循证医学与卫生管理

交大公共卫生学院

主讲人：徐金耀Email:[email protected]

循证医学与循证医学与卫生管理卫生管理



EBMEBM 产生的背景产生的背景信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起 MetaMeta 分析引入临床研究分析引入临床研究制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现临床证据的出现



19921992 年年 : : 循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA) 1992(JAMA) 1992 刊登了加拿大刊登了加拿大

McMasterMcMaster 大学循证医学工作组一篇题名为 “循证大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学医学 : : 医学实践教学的新模式” 医学实践教学的新模式” (Evidence-(Evidence-

Based Medicine – A New Approach to Based Medicine – A New Approach to

Teaching the Practice of Medicine) Teaching the Practice of Medicine) 的的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

““一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起… …”… …”

(Source: JAMA (Source: JAMA

1992;268:420-5)1992;268:420-5)



EBMEBM 在国外的发展在国外的发展 19921992 年年《《 JournalJournal of American of American

Medical AssociationMedical Association 》》发表了发表了EBMEBM 工作组对工作组对 EBMEBM 的全面阐述。的全面阐述。

19951995 年以后国际上其它著名的医学期年以后国际上其它著名的医学期刊，如刊，如《《 British Medical British Medical JournalJournal 》》；；《《 The New Eng1and The New Eng1and Journal of MedicineJournal of Medicine 》》；；《《 The The LancetLancet 》》等纷纷发表有关等纷纷发表有关 EBMEBM 的述评的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBMEBM 的热潮。的热潮。



EBMEBM 在国内的发展在国内的发展近几年来，开始大力宣传近几年来，开始大力宣传 EBMEBM 思思

想想 ,, 有关有关 EBMEBM 的论文开始出现在中的论文开始出现在中文医学期刊文医学期刊

19981998 年年 -2001-2001 年年 44 月澳大利亚月澳大利亚CochraneCochrane 中心受世界中心受世界 CochraneCochrane协作网的委托在中国举办了四期培协作网的委托在中国举办了四期培训班。训班。

中国中国 CochraneCochrane 中心于中心于 19981998 年在年在成都华西医科大学成立。成都华西医科大学成立。



循证医学定义循证医学定义11 、循证医学定义、循证医学定义循证医学是指临床医生对病人循证医学是指临床医生对病人诊断诊断、、

治疗治疗应该有充分的应该有充分的科学依据科学依据，任何，任何决策决策需建立在需建立在科学证据科学证据的基础之上。的基础之上。而这些科学证据也应该是当前而这些科学证据也应该是当前最佳最佳的证据的证据。。



循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体个体病人病人的诊治方案。的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见研究证据、临床经验和病人的意见进行进行临床决策。临床决策。

　　　　 David Sackett, Muir Gray et al. BMJ David Sackett, Muir Gray et al. BMJ

1996; 312:71-72.1996; 312:71-72.



循证医学的基本方法循证医学的基本方法1 、五个步骤：提出问题检索证据评价证据。结合临床经验与最好证据对患者作出处理。效果评价。



提出问题病史和体格检查，病因，临床表现，鉴鉴

别诊断，诊断性试验，预后，治疗，预别诊断，诊断性试验，预后，治疗，预防，防，

其它问题：卫生经济问题、医院管理问其它问题：卫生经济问题、医院管理问题等题等



确定问题的范围：确定问题的范围：确定研究的范围应考虑所具有的资源和条确定研究的范围应考虑所具有的资源和条

件、临床意义和研究质量等问题。件、临床意义和研究质量等问题。提出问题的范围太宽提出问题的范围太宽

• 可能对病人的处理没有帮助：可能对病人的处理没有帮助： (1)(1)纳纳入的病人或研究的异质性增大而使研入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；究结果难以解释； (2) (2) 需要消耗更需要消耗更多的资源。多的资源。

• ““ 化疗可以提高泌尿系统肿瘤病人的化疗可以提高泌尿系统肿瘤病人的生存率吗生存率吗 ?”?”(( 哪一种化疗和哪一种肿哪一种化疗和哪一种肿瘤均不清楚瘤均不清楚 ) )



提出问题的范围太窄提出问题的范围太窄• 范围太窄的问题使所获资料较范围太窄的问题使所获资料较少，容易出现信息不全面，使少，容易出现信息不全面，使结果不可靠。结果不可靠。



临床问题应包括下列四个要素：临床问题应包括下列四个要素：患者或人群患者或人群干预措施或暴露因素干预措施或暴露因素对比对比结局结局



干预措施病人类型

临床结局病人类型对照措施干预措施

构建不好的问题：

构建良好的问题：

问题 1 ：干扰素对肾癌根治术后病人的有效吗？

问题 2 使用干扰素与不用干扰素相比能改善肾癌根治术后病人的预后吗？



围绕着临床上需要解决的问题，需要去寻围绕着临床上需要解决的问题，需要去寻找外部的证据。找外部的证据。

一方面需要知道去寻找哪方面的研究文一方面需要知道去寻找哪方面的研究文献，来解答具体的临床问题；献，来解答具体的临床问题；

另一方面需要熟悉寻找文献的途径。另一方面需要熟悉寻找文献的途径。



常用检索工具和数据库：常用检索工具和数据库： OVIDOVID技术公司技术公司 (OVID (OVID

Technologies, Inc.)1984Technologies, Inc.)1984 年创年创建。建。

提供人文、社科、科技方面的提供人文、社科、科技方面的 300300多多种数据库，其中种数据库，其中 8080 种为生物医学数据种为生物医学数据库：包括：库：包括： MEDLINE, Embase, MEDLINE, Embase, BIOSIS Previews, EBM BIOSIS Previews, EBM ReviewsReviews 等等



检索式输入区条件限制区

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MedlineMedline• 美国国立医学图书馆美国国立医学图书馆 ((NLM)NLM) 生产的生产的

综合生物医学信息书目数据库，是当综合生物医学信息书目数据库，是当前国际上最有权威的生物医学文献数前国际上最有权威的生物医学文献数据库。据库。

• 内容涉及基础医学、临床医学、实验内容涉及基础医学、临床医学、实验医学、环境和公共卫生、药理学和药医学、环境和公共卫生、药理学和药学、牙科学、护理学等许多学科。学、牙科学、护理学等许多学科。

• 共收录了共收录了 5,1645,164 种期刊的题录和文种期刊的题录和文摘（摘（ 20072007）。）。



EMBASE• 荷兰医学文摘数据库 (The

Excerpta Medica Database,简称 EMBASE)

• 涵盖 70个国家 / 地区出版的 5000多种刊物，包含有大量的欧洲和亚洲的医学刊物

• 覆盖各种疾病和药物的信息　



二次研究证据• Cochrane图书馆 (Cochrane

Library; CL)：包括： Cochrane系统评价数据库；疗效评价文摘数据库；卫生技术评估数据库；卫生经济评价数据库； Cochrane系统评价方法学数据库等。

• CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。

• 1995年开始仅 36篇，截至 2005年已发表全文 2249篇，计划书 1539篇



系统评价定义系统评价定义• 系统评价系统评价 (( 系统综述系统综述 )) 是针对某一具体是针对某一具体

的临床问题系统全面地收集全世界所有已的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章，用发表或末发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。现及时更新。



为什么需要系统评价为什么需要系统评价全世界每年出版全世界每年出版 ( ( 年增长率约年增长率约 77 ％％ ))

• 11 万万 77 干种生物医学专著干种生物医学专著• 33 万种生物医学杂志万种生物医学杂志

内科医师每天阅读内科医师每天阅读 1919 篇本专业文献才能基篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展和新研究结果。本掌握本学科的新进展和新研究结果。

SackettSackett 等调查一周之内内科临床医师等调查一周之内内科临床医师阅读医学文献的时间阅读医学文献的时间 Md<90Md<90 分钟。分钟。

高年资住院医师以上的各级医师中，有高年资住院医师以上的各级医师中，有 1515％％ --40--40％在过去一周内未阅读过任何医％在过去一周内未阅读过任何医学文献。学文献。



由于繁忙的临床工作或者由于缺乏由于繁忙的临床工作或者由于缺乏查寻、评价、合成医学文献信息的查寻、评价、合成医学文献信息的技巧，要求人人都博览群书是不现技巧，要求人人都博览群书是不现实的。因此，为了能节省阅读时间实的。因此，为了能节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信和尽快获得本专业的最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文息，多数临床医师喜欢阅读医学文献综述。献综述。

系统评价可为某一领域和专业提供系统评价可为某一领域和专业提供大量的新信息和新知识。大量的新信息和新知识。



计算机检索计算机检索确定检索策略确定检索策略

分解词汇：确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。

词汇转化：参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化（ Mesh）。

词汇组合（布尔运算原则）根据需要采用 And，Or或 Not对词汇进行最佳组合，进行检索。

检索的限定：数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等。



证据的级别证据的级别



评价证据评价证据国外研究：国外研究： 80%80%系统评估文章和荟萃分析存系统评估文章和荟萃分析存

在严重的错误在严重的错误国内的研究：国内的研究： 3535 种中华牌医学杂志种中华牌医学杂志 164RCT164RCT

（（ 1995~19961995~1996））

随机方法

6%15%

79%

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Randomization notclear



应采用临床流行病学的研究质量评价应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性标准对其真实性 (Validity)(Validity) 、、可靠可靠性性 (Reliability)(Reliability) 和实用性和实用性(Applicability)(Applicability) 进行评价。进行评价。

http://www.cche.net/usersguides/main.asp



http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htmhttp://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htm• Systematic Reviews Systematic Reviews • Randomised Controlled Trials (RCTs) Randomised Controlled Trials (RCTs) • Qualitative Research Qualitative Research • Economic Evaluation Studies Economic Evaluation Studies • Cohort Studies Cohort Studies • Case Control Studies Case Control Studies • Diagnostic Test Studies Diagnostic Test Studies



EBM概念的延伸早期循证医学的研究主要集中在临床医生早期循证医学的研究主要集中在临床医生

检索、评估和利用临床研究证据，但是忽检索、评估和利用临床研究证据，但是忽略了其在宏观医疗卫生决策遵循研究证据略了其在宏观医疗卫生决策遵循研究证据的重要性的重要性

EBMEBM 与医学各个领域相结合，产生了循证与医学各个领域相结合，产生了循证公共卫生、循证健康保健公共卫生、循证健康保健 (Evidence-(Evidence-based health care)based health care) 、循证决策、循证决策(Evidence-based decision-(Evidence-based decision-making)making) 、循证医疗卫生服务购买、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)(Evidence-based purchashing) 等等分支领域。分支领域。



EBPHEBPH 的定义的定义 ““EBPHEBPH 是用目前最好的证据来对社区和人是用目前最好的证据来对社区和人

民的护理（包括健康防护、疾病预防、健民的护理（包括健康防护、疾病预防、健康维护和改善等方面）中作出负责、明确康维护和改善等方面）中作出负责、明确而明智的决定。”而明智的决定。”

Jenicek(1997)Jenicek(1997)



““EBPHEBPH 是通过科学推理（包括数据和信息是通过科学推理（包括数据和信息的系统应用和项目计划模型的适当应用）的系统应用和项目计划模型的适当应用），有效的项目策略在公共卫生领域的发展，有效的项目策略在公共卫生领域的发展、执行和评价。” 、执行和评价。”

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Brownson(1999)Brownson(1999)

循证公共卫生概念是：“将科学论证的原循证公共卫生概念是：“将科学论证的原则应用于公共卫生项目的发展、执行和评则应用于公共卫生项目的发展、执行和评价” 价”

Brownson(2003)Brownson(2003)



卫生管理学者格雷使用了卫生管理学者格雷使用了循证健康保健循证健康保健这这一名词来涵盖更广泛的医学领域。一名词来涵盖更广泛的医学领域。

其定义是“循证健康保健的核心是遵循研其定义是“循证健康保健的核心是遵循研究证据制定关于一组患者、一个社区或一究证据制定关于一组患者、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式”个国家医疗卫生政策和方针的决策方式”

格雷强调了循证不仅可以应用于诊断、治格雷强调了循证不仅可以应用于诊断、治疗等临床医学，而且可以用于政策制定和疗等临床医学，而且可以用于政策制定和管理决策等，即循证健康保健包括了循证管理决策等，即循证健康保健包括了循证临床实践和循证卫生决策。临床实践和循证卫生决策。



循证卫生管理定义循证卫生管理定义将将卫生研究者、管理决策者卫生研究者、管理决策者和和公众公众需求需求

之间形成了一个卫生服务链。研究者和之间形成了一个卫生服务链。研究者和群众向卫生决策者提供科学的研究证据群众向卫生决策者提供科学的研究证据和卫生需求和卫生需求 ,, 管理决策者根据具体的需求管理决策者根据具体的需求来制定相关政策和进行管理决策来制定相关政策和进行管理决策 ,,从而使从而使卫生政策和医院的管理更具有针对性、卫生政策和医院的管理更具有针对性、有效性有效性 ,, 卫生资源配置更加合理卫生资源配置更加合理 , , 医院管医院管理更加科学化和规范化，真正实现维护理更加科学化和规范化，真正实现维护人类健康利益的崇高理想人类健康利益的崇高理想



循证卫生管理的实践主要包含两个层次：循证卫生管理的实践主要包含两个层次：在宏观上，在宏观上，主要是指通过循证公共卫生决策来提高整个公主要是指通过循证公共卫生决策来提高整个公

共卫生体系绩效共卫生体系绩效要用循证医学的思想处理和解决群体的公共卫要用循证医学的思想处理和解决群体的公共卫

生问题生问题 ,, 即慎重、准确和明智的应用现有最佳即慎重、准确和明智的应用现有最佳研究证据研究证据 ,, 同时根据当地实际情况和民众的服同时根据当地实际情况和民众的服务需求务需求 ,, 将三者有机结合将三者有机结合 ,, 制定出切实可行的制定出切实可行的卫生政策。循证公共卫生决策的关键是证据的卫生政策。循证公共卫生决策的关键是证据的获取获取 ;; 核心是证据的评价核心是证据的评价 ;; 目的是为科学决策目的是为科学决策提供依据提供依据



在微观上，在微观上，循证卫生管理主要指通过循证医院管理循证卫生管理主要指通过循证医院管理

提高医院服务质量和资源利用效率提高医院服务质量和资源利用效率遵循最科学的依据对医院实施的管理，遵循最科学的依据对医院实施的管理，

在客观、科学依据的基础上在客观、科学依据的基础上 ,, 结合个人结合个人的管理经验作出管理决策的管理经验作出管理决策



我国实施循证实践的意义我国实施循证实践的意义教学实践能够促进传统医学教育模式的转教学实践能够促进传统医学教育模式的转

变变有利于改进传统的以个人“经验”及“权有利于改进传统的以个人“经验”及“权

威”为主导的医学模式威”为主导的医学模式能够改善我国在这些领域的管理及决策水能够改善我国在这些领域的管理及决策水

平平对我国的新药及中医药的研究具有积极的对我国的新药及中医药的研究具有积极的

影响影响



我国实施循证实践的问题我国实施循证实践的问题我国在公共卫生决策和医院管理实践我国在公共卫生决策和医院管理实践

中，长期只重视“经验”和“权威中，长期只重视“经验”和“权威信息基础设施相对落后信息基础设施相对落后关于有效证据的获取和利用关于有效证据的获取和利用循证医学实践的普及程度低循证医学实践的普及程度低



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