Σύνδρομο Λύσης Όγκου Οξεία Νεφρική Βλάβη (από αντινεοπλασματικά φάρμακα ) Π. Κρίκη Νεφρολόγος Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική ΔΠ Θράκης Και Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝ Κομοτηνής
Mar 17, 2016
Σύνδρομο Λύσης Όγκου Οξεία Νεφρική Βλάβη
(από αντινεοπλασματικά φάρμακα )
Π. ΚρίκηΝεφρολόγος Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης
Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική ΔΠ Θράκης Και
Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝ Κομοτηνής
Ογκολογία / νεφρική λειτουργία Χημειοθεραπευτικά φάρμακα Νεφροτοξικότητα - ταχεία λύση του όγκου
Σύνδρομο Λύσης Όγκου Επείγουσα δυνητικά θανατηφόρος ογκολογική κατάσταση
Ταχεία και μαζική καταστροφή κυττάρων
ουρικό
KΑρρυθ μίες
Καθίζηση Φωσφορικού
Ασβεστίου P
Υπασβεστιαιμία
Καθίζηση Σε νεφρικά σωληνάρια
Νεφρική βλάβη
Wetzstein GA Oncol Special Ed. 2002
Συνέπειες συνδρόμου λύσης όγκου
Σύνδρομο Λύσης Όγκου Κακοήθη αιματολογικά νοσήματα με :Αυξημένο ρυθμό πολλαπλασιασμού κυττάρων Αυξημένο φορτίο νεοπλασματικής νόσου WBC>50000K/μl - LDH>1500IU/L - δ>10 εκ Αυξημένη ευαισθησία στη ΧΜΘ Αυτόματα
Κυτταροτοξική αγωγή
Ακτινοβολία κορτικοειδή
Συμπαγή νεοπλάσματα :Μαστού, μικροκυτταρικό πνεύμονα, νευροβλάστωμα, σάρκωμα,μελάνωμα, ηπατοκυτταρικό
Σύνδρομο Λύσης Όγκου - ορισμός 1929
Hande – Garrow 1993
Cairo – Bishop 2004
Διακρίνεται σε εργαστηριακό και κλινικό
Σύνδρομο Λύσης Όγκου - ορισμός
Hande – Garrow 1993
Cairo – Bishop 2004
Εργαστηριακό σύνδρομο
2 από τα παρακάτω:•25% αύξηση του ουρικού •25% αύξηση του Κ•25% αύξηση του φωσφόρου •25% μείωση του ασβεστίου
2 από τα παρακάτω:• Ουρικό >8mg/dl ή 25% αύξηση• Κ> 6 meq/l ή 25% αύξηση• P >6,5 mg/dl ή 25% αύξηση• Ca <7 mg/dl ή 25% μείωση
Κλινικό σύνδρομο
Εργαστηριακό ΣΛΟ μαζί με ένα από τα παρακάτω •Κ>6meq/l•Cr >2,5 mg/dl •Ca <6 mg/dl•Αρρυθμία •Αιφνίδιος θάνατος
Παρουσία εργαστηριακού ΣΛΟ μαζί με ένα τουλάχιστον από :•Καρδιακή αρρυθμία - αιφνίδιος θάνατος •Σπασμοί •Αύξηση της κρεατινίνης (1,5 * ανώτερη φυσιολογική )
3 μέρες πριν έως 7 μέρες μετά την έναρξη
ΧΜΘ
Σύνδρομο Λύσης Όγκου - διαβάθμιση
Cairo – Bishop Br.J. Haematol. 2004
Για κάθε αύξηση του ουρικού κατά 1 mg/dl αυξάνει κατά 2,21 ο κίνδυνος ανάπτυξης κλινικού συνδρόμου
Cairo MS Blood 2002
Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη
Αφυδάτωση και ολιγουρία
Υπονατριαιμία ( κυρίως σε συμπαγείς όγκους) Υπερουριχαιμία Το είδος της χημειοθεραπείας
Το είδος της κακοήθειας
Κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου είναι 36% όταν η κρεατινίνη είναι > 1,5mg/dl ενώ μόλις 2% σε τιμές κρεατινίνης <1mg/dl
Hande et al Am J Med 1993
Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης του συνδρόμου
Κυτταροτοξικά( cisplatin/ etoposide/fludarbine/), γλυκοκορτικοειδή, μονοκλωνικά αντισώματα(rituximab), ακτινοθεραπεία
Locatelli et al Contrib Nephrol 2005
Αιματολογικές νόσοι Αυξημένος ρυθμός πολλαπλασιασμού,
νεοπλασματικό φορτίο, ευαισθησία στη ΧΜΘ
Συμπαγή νεοπλάσματα
>5% 1-5%
<1%
Coiffer et al JClin Oncol 2008 Cairo Br.J. Haematol. 2010
Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης του συνδρόμου
Συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Δυσκολία καταγραφής όλων των περιστατικών Παραλλαγές ως προς τον ορισμό του Διαφορετικά ποσοστά στις διάφορες νόσους Cairo et al. Br. J Heamatol 2004
NHL και λεμφοβλαστικά λεμφώματα 42% εργαστηριακό – 6% κλινικό Hande et al. Am J Med 1993
Οξεία μυελογενής λευχαιμία 12% εργαστηριακό – 5% κλινικό Μοntesinos et al. Haematologica 2008
NHL και ΟΛΛ 19% εργαστηριακό – 5% κλινικό Annemans et al. Leuk Lymphoma 2003
Παθοφυσιολογία συνδρόμου λύσης όγκου
Locatelli – Rossi 2004
Ναυτία, έμετοι, παραισθησίες, μυϊκή αδυναμία, ΗΚΓδιαταραχές, αρρυθμίες, ασυστολία
Παθοφυσιολογία
Η [P] στα νεοπλασματικά κύτταρα είναι 4 φορέςμεγαλύτερη από ότι στα φυσιολογικά Locatelli Rossi 2005 Contrib Nephrol
Η συνοδός υπασβεστιαιμία αποτελεί πλέον τη συχνότερη μεταβολική διαταραχή Hande & Garrow 1993 Am J Med
Παθοφυσιολογία
Ca*PO4>60
Markowitz et al 2005 JASN
Παθοφυσιολογία
ΣΛΟ Πουρίνες υποξανθίνη
Ξανθίνη
Ουρικό οξύ
Οξειδάση της
ξανθίνης
Οξειδάση της
ξανθίνης
Παθοφυσιολογία
Παθοφυσιολογία Ναυτία, έμετοι, διάρροια, ανορεξία, κνησμός, λήθαργος
αρθραλγίες, αύξηση της κρεατινίνης, σκουρόχρωμα ούρα, ολιγουρία - ανουρία
Coiffer B et al. Rev Anticancer Ther 2007
Παθοφυσιολογία
Παθοφυσιολογία
Σύνδρομο Λύσης Όγκου Οξεία νεφρική βλάβη
Johnson et al. AJKD 1999
Παθοφυσιολογία Ενδοσωληναριακός σχηματισμός κρυστάλλων
Ενεργοποίηση του συστήματος RAS, μείωση τηςδραστικότητας του ΝΟS, αύξηση του NF-Kb, οξειδωτικόστρες Ali K. Abu & Alfa 2010 AJKD
Άμεση τοξική βλάβη στο επιθήλιο (MCP-1/ IL-2) Mickiko & Shimada 2009,NDT
Παθοφυσιολογία
Σύνδρομο λύσης όγκου Οξεία νεφρική βλάβη
1 2
Παθοφυσιολογία οξείας νεφρικής βλάβης
ΣΛΟ Πουρίνες υποξανθίνη
Ξανθίνη
Ουρικό οξύ
Οξειδάση της
ξανθίνης
Οξειδάση της
ξανθίνης
3
Παθοφυσιολογία
Σύνδρομο Λύσης Όγκου
Ουρικό οξύ
6h-3d 1d-2d 2d-3d
ONB
3d-4d
Αυτόματο / μετά από ΧΜΘ
ΑΥΤΟΜΑΤΟ • Πριν τη ΧΜΘ • Υψηλής κακοήθειας
νεοπλάσματα• Χωρίς
υπερφωσφαταιμία επαναχρησιμοποίηση φωσφόρου για τη σύνθεση νέων κυττάρων
Μετά ΧΜΘ •3 μέρες πριν – μετά
ΧΜΘ (συνήθως)•Αιματολογικά
νοσήματα με αυξημένο νεοπλασματικό φορτίο νόσου
αυξημένο ρυθμό πολλαπλασιασμού κυττάρων
96-09-27 23
Hsu et al. Int J Hematol 2004
Υπερουριχαιμία •Ναυτία, έμετοι, διάρροια ,ανορεξία, κνησμός, λήθαργος, αρθραλγίες, αύξηση της κρεατινίνης, σκουρόχρωμα ούρα, ολιγουρία - ανουρία
Διάγνωση συνδρόμου
Επιπλοκές συνδρόμου
Annemans et al. Leyk. Lymphoma 2003
14-25% ασθενών στις ομάδες υψηλού κινδύνου
5,3% ανέπτυξαν σύνδρομο / 40% χρειάστηκε υποστήριξη με ΤΝ
5% παρουσίασε σύνδρομο / 45% ΟΝΒ / 25% υποστήριξη ΤΝ
Συχνότητα οξείας νεφρικής βλάβης
Jeha et al. Contrib Nephrol 2005
Seideman et al. 1998
Αnnemans et al. 2003 Leuk. Lymphoma
Λήψη προληπτικών μέτρων σε ασθενείς με αυξημένο ή ενδιάμεσο κίνδυνο και άμεση και σοβαρή θεραπεία στην περίπτωση που το σύνδρομο εμφανιστεί αφού αυτό σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα αλλά και αυξημένο κόστος νοσηλείας Montesinos et al. Haematologica 2008
Πρόληψη συνδρόμου Ενυδάτωση
Χρήση αλλοπουρινόλης
Χρήση ρασμπουρικάσης
Αλκαλοποίηση ούρων ????
2-3 L /m²/24h
80-100mL /m²/ h*
*Χρήση διουρητικών Κίνδυνος υπερφόρτωσης
Αλκαλοποίηση ούρων ??
Πρόληψη συνδρόμου
Σύνδρομο λύσης όγκου Αλκαλοποίηση ούρων ?
1 2
Απλή ενυδάτωση / αλκαλοποίηση μόνο όταν συνυπάρχει μεταβολική οξέωση και ποτέ όταν συνυπάρχει
υπερφωσφαταιμία
Πρόληψη συνδρόμου
Howard et al. 2006
International Expert Panel Guidelines
Αλλοπουρινόλη
Έναρξη δράσης 3η-5η ημέρα / μέγιστο δράσης 5η-7η Per os:100 mg/m²/8h με μέγιστο δόσης 800 mg/24h i.v. 200-400 mg/m²/24h με μέγιστο δόσης 600 mg/24h
Smalley et al. J Clin Oncol 2000
Υποξανθίνη Ξανθίνη Ουρικό οξύ
Οξειδάση της ξανθίνης
Οξειδάση της ξανθίνης
Αλλοπουρινόλη
Πρόληψη συνδρόμου
Περιορισμοί χρήσης αλλοπουρινόλης:
1. Δε μειώνει τα επίπεδα του ουρικού άμεσα αφού περιορίζει μόνο το σχηματισμό νέου
2. Απαιτείται μείωση της δόσης κατά το ήμισυ σε ασθενείς με ήδη υπάρχουσα νεφρική βλάβη και κατά 60% σε αυτούς που λαμβάνουν αζαθειοπρίνη
3. Αυξάνει τα επίπεδα ξανθίνης – η ξανθινουρία μπορεί να οδηγήσει σε εναπόθεση λίθων ξανθίνης και ΟΝΒ
Πρόληψη συνδρόμου
Rasburicase: Ανασυνδυασμένη μορφή της οξειδάσης του ουρικού
Υποξανθίνη Ξανθίνη Ουρικό οξύ
Οξειδάση της ξανθίνης rasburicase
Αλλαντοΐνη
5-10 φορές πιο διαλυτή από το ουρικό οξύ
Πρόληψη συνδρόμου
Πρόληψη συνδρόμου
Καλά ανεκτό Ελάχιστες παρενέργειες Αιμόλυση σε ασθενείς με έλλειψη G6PD
Aνάπτυξη αντισωμάτων 10-20% / συνήθως δε χρειάζονται εκ νέου θεραπεία αφού αν υπάρχει υποτροπή της νόσου ηαπάντηση στη ΧΜΘ είναι μικρότερη, το ίδιο και ο κίνδυνοςτου συνδρόμου
Jeha & Pui Contrib Nephrol 2005
Pui Expert Opin. 2002
Πρόληψη συνδρόμου
Rasburicase ή αλλοπουρινόλη ?
Rasburicase ή αλλοπουρινόλη ?
Rasburicase ή αλλοπουρινόλη ?
Σύγκριση αλλοπουρινόλης/ rasburicase
Αλλοπουρινόλη Rasburicase
Δράση Μειώνει την παραγωγή ουρικού οξέος
Μειώνει τα επίπεδα του ουρικού
Έναρξη δράσης Μέρες Ώρες
Αποτελεσματικότητα Ασθενής Μεγάλη
Αλληλεπιδράσεις ΧΜΘ -
Αντενδείξεις - Έλλειψη G6PD
Τρόπος χορήγησης Per os / I.V. i.v.
Κόστος Φθηνό Ακριβό
Ποιο από τα δύο φάρμακα πρέπει να χορηγηθεί ?
Έχει η rasburicase καλή αποτελεσματικότητα με μικρότερες δόσεις?
Πρόληψη συνδρόμου
Μελέτες Αριθμός ασθενών Ασθενείς Δόση Rasburicase Αριθμός δόσεων
McDonnell AM et al 2006 11 Adults 0.0232-0.1361
mg/kg 1
Hutcherson DA et al 11 Adults 0.045-0.1 mg/kg
1, except for 1 additional dose (0.1 mg/kg)
Hummel M et al.
2008 50 Adults 0.031-0.11 mg/kgGiven as 1 (25 of 50 patients) to 3 doses
Reeves DJ et al. 2008 17 Adults 7.5 mg 1
Campara M et al. 2009 21 Adults 0.11-0.24 mg/kg 1
Giraldez M et al. 2010 15 Adults† 0.15-0.20 mg/kg‡
up to 6 mg 1
Trifilio SM et al. 2010 247 Adults§ 0.018-0.065
mg/kg up to 3 mg
1, except for 51 patients (42 patients, 2 doses; 5 patients, 3 doses; 4 patients, 4 doses)
Μειωμένη δόση rasburicase? Vadhan et al. (2009) Ομάδα Α 30 ασθενείς με 1 δόση εκτός από 4 στους οποίους χορηγήθηκε
2η δόση λόγω ανόδου του ουρικού Ομάδα Β 30 ασθενείς με 5 δόσεις
Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσοαφορά τη μείωση της εμφάνισης του συνδρόμου
Προληπτικά μέτρα
Coiffer et al Jclin Oncol 2008 Cairo Br.J. Haematol. 2010
Χρήση rasburicase αν δεν έχει χρησιμοποιηθεί
Έγκαιρη συμβολή νεφρολόγου σε περίπτωση ολιγουρίας ή αν εμφανιστούν
εμμένουσες μεταβολικές διαταραχές ή οξεία νεφρική βλάβη
Διαταραχές Μέτρα
Υπερφωσφαταιμία Περιορισμός πρόσληψηςΧρήση φωσφοροδεσμευτικών ΤΝ
Υπασβεστιαιμία Καμία θεραπεία σε ασυμπτωματική /Calcium gluconate
Υπερκαλιαιμία Calcium gluconate, Sodium polystyrene sulfonate, IV insulin and dextrose, Sodium bicarbonate, albuterol
Θεραπεία συνδρόμου 3-5% των ασθενών αναπτύσσει κλινικό σύνδρομο Αποτελεσματική θεραπεία (International Expert Panel
Guidelines 2008 )
Θεραπεία συνδρόμου Μείωση της ανάγκης εξωνεφρικής κάθαρσης
Ανάγκη εξωνεφρικής κάθαρσης
Bowman et al. 2001 21% παιδιών ανάγκη ΤΝ (αλλοπουρινόλη και ενυδάτωση)
Pate et al. 2001 2 από τα 57 παιδιά ανάγκη ΤΝ ( rasburicase και ενυδάτωση)
Pate et al. 2001 Σύγκριση αποτελεσμάτων σε Ηνωμένο Βασίλειο (αλλοπουρινόλη) 16% και Γαλλία (rasburicase) 2,6%
Jeha et al. 2005 Rasburicase 1,5% παιδιών 5% ενηλίκων ανάγκη ΤΝ
Θεραπεία ΣΛΟ Χρόνος έναρξης ?? Κριτήρια ένταξης ??
Συστήνονται καθημερινές συνεδρίες
Θεραπεία συνδρόμου Ενδείξεις αιμοκάθαρσης:
1. Κ>6 με ολιγουρία που δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητική αγωγή
2. Ουρικό>10 που δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητική αγωγή
3. Ουραιμική συμπτωματολογία 4. Φωσφόρος>10 χωρίς ανταπόκριση σε συντηρητική
αγωγή 5. Συμπτωματική υπασβεστιαιμία 6. Υπερφόρτωση που δεν απαντά σε διουρητική αγωγή
Θεραπεία συνδρόμου
Οξεία νεφρική βλάβη Διαφορική διάγνωση οξείας νεφρικής βλάβης σε
νεοπλασματικό ασθενή Σύνδρομο
λύσης όγκου
Διήθηση από τη νόσο
Προνεφρική αζωθαιμία
Σπειραματική βλάβη
Απόφραξη
Οξεία νεφρική βλάβη από αντινεοπλασματικά
Υπερασβεστιαιμία
ΟΝΒ από αντινεοπλασματικά παράγοντες κινδύνου
Perazella et al. Seminars in Nephrology 2010
ΟΝΒ από αντινεοπλασματικά
Συνέπειες της νεφρικής βλάβης:1. Αυξάνονται τα επίπεδα των φαρμάκων και των
μεταβολιτών τους και έτσι αυξάνεται η τοξικότητά τους2. Πιθανή η ανάγκη διακοπής της αγωγής3. Σε ανάγκη εξωνεφρικής κάθαρσης είναι πιθανή η
απομάκρυνση μέρους του φαρμάκου 4. Αυξάνεται η νοσηρότητα και η θνητότητα
( διπλασιάζεται σε ασθενείς με 10% αύξηση της κρεατινίνης Tumlin et al. 2005 Renal Week )
Έγκαιρη αναγνώριση της νεφρικής βλάβης
Η νεφρική βλάβη μπορεί να εκδηλωθεί :1. Μεμονωμένη βλάβη των σωληναρίων: ενδέχεται
να παρατηρηθεί ταυτόχρονα μείωση της σπειραματικής διήθησης cisplatin/ ifosfamide – s. Fanconi imatinib – απώλεια PO4
Cetuximab – απώλεια Mg cyclophosphamide – SIADH
2. Οξεία νεφρική βλάβη
3. Νεφρωσικό σύνδρομο ιντερφερόνη / διφωσφονικά
4. Χρόνια νεφρική νόσος εξέλιξη δηλαδή της οξείας νεφρικής βλάβης σε ίνωση, σκλήρυνση και χρονιότητα π.χ. νιτροζουρίες
ΟΝΒ από αντινεοπλασματικά
Οξεία σωληναριακή νέκρωση
Προνεφρική βλάβη
Σχηματισμός κρυστάλλων
Θρομβωτική Μικροαγγειοπάθεια
Αντινεοπλασματικοί παράγοντες Ανάλογα πλατίνας: Cisplatin, Carboplatin
Αλκυλιωτικοί παράγοντες : Cyclophosphamide, Ifosfamide Νιτροζουρίες Αντιβιοτικά : Mitomycin C
Αντιμεταβολίτες : Methotrexate, Gemcitabine
Aναστολείς VEGF Ιντερφερόνες Ιντερλευκίνη-2 Μονοκλωνικά αντισώματα
Πλατίνα Στην κυκλοφορία η πλατίνα
παραμένει σε αδρανή κατάσταση λόγω της αυξημένης συγκέντρωσης ιόντων Cl
Μέσα στα κύτταρα τα ιόντα Cl αντικαθίστανται με H2O
Μηχανισμοί νεφροτοξικότητας Πλατίνα
Είσοδος στα κύτταρα νεφρικών σωληναρίων
Απόπτωση κυττάρων
Βλάβη νεφρική Μείωση σπειραματικής
Διήθησης
ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ
Αγγειοσύσπαση
Ισχαιμία
TNF-a IL-6 IFN-γ
Φλεγμονή
Miller et al. 2010
Παράγοντες νεφροτοξικότητας Αυξημένη συχνότητα χορήγησης μεγάλων δόσεων
Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη
Συγχορήγηση άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων
Ηλικία / γυναικείο φύλο
Υπολευκωματιναιμία / υπομαγνησιαιμία
Πλατίνα νεφροτοξικότητα Οξεία νεφρική βλάβη Οξεία σωληναριακή νέκρωση
Υπομαγνησιαιμία (>50% δοσοεξαρτώμενη)
Σ. Fanconi
Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια
Νεφροπάθεια με απώλεια Να (10%)
Μικρότερη δοσολογία Ενυδάτωση με N/S 0,9%
+ ΚCL +MgSO4 Αύξηση χρόνου
χορήγησηςΘειοθειικό Να Αμιφοστίνη
ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ Αποβάλλεται ολοκληρωτικά από τους νεφρούς Στο όξινο pH των ούρων μειώνεται η διαλυτότητά της –
καθιζάνει στο αθροιστικά σωληνάρια Απευθείας δράση στο σπείραμα (αγγειοσύσπαση
προσαγωγού αρτηριδίου)
Ενυδάτωση αλκαλοποίηση ούρων
14-21 μέρες Ολιγουρική ανάγκη ΤΝ
Μιτομυκίνη C Αθροιστική δόση >60 mg/m² Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Εμφανίζεται στο 10% έως και 6 μήνες από τη
διακοπή του συνδυάζεται με υπέρταση Μηχανισμός : 1.άμεση τοξική βλάβη στα ενδοθηλιακά
κύτταρα 2. καθίζηση ανοσοσφαιρινών και ινωδογόνου στα επιθηλιακά κύτταρα
Πλασμαφαίρεση
Mark Pezarella et al. 2010
Κυκλοφωσφαμίδη Αιμορραγική κυστίτιδα (10-40%)
χαμηλά επίπεδα θειολικών ενώσεων όπως η γλουταθειόνη Υπονατριαιμία ( Αυξημένη δράση της ADH )Αποκαθίσταται 24-48 ώρες μετά τη διακοπή τουφαρμάκου Σωληναριακή βλάβη (ΝΣΟ Ι /ΙΙ, γλυκοζουρία, φωσφατουρία…)
Ενυδάτωση MESNA
Άλλοι αντινεοπλασματικοί παράγοντες IL-2 σύνδρομο διαφυγής των τριχοειδών (οίδημα, νεφρωσικό σύνδρομο, μείωση του ενδαγγειακού όγκουκαι προνεφρική αζωθαιμία)
Νιτροζουρίες (στρεπτοζοτοσίνη ) χρόνια διάμεση νεφρίτιδα μη αναστρέψιμη –πρωτεϊνουρία / άνοδος της κρεατινίνης
Αναστολείς VEGFσχετίζονται με εμφάνιση πρωτεϊνουρίας. Σε βαριά εικόνα :θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια collapsing nephropathy
Συνοψίζοντας…… Σημαντικές οι αρνητικές συνέπειες της ΟΝΒ σε
νεοπλασματικό ασθενή Απαραίτητη η γνώση των εκδηλώσεων της
νεφροτοξικότητας των ΧΜΘ φαρμάκων καθώς και η λήψη όλων των προληπτικών μέτρων κατά τη χορήγηση ΧΜΘ όπως και η προσαρμογή της δόσης ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία
Απαραίτητο να γνωρίζουμε το είδος των ΧΜΘ που έχει λάβει το τελευταίο διάστημα
Σημαντικός είναι ο ρόλος του νεφρολόγου στηφροντίδα της ευαίσθητης αυτής ομάδας τωνασθενών τόσο για την πρόληψη όσο και την έγκαιρηβελτίωση της νεφρικής βλάβης ώστε να αποφευχθείη μείωση της δόσης ή η διακοπή της αγωγής
Συνοψίζοντας…..