术后疼痛治疗有关问题的探讨 华中科技大学同济医学院 附属同济医院麻醉科 张 咸 伟

术后疼痛治疗有关问题的探讨 

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 

张 咸 伟  

• 术后疼痛治疗 在不同阶段、不同程度 ,

介入方式或手段不同。

• 不应局限于麻醉学或外科学。

• 目前 仍有诸多问题需要澄清和解决。

                  一、 观念问题 ——认识

            对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识    程度上的差异巨大。

               术后疼痛治疗的意义

1. 术后痛反应 ---- 夸大了？忽视了？ 手术者、护士、麻醉医师 差别甚大；

· 约约 15~25%15~25% 的术后病人并无剧烈疼痛；的术后病人并无剧烈疼痛； · · 大小手术疼痛亦轻重各异。大小手术疼痛亦轻重各异。 2. 术后疼痛与某些慢性疼痛可能存在某种因果联系，

如术后疼痛综合征。

观念问题

                          镇痛与手术预后

• 间接促进 减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情 绪，便于睡眠和休息，促进早期下床， 减少并发症。 经神经 - 内分泌 - 免疫网络使病人免疫功 能增强，减少术后感染。• 干扰 增加 PONV 发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠 胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合； 排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性 感染 ; 呼吸抑制可导致灾难性后果。

观念问题

                               经 济 考 虑

         医院提供 “高附加值” 技术和服务， 病人减轻了痛苦，二者利益趋同。 一方创收， 另一方节支？增加负担？• 节支：通过减少并发症、缩短住院日使总体医疗

费用下降。但直接的财务数据并不充分。• 增加负担： PCA 费用，处理 PCA 不良反应的费

用，镇痛引起的住院延长（与镇痛质量密切相关，也与镇痛方式有关）。 PCA 并非唯一。

观念问题

                  二、 技 术 问 题 ——选择•   从技术上 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。

•   几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。

•  ——选择具有个体化的镇痛手段。

                       镇 痛 对 象

          如能控制好药物、方式、时机，镇痛对象几乎无限制。

• 因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的 反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。• 因手术而异：微创、浅表小手术不宜为 PCA 对象；手术特殊部位如神经外科、累及 气道的手术应慎重。

技 术 问 题

                       镇 痛 方 式

取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。• PRN 不科学。作为补救措施。 药物足够长效时，可能适合某些病人。• PCA 目前理想的术后镇痛模式，滥用。 用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负， 从技术上讲 PCSA 并非适于术后急性痛。• 持续给药输注 连续鞘内、硬膜外或静脉给药， 便捷有效，如能递减输注，较廉价。

技 术 问 题

  镇 痛 方 式

• 非药物疗法 临床使用太少。 对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复 合镇痛，有肯定作用。① 物理治疗： TENS 、 HANS等对急慢性疼痛均有效果；② 心理、行为治疗：如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。

药物并非唯一镇痛方法

技 术 问 题

                           镇 痛 途 径

        很难评价，其有效性和合理性取决于镇痛人员的背景知识和观念。 肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。

• 及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神 经阻滞或切口浸润。• 仅持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等， 尤其有缓释剂。• 适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。

技 术 问 题

镇 痛 药 物• 急性痛的三阶梯原则（世界麻醉医师联合会）

①第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联合应 用局麻药及外周性镇痛药； ②第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限， 用外周性镇痛药及弱阿片类药； ③第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存轻 微疼痛。

用药程序应视病人的疼痛状态而定。 轻微疼痛应首选非阿片类。

技 术 问 题

         缺乏“理想”药物，临床上较混乱，并极度缺乏监控。

• 药物种类选择 强烈偏好阿片类，冷落其它药物； 强调按机制镇痛时，极不慎重地使用未经 验证药物或将药物用于特殊途径。• 药物组合 随意，过多注重协同、拮抗作用， 理化性质、安全性则考虑不周。• 不良反应 认识不足，如呼吸抑制。 要么过分恐惧，而拒绝使用。

镇 痛 药 物技 术 问 题

                       镇 痛 时 机

             何时开始镇痛，对效果具有重要影响。

• 痛后给药 目前认为不合时宜，但是除 APS模 式下或某些 PCA 方式，病房用药几 乎全是痛后给药。• 痛前给药 应提倡。无痛病人？• 超前镇痛 较新概念，临床实际效果有待检验。

技 术 问 题

                         镇 痛 副 作 用 影响镇痛质量、病人早期活动，带来安全问题，甚至变成夺命杀手。如何面对 ----- 不易。

• 态度：①回避，不处理； ②漠视； ③惊恐，如成瘾。• 病人知情权：①告知，可能产生心理暗示， 也可能“引火烧身”； ②不告知，侵权。

技 术 问 题

镇 痛 副 作 用

• 常见副作用防治：总体而言，关注不够。

①呼吸抑制，尤其延迟性，与用药密切相关， 备纳洛酮和呼吸设备； ②PONV ， 与手术有关，可预防与治疗。 ③瘙痒， 吗啡多见； ④尿潴留 ； ⑤锥体外系症状，与氟哌利多有关。

技 术 问 题

                       镇痛时限和合适水平

• 一般镇痛 24~48h ，具体时间可参考病人、管床医生意见。

• 镇痛水平或程度：由谁决定？ 疼痛及耐痛的高度个体化 ----- 应由病人把握镇痛水平，否则用药过量或镇痛不足易发生。

• 通常 VAS≤3 ，即认为镇痛适当，仅极少数病人追求完全无痛（ VAS=0 ）。

技 术 问 题

                 三、管 理 问 题 ——安全与质量

        在痛苦中呻吟 在平和中静寂

                               管 理 模 式             取决于医院的规模、特点及经济利益。• APS 最佳，人员组成、运作制度合理

• 镇痛小组 麻醉人员或有病房护士协作， 成员、运作制度相对固定，给药方案相对统一。 即刻处理或评估几乎不可能。• 各自为阵 （ 1 ）麻醉医生独自完成麻醉病例镇痛，管理 质 量难以控

制； （ 2 ）病房医护负责，往往镇痛不足。 若足够关注疼痛，有足够能 力和经验，亦可。

管 理 问 题

                            运作制度

• 镇痛人员资质确定 对镇痛药物十分了解，具 有处理气道和处理副作用的能力。• 镇痛人员构成 麻醉医师和 / 或病房医护， 如能增加药剂师、心理医师，完美组合 可能帮助实现理想的镇痛。• 场地要求 清洁无菌，足够的空间，并配以电 话、贮药柜，器材存放。

管 理 问 题

   运作制度

• 交接班 值班周期尚难理想化， 12h交接班效率低； 24h至 72h ，连接性好，易疲劳。不同群体应有不同选择。

• 配药 ① 相应固定药方； ② 配药过程的无菌原则； ③ 配药的核对制度（药物组合、参数设置）。

监控用药合理性和科学性，由谁承担？

管 理 问 题

•  镇痛标准的确定的评估 以病人主诉及其 耐受为依据。非 APS模式下的薄弱环节。• 巡视制度 4~6h巡视病人一次（第一个 24h ）， 此后可延长。 ① 镇痛效果评估 (VAS 、 VRS) 和镇静评分； ② 药物用量及 PCA运行情况观察及调整； ③ 不良反应观察及处理； ④ 进一步指导病人和家属合理使用 PCA仪。

运作制度管 理 问 题

• 联 系 病人与镇痛人员的联络通道（电话 、

手机、传呼机）。值班医师遇 疑难问 题，应能及时与上级医师联系。•  病人监护标准 ① 内容： SpO2 、 ECG 、 BP 、 SS ； ② 时间： 12h 、 24h 、 48h 。

运作制度管 理 问 题

• 副作用处理 被有意或无意忽视或淡化，有 人付出代价（ PONV 、呼吸抑制）。• 镇痛时限 宜作一般性规定，便于中止镇痛 时回收装置及残药。理解有误， PCA 的中止不应是镇痛的终结。• 病人指导 合理使用仪器、自我评估、 求助？ 病人及家属的理解和合作，不可缺少。。

管 理 问 题运作制度

                        策 略

•                术 后 疼 痛 危 害• 镇 痛 药 物 及 途径• 不 良 反 应

人性化服务、促进康复

痛 痛 并 快 乐 着 ！