复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺

复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺

胎儿窘迫Fetal Distress

病例 1 祝 xx ， 28 岁 住院号： 495623 入院时间： 2010-6-15

G1P0 孕 39+2 周，自觉胎动减少 1 天入院。平素月经规则， 14 7/30 天， LMP： 2009-9-13， EDC： 2010-6-

20 。停经 35 天尿 HCG(+) 。早孕反应轻，孕早期无见红。孕 4 月余自觉胎动至今。孕 12+6 周我院建卡产检。 D 筛查、 B 超大排畸、OGTT 等检查未见明显异常。孕妇昨下午始自觉胎动减少，减少原1/3， , 今来院产检，门诊行 NST 无反应，故以“胎儿窘迫？”收入院。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-0

病例 1

体格检查 T:37 P:80℃ 次 / 分 R:19次 / 分 BP:110/70mmHg

一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染 胸部：心肺（ - ） 腹部：肝脾肋下未及，压痛（ - ），腹圆隆， 10 分钟无宫缩，头位， FHR： 135bpm，

FM(+), 腹围： 95cm ，宫高 :36cm, 胎儿估计： 3400g

骨盆测量： IS:25cm， IC:27mm， EC:20cm， IT:8.75cm

阴道检查：宫颈质软，容受 60% ，居中，宫口未开， S-3 ，评分 5 分。辅助检查

B 超（ 2010-6-15 ）：胎儿数： 1 ，胎方位： LOA ， BPD-HC-AC-FL:97-329-338-

74mm, 胎盘后壁：厚度： 39mm ，胎盘成熟度： IIIa ；羊水指数： 26-39-47-

37mm， AFI 149mm ；彩色多普勒显像：心腔内见彩色血流。诊断提示：单胎，头位，胎儿存活。

诊断？1.G1P0孕 39+2 周， LOA ，未临产 2. 胎儿窘迫？

鉴别诊断 1.NST 假阳性：胎儿睡眠周期或孕妇使用镇静药等可出现假阳性，可延长监护时间、声刺激，或行 OCT 等进一步明确。 2. 胎儿窘迫：孕妇可有胎动减少或消失，电子监护异常： NST 持续 40 分钟无反应，变异消失、反复晚期或变异减速，心动过缓 / 过速，正弦波。 OCT ：阳性。生物物理评分： <3 分。

处理1.复查 NST2.完善检查

处理 2

该病人 40 分钟 NST 无反应，下一步处理？人工破膜术：羊水清 - 定期复查胎心监护； 羊水 I-II ，行 OCT ； 羊水 III ，行 CSBBP、 Dopple

该病人人工破膜：羊水 I° ，行 OCT

OCT 1a

处理 3

急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男活婴，3300gApgar 评分： 7-9, 脐带扭转，绕颈 2圈。

急性胎儿窘迫处理 一般处理：左侧卧位，吸氧： 病因治疗：宫缩过频：停催产素、硫酸镁抑制宫缩； 脐带脱垂：上推胎头防止脐带受压 尽快终止妊娠：宫口开全，双顶径位坐骨棘平面以下——阴道助产； 宫口未开全——剖宫产 同时做好新生儿窒息抢救准备

慢性胎儿窘迫处理 一般处理：左侧卧位、定期吸氧、治疗妊娠合并症及并发症； 期待治疗：孕周小、存活率低——延长胎龄、促胎肺成熟后终止（根据新生儿科水平）终止妊娠：近足月

图 1 ：正常的胎心监护曲线胎心监护（ cardiotocograpgy, CTG ）

二、主要指标 内容

宫缩基线 变异性加速 减速

宫缩 宫缩频次：

单位： 10 分钟内的宫缩次数 方法：检查 30 分钟，取其平均值。

强度 收缩 /舒张的持续时间 分类

Normal ： <=5次 /10min， over 30min

Techysystole: >5次 /10min, over 30min

FHR基线（ Baseline ） 胎心率变化的平均值（要求最小刻度为 5bpm ）， 要求

时间要求 10 分钟以上的监护。 在 10 分钟的片断中，至少有 2 分钟的稳定。

除外 : —胎心率的加速或减速 —特殊的胎心率变化 —胎心率基线变化在 25次以上

基线 正常（ Normal ）

110–160 bpm 心动过速（ Tachycardia ）

FHRB>=160 bpm 心动过缓（ Bradycardia)

FHRB<110 bpm

基线变异短变异 : 反应的是跳与跳之间瞬时心率的改变。 长变异 : 描述 1 分钟基线的摆动次数。正常基线振动频率为 3-5 周期 / 分钟，振幅 6-

25bpm 。

短期变异图形

图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量 (t 为两次相邻 R 波间的时间间隔 )

长期变异图像

图示胎心率长期变异，表现为胎心率在 125次 /分至 135 次 /分间变化

基线变异性 消失—— Absent

—振幅 ~ 0 bpm低—— Minimal

—<=5bpm中—— Moderate (normal)

—振幅 6–25 bpm高—— Marked

—振幅 >25 bpm

无变异

变异减少，≤ 5bpm

正常变异， 6-25bpm

变异增大，〉 25bpm

正弦曲线

加速 FHR突然加速，从开始到定点 <30s 加速

>32w ，加速 >15bpm ，持续时间 >15s ，但 <2min <32w ，加速 >10bpm ，持续时间 >10s ，但 <2min

延长加速（ prolong acceleration) 持续时间 2 -10min

基线变化 持续时间 >10min

周期性胎心率（早减 ED ） 早期减速 对称的、逐渐的减速，与宫缩同时恢复。

逐渐下降：开始到最低点的时间 >30s 下降的幅度：从开始到最低点的距离 FHR最低点与宫缩的峰在同一时间 大部分情况下，起点、顶点和恢复同步

早期减速认为早减是由于胎头受压，大脑血流量减少，交感神经被抑制，副交感神经兴奋引起。偶发于第一产程中后期无特别临床意义。不代表胎儿低氧血症酸中毒及低 Apgar 评分如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过

50-80 bpm 或低于 100 bpm ，频发于产程早期应考虑脐带受压，胎儿缺氧

晚期减速（ late deceleration ）

对称、缓慢下降，与宫缩有关 缓慢下降，从开始到最低点

>30s FHR的顶点比宫缩的顶点延缓 一般情况下，开始、下降、顶点、恢复均延缓。 对称、缓慢、延缓

晚期减速 见于各种原因引起的胎儿低氧血症 母体低血压 宫缩过强 胎盘机能不全 母亲贫血 胎盘早剥等

变异减速 突然的减速——开始到顶点的时间 <30s 下降的幅度大——

>15bpm 持续时间长—— >15s，

but <2min 不同步——与宫缩有关，但在后续的监护中不一致

变异减速

变异减速 变异减速是由于脐带血管受压引起。最常见的减速图形：有人研究 7000 例全程监护图，当宫口开大 5厘米时， 40% 有可变减速，至第一产程末高达 83% 。当胎心率降至 70 bpm ，持续时间超过 60秒以上为重度可变减速，是急性 胎儿窘迫的表现。

延长减速Prolonged deceleration

• 胎心率出现低于基线的明显降低。• 减速幅度大于等于 15BPM ，持续长于等于 2 分钟，短于 10 分钟。

• 如果持续时间常于等于 10 分钟，则为基线变化。

延长减速 孤立的减速持续 2-10 分钟，接着可出现心动过速、基线变异减少或消失，或一段时间的晚减。 常见原因： 脐带隐性脱垂或显性脱垂 宫缩过强或胎盘早剥引起的不协调子宫收缩 严重的子宫胎盘功能减退 体位、麻醉引起的低血压及子痫、癫痫抽搐引起的急性缺氧 过量麻醉或硫酸镁引起的呼吸抑制 分娩前

正弦波图型Sinusoidal pattern

FHR基线出现明显，平滑，正弦波样波动，频率为每分种3－ 5次，持续 20 分钟或以上。正弦曲线与胎儿严重贫血、酸中毒或无脑儿有关，是胎儿临终前的征兆，但需排除母亲使用哌替啶或尼古丁类制剂等的影响。

ACOG.2009.7 分类 正常波形：胎儿健康 可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断 病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠

三、分类 I类（ Category I）— normal II类（ Category II）— inditerminate III类（ Category III）— abnormal

解读： II类代表不确定仅代表当时的胎儿酸碱状态

以后可变，影响因素：临床处理和状态

I类—— Normal 特点

基线： 110–160bpm基线变异性中等加速：可有 / 可无 变异减速：无 晚期减速：无 早期减速 : 可有 / 可无

临床意义表示当时胎儿酸碱平衡 常规检查即可

III类—— Abnormal 特征

变异性消失合并以下情况： 反复晚期减速 反复变异减速 心动过缓

正弦波 临床意义

酸中毒 需要紧急评估、处理 紧急处理：

吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速…… 如果以上处理无效，及时终止妊娠

II类—— indeterminate 包括所有非 I 、非 III类的图谱 胎心率基线：

心动过缓但变异性正常 心动过速

基线变异性 FHRV<5bpm 变异性消失，不伴反复出现的减速 变异性过大

加速 刺激后仍缺乏加速

• 周期性或偶发性减速：　　－反复出现变异减速伴基线变异减小或正常。　　－减速延长，大于 2 分钟，小于 10 分钟。　　－反复晚期减速，但基线变异正常。　　－变异减速伴恢复时间延长，减速幅度过大，肩峰征出现。

II类——临床意义不能预测胎儿缺氧和酸中毒。尚无足够的证据说明是 I类还是 III类需要评估 -继续监测 -再评估 结合临床，综合判断 结合其他方法，如 BBP、 Dopple 、内监护

如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动：－胎儿头皮取样－胎儿头皮钳夹－声波刺激－数码头皮刺激 后两者有创性小，较多采用，若刺激之后能诱导出胎心率加速，证明胎儿酸中毒可能性小，产程可继续。 胎儿头皮刺激已逐渐取代胎儿头皮 PH值或乳酸水平测定用来评估胎儿状态。

五、宫内复苏（ intrauterine resuscitation ） 阴道检查

排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、胎头下降过快 改变体位，左（右）侧卧位，缓减下腔静脉压迫。 监测孕妇血压，特别是麻醉镇痛的患者。 吸氧 评估宫缩，以防宫缩过强

停止宫缩剂 宫缩抑制剂（？）

宫内复苏（ 2 ） 变异减速

羊膜腔内注射液体 可降低 VD的发生率

麻醉导致的孕妇低血压 补液，补充血容量麻黄素

处理当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下：

持续 3 分钟，助产士应叫医生，并做好分娩的准备。 持续 6 分钟，医生上台接生， 持续 9 分钟，开始产钳助产。 持续 12 分钟，胎儿分娩。

一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后 20 分钟内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症。

胎动胎儿大部分时间处于第一和第二时期。醒睡周期：与母体的醒睡状态无关 醒睡周期 20-75 分钟不等 羊水量与胎儿的活动有关。小于 10次 /12小时，提示胎儿缺氧。

彩色超声多普勒检测胎儿脐动脉血流 脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度的比值 (S/D) 作为判断胎儿窘迫的另一指标 . 随孕周增加 S/D比值下降 羊水量是判断胎儿状况的另一重要指标

异常分娩Abnormal Labor

复旦大学附属妇产科医院叶旭萍

病例 2 李娜 29 岁 550497, 29 岁 ,因“ G1P0 孕 37+5 周，不规则下腹痛半天”于 2012-1-18 入院。 孕妇平素月经规则， 5/30 天。孕 13+3 周我院建产检卡，定期检查，唐氏筛查低危，胎儿畸形筛查及

OGTT 未见异常。晨 7 ： 00 开始出现规律腹痛， 5-6 分钟 1次，现来我院就诊，予收入院待产。估计胎儿体重 3500g ，骨盆测量无异常入院 CST 阴性。

入院诊断： 1. 孕 37+5周第 1胎 0产，已临产，胎方位头位

病例 2

12:15 宫缩 30s/3-4min ，质中弱，宫口未开， S-3 。 14:20 宫缩 20s/5-6min, 质中弱，宫口 1指， S-3 ， CST 阴性。处理？ 14:30 杜休

18:30 杜休结束，宫缩 30s/4-5min ，质中弱，宫口3cm， S-2 ，

20:30 宫缩 30s/3-4min ，质中弱，宫口 3cm， S-2处理？ 20:40 人工破膜加速产程。羊水清 .21:10, 予以催产素加速产程

22:30 宫缩 30s/2-3min ，质 中，宫口 5-6cm， S 0 ，

00:10 宫缩 30s/2-3min ，质中， 宫口开全 LOT位， S+2 处理？ 徒手转胎位，指导用腹压01:05 顺产娩一男婴，体重 3390g ，评分 9-9 分 产后诊断： 1.G1P1,37+6 周， LOA ，顺产 2. 脐带绕颈 1 周

潜伏期延长＞ 16h 活跃期延长＞ 8h 第二产程延长＞初 2h经1h

规律宫缩—宫口 3cm 宫口 3cm— 开全 宫口开全—胎儿娩出 活跃期停滞 进入活跃期后宫口不再扩张达 2 小时

胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，下降＜ 2cm/h 经， 1cm/h初胎头下降停滞：活跃期晚期，不下降达 1h 以上滞产：总产程＞ 24h

急产：总产程＜ 3h

产程曲线异常

分娩三因素导致难产的关系 胎儿发育异常胎儿异常 胎头位置异常 胎儿过大 骨盆狭窄产道异常 骨盆畸形 骨盆倾斜度过大 软产道异常产力异常 继发宫缩无力 娩出力不足 原发宫缩无力 头位难产

阻力增加

头盆不适应（广义的 C.P.D）

头盆大小不称（狭义的 C.P.D）

异常分娩处理 可能经阴道分娩

潜伏期延长：治疗性休息 活跃期延长及停滞：人工破膜，催产素点滴加强，手转胎头第二产程延长：检查、指导、器械助产

难以经阴道分娩终止阴道试产， CS

子宫收缩乏力处理协调性

第一产程：一般处理，加强宫缩（破膜、催产素、安定）第二产程：催产素，指导用力，器械助产第三产程：催产素、抗生素

不协调性 镇静、休息 有胎儿窘迫尽早 CS

子宫收缩过强处理预防为主

急产史入院待产，慎用产科处理强直宫缩：宫缩抑制剂

硫酸镁杜冷丁

分娩方式 阴道分娩 CS

狭窄骨盆分娩的处理 骨盆入口平面狭窄

阴道试产、破膜、 CS绝对狭窄，直接 CS

中骨盆平面狭窄 手转胎头、阴道助产、 CS

骨盆出口平面狭窄： CS 骨盆三个平面狭窄：试产、 CS 畸形骨盆： CS

持续性枕后位、枕横位的处理第一产程：防止过早屏气用力，侧卧试产，人工破膜，必要时 CS第二产程：手转胎头，会阴切开，器械助产，必要时 CS第三产程：新生儿复苏、修补软产道、催产素、抗生素

臀先露的处理妊娠期

胸膝卧位 激光、艾灸 外转胎位

分娩期： CS （不是剖宫产绝对指征）、 阴道分娩

难以经阴道分娩的异常分娩 胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露：终止阴道试产，行剖宫产术 明显头盆不称、肩先露：择期剖宫产术 病理性缩复环：立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术

异常分娩处理示意图潜伏期延长胎头下降延缓、停滞宫颈扩张延缓、停滞

宫缩乏力( 无明显头盆不称 )不协调性 协调性

人工破膜＋缩宫素有进展 无进展

持续性枕横 ( 后 ) 位徒手转胎位为枕前位

阴道助产术

经阴道自然分娩

强镇静剂无效伴胎儿窘迫

剖宫术

骨盆明显狭窄 & 胎位异常 ( 肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位 )巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（ S≤＋ 2 ，宫口未开全）先兆 子宫破裂

产程常用处理

催产素－ 1 引产的时候要小剂量为底线 2.5 单位加 5%糖

500ml 静点配成 0.5%的浓度。 每分钟 8 滴开始。 15 分调节一次，至有效宫缩。在调整滴速时每次递增 4 滴。 不超过 40 滴。 如达到最大滴速仍无效可增加浓度，以剩余 ml数计算一般每 100ml 中在加 0.5iv催产素，变成 1%的浓度，先减速一半，再根据宫缩进展递增滴速。

催产素应用时必须专人看护，每 15 分钟记一次宫缩频率，强度，持续时间，并注意羊水颜色及质量，生命体征。

催产素－ 2

催产素引产适应症 ; 早破水，过期妊娠，妊娠并发症合并症，死胎。 引产禁忌症：骨盆狭窄，头盆不称。胎位异常，子宫过渡彭隆，妊娠合并症，畸形子宫。 催产适应症：催产的目的，加强宫缩防滞产 禁忌症：子宫不协调收缩，胎儿窘迫。 OCT

杜休：杜冷丁 杜冷丁 100mg ＋东莨菪碱 0.3mg 肌注 一般用于潜伏期，宫缩 6-8小时宫口扩张无进展、孕妇较烦躁。 用药＜ 1小时或是＞ 4小时对胎儿呼吸抑制作用小， 2～ 3小时作用最大。

安定 安定 10mg 稀释后静推 2小时内分娩对胎儿呼吸有影响 活跃期用药有加速宫颈扩张效果。也适用于宫颈水肿 安定镇静药无止痛作用，可通过减轻产妇的恐惧和焦虑达到减轻痛苦的目的。

人工破膜－ 1

适应症 1 、引产：宫颈 7 分以上，宫颈小等于 6分，可先予普贝生 / 球囊促进宫颈成熟。     2 、加速产程：产程进展慢或停滞。 3 、了解羊水性状：宫颈 4 分以上。

人工破膜－ 2

宫缩间歇期破膜。 胎头高浮应慎用。 破膜后应立即听胎心音。 注意消毒外阴，防感染。 一般破膜 2－ 6小时可出现宫缩，如破膜达 12小时仍未临产，可试用催产素引产，并加用抗菌素。 羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免发生胎盘早剥。

分娩期并发症复旦大学附属妇产科医院

邵君 叶旭萍

产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage

病例 1 王某某， 35 岁 入院诊断： G4P1孕 38 ＋ 2W LOA 未临产 前置胎盘 上胎剖宫产 诊疗经过： 因“ G4P1孕 38 ＋ 2W ，前置胎盘”入院 。

平素月经规律， LMP05-6-24， EDC06-4-1 ，停经 31天查尿 hCG （＋），孕 4 月觉胎动，孕 19 ＋ 1W 至我院建卡，孕 29+ 及孕 31 周因阴道流血在我院住院治疗，B 超提示前置胎盘，胎盘植入可能，余检查无特殊。入院后 3-21B 超提示胎盘低置，距宫颈内口 2.7mm ，胎盘植入剖宫产切口可能（右侧明显），当天科内讨论，

病例 1 拟于 06-3-22 行剖宫产，术前备血、备电刀及 MTX 。 于 06-3-22上午 10:45 行剖宫产，术中见子宫下段血管怒张、壁薄，胎盘广泛附着于子宫右前壁及子宫下段、近子宫内口。

徒手剥离胎盘，子宫右前壁有部分粘连植入。 予催产素 20u 宫体注射，卡贝催产素一支 ivgtt ，欣母

沛宫体注射，肠线缝合切口血窦，见子宫出血渐少，此时共计出血 2000ml,BP80/50mmHg 。

病例 1

同时，予输血，加快补液治疗，血压有所回升，考虑有保留子宫的希望，予宫腔填塞纱条，缝合子宫切口，结扎两侧输卵管，准备关腹。

此时发现阴道内纱条滴血，子宫切口活跃渗血，此时再次出血量 1500ml ，子宫软、无张力，血压下降至 74/46mmHg ，心率 130次 / 分，予热纱布敷子宫，输血及加快补液，经抢救小组讨论，于家属谈话，决定行全子宫切除。

病例 1

全子宫切除术中出血 5750ml ，尿量 380ml ，输去白少浆血 20u 、血浆 1000ml 、低温沉淀物 20u 、万汶 1000ml 、平衡液 5000ml 、纤维蛋白原 2.0g 、凝血酶原复合物 600u、Ⅷ 因子 400u 。

术后予抗炎、补液止血等治疗。 手术当天，生命体征平稳，术后第一天波动于 101～ 111/49～

52mmHg ，电解质示 K3.0mmol/L ，血 Rt示 Hb44g/L， PLT59×109/L ，予输血。输白蛋白、补钾及纠正贫血等治疗。

产妇恢复良好，产后 8 天出院。

病例 2

入院诊断： G1P0孕 37 ＋ 2W RSA 未临产，臀位，重度 子痫前期

诊疗经过：因双下肢浮肿一周，血压升高 1 天入院。 2.23 日入院时血压 140/100mmHg ，尿蛋白（ ±） ,予

MgSO4解痉，柳胺苄心定降压治疗。 完善相关检查后，于 2.24 手术终止妊娠。术中见双子宫

畸形，右侧子宫妊娠，手术顺利。术中出血 300ml 。

病例 2

术后 24h 内阴道持续出血，累计出血量 700ml ，测血 Rt示 Hb70g/L、PLT76×109/L 。

根据休克指数估计出血量 1000ml ，予输少浆 2u ，低温沉淀物 2u ，米索、欣母沛促宫缩后出血渐止。测凝血功能提示 PT14s、 APTT38s、 Fbg1.6g/L ，予输纤维蛋白原 3g 、凝血酶原复合物 300IU 。

2-25 日复查凝血功能正常。查 Hb62g/L、 PLT58×109/L、WBC23.8×109/L，N90 ％，考虑贫血未纠正，予输去白少浆血 2u 、血浆 200ml 。并予肌注甲基强地松龙 40mg q8h 后血小板上升，此后渐减量。

术后予解痉降压治疗。恢复好，于 3-2 出院，出院时血 Rt Hb76g/L，WBC18.7×109/L， PLT194×109/L ，子宫复旧好。

产后出血高危因素前置胎盘、胎盘早剥 多胎、羊水过多妊娠期高血压疾病 上胎剖宫产史 产程因素 , 羊膜腔感染，子宫发育异常，肝脏疾病

等

根据阴道出血的时间及性状推测出血的原因 A 胎儿娩出后阴道流血，色鲜红――软产道裂伤 B 胎儿娩出后阴道流血，色暗红――胎盘因素 C 胎盘娩出后阴道流血――子宫收缩乏力、胎盘或胎膜残留 D 阴道持续流血且血液不凝――凝血功能障碍 E 失血表现明显而阴道流血不多――隐匿性软产道损伤、腹腔内出血

强调正确估计出血量 称重法：失血量＝分娩后敷料重－分娩前敷料重（血液比重为 1.05g ＝ 1ml ）

容积法：专用产后接血容器收集血液 面积法： 10cm×10cm＝ 10ml ， 即 1cm2为 1ml

临床表现Class Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

失血量 （占循环血量比例％）

（Ml ）15 ％<1000

20 ％1000～ 1250

30～ 35％1500

40 ％2000

心率（次 / 分） 正常 100 120 140

血压（收缩压）（ mmHg ） 正常 正常 70～ 80 60

根据休克程度估计失血量（为粗略估计） 休克指数 ( 脉率 / 收缩压 ): 正常为 0.5

休克指数 占循环比例 估计失血量 1． 0 10%～ 30% 500~1500ml 1． 5 30%～ 50% 1500~2500ml 2． 0 50%～ 70% 2500~3500ml

血红蛋白估计失血量

Hb 下降 1g/L 失血约 400-500ml ；

根据血压及中心静脉压判断补液量是否充足 1 ）血压低，中心静脉压低――血容量不足； 2 ） 血压低，中心静脉压高――心功能障碍，需强心升压； 3 ） 血压正常，中心静脉压低――血容量不足； 4 ） 血压正常，中心静脉压高――心功能不全或补液过多。 中心静脉压：正常 9-12cm 水柱

处理宫缩乏力产后出血的基本步骤 产后出血的处理时，往往存在以下几方面的问题：①在处理宫缩乏力产后出血时，都会考虑应用催产素，但往往忽视简单的物理治疗，如按摩子宫、冰袋、掏尽宫腔内的残余血块等方法。 ②如果首次处理宫缩剂应用不够，经过处理后，宫缩还是不好，尚不能明白是宫缩剂不够，还是其他什么原因。 ③当出血量增加时，可发生休克和 DIC ，二者加重宫缩乏力，因此，需要及时输血和补充凝血物质。 ④出现无法解释的产后出血时，要考虑羊水栓塞。

步骤一：按摩子宫 腹部压冰袋催产素 20u加入补液中静脉滴注，总量不超过 40u 。

卡贝加入补液中米索口服或肛塞 600μg/次， 4h 可重复给药，总量不超过 1800μg

步骤二： 欣母沛 0.25mg 宫颈注射， 15～ 90min 可重复给药，总量 <2mg再次用药 (催产素、米索或欣母沛；卡贝不可重复用药 )探查掏出宫腔内的血液

步骤三：再次考虑其他原因导致的产后出血，如羊水栓塞。（当出现无法解释的产后出血，要考虑羊水栓塞！）当出血量超过 1500mL 时，会出现继发性的休克和 DIC ，急剧宫缩乏力。因此，需要及时输血和补充凝血因子。 出血威胁到产妇的生命，考虑行动脉栓塞治疗或全子宫切除术

手术 软产道撕裂缝合：方法及手法双手压迫法： 方法及手法 结扎子宫血管： 方法及评估 宫腔纱布填塞： 方法及评估 子宫切除： 方法及评估 结扎髂内动脉： 方法及评估 子宫动脉凝堵： 方法及评估

宫腔纱条填塞

填塞宫腔： 24小时后取出，取前先用宫缩剂，注意止血假象

B － Lynch缝合术简易图

动脉栓塞术

[小结 ] 产后出血按原因分四大类， 出血是其共同表现，但不同病因引起的出血有各自临床特点。在诊断上关键在于找出病因治疗原则：针对原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克、防治感染

羊水栓塞Amniotic fluid embolism

病例 41. 患者，女， 39 ，因“ G3P1孕 41 周，入院待产”而入院。2. 该孕妇平素月经规则， 4/30 天， LMP： 2011-04-20， EDC： 2012-01-27 。停经

30 余天测尿 HCG （＋），早孕反应轻，孕早期无发热、感染及放射线接触史。孕 4月余有胎动，活跃至今。孕 30+6 周本院建卡，定期检查， D 筛查、 B 超筛查未做，糖耐量未见异常。孕中晚期无明显头昏胸闷，无明显皮肤瘙痒。今日孕 41 周，予收入院待产。孕妇现一般情况好，无腹痛、腹胀及阴道流血、流液等不适，食欲睡眠正常，大小便如常，自计胎动正常。3. 既往体健，否认传染病史、手术史，双眼近视 800 度。 1-0-1-1， 2002年足月顺产一男婴，出生体重 3000g 。4. 查体： T： 37.0 P℃ ： 84次 /分 R： 20次 /分 Bp： 125/80mmHgBp(基础血压 )：

90/60mmHg 。营养好，贫血貌无，浮肿无，五官端正，其他身高： 158cm 。胸部：心率 84次 / 分，心音有力，肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部：肝肋下未及，脾肋下未及，形状圆隆，宫缩间隔 - ，持续 - ，性质 - ，胎位头位，胎心位置左下腹，胎心次数 133bpm ，胎动存在，腹围 108cm ，子宫底 33cm ，胎儿估计 3200g 。骨盆异常情况： IS： 24cm， IC： 25cm， EC： 20cm， IT： 9.5cm ，肛查 / 阴道：先露头，高位 S-3 ，胎膜情况：未破，羊水情况 / ，子宫口扩张情况未开。子宫颈容受情况 40% ，膝反射存在。

入院后予欣普贝生引产，宫缩 2-3 分钟，质弱，欣普贝生已拉至阴道口，监护 20 分钟，见两阵变异减速， 18： 05取出欣普贝生。 18： 10 羊水自破，患者突然发生胸闷，脸色发紫，呼之不应，测

BP 121/84mmHg, 心率 110次 / 分，胎心 123次 / 分。 18:18全身紫绀、神志不清，心率 133次 / 分，喘式呼吸，双肺呼吸音弱。 考虑诊断：羊水栓塞 处理：吸氧、心电监护，地塞米松抗过敏，心肺复苏抢救，向上级医师汇报，请麻醉科， ICU, 及内科医师到场协助抢救。向家属交代病情建议剖宫产抢救胎儿。

病例 18： 30 患者无心率、呼吸，气管插管呼吸机支持，同时行心脏按压。 18:45 剖宫产结束。 18:55发现血液不凝。急查凝血功能： PT: 22↑ 秒 , Fbg: 0.3↓ 克 /升 ,

APTT: 超出线性范围，无法测出 , TT: 超出线性范围，无法测出 , INR: 1.87↑ 。

D二聚体测定 : 18↑ mg/L 。 3P 试验 : 阳性。 血常规：红细胞 : 2.13↓ , 血红蛋白 : 70↓ g/L, 白细胞计数 : 21.5↑ , 嗜中性多核 : 76↑ %, 淋巴细胞 : 22 %, 大单核细胞 : %, 嗜酸性细胞 : 1 %, 嗜碱性细胞 : 0 %, 血小板 : 75↓ , 红细胞压积 : 19↓ % 。

处理：输血，氢化考地松 200mg 静推 , 去甲肾上腺素 16mg+50ml ，速尿10mg 静推 ，反复舒酚太尼 15ug 静推，洛赛克 40mg ，硝酸甘油 20mg+ 生理盐水 50ml/微泵推 2ml/h, 碳酸氢钠

肝功能：丙氨酸氨基转移酶 : 106↑ U/L, 总胆红素 : 16 umol/L, 直接胆红素 : 10 umol/L, 总蛋白 : 56↓ g/L, 白蛋白 : 34↓ g/L, 球蛋白 : 22 g/L, 乳酸脱氢酶 : 2165↑ U/L, 谷氨酰氨基转移酶 : 18 U/L, 碱性磷酸酶 : 149↑ U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 : 234↑ U/L 。

肾功能：尿素 : 7.1↑ mmol/L, 尿酸 : 400 umol/L, 肌酐 : 91 umol/L 。 电解质：血清钾 : 3.1↓ mmol/L, 血清钠 : 136↓ mmol/L, 血清氯 : 95↓

mmol/L, 二氧化碳结合力 : 28 mmol/L, 血清钙 :1.69↓ mmol/L, 血清无机磷 : 1.99↑ mmol/L, 血清镁Mg: 0.69↓ mmol/L, 随机血糖 : 15.5↑ mmol/L, 总胆固醇 : 3.92 , 甘油三酯 : 1.96↑ 。

19： 20 患者血压 200/120mmHg ，心率 78次 / 分。 19:30 检查双侧瞳孔未扩大，血压 69/30mmHg ，心率 105次 / 分，血氧饱和度 100% ，出现少尿，血气报告： PH6.968,PCO2

54.1mmHg， PO2 345mmHg， HCO3 12.4mmol/l， BE -19mmol/l 。 20:30 子宫次全切除术结束，留置腹腔引流管、腹壁下引流、阴道顶引流管，并行胃肠减压、留置导尿。复查血气报告： HCO3

14.3mmol/l， BE -12mmol/l 。 术后诊断： 1. 孕 41 周第 3胎 2 产，剖宫产。 2. 羊水栓塞 3. 高龄产妇 4.双眼高度近视 5. 胎膜早破 6.新生儿重度窒息 7.DIC 8. 休克。 9.脑疝可能。 目前产妇生命体征平稳，现气管插管呼吸机维持中，昏迷中。

病理生理变化

羊水物质

过敏原

DIC

母血循环

变态反应 寒 战

休克

出血倾向、血不凝

肺部 血管痉挛支气管痉挛

肺血管阻塞与狭窄 左心房回心血量 周围循环衰竭

急性肺水肿 急性右心衰

呼吸困难 脑缺氧 烦躁抽搐昏迷 组织缺氧 肾缺氧 少尿无尿血尿

紫绀

治疗原则改善低氧血症 保持呼吸道通畅 解除肺动脉高压

罂粟碱（首选） 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明

抗过敏 氢化考的松

地塞米松

抗休克抗休克 补充血容量 升压药 纠正心衰：强心 + 营养心肌 纠正酸中毒

防治 DIC和肾功能衰竭 预防感染 产科处理 第一产程 --- 剖宫产 第二产程 --- 阴道助产

联系方式： 叶旭萍 15921929667 [email protected]