问题一 大叶性肺炎、小叶性肺炎有何区别？ 问题二 什么是肺源性心脏病？

提问问题一

大叶性肺炎、小叶性肺炎有何区别？问题二

什么是肺源性心脏病？

第四节肺间质疾病pulmonary interstitial diseases

肺尘埃沉着病pneumoconiosis

概述概念：

由于长期吸入有害粉尘沉着于肺 , 引起肺组织损伤及纤维化并伴有肺功能损害的疾病。属职业性肺疾病。

常见的有硅肺、煤工尘肺、农民肺 ( 霉草尘肺 ) 、石棉肺。

硅沉着病silicosis

概述概念：硅沉着病又称硅肺，是因长期吸入大量含游离二氧化硅的粉尘沉着于肺部引起的一种常见的职业病。

基本病变：以硅结节和肺纤维化为主要病变的全身性疾病。

是危害最严重的一种职业病。

概述患病人群

开矿、采石、石英粉厂等工人。

特点

发展缓慢 , 脱离硅尘环境病变仍继续缓慢发展（危害大）。多在接触硅尘 10-15 年后发病 ,早期患者见明显症状（肺代偿能力强）

病因及发病机理 病因 吸入 SiO2 微粒 直径 >5 微米，绝大多数被上呼吸道粘膜所阻挡或

由气管的粘液 - 纤毛排送系统清除体外； 直径 <5 微米→吸入到肺，沉积在肺泡管分支→肺

泡巨噬细胞吞噬 ； 1-2 微米的硅尘引起的病变最严重。 吸入硅尘多，超过肺的清除能力或肺清除能力减弱

成为硅尘在肺内沉积的重要原因。

病因及发病机理机理 未完全阐明。 肺泡巨噬细胞吞噬硅尘→硅尘与溶酶体融合→ SiO2

与水聚合成硅酸→硅酸的羟基与溶酶体膜内脂蛋白中氢原子形成氢键→损伤溶酶体膜的稳定性或完整性→溶酶体膜通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬细胞胞浆内→巨噬细胞自溶崩解（释放硅尘及致纤维化因子、炎症介质）。

大量关于硅肺免疫的研究表明 , 在硅肺发生、发展过程中有免疫因素参与。

病理变化

基本病变 : 硅结节和弥漫性肺纤维化

特征性病变 : 硅结节 (silicotic

nodule)

病理变化硅结节形成 肉眼

硅结节呈圆形、椭圆形，灰白、质硬、 砂粒感。晚期硅结节可融合成团块，发 生坏死而形成空洞。

病理变化硅结节形成 镜下

细胞性硅结节 ( 吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚积而成 )

纤维性硅结节 ( 纤母细胞、纤维细胞、胶原纤维构成 )

胶原性硅结节 : 由呈同心圆状或旋涡状排列的、巳发生玻璃样变的胶原纤维构成 , 中央常有内膜增厚或闭塞的小血管。玻变从结节中央到周围。

病理变化

病理变化弥漫性间质纤维化 ,可达全肺 2/3以上。胸膜广泛增厚 ,可达 1-2cm 。

硅肺的分期及病变特点I期硅肺 硅结节主要局限于肺门淋巴结，结节体积小

直径 1—3mm ，数量少。 X 线显示：肺门阴影增大，肺野内硅结节分布在两

肺中、下叶近肺门处。 胸膜可有硅结节，但无明显增厚。 肺的质量、体积、硬度无明显改变。

硅肺的分期及病变特点II 期硅肺 硅结节体积增大，数量增加，可散布于全肺，以

中、下肺叶近肺门处密集，总病变范围不超过全肺的 1/3

X 线显示：肺野内有多量直径大于 1cm 的阴影。 胸膜增厚。 肺的质量、体积、硬度均有所增加。

硅肺的分期及病变特点III 期硅肺 硅结节密集且融合成肿瘤样团块，总病变范围超过

全肺的 2/3。 X 线显示：可见团块状硅结节阴影，直径可达

2cm ，团块状硅肺中央可有硅肺空洞形成。 胸膜明显增厚。 肺的质量、体积、硬度明显增加。 浮沉实验全肺入水下沉

并发症 肺结核 硅肺结核病

肺心病

肺气肿和自发性气胸

肺部感染

肺癌

肺结节病（ Sarcoidosis ）

是一种可侵犯全身多系统的慢性疾病因 90%累及肺，其基本病变为形成非干酪样坏死性肉芽肿。

多累及中、青年女性，以肺、肺门淋巴结最常受累。

也可累及浅表淋巴结、皮肤、眼、扁桃体、肝、脾、骨髓等处。

特发性肺纤维化idiopathic pulmonary fibrosis

以弥漫性肺间质纤维化为主要特征的肺疾病。

该病目前多数学者认为系自身免役性疾病，可能有遗传因素参与。

第五节呼吸窘迫综合症 acute respiratory distress

syndrome

概念ARDS

是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。

NRDS ：新生儿呼吸窘迫综合征

第六节呼吸系统常见的肿瘤

鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma 我国十大常见恶性肿瘤之一，据报道世界上 80%鼻咽癌发生在我国南方各个省市，广东、广

西、湖南、香港、台湾等。

病因 EB 病毒环境因素 遗传因素

病理变化部位 最常见鼻咽顶部 ,其次

外侧壁及咽隐窝肉眼 后期呈结节型、菜花型、浸润型及溃疡型

镜下 鳞状细胞癌 腺癌

扩散转移扩散

直接蔓延 :向上→颅底、颅神经→相应症状 (头痛、颅神经受症状Ⅱ -Ⅵ); 向外→咽鼓管→中耳 ,听力下降、耳鸣 ;向前→鼻腔、眼眶、软腭 ;向后→颈段脊髓 ;向下后方：会厌、口咽。

转移 淋巴道转移 :鼻咽粘膜固有层淋巴管网丰富 , 常在早期有淋巴

道转移 ,咽后淋巴结→颈深上淋巴结 (可为首发症状 ) 。咽后、颈深上肿块可压迫Ⅸ -Ⅻ及颈交感神经。

血道转移 :骨、肝、肺等

临床病理联系头痛、鼻塞、血涕、耳鸣，颈部肿块。

* 60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医 ( 有时NPC)—乳突尖下方或胸锁乳突肌上份前缘。颅神经受损症状和体征。

肺癌（ lung cancer ）•我国十大常见恶性肿瘤之一 ,欧美发达国家肺癌发症率和死亡率为各种癌之首，高发区 :京津沪、东北三省、云南个旧市 , 多数大城市发病居恶性肿瘤的第一或第二位。•发病多数为 40岁以上，男性多于女性，男：女为 2 ： 1 。

病因 吸烟 重要危险因素 , 吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高

25倍 ,80-90%的男性肺癌与吸烟有关

空气污染

职业因素

基因的改变

病理变化肉眼类型

中央型 周围型 弥漫型

组织学分型 鳞癌 腺癌 小细胞癌 大细胞癌

中央型肺癌肉眼观察 癌发生于大支气管 向周围肺组织浸润扩散

形成巨块状结节 肿块环绕支气管 鳞癌多见

周围型肺癌肉眼观察 癌发生于段以下支

气管 近胸膜的肺周边形

成 直径 2-8cm孤立的癌结节

累及胸膜→血性胸水

腺癌多见 女性 非吸烟者

弥漫型肺癌肉眼观察 癌组织弥漫浸润肺

叶 多数粟粒大小灰白色结节

未分化癌多见

肺鳞状细胞癌多为中央型肺癌

支气管上皮鳞化恶变

老年男性 吸烟史

癌巢 癌珠 细胞间桥

分高、中、低分化

肿瘤生长缓慢

转移较晚

肺腺癌多为周围型肺癌

癌巢呈腺腔样结构

细支气管肺泡癌

瘢痕癌

肺小细胞癌（未分化癌）癌细胞小短梭形弥漫可呈淋巴细胞样假菊形团样结构具有神经内分泌功能恶性度高生长快转移早

大细胞 ( 未分化 )癌 :占肺癌的 10%-15%,确诊后极少存活一年以上 ,恶性程度高 ; 实体性癌巢 , 胞浆丰富的大细胞为主 ,高度异型。有的显示神经内分泌特性。腺鳞癌 (混合性癌 )多形性肉瘤样癌 :癌分化不成熟 ,恶性程度高。

扩散 直接蔓延 中央型 (纵隔、心包、周围血管；经支气管

到对侧肺 ) ； 周围型 (胸膜到胸壁 ) 转移 较快，较多见 (淋巴道、血道 )

病理与临床联系

常见早期症状 :咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难、持续发热

胸腔血性积液

局限性肺气肿或肺萎陷 (癌组织压迫或阻塞支气管 )

上肢疼痛及手部肌肉萎缩 :侵犯壁丛神经。

病理与临床联系上腔静脉综合征 :面颈浮肿 ,颈、胸部静脉曲张 (癌侵纵隔、气管旁淋巴结 , 压迫上腔静脉 ) 。　　交感神经麻痹综合征 (Horner综合征 ):　　眼睑下垂 ,瞳孔缩小 ,胸壁皮肤无汗等 ( 肺尖部肺癌侵交感神经

链 ) 。

肺外症状 :副肿瘤综合征　　指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状外 , 伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。 ( 肺性骨关节病、高血钙、高血糖、类癌综合征 - 支气管痉挛、陈发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红 ) 。

课堂小节 通过对硅沉着病及呼吸系统常见肿瘤

的学习，同学们要掌握硅肺的基本病变及并发症；对肺癌的分型要认真记忆。

课后题硅肺的基本病变是什么？

肺癌的大体分型及组织学分型有哪些？

课后题病例讨论：　　患者，男， 42岁。因发现颈左侧肿块 1 年，伴涕血、耳鸣、头痛半年，胸部疼痛 2月而入院。患者于 1 年前发现颈左上部蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动，半年后增大至鸡蛋大小，经消炎治疗无缩小，近半年常出现吸涕带血现象，伴左耳鸣及左侧头痛，且渐加重。近 2月背部持续性疼痛。体查：神清，颈左上部可扪及 5cm×4cm×3.5cm 大小肿块，质硬，固定，无压痛，左眼出现复视，左眼球外展受限，第 3胸椎有压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍粗糙，未见肿块。 VCA-Ig1:80, CT:第 3胸椎骨质密度减低，左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化鳞癌 n1.根椐所学知识，为病人作出诊断和诊断依据，原发灶最可能的部位是何处？如何确诊？