Иммунокомпрометированный Иммунокомпрометированный пациент: пациент: дискуссионные вопросы дискуссионные вопросы Заведующая кафедрой Заведующая кафедрой клинической лабораторной клинической лабораторной диагностики, аллергологии и диагностики, аллергологии и иммунологии ГомГМУ иммунологии ГомГМУ профессор Новикова И.А. профессор Новикова И.А.
32
Embed
Иммунокомпрометированный пациент: дискуссионные вопросы
Иммунокомпрометированный пациент: дискуссионные вопросы. Заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии ГомГМУ профессор Новикова И.А. Наиболее достоверные признаки неэффективной работы ИС. Высокая подверженность инфекциям: Частые острые инфекции - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
расстройства, хроническая почечная и печеночная недостаточность, АИЗ, опухоли и др.)
• Нарушения питания• Аллергические реакции• Анатомические дефекты в различных органах• Высокая микробная нагрузка• Физиологические причины (возраст, беременность)• Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ,
Роль аллергических реакцийРоль аллергических реакций• 20-40% ЧДБ (рецидив. ринит, бронхит и т.д.) выявлен
аллергический ринит и/или бронхиальная астма • 70-80% детей с дигнозом ЧДБ имеют
подтвержденную пищевую аллергию (элиминационно-провокационные тесты). Обострение респираторных инфекций при применении «причинных» продуктов (яйцо, молоко, злаки)
• У детей с аллергическим ринитом в 82% случаев из слизистой носа выделяются патогенные возбудители (чаще S. aureus)
•
Возрастные особенности иммунитетаВозрастные особенности иммунитета
Новорожденные и дети раннего возраста - незрелость факторов неспецифической защиты, клеточного и гуморального иммунитета. Повышенная восприимчивость к инфекциям различного генеза.
Пожилой возраст - недостаточность преимущественно клеточного иммунитета (преобладание Th2 над Th1) Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям, микроорганизмам с внутриклеточным типом паразитирования (микобактерии).
Настораживающие признаки ПИД у Настораживающие признаки ПИД у детейдетей
• 4 или более случаев отита в течение 1 года• 2 или более случаев синусита в течение 1 года• 2 или более случаев пневмонии в течение 1 года• 2 или более инфекций внутренних органов, включая
септицемию• Неадекватная прибавка веса и роста• Применение антибиотиков в течение 2-х и более месяцев без
значительного эффекта (при условии правильного назначения)• Необходимость внутривенного применения антибиотиков для
достижения эффекта при инфекциях• Рецидивирующие тяжелые абсцессы кожи и внутренних органов • Персистирующие грибковые поражения кожи и различных
органов• ПИД в семейном анамнезе
Первичные иммунодефициты у взрослых: Первичные иммунодефициты у взрослых: настораживающие признакинастораживающие признаки
4 и более инфекций уха и органов дыхания, требующих назначения антибактериальных средств, в течение 1 года
Два или более свежих эпизодов инфекций приносовых пазух в течение 1 года (при отсутствии аллергии)
Один и более случаев пневмонии ежегодно Хроническая диарея с потерей веса Повторяющаяся потребность во внутривенном введении
антибиотиков для купирования инфекции Персистирующий кандидозный стоматит или
грибковые поражения кожи (или другой локализации) Тяжелые абсцессы кожи или внутренних органов Первичный иммунодефицит в семейном анамнезе
Алгоритм выявления и ведения ИДСАлгоритм выявления и ведения ИДС
Клиника ИН
Тяжелая (насторажи-вающие признаки)
Клинико-лабораторное обследование
Средней тяжести
Другие причины исключены
Выявлены провоцир. факторы
Консультация иммунолога
Клинико-лабораторный мониторинг
Общая схема оценки иммунного статуса при Общая схема оценки иммунного статуса при подозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧподозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧ
1. Количество Т-клеток, В-клеток, NK, субпопуляций Т-клеток (иммунофенотипирование)
2. Содержание IgA, IgM, IgG, IgЕ в сыворотке (турбидиметрически)
3. Определение активности фагоцитов
(фагоцитоз, НСТ-тест)
4. Определение С3, С4 (по запросу)
ИммунофенотипированиеИммунофенотипирование Лейкоциты х 109/л , лимфоциты %,
лимфоцитарные ворота /CD45+CD14-/
Субпопуляции лимфоцитов
Маркеры дифференцировки
Референтный интервал
Т-лимфоциты CD3+ 66-75
Т-хелперы/индукторы CD3+CD4+ 35,4-46,6
Т-цитоксические CD3+CD8+ 20,8-26.8
ИРИ CD3+CD4+/
CD3+CD8+
1,4-2,1
В-лимфоциты CD19+ 9,1-12,4
Естественные киллеры CD3-CD16+CD56+ 8,8-17,1
Т-регуляторы CD3+CD4+CD25+ 1,6-5,8
γδТ-клетки СD3+ γδТсR 4,6-2,8
Т-клетки активированные
CD3+HLA-DR+ 0,8-2,3
Формирование группы практически Формирование группы практически здоровых лицздоровых лиц
Анкетированиеn=127
Опрос127 – 66 = 61
Общий анализ крови61 – 21 = 40
Иммунофенотипирование
•Хронические инфекции, инвазии•Аутоиммунные заболевания•Аллергические заболевания•Опухоли•Проф. вредности•Прием ГКС, антибиотиков и другие факторы
Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН (n=400) референтным значениям(n=400) референтным значениям
% наблю
дений
4 2
11 8 8
20
12
24 2218
53 55
39 39
52
20
2821 23
18
3 3 6 85
CD 3+ CD 3+ 4+ CD 3+ 8+ CD 19+ CD 3 -16/56+05
1015202530354045505560
25% - 75%5% - 25% 75% - 95% >95%< 5%
У зки й ди а п а зо н
Ш и р о ки й ди а п а зо н
Нормальные значенияНормальные значения субпопуляционного субпопуляционного состава лимфоцитовсостава лимфоцитов
ПараметрСодержание в %
Центральное значение
Интервал нормы 25-75 5-95
CD3+ 70,3 66,0–75,0 57,4–79,9
CD3+4+ 41,5 35,4–46,6 30,4–54,5
CD3+8+ 23,9 20,8–26,8 17,0–34,0
CD19+ 10,9 9,1–12,4 6,5–16,2
NK 13,8 8,8–17,1 5,6–24,3
• Иммунотропная терапия - назначение с лечебной или профилактической целью средств, оказывающих неспецифическое воздействие на различные звенья иммунной системы, изменяя силу, характер и направленность иммунных реакций.
Иммуностимуляторы (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) назначают с целью повышения эффективности функционирования иммунной системы, поэтому наличие клинических признаков иммунологической недостаточности является основным показанием к иммунокоррекции !
• Ятрогенные факторы (иммуносупрессия)• Хронические заболевания • Нарушения питания• Аллергические реакции• Анатомические дефекты в различных органах• Высокая микробная нагрузка• Физиологические причины (возраст,
беременность)• Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ,
лифопролиферативные заболевания; первичные)
Выбор правильной тактики: общие подходыВыбор правильной тактики: общие подходы
• Адекватная базисная терапия
• Сочетание иммуномодуляции с другими способами коррекции иммунореактивности (питание, образ жизни, закаливание, экстраиммунные воздействия – витамины, физиотерапия и др)
• Учесть наличие и характер сопутствующих заболеваний
• Учесть характер течения процесса (вяло текущий или с частыми тяжелыми обострениями)
Варианты применения ИМ и Варианты применения ИМ и ожидаемый результатожидаемый результат
• Введение ИМ в комплекс базовой терапии при обострении – улучшение непосредственного результата лечения основного заболевания (сокращение сроков госпитализации, длительности обострения и т.д.)
• Монотерапия ИМ в период ремиссии заболевания - удлинение ремиссии
ИМ в составе базовой ИМ в составе базовой терапиитерапии
1. Хронические инфекции со склонностью к вялому течению
2. Эпизоды острых инфекций у имунокомпрометированных пациентов
ИМ в виде монотерапииИМ в виде монотерапии
1. Хроническая инфекция с тяжелыми обострениями
2. Хронические вялотекущие инфекции (после базовой терапии в сочетании с ИМ)
Выбор иммуномодулятора:Выбор иммуномодулятора:общие положенияобщие положения
• Производитель?
• Как давно препарат на рынке (нашем или зарубежном)?
• К какой группе относится и принцип действия иммуномодулятора?
Вялотекущие ХРИ бактериальные и вирусные (обострение, ремиссия), с выраженной реакцией – в ремиссию
Интерфероны и индукторы интерферонов
Интерферон, кипферон, генферон, виферон,..
Циклоферон, неовир, амиксин, арбидол …
ХРИ вирусной природы (продрома или начало рецидива), лучше короткими курсами
Иммунорегуляторные пептиы
Тималин, тимоптин …. Имунофан, имунорикс …
Миелопид, серамил …
Вялотекущие ХРИ любой природы (лучше в базовую терапию)
Препараты комплексного действия
Полиоксидоний …
Инозин пранобекс (гроприносин)…
ХРИ с выраженной реакцией
ХРИ вирусной природы
Растительные
сок эхинацеи, иммунорм …
резистентности
Контроль эффективности Контроль эффективности иммунокоррекциииммунокоррекции
При включении ИМ в базисную терапию – уменьшение длительности заболевания
При назначении ИМ в ремиссии заболевания – число случаев инфекции в течение 2-3 месяцев, тяжесть обострения, потребность в антибиотиках для купирования обострения
• Токсичность (особенно препараты цитокинов и интерферонов)
• Сенсибилизация организма
• Иммуносупрессия – препараты интерферонов, индукторов интерферонов, препараты тимуса. Поэтому для профилактических целей они не должны использоваться.
• Гиперактивация иммунной системы
Общий алгоритм иммунокоррекцииОбщий алгоритм иммунокоррекции
Иммуномодуляторы не применяются:
• Эпизоды острых инфекций у практически здоровых людей
• Изменения в иммунограмме без клинических проявлений
Общий алгоритм иммунокоррекцииОбщий алгоритм иммунокоррекции
Хроническая (рецидивирующая) инфекция:• ИМ назначает лечащий врач по клиническим
показаниям без предварительной оценки иммунного статуса
• Тактика назначения (обострение, ремиссия) выбирается в зависимости от характера течения заболевания
• Выбрать необходимую группу препаратов• Выбрать подходящий препарат (с учетом
характера основного и сопутствующих заболеваний, доверия, стоимости и т.д.)
БЛАГОДАРЮ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!ЗА ВНИМАНИЕ !!!