การเคลื่อนไหว ของ ระบบทางเดินอาหาร รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงดวงพร

การเคลื่��อนไหวของ

ระบบทางเดิ�นอาหาร

รองศาสตราจารย์แพทย์หญิ�งดวงพร ทองงาม

กลื่�ามเน��อในระบบทางเดิ�นอาหาร

ส�วนใหญิ�เป็�น Unitary smooth muscle ย์กเว�น บร�เวณ pharynx

1/3 ส�วนบนของหลอดอาหาร และ external anal

sphincter เป็�นกล"�ม striated muscle

การเก�ด depolarization ของcircular muscle

ท#าให�เก�ดการหดต$วเป็�นวงของกล�ามเน%&อ ผลคื%อ

diameter ของล#าไส�ส�วนน$&นจะเล*กลง

การเก�ด depolarization ของlongitudinal muscle

ท#าให�เก�ดการหดต$วตามย์าวของกล�ามเน%&อ ผลคื%อ

length ของล#าไส�ส�วนน$&นจะส$&นลง

การควบค�มการเคลื่��อนไหวในระบบทางเดิ�นอาหาร

1. extrinsic neuralcontrol

parasympathetic pathway ผ�าน ทาง vagus nerve

sympathetic pathway ผ�านทาง celiac ganglia 2 . visceral control ผ�านทาง

ENS ใน myenteric deep muscular และ submucosal

3 . Hormonal control ผ�าน ทาง GI ฮอรโมน

การเคลื่��อนไหวแบบSlow wave

เป็�น oscillating membrane potential เก�ดจากcyclic activation และdeactivation ของ Na+-K+ ATPase pump บนเย์%-อบ"ผ�วเซลล

ไม�ท#าให�เก�ด action potential แต�ช่�วย์ในการ determine pattern ของ action potential

การเคลื่��อนไหวแบบ Slow wave

แตกต�างก$นไป็ตามช่น�ดของล#าไส� ต#-าส"ดในกระเพาะอาหาร 3 slow

wave/min ส0งส"ดใน duodenum 12 slow

wave/min

ร0ป็ท1- 1 แสดงคืวามต�างศ$กย์แบบเป็�นจ$งหวะและแบบย์อดแหลมของเซลลกล�ามเน%&อเร1ย์บทางเด�นอาหารตามมาด�วย์การบ1บต$วของกล�ามเน%&อเร1ย์บ รวมท$&งการคืวบคื"มการบ1บหดต$ว (Guyton, 2000)

การหดิตั�วของกลื่�ามเน��อ 1. Phasic contraction พบ

ท$-วไป็ในทางเด�นอาหาร ม1การหดและคืลาย์ต$วสล$บก$นไป็เป็�นจ$งหวะ

2. Tonic contraction พบ บร�เวณห0ร0ดได�แก� LES,

pyloric sphincter, ileocecal valve และ internal anal sphincter ห0ร0ดจะหดเกร*ง ตลอดเวลา แต�จะคืลาย์ต$วเม%-อถู0กกระต"�น

การเคลื่��อนไหวในทางเดิ�นอาหาร

1. Chewing, swallowing แลื่ะesophageal motility

2. Gastric motility3. Small intestinal motility4. Large intestinal motility5. การเคลื่��อนไหวของถุ�งน��าดิ แลื่ะท!อทางเดิ�นน��าดิ

. การเคลื่��อนไหวในทางเดิ�นอาหาร

การกลื่�น แบ�งเป็�น 3 phase คื%อ-oral phase

-pharyngeal phase -esophageal phase

การกลื่�น oral phase เร�-มจากอาหารท1-

อย์0�ในป็ากจะถู0กล�&นผล$กด$นให�อาหารเคืล%-อนไป็ส0 � oropharynx จ$ดเป็�น

voluntary control ขณะเด1ย์วก$นการ หาย์ใจจะหย์"ด

เพราะม1กระแสป็ระสาทย์$บย์$&งไป็ตาม phrenic nerve

และ intercostal nerve

การกลื่�น pharyngeal phase อาหารท1-อย์0�ใน

oropharynx จะถู0กส�งไป็ให�หลอดอาหารส�วนต�น จ$ดเป็�น

involuntary control ใช่�เวลาช่�วงน1&เพ1ย์ง 1 ว�นาท1เท�าน$&น

โดย์เพดานอ�อนจะย์กข3&นป็4ด nasopharynx เพ%-อ

ไม�ให�อาหารส#าล$กเข�าจม0ก การหาย์ใจหย์"ด กล�ามเน%&อ larynx หดต$ว ย์กให� larynx ส0งข3&น ป็4ด glottis

ป็5องก$นการส#าล$กลงป็อด

การกลื่�น esophageal phase

อาหารท1-อย์0�ในหลอดอาหาร ส�วนต�น จะถู0กส�งไป็จนถู3ง

gastroesophageal sphincter เป็�น involuntary control

เร�-มม1 peristalsis เพ%-อให� อาหารเคืล%-อนท1-โดย์

upper esophageal sphincter จะคืลาย์ต$วให�อาหารผ�านลงมาได�

Esophageal motility ม1 3 แบบคื%อ

1. primary peristalsis 2. secondary peristalsis3. tertiary contraction

Esophageal motility

1. primary peristalsis จะบ1บ ไล�อาหารจากบนลงล�าง

โดย์ ห0ร0ดคื%อ LES จะคืลาย์ต$ว เพ%-อเป็4ดให� อาหารจากหลอดอาหารเข�าส0�กระเพาะอาหาร

คืวบคื"มด�วย์ Vagus nerve โดย์ม1neurotransmitter คืวบคื"มคื%อ VIP และแรงโน�มถู�วงของโลกช่�วย์เสร�มให�การเคืล%-อนท1-ลงของอาหารด1ข3&น

2. secondary peristalsis

เป็�นการบ1บหดต$วของ หลอดอาหารเองอ1กคืร$&ง หล$งจากม1

primary peristalsis แล�ว ถู0กคืวบคื"มจาก ENS ในหลอดอาหาร

น$&น เพ%-อบ1บข$บไล�ให�อาหารท1-ย์$งหลงเหล%ออย์0�ให�ลงไป็ในกระเพาะอาหาร

3. tertiary contraction เห*น

การบ1บหดต$วเป็�นวงตรวจพบม1การเป็ล1-ย์นแป็ลงศ$กย์ไฟฟ5าของหลอดอาหาร

เห*นได�จากเคืร%-องตรวจว$ด manometry แต�ไม�ท#าให�เก�ดการบ1บไล�ของอาหาร

ความผิ�ดิปกตั�ของการกลื่�น

อาจเก�ดได�จากเส�นป็ระสาทท1-คืวบคื"มเส1ย์การ

ท#างาน ( neuropathy ) หร%อ สมองส�วนคืวบคื"มผ�ดป็กต�

เช่�นในคืนท1-เป็�นเส�นเล%อดในสมองอ"ดต$นจะท#าให�ไม�

สามารถูกล%นอาหารได� ส#าล$กเวลาก�นอาหาร

ความผิ�ดิปกตั�ของการเคลื่��อนไหวหลื่อดิอาหาร

โรคืกล�ามเน%&อลาย์อ�อนแรง(myopathy) จะไม�พบperistalsis ในหลอดอาหารส�วนบน ท#าให�ม1การส#าล$ก

ขณะก�นอาหารได� โรคืกล�ามเน%&อเร1ย์บอ�อนแรง

(scleroderma) จะไม�พบperistalsis ในหลอดอาหารส�วนล�าง ท#าให�ม1อาหารคื�าง

ในหลอดอาหาร กล%นต�ดได�

ความผิ�ดิปกตั�ของห$ร$ดิหลื่อดิอาหาร

ห$ร$ดิหลื่อดิอาหารส่!วนปลื่าย (LES) ท�างานลื่ดิลื่ง ท#าให�กรดในกระเพาะ

อาหารย์�อนกล$บเก�ดหลอดอาหารอ$กเสบได�

ท�างานเพิ่��มข(�น โดย์ไม�คืลาย์ต$วให�อาหารไหลผ�าน ท#าให�อาหารสะสมในหลอดอาหาร เร1ย์กว�า Achalasia

Gastric motility กระเพาะอาหารป็ระกอบด�วย์กล�ามเน%&อ

3 ช่$&น คื%อ-longitudinal -circular -oblique layer

Gastric motility บร�เวณ - mid portion ของ

greater curvature เป็�น functional site ของ gastric

electrical pacemaker จะม1 spontaneous depolarization ของ resting

membrane potential จนถู3ง threshold กระต"�นให�เก�ด

action potential เก�ด contraction ของ cell

Gastric motility กระเพิ่าะอาหารส่!วนบน คื%อ

fundus, body เป็�นบร�เวณท1-ม1การขย์าย์ ต$วเพ%-อร$บอาหารท1-ก�นเข�าไป็ (Receptive

relaxation) และ คืล"กเคืล�าย์�อย์อาหาร โดย์ม1ต$วคืวบคื"มการท#างาน คื%อ

Vagovagal reflex และ CCK

กระเพิ่าะอาหารส่!วนลื่!าง คื%อ antrum, pylorus จะบ1บต$วเพ%-อผสมอาหารและผล$กด$นให�

อาหารท1-ย์�อย์แล�วเคืล%-อนส0� duodenum

Gastric motility gastric emptying คื%อ การบ1บ ข$บไล� ผล$กด$นอาหาร

ให�เคืล%-อนส0�ล#าไส�เล*กส�วนต�นการบ1บข$บไล�น1&จะเร*วมากถู�าอาหารน$&น

เป็�น Isotonic และจะช่�าลงถู�าเป็�น hypertonic หร%อ

hypotonic นอกจากน1&ถู�าเป็�นอาหารไขม$น การบ1บข$บไล�ของ

กระเพาะอาหาร ก*จะช่�าลงได�

Gastric motility Hunger contraction คื%อ การ

หดต$วของกระเพาะ อาหารท1-แรงมาก เก�ดในช่�วงห�ว กระเพาะ

ไม�ม1อาหารอย์0� เป็�นเวลานาน หร%อระด$บน#&าตาลในเล%อดต#-า

การหดต$วคืล�าย์ peristalsis แต�แรง กว�า และรวมก$น เป็�น tetanic contraction ท#าให�ม1คืวาม

ร0 �ส3กห�วเก�ดข3&นแสดงให�ร�างกาย์ร0 �ว�าร�างกาย์ต�องการอาหาร

-พบการบ1บเคืล%-อนซ$บซ�อนในช่�วง interdigestive phase-การบ1บต$วแรกเก�ดข3&นท1-รอย์ต�อระหว�างกระเพาะอาหารส�วนบนและส�วนล�าง บ1บไล�ลงจนถู3งล#าไส�เล*กส�วนป็ลาย์ -การบ1บต$วแบบน1&อาจเร1ย์กว�าเป็�นแม�บ�าน (housekeeper)-การบ1บต$วน1&เก�ดข3&นท"กๆ 90min เพ%-อบ1บไล�เศษอาหารให�ลงส0�ล#าไส�ใหญิ� -การบ1บต$วน1&จะหย์"ดเม%-อม1การร$บป็ระทานอาหารเข�าไป็

-เช่%-อว�า motilin เป็�นต$วกระต"�นให�เก�ดการบ1บต$ว

ความผิ�ดิปกตั�ของการเคลื่��อนไหวกระเพิ่าะอาหาร Gastric Dumping

ภาวะม1ผลต�อ phasic contraction ท#าให�การขนส�งอาหารส�วน liquid ผ�านไป็ di

stal stomach เร*ว แต�อาหารท1- เป็�น solid จะช่�า เก�ดอาการท1-เร1ย์กว�า

dumping ม1อาการอ�-มเร*ว , ป็วดแน�นท�อง ,

hypoglycemia และ hypotension จาก secondary osmotic fluid shift จาก p

- lasma intestinal lumen ผ�านทาง tra nsmitter ได�แก� VIP, neurotensin, ca

techolamine, serotonin, substanc e P

Gastric Dumping อาการ dumping จะเก�ดตามหล$ง

gastric resection, drainage procedure หร%อ

vagotomy, fundoplication, congenital microgastria ในราย์ไม�ม1 สาเหต"เร1ย์กว�า

Idiopathic dumping syndrome

Small intestinal motility

แบ�งการเคืล%-อนไหวของล#าไส�เล*กเป็�น 2 แบบ คื%อ

1. Segmentation Contraction

เป็�นการเคืล%-อนไหวเพ%-อคืล"กเคืล�า ผสมผสาน

อาหารเข�าด�วย์ก$น ท#าให�เก�ด back and forth

movement

Small intestinal motility

2. Peristaltic contraction เป็�นการเคืล%-อนไหวเพ%-อบ1บข$บไล�

ผล$กด$น ให�อาหารท1-ย์�อย์และถู0กด0ดซ3มแล�วเคืล%-อนท1-ไป็ส0�ส�วน

ป็ลาย์ต�อไป็ จนถู3งล#าไส�ใหญิ� เป็�นการท#างานร�วมก$น

ของระบบ enteric nervous system

ความผิ�ดิปกตั�ของการเคลื่��อนไหวของลื่�าไส่�เลื่)ก

- ภาวะท�องผิ$ก จากโรคื Hypothyroidism

จะลด slow wave frequency ท#าให�ม1 peristalsis

ลดลง

- ภาวะท�องเส่ ย จากโรคื Hyperthyroidism

จะเพ�-ม slow wave frequency ท#าให�ม1 peristalsis เพ�-มข3&น

Large intestinal motility

การเคืล%-อนไหวของล#าไส�ใหญิ�ม1 2 ช่น�ด คื%อ

1 . การเคลื่��อนไหวแบบ Haustration

คืล�าย์การเคืล%-อนไหวแบบsegmentation

ในล#าไส�เล*กแต�ม1อ$ตราช่�ากว�า พบได�ใน ล#าไส�ใหญิ�ส�วนต�น ๆ

เก�ดเป็�นกระเป็าะส�วน ๆ เร1ย์กว�า Haustra

เพ%-อคืล"กเคืล�ากากใย์อาหาร, ด0ด ซ3มน#&ากล$บ

ท#าให�อ"จจาระเร�-มเป็�นก�อนข3&นในล#าไส�ใหญิ�ส�วนป็ลาย์

Large intestinal motility

2. Mass movement เป็�นการเคืล%-อนไหวเพ%-อบ1บให�

อ"จจาระมารอ อย์0�ท1-บร�เวณ rectum พบได� - 13

คืร$&ง/ ว$น เพ%-อรอการข$บถู�าย์กากอาหารออกจากร�างกาย์

แสดงล$กษณะการเคืล%-อนไหวของล#าไส�ใหญิ� A. แบบ Haustration B. แบบMass movement

- กลื่ไกการถุ!ายอ�จจาระ ถู�าม1อ"จจาระป็ระมาณ25%

ของเน%&อท1-ล#าไส� ส�วน rectum จะเก�ดคืวามร0 �ส3กอย์ากถู�าย์

โดย์กระต"�น rectosphincteric reflex ให�ห0ร0ด internal anal sphincter

คืลาย์ต$ว แต�ถู�าย์$งไม�สะดวกท1-จะข$บถู�าย์ ร�างกาย์สามารถูบ$งคื$บไว�ได�ด�วย์ห0ร0ดช่$&นนอก

เม%-อบรรย์ากาศพร�อมท1-ถู�าย์ ห0ร0ดexternal anal sphincter จะคืลาย์ต$วภาย์ใต�บ$งคื$บ

ของจ�ตใจ กล�ามเน%&อ เร1ย์บส�วน rectum จะหดต$วเพ�-มแรงด$นข$บไล�ให�อ"จจาระ ออกนอกร�างกาย์

Large intestinal motility

- gastrocolic reflex คื%อการตอบสนองของร�างกาย์

เม%-อม1อาหาร อย์0�ในกระเพาะอาหาร จะท#าให�เพ�-ม mass

movement ของล#าไส�ใหญิ� ท#าให�ม1คืวามร0 �ส3กอย์ากถู�าย์อ"จจาระเวลาหล$งทานอาหารอ�-ม

การตอบสนองน1&ผ�านทางparasympathetic system และ hormone เช่�น CCK, Gastrin

ความผิ�ดิปกตั�ของการเคลื่��อนไหวของลื่�าไส่�ใหญ่!

- Hirschsprung’s disease เป็�นภาวะผ�ดป็กต�แต�ก#าเน�ดของ

ล#าไส�ใหญิ� เก�ดจาก การหาย์ไป็ของ ENS ตรงส�วนน$&น

ท#าให�ล#าไส�ใหญิ�ส�วนน$&นหดต$วอย์0�ตลอด เวลา และ

ล#าไส�ส�วนท1-อย์0�เหน%อข3&นไป็พองขย์าย์ใหญิ�ข3&น(Megacolon) ม1อาการท�องผ0กป็ระจ#า

การเคลื่��อนไหวของถุ�งน��าดิ แลื่ะท!อทางเดิ�นน��าดิ

น#&าด1ถู0กสร�างจากต$บ สะสมท1-ถู"งน#&าด1การหล$-งและบ1บต$วของถู"งน#&าด1น$&น

กระต"�นด�วย์อาหารไขม$น , ฮอรโมน CCK หร%อระบบป็ระสาทparasympathetic โดย์ถู"งน#&าด1หด

ต$ว และห0ร0ดส�วน sphincter of ODDI คืลาย์ต$ว เพ%-อให�น#&าด1ไหลไป็ตามท�อน#&าด1 เป็4ด

เข�าส0� duodenum ช่�วย์ในการย์�อย์อาหารไขม$น