Сепсис с позиций врача уролога Подходы к антибактериальной терапии госпитальных ИМП и уросепсиса

Сепсис с позиций врача уролога Подходы к антибактериальной терапии госпитальных ИМП и

уросепсиса

Осложненные/госпитальные ИМП• У лиц с анатомофункциональными аномалиями

урогенитального тракта или сопутствующими болезнями, увеличивающими риск инфекции.

• Вызываются микрофлорой с неизвестным уровнем резистентности;

• осложняющие факторы: обструкция, камень, урологические вмешательства, катетеры или стенты

• По локализации: • инфекции нижних отделов мочевыводящих путей • инфекции верхних отделов мочевыводящих путей

• Осложнения:• смена возбудителя• формирование резистентности• образование биопленок• уросепсис

Однодневное исследование распространенности

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Нозокомиальные Инфекции

Gastmeier P et al.: J Hosp Infect 1998; 38:37-49

Характеристика пациентов с госпитальными ИМП

Факторы риска

• Мочевые катетеры 74%• Средняя продолжительность

катетеризации 6-11 дней• Обструкция мочевых путей 49%• Предшествующие ИМП 44%• Госпитализация в

предшествующие 6 мес. 45%• Уролитиаз 20%

• Распространенность НИМП - 11% (10-29%)

• Существенные различия между отдельными регионами и типами больниц

• Мочевые катетеры являются наиболее распространенным фактором риска.

Использование антибиотиков при НИМП (n=207)

0%

20%

40%

60%

80%

100% Другие

Аминогликозиды

Ими-/меропенем

Цефтазидим

Цефатакс/цефтриаксон

Цеф. 2 покол.

Ам/ампи+ИБЛ

Ципро-/офлоксацин

Ко-трим/трим

Нитрофурантоин

• Наблюдаются выраженные различия между регионами в потреблении антибиотиков и

чувствительности возбудителей к

антимикробным препаратам

Четкая корреляция между

Потреблением антибиотиков

Антимикробной резистентностью

и

Björn Wullt

0

10

20

30

40

рез

ист

ентн

ост

ь к

им

ип

енем

у (%

) P

seu

do

mo

nas

aer

ug

ino

sa

0

200

400

600

800

по

треб

лен

ие

им

ип

енем

а (D

DD

s)

--- потребление__ резистентность

A

Lepper et al 2002 AAC 46: 2920-5

Антимикробная резистентность зависит от окружающей среды

Спонтанные мутации - накопление

Гигиенические факторы

Селективное давление

антибиотиков

Выживание и распространение резистентных клонов

Björn Wullt

Сывороточная Концентрация Антимикробного Препарата

Междозовый интервал

Эффективности

Важность Дозы для Эффективности и Формирования Резистентности

MIC

MPC

Пороговые концентрациидля

РезистентностиОкно селекции мутантов

Происхождение НИМП

• НИМП в основном ассоциированы с катетерами

• Передача/перекрестная инфекция играет ведущую роль в патогенезе НИМП

• НИМП часто связаны с образованием биопленок

Катетеры и образование «биопленок»

До установки 4-й день 8-й день

Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

International Herald Tribune, Monday, April 4, 2005 Папа Иоанн Павел II

„ Способствовавшие обстоятельства:- Болезнь Паркинсона более 10 лет;- эпизоды дыхательной недостаточности и стеноз трахеи; признаки

инфаркта миокарда; - и увеличенная предстательная железа, которая делала его

предрасположенным к типу инфекций мочевыводящих путей, которая убила его “

- „с 1 февраля его дважды госпитализировали в больницу “Джемелли”. Начало медленного двухмесячного угасания, закончившегося смертью.“

Уросепсис вследствие катетер-ассоциированной ИМП

умер в субботу, 2 апреля 2005 г., от “септического шока” (уросепсис) и “необратимого сердечно-сосудистого коллапса……вследствие тяжелейшей инфекции”

Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Пиперациллина и Цефтазидима в Отношении

Биопленок P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

часы

Пиперациллин

Ко

ли

чес

тво

жи

знес

по

соб

ны

х м

икр

оо

рга

ни

змо

в

PIPC 128 MBCPIPC 32 MBCPIPC 4 MBCPIPC 1 MBC

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

часы

Цефтазидим

CAZ 64 MBCCAZ 32 MBCCAZ 16 MBCCAZ 4 MBCCAZ 1 MBC

Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Ко

ли

чес

тво

жи

знес

по

соб

ны

х м

икр

оо

рга

ни

змо

в

Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Папипенема и Амикацина в Отношении Биопленок

P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

часы

Папипенем

PAPM 64 MBC

PAPM 16 MBCPAPM 4 MBC

PAPM 1 MBC

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

часы

Амикацин

AMK 128 MBC

AMK 32 MBC

AMK 4 MBC

AMK 1 MBC

Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Ко

ли

чес

тво

жи

знес

по

соб

ны

х м

икр

оо

рга

ни

змо

в

Ко

ли

чес

тво

жи

знес

по

соб

ны

х м

икр

оо

рга

ни

змо

в

Кривые зависимости «время – гибель микроорганизмов» для Ципрофлоксацина и Левофлоксацина в отношении биопленок P. aeruginosa No. 02 в искусственной моче

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

часы

Ципрофлоксацин

CPFX 64 MBCCPFX 32 MBCCPFX 16 MBCCPFX 8 MBC

CPFX 4 MBCCPFX 1 MBCCPFX 0.5 MBC

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

часы

Левофлоксацин

LVFX 32 MBCLVFX 16 MBCLVFX 4 MBCLVFX 1 MBCLVFX 0.5 MBC

Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Ко

ли

чес

тво

жи

знес

по

соб

ны

х м

икр

оо

рга

ни

змо

в

Ко

ли

чес

тво

жи

знес

по

соб

ны

х м

икр

оо

рга

ни

змо

в

Сепсис – «гнилокровие», от слова sepsis – гниение.Это общее генерализованное инфекционное заболевание, отличающееся от других инфекционных заболеваний:- полиэтиологичностью;- неконтагиозностью;- ацикличным течением;- особым образом измененной реактивностью организма с гиперэргической реакцией и неспособностью к локализации инфекта;- трафаретность клинической и морфологической картины;- отсутствие постинфекционного иммунитета.

Сепсис – особая форма взаимоотношения микро- и макроорганизма.Для микроорганизмов характерно патогенное влияние преимущественно условно – патогенной флоры («бунт симбиотов»).Для макроорганизма обязательно нарушение механизмов неспецифической защиты, иммунодефицит, различные аллергические реакции.Существуют различные классификации сепсиса…

Микроб (грам+ и их экзотоксины (тейхоевая кислота, пептидогликан) или грам- и их эндотоксин – липополисахарид) взаимодействует с клетками макроорганизма (макрофаги, моноциты), которые выбрасывают биологически активные вещества (ФНО, ИЛ-1,6,8).Септический шок вызывает не микроб, вся клиника обусловлена провоспалительными цитокинами!

Диагностическое значение бактериемии невысокое:

- может быть контаминация (неадекватность забора и хранения);- транзиторная циркуляция бактерий;- сроки получения результатов посева (сутки и более, а нужно лечить как можно быстрее);- подтверждение бактериемии не нужно для начала лечения;Вывод: бактериемия не является обязательным признаком для постановки клинического диагноза сепсис.Сепсис – это ССВО + ИМП!

Микроб действует только на начальных этапах и запускает процесс (это первые 6 часов), далее он не нужен.Антибиотики действуют только на микроба, если есть тяжелый сепсис (сепсис + полиорганная недостаточность) или септический шок (сепсис + неконтролируемая коррекцией ОЦК гипотензия), антибиотики ничего не дают!

Лечение уросепсиса

Эмпирическая антибактериальная

терапия

Специфическое урологическое

лечение

Интенсивная поддерживающая

терапия

Как можно раньше(первые 6 часов)

Эмпирическая антибактериальная терапия ИМП с бактериемией и клинический успех

214

1178

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

адекватнаястартовая АБ

терапия

неадекватнаястартовая АБ

терапия

всего

Летальн.

Elhanan G, Salhat M, Raz R, J Infect 1997

P = 0,029

УросепсисВозбудители •Escherichia coli•другие Enterobacteriaceae

после урологических вмешательств полирезистентные возбудители:•Pseudomonas sp.•Proteus sp.•Serratia sp.•Enterobacter sp.

• Эмпирическая терапия

• КАРБАПЕНЕМЫ!!!

• Цефалоспорин III-IV + аминогликозид

• Фторхинолон*

• Ванкомицин (из-за возможной грам+ ИМП)

• Защищенные пенициллины (редко)

• Другие

Длительность терапии: 3-5 дней после исчезновения лихорадки или устранения осложняющих факторов

*выделяемый преимущественно с мочой

EAU guidelines updated 2006

Уросепсис - Вывод

Ранняя диагностика

Своевременный междисциплинарный подход

Ранняя эффективная антибиотикотерапия (дозировка!)

Раннее начало интенсивной терапии

Раннее урологическое лечение

Предотвращение нозокомиальных ИМП (правильное обращение с катетерами и дренажами)