استاد راهنما: استاد ار جمند سركار خانم دکتر طبری اساتيد مشاور :

به دنبال به دنبال مقایسه تغییرات همودینامیکمقایسه تغییرات همودینامیک

دوروش الرنگوسکوپی دوروش الرنگوسکوپی لوله گذاری درلوله گذاری در

حنجره ای لوله حنجره ای لوله مستقیم و ماسک مستقیم و ماسک

گذاری شونده در بیماران کاندید عمل گذاری شونده در بیماران کاندید عمل

تحت بیهوشی عمومیتحت بیهوشی عمومیجراحی جراحی

استاد راهنما:استاد راهنما:

جمند سركار خانم دکتر طبریجمند سركار خانم دکتر طبری ارار استاد استاد ::اساتيد مشاوراساتيد مشاور

ارجمند جناب اقاي دکتر علیپور ارجمند جناب اقاي دکتر علیپور استاداستادارائه دهنده:ارائه دهنده:

دکتر سید مهدی احمدیدکتر سید مهدی احمدی

اداره راه هوایی يكي از حساسترين و مهم ترين مسائل طب و نيز چالشي بزرگ برای هر متخصص بيهوشي در علممیباشد.

در مواجهه با فردی كه دچار کاهش سطح هوشیاری شده است در اولین اقدامات براي ارزیابی شرايط، بايستي از باز بودن راه هوایی اطمينان حاصل كرد و همانطور که از

دیرباز ترتیب برخورد با بیماري كه نياز به احیاء قلبي ريوي (CPR دارد، اختصار )A,B,C,Dاین خود . مطرح بوده است

ضرورت انجام مطالعات اهمیت دقت به وضعيت راه هوایی و را آشکار می سازد. گسترده و متعدد در این زمینه

Airway ManagementAirway Management

شیوه های حفظ راه هوایی بسته به شرایط بیمار از •تا تعبیه Airwayاقدامات بسیار ساده مانند تعبیه یک

.متفاوت است لوله تراشه

لولjه تراشه یjک راه امjن را از طریjق مجاری هوایjی فوقانjی تامیjن رقسمت میانjی یjا پایینjی تراشه قرارددیسjتال آن می کنند. انjتهای

مjی گیرد و انتهای پروگزیمال لولjه، بیرون دهان یjا بینjی بjه مدار بیهوشjی یjا وسjیله دیگjر وصjل خواهjد شد. لولjه های تراشjه کjه در بزرگسjاالن بکار مjی رود و در نزدیکjی انتهای دیسjتال یjک کاف

قابjل باد کردن بوده و یjک سjد مقابjل آسjپیراسیون بjا دارد کjه .چسبیدن به دیواره تراشه ایجاد می کند

انديكاسيونهاي انتوباسيون تراشه انديكاسيونهاي انتوباسيون تراشه انديكاسيونهاي جراحي و بيهوشي :

- نياز جراحي به شل كننده عضالني )جراحي شكم (1(ENT- مشترك بودن با جراح در دسترسي به راه هوايي) جراحي2- پوزيشن خاصي كه در دسترسي به راه هوايي مشكل ميشود)پرون 3

يا لترال(- پيش بيني راه هوايي مشكل 4- تروماي Sepsisيا GI- خطر آسپيراسيون اجزاء معده يا خون ) انسداد 5

صورت – خونريزي در مجراي تنفسي به هردليل(- جراحي كه تبادل گازها را مختل مي كند .6- جراحي طوالني 7- ديگر تكنيكهاي راه هوايي موثر نبوده اند .8

بيماريهاي وخيم :

- ناتواني در محافظت راه هوايي ) كوما(1- اختالل در عملكرد تنفسي ) هيپوكسمي يا هايپركاپني ( كه به 2

روشهاي غير تهاجمي پاسخ نداده است .(ICP- جلوگيري از هايپركاپني ) در باالرفتن 3

ادامه:ادامه:

تكنيكهاي انتوباسيونتكنيكهاي انتوباسيون1)Direct Laryngoscopy

2)Flexible Fiberoptic Laryngoscope3)Rigid Indirect Laryngoscope(bullard.L)

4)Optical stylet5)LMA c

Fastrach))6)ILMA7)C-trach

8)Retrograde Intubation

Direct LaryngoscopyDirect Laryngoscopyالرنکوسjکوپی از طريjق انتوباسjیون

مستقیم دو مرحله دارد:- الرنگوسکوپی1 - انتوباسیون2

Sniff position نjjjمعموال بهتری پوزیشjjjjjjن برای الرنگوسjjjjjjکوبی

.مستقیم می باشد

الرنگوسjjjكوپي مسjjjتقيم تحريjjjك jد دردناكjيار شديjبه بس ي اسjت كjه

باعjث ترشjح هورمونهاي خودي خود افزايjjش ضربان وسjjمپاتيك شده را در پjي خواهد نقلjب و فشار خو

. داشت

(LMAماسک حنجره ای کالسیک)

ماسک حنجره ای لوله (ILMA)گذاری شونده

یک ه مانند بFastrachیا ي مي باشد كهکانال

برای انتوباسیون تراشه طراحی شده

.است

Intubating Laryngeal Mask Intubating Laryngeal Mask Airway Airway

لوله تراشه های طراحی شده آتروماتیک می باشد این لوله و یک نوک شدن ( kinkها تقویت شده با سیم ) غیرقابل

صورت gentlyدارد عبور لوله تراشه باید به آرامی و نرم را ILMAگیرد بعد از انتوباسیون هم باید هر چه سریعتر

.خواهد بود blind انتوباسیون تکنیک انجام .خارج کرد

دارد: مرحلjه سه ILMAانتوباسیون با ventilation آن و برقراری كاف کردنباد و ILMA- تعبیه 1

- انتوباسیون 2 ILMA- خارج کردن 3

::ادامهادامه

های کالسیک فرق می کند. سر باید در LMA با ILMAتکنیک تعبیه • ILMAباشد و اکستانیون سر توصیه نمی شود. دسته وضعیت خنثی

برای گرداندن ماسک در حلق استفاده می شود اکسیژناسیون و ونتیالسیون بعد از تعبیه برقرار و پایدار می شود. اگر مقاومتی در

. تنظیم می شودILMAونتیالسیون وجود داشت موقعیت

، مقایسه آن با دیگر موفقیت باالي لوله گذاريبدلیل میزان •روشهای لوله گذاری کار مفیدی بنظر میرسد. انتوباسیون

نقش آن در راه هوایی آن ، تعبیه ساده ، ILMAکورکورانه از طریقو انتوباسیون موفقیت آمیز به طور وسیع گزارش شده مشکل

.است ولي با تحريك الرنگوسكوپي حذف مي شود ILMA از در استفاده •

و باد كردن كاف آن و از طرفي انتوباسيون ILMAكار گذاشتن Blind ومتعاقب آن خارج كردن ILMAترشح تحريكباعث ، مي تواند

هورمونهاي سمپاتيك گردد

ادامه:

Unanticipated Difficult IntubationUnanticipated Difficult Intubation

در بيماران با متعاقب انتوباسيونتغييرات هموديناميكفشار خون باال و ، سابقه بيماري عروق كرونر

بسيار با اهميت است، تالش بيماري عروق مغزيجهت يافتن راهي براي لوله گذاري داخل تراشه با

مورد توجه بوده است. حداقل تغييرات هموديناميك به همين دليل ما بر آن شديم كه اين تغييرات

ر دو روش درا هنگام لوله گذاري هموديناميك ( و استفاده ازماسك D.Lالرنگوسكوپي مستقيم )

با هم مقايسه ( ILMAحنجره اي لوله گذاري شونده )كنيم.

تغییرات همودینامیک:

بررسی متونبررسی متون

مطالعاتی که جهت مقایسه تغییرات همودینامیک انتوباسیون انجام شده است گزارشات DL و ILMAتراشه در دو روش

متناقضی نشان داده اند.

- در یjjک مطالعjjه کjjه در انگلسjjتان انجام شده و در سjjال • بjه چاپ رسjیده پاسjخ قلبjی Anesthesia در مجلjه 2002

بررسjی شده اسjت در ایjن مطالعjه ILMAعروقjی بjه تعبیjه و نفره تقسjjیم شدند20 بیمار بjjه سjjه گروه 61 D.L و

ILMA وILMA.ه شدندjم مقایسjا هjا خروج تاخیری بjه بjنتيج ضربان قلjب متعاقjب انتوباسjيون در هر آنكjه فشار خون و

نداشjت 3 دار معنjی تفاوت پنجjم دقیقjه تjا گروه امjا يjك ديده شد. ILMAافزايjش ثانويjه در گروه تأخيري با خروج

بjا DL بعوض ILMAاز کاربرد نهایتاً یافته های ایjن مطالعjه حمایjت توجیjه کاهjش پاسjخ همودینامیjک بjه انتوباسjیون

. نکرد

در بیمارسjتان 2007در یjک مطالعjه کjه در کراچjی هنjد در سjال به J Park med Assocدانشگاه آقاخان انجام شده و در مجلjه

و بjا ILMA پاسjخ همودینامیjک بjه لولjه گذاری بjا چاپ رسjيده DL هjن مطالعjت در ایjه شده اسjه دو گروه 100 مقایسjر بjنف

، 3، 2، 1 را در دقايق MAP و SBP، DBPتقسjیم شده انjد و در انتوباسيون اندازه گيري كرده اند.6 و 5، 4

از ILMAدر مقایسjه بjا گروه DLدر گروه SBPو MAPتغییرات محقjjق در پایان نتیجjjه گیری کرده . نظjjر آماری بیشتjjر بود

پاسjjjخهای بjjjا ILMAاسjjjت کjjjه انتوباسjjjیون از طریjjjق نسjjjبت بjjjه الرنگوسjjjکوپی مسjjjتقیم همودینامیjjjک کمتری

همراهی دارد.

ادامه:

توسط • که دیگری مطالعه روي Bennetدر بر همكارانش 27وکاندید بیمارستان CABGبیمار در شد Castle Hillرا انجام لندن

مجله در به 2004آوريلشماره BJAو بيماران رسيد چاپ 3بهو 9گروه شدند تقسیم از 3نفره استفاده استفاده LMAcروش

از (Tracheal Intubation( T.I)و DLاز استفادهILMA وT.I مقایسه هم با عروقی و قبلی تغییرات نظر از را

H.Rکردند. ، MAP ، SVO2 ، C.I زمانهاي Awakeدر ، از 3 بعد دقيقهاز بعد و ريكاوري در انتوباسيون از بعد كننده extubationشل

. شد گيري انجام اندازه گذاری لوله که گروهی دو در آنکه نتیجهگروه در ولی شد مشاهده عروقی قلبی اندکسهای افزایش شد

LMAc . گروه دو نشد مشاهده مقدار ILMAو DLتغییرات نظر ازنداشتند دار معني تفاوت حاصله، تغييرات

ادامه:

سال • در هند در دیگری شد 2008مطالعه فشار و انجام تغییراتروش دو در را گذاری لوله دنبال به الرنگوسکوپی ILMAچشم و

مطالعه این در کردند مقایسه هم با بیمار 60 بروي سنتیIOPمتغيرهاي ، H.R وMAP از 5و 4، 3، 2، 1را بعد دقيقه

شد گيري اندازه که .انتوباسیون اند کرده گیری نتیجه :نهایتILMA کمترIOP برند می باال تفاوت را هموديناميك تغييرات ولي

نداشت داري معني

ادامه:

روش اجراي طرحروش اجراي طرح

بیمار 70روی (( RCTاین تحقیق به صورت کارآزمایی بالینی تصادفي• که کاندjید عمل جراحی ASAI و II سال با 20-45در محدوده سنی

الکتیو ارتوپدjی و شکمی هستند انجام شد. بیماران بطور تصادفی به نفره تقسیم شدند. پیش دارو، روش القا و نگjهداری 35دو گروه

بیهوشی در دو گروه یکjسان بود و تزریق داروها بصورت داخل وریدی (IV)بود .

، مانيتور توسط دستگاههای یکسان در تمام این مراحل بیماران •(، فشار خون HRشدjند. در اين مطالعه متغيرهاي ضربان قلب )

( و فشار خون متوسط DBP( فشار خون دياستوليك )SBPسيستوليك ): زمان مختلف ثبت شدند5j( در دو گروه در MAPشرياني )

.قبل از تجويز پيش دارو1 انتوباسيونقبل از . 2 انتوباسيون دقيقه بعد از يك.3 انتوباسيون دقيقه بعدj ازسه.4 انتوباسيون دقيقه بعد ازپنج.5

::هدف كاربرديهدف كاربردييافتن روش مناسب براي كاهشj تغييرات هموديناميك ناشي

.از انتوباسيون بود

تحقيق: تحقيق:ههفرضيفرضيتغییرات همودینامیک در لوله گذاری داخل تراشه در روش

ماسک حنجره ای لوله گذاری شونده از روش الرنگوسکوپی مستقیم كمتر است.

: : معيارهاي ورود مطالعهمعيارهاي ورود مطالعه• سال 20-45معیارهای ورود: بیمارانی کهj در محدوده سنی

کاندید عمل جراحی الکتیو شكمي ASAI,IIبا شرایط فیزیکی تحت بيهوشي عمومي هستند. وو ارتوپدي

معیارjهای خروج مطالعه: معیارjهای خروج مطالعه: •بیماران با سابقهj عروق مغزی و قلبی، دیابت ،

هیپرتیروئیدی ، هیپوتیروئیدی ، بیماری مزمن انسدادی ریوی (COPD) بیماران با نارسایی کلیوی و کبدی و نیز بیماران با ،

سابقهj فشار خون باال و بیماران معتاد بهj مواد مخدر و یا داروهای روان گرjدان و بیماران تحت درمان با بتا بالکرها و بیمارانی کهj احتمال می رود لولهj گذاری داخل تراشه آنها

انجام لولهj گذاری بهj اگر و (Difficult Intubating)دشوار باشد دقیقهj طول بکشjد، از مطالعهj 1ز بیش اILMA یا D.Lطریق

خارج می شود.

: : حجم نمونهحجم نمونه•

در دو گروه با آزمون اختالف میانگین حجم نمونه براساس برگرفته از مطالعات X2=25 ,S2=18وS1=16,X1=31توجه به )

35 محاسبه گردیده که معادل β =0.02و α =0.05وقبلی( می باشد.نفر در هر گروه

داده های حاصل از مشاهدات دموگرافیک و بالینی بیماران به • تجزیه و تحلیل شد. SPSSرایانه داده شده و به کمک نرم افزار

جهت مقایسه متغیرهای کیفی در دو گروه شامل جنس و •و جهت مقایسه آزمون کای دو روش لوله گذاری و ... از

و سن و ... در دو گروه از BP,HRمتغیرهای کمی مثل تغییرات در توزیع نرمال و آزمون غیر پارامتریک معادل در t-testآزمون

صورت عدم توزیع نرمال استفاده شد. در تمامی محاسبات Pvalue < 0.05 .بعنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شد

نتايجنتايج

آزمون كاي- دو تفاوت معني دارآماري دردوگروه از نظر جنس را نشان نداد

(Pvalue=0.22.بعبارتي دو گروه از نظر جنس همگن بودند )

جمع 2گروه 1گروه جنسدرصد تعداد درصد تعداد درصد تعداد38 27 45 16 31 11 مرد

61 43 54 19 68 24 زن

100 70 100 35 100 35 كل

توزيع فراواني متغير جنس در دو گروه مورد مطالعهتوزيع فراواني متغير جنس در دو گروه مورد مطالعه

تفاوت معني دارآماري دردوگروه ازنظر سن رانشان t-Testآزمون ( بعبارتي دو گروه از نظر سن همگن بودند.Pvalue=0.26نداد)

P value انحراف معjيار ميانگين سن

26./ 12 33 1گروه

9 35 2گروه

در دو گروه مورد مطالعه در دو گروه مورد مطالعهسنسنتوزيع فراواني متغير توزيع فراواني متغير

براي مقايسه دو گروه از نظر تغjييرات هموديناميك بعد از • 4از اندازه گيري تغييرات را كه متغير 12 ,انتوباسيون

، 3، 1 زمان 3( در MAP,SBP,DBP,HR )اندكسj هموديناميك در دوگروه با هم , دقيقه بعد از انتوباسيون ايجاد شد5

.مقايسه شدند

HR تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات T- testآزمون در دقيقه اول وسوم وپنجم نشان نداد.

متغير ميانگين انحراف معيارP value1گروه 2گروه گروه

12گروه

Delta.HR1 3.22 3.82 9.2 4.6 0/732

Delta.HR3 0.02 .60 7.08 13.75 0/828

Delta.HR5 1.82- 0.14 9.08 14.05 0/553

توزيع فراواني توزيع فراواني ضربان قلب ضربان قلب متغير متغير

در دو گروه مورد در دو گروه مورد مطالعهمطالعه

SBP تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات T- testآزمون در دقيقه اول وسوم وپنجم نشان نداد.

متغير ميانگين انحراف معيارP value

1گروه 2گروه 1گروه 2گروه

Delta.SBP1 20 45 18 16 0.363

Delta.SBP3 20 15 19 11 0.198

Delta.SBP5 19 14 14 13 0.168

توزيع فراواني توزيع فراواني فشار خون فشار خون متغير متغير

در دو در دو سیستولیک سیستولیک گروه مورد مطالعهگروه مورد مطالعه

DBP تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات T- testآزمون در دقيقه اول وسوم نشان نداد ولي در دقيقه پنجم تغييرات معني دار

بود.

متغير ميانگين انحراف معيارP value

1گروه گروه 2

گروه1

گروه2

Delta.DBP1 10 7 22 15 0.586Delta.DBP3 12 5 18 15 0.132Delta.DBP5 13 6 15 8 0.041

در دو گروه مورد مطالعهدر دو گروه مورد مطالعهدیاستولیک دیاستولیک فشار خون فشار خون توزيع فراواني متغير توزيع فراواني متغير

MAPتفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات T- testآزمون در دقيقه اول وسوم نشان نداد ولي در دقيقه پنجم معني دار بود.

متغير ميانگين انحراف معيارP value1گروه 2گروه 1گروه 2گروه

Delta.MAP1 13 20 18 14 0.496

Delta.MAP3 14 8 16 10 0.082

Delta.MAP5 15 9 12 8 0.034

عهعه در دو گروه مورد مطال در دو گروه مورد مطالفشار خون فشار خون میانگین میانگین توزيع فراواني متغيرتوزيع فراواني متغير

همراه با افزايش ILMA و L . D لوله گذاري با هر دو روشH.R و SBP و DBPو MAP بوده است. و دو گروه مورد مطالعه تفاوت

معني دار آماري از نظر مقدار اين تغييرات در اغلب زمانهاي مورد 5DBP بعد از لوله گذاري( نداشتند. به جز5، 3، 1بررسي )دقايق

نمي توان باتوجه به مجموع مقادير بدست آمده .لذا 5MAPو. كردD.L به جاي ILMAتوصيه به استفاده از

نتايج اين مطالعه منطبق با اغلب مطالعات قبلي در اين زمينه بود.

چندين پيشنهاد در انتهاي اين چندين پيشنهاد در انتهاي اين مطالعه قابل ارائه است:مطالعه قابل ارائه است:

در مراكز دانشگاهي بعنوان يك آلترناتيو ILMA- استفاده از 1 انتوباسيون جهت آموزش دستياران به دو دليل:

a نياز يك متخصص بيهوشي به تسلط بر يك روش آلترناتيو )

Direct laryngoscopyانتوباسيون به غير از

b مطرح بودن اين تكنيك در اپروچ به )Unanticipated Difficult Intubation طبق گايد الين (Difficult Airway society )DAS.

- انجام مطالعه اي وسيعتر با حجم هاي نمونه بيشتر تا از طريق آن 2 بتوان بطور قطع وجود يا عدم وجود تفاوت تغييرات هموديناميك در

دو گروه را مطرح كرد

پایان