д.м.н., проф. Войнов Владимир Антипович

д.м.н., проф. Войнов Владимир Антипович

Кафедра патологии ФППО врачей

Первого МГМУ имени И.М.Сеченова

ОСТЕОПОРОЗ !«Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями в архитектонике костной

ткани, которые приводят к увеличению хрупкости костей и повышению риска переломов» (ВОЗ, 1993).

Остеопороз признан самостоятельным заболеванием на

международном конгрессе по остеопорозу в 1990 г. (Код МКБ-10: М80 ) Остеопороз

считается «болезнью цивилизации»,

обусловленной увеличением

продолжительности и улучшением качества

жизни.

По статистике ВОЗ, каждые 20 сек. на нашей

планете происходит перелом, обусловленный

остеопорозом.

Остеопорозом страдает около 200 млн.человек в мире ; у 2,5 млн - болезнь сопровождается переломами костей !

Общие сведения

Норма ОстеопорозOsteoporosis (от греч.osteon- кость, poros- пора) - разрежение кости.

В России к 2015г. люди старше 60 лет составят

примерно 20% населения!

Низкая минеральная плотность костей

является независимым, более

значимым, чем уровни АД и холестерина

крови, фактором риска «сердечно–сосудистой смертности» пожилых

мужчин и женщин.

Остеопороз патогенетически связан с аутоиммунными формами патологии, опухолевыми заболеваниями, хроническими вирусными

инфекциями (напр., гепатитом), т.к. RANKL (белок–лиганд остеопроте-герина) синтезируется не только остеобластами, но также макрофагами

и Т – лимфоцитами.

Общие сведения

ОСТЕОПОРОЗ !?“ Костная система

- это зеркало, отражающее

нормальные и патологические

процессы в других органах, системах и во всем организме в целом”

Цитокины ФНОα, ИЛ-1b и ИЛ–6 с одной стороны -это активные

участники процесса костной резорбции, а с другой -

патогенетические факторы бронхиальной астмы, ХОБЛ, туберкулеза, муковисцидоза,

саркоидоза…...

1. Первичный остеопороз а) Постменопаузальный (I тип) / М80.0/ б) Сенильный (II тип) в) Ювенильный д) Идиопатический / М80.5 / 2.Вторичный остеопороз а) Эндокринный (при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме, гиперкортицизме, сахарном диабете, гипогонадизме); б) Алиментарный (при недостаточности питания,нервной анорексии, дефиците кальция в пищевом рационе; злоупотреблении алкоголем, кофе ); в) Ятрогенный (при продолжительном [более 1 месяца] приеме кортикостероидных препаратов, антиконвульсантов ; длительной [более 3 месяцев] гепаринотерапии; лучевой терапии..); г) Гиподинамический (при длительной иммобилизации, гиподинамии);/ М80.2 / д) Почечный (при хронической почечной недостаточности,почечн.канальц.ацидозе); е) Энтеральный (при синдроме мальабсорбции, после резекции желудка); ж) Ревматический ( при ревматоидном артрите, системной красной волчанке).В. По морфологическому признаку: а) Трабекулярный; б) Кортикальный; в) Смешанный.Б. По наличию переломов: а) Неосложненный ( без переломов); б) Осложненный /тяжелый ( при наличии хотя бы одного перелома)

Основные виды остеопороза

А. По происхождению:

Общие сведения

примерно 85% от всех форм

остеопороза

Российская ассоциация по

остеопорозу (1997)

Общие сведения

Строение и состав кости

Губчатая

кость

Центральная костно-мозговая

полость

Кровеносные сосуды

Костный мозг

Губчатое (трабекулярное)

вещество

Кортикальное (компактное) вещество

Остеон

Кортикальная кость

Кортикальная кость (КК ) и трабекулярная кость (ТК) образованы одинаковыми клетками

и матриксом, но различаются по степени его кальцификации ( КК кальцифицирована на

80-90%; ТК - на 15-20%). Прочность кости зависит от толщины ( объемной плотности) кортикального матрикса и структуры (микро-архитектуры) трабекулярной костной ткани.

Компоненты костной ткани

Клетки ( 3% объема кости) : -Остеобласты, -Остеокласты, -Остеоциты.

Органический матрикс : - Коллаген I типа (гликопротеины и протеогликаны -коллагеновые фибриллы); - Неколлагеновые протеины : остеокальцин, остеопонтин, фибронектин.

Минеральные вещества (60-70% объема кости) : - Кристаллы гидрокси - апатита; - Аморфный фосфат кальция.

Клетки костной ткани; образование,функцииМезенхимально-

стволовые клетки

костного мозга

Пре- остеокласты

ОстеокластыПре-

остеобластыОстеобласты

Остеоциты

Основная функция остеокластов - резорбция костной ткани с помощью лизосомальных ферментов (основной фермент - кислая фосфатаза) и органических кислот.

Основная функция остеобластов - синтез белков органического матрикса, в котором откладываются минеральные вещества. Основной фермент -щелочная фосфатаза.

Основная функция остеоцитов- транспорт питательных веществ и минералов.Кроме того, остеоциты секретируют коллагеназу, которая разрушает костный матрикс, образуя микро-пространства.

(сканирующие электронограммы)Остеокласт

Остеобласт

активация

блок

активация

Опосредованная RANK-рецепторами активации ядерного фактора каппа Б [NFkB;фактор транскрипции генов провоспалительных цитокинов) в клетках- предшественницах остеокластов.

Общие сведения

Система «RANKL-RANK-OPG» в процессе ремоделирования костной

тканиОстеобласт

RANKL - лиганд;

Дифференцированный

остеокласт

Паратгормон

Остеопротегерин (Рrotect bone; OPG)

Фиксация остеокласта на поверхности кости; формирование им специализированного цитоскелета и, затем - изолированной полости резорбции (все эти процессы обеспечивают остеолиз)

Интегрин- avb3,CD 44 (рецептор к гиалуроновой кислоте)

Справка

синтез Остеопротегерин – цитокин из семейства ФНО; синтезируется различными типами клеток; получен методом генной инженерии; растворимый белковый “рецептор-ловушка” для RANKL –лиганда [ RANK, Receptor Activator of NF-kB, рецептор-активатор ядерного фактора kB]; мощный ингибитор резобции костной ткани:обладает дозозависимым торможением остеокластогенеза в ответ на действие всех известных стимуляторов этого процесса.

Эстрогены

Активация синтеза

- Дефицит минеральных веществ в пище,нарушение их всасывания в кишечнике или захвата костной тканью.- Дефицит, нарушение метаболизма или рецепции витамина D.- Избыточность эффектов паратгормона, тироксина или глюкокортикоидов. - Длительная обездвиженность либо недостаточная физическая активность , замедляющие образование костной ткани. - Возрастное угнетение функции остеобластов..

Этиология остеопороза

ОСТЕОПОРОЗ

остеосинтез

ОСТЕОЛИЗ

Причины нарушения ремоделирования костной ткани,обуславливающие развитие остеопороза:

Остеопороз является следствием дисбаланса между процессами остеосинтеза и остеолиза ,

приводящего к выраженной остеопении и нарушению костной (прежде

всего,трабекулярной) архитектоники.

Причины развития остеопороза

Остеопороз

Электрон. микрофото- графия костной ткани

Норма

Клинические проявления остеопороза

Остеопороз, длительное время протекающий бессимптомно, может подать «сигналы тревоги», на которые необходимо обращать внимание, особенно у пациенток с факторами риска. Основной жалобой являются боли в крестце и в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и ходьбе.

Почти всегда отмечается чувство тяжести между

лопатками, утомляемость, необходимость многократ-

ного дневного отдыха в лежачем положении. Часто наблюдается сутулость и снижение роста ( иногда до

10-15 см) вследствие

остеопоротической деформации позвонков.

Гораздо реже больные отмечают

боли в суставах, ночные судороги в голенях и стопах,

нарушение походки и хромоту, хрупкость

ногтей, прежде-временное поседение.

Такие пациенты обычно длительно, но безуспешно лечатся от остеохондроза, артроза ; необоснованно принимают нестероидные противовоспалительные средства ( ибупрофен, диклофенак и др).

Нередко им назначают мануальную терапию, которая может только усугублять течение остеопороза.

Диагностика остеопороза

Аппаратные методы диагностики Диагностика остеопороза

в) Ультразвуковая денситометрия (имеет преимущества при обследовании женщин в постменопаузе, т.к. как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости;объектом исследования обычно служит пяточная кость). Ультразвуковой

костный денситометр

Двухфотонный рентгеновский денситометр

г)Количественная компьютерная томография (дает пространственное,объемное изображение кортикальной и губчатой кости, количественно измеряет МПК).

I. Визуальный метод - рентгенодиагностика

(информативен при потере массы костной ткани свыше 30%). II.Количественный метод определения плотности костной ткани - денситометрия: а) Однофотонная денситометрия(однофотонные денситометры просты в эксплуатации, мобильны, отличаются малыми габаритами и малым весом; используются для скрининговых исследований). б) Двухфотонная рентгеновская денситометрия (позволяет исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях). «Золотой»

стандарт диагностики остеопороза

Диагностика остеопороза

Количественные диагностические критерии остеопороза

( рекомендация ВОЗ )

Диагностика остеопороза по показателю минеральной плотности кости ( МПК ) сводится к сопоставлению результата обследования пациента с диапазоном нормативных значений, который устанавливает,что остеопороз - это снижение МПК более чем на -2,5 SD (SD - стандартное отклонение) от средней нормы для молодых здоровых людей. Для оценки степени этого снижения, используется т. наз. Т- критерий (рекомендован ВОЗ), который представляет собой разницу между МПК пациента и МПК для “молодой” нормы (т.е. “пиковой” костной плотностью), деленную на SD для “молодой” нормы (внутрипопуляционный разброс).

Динамика возрастного Т-критерия и диагностика остеопороза (по ВОЗ)

Т-критерий

Возраст(годы)

МПК (г/см2

Норма

Остеопения

Остеопороз

Классификация ВОЗ степени снижения костной плотности (по данным денситометрии

[Т -критерий] )

Нормальная МПК: Т-критерий выше -1 SD Остеопения : Т-критерий от -1,0 до -2,5 SD Остеопороз : Т-критерий ниже - 2,5 SD Тяжелый остеопороз :Т-критер.ниже - 2,5 SD и хотя бы 1 перелом в анамнезе.

Профилактика остеопорозаПрофилактика - это основная задача

проблемы остеопороза !«Первичная» профилактика : 1. Контроль за адекватным потреблением кальция,начиная с детского возраста; 2.Активный образ жизни,регулярные умеренные физические нагрузки; 3.Достаточное пребывание на солнце; 4.Максимальное снижение влияния факторов риска (алкоголь, курение, чрезмерное потребление кофе, увлечение различными несбалансиро-ванными диетами, голоданием); 5.Достаточное обеспечение организма женщин кальцием в период беременности и родов.

«Вторичная» профилактика. Показанием является наличие достоверных факторов риска: 1.Ранняя или искусственная менопауза; 2.Гипогонадизм; 3.Кортикостероидная терапия; 4.Тиреотоксикоз; 5.Гиперпаратиреоз; 6.Сахарный диабет I типа; 7.Ряд желудочно-кишечных и почечных форм патологии; 8.Продолжительная противосудорожная терапия и т.д

Профилактика остеопороза

по проблеме профилактики и лечения остеопороза. Обеспечить доступность

остеоденситометрии для людей с повышенным риском развития остеопороза с целью проведения своевременной и адекватной терапии.

Для всего населенияДля «остеопоротической настороженности» врача

Рекомендация ВОЗ №1

Лечение остеопороза

Общие принципы лечения остеопороза

Целью лечения являются замедление или временное прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, расшире-

ние двигательной активности больного, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества его жизни.

I. Этиотропный. а) При вторичном остеопорозе - лечение основной болезни. б) При первичном остеопорозе - диетотерапия, сбалансированная по кальцию, фосфору и белкам; прием препаратов солей кальция; дозированные физические нагрузки.

II. Симптоматический. Физиотерапия; ортопедическое лечение; прием анестетиков.

III. Патогенетический. Основной принцип лечения первичного и многих форм вторичного остеопороза; заключается в подавление повышенной костной резорбции, стимуляции костеобразования или в нормализации обоих этих процессов, т.е. ремоделировании кости.

Критерии эффективности терапииА. Клиническое улучшение. Б. Прирост МПК (по данным денситометрии)не менее 1% в год. В. Нормализация биохимических параметров, отражающих процессы ремоделирования костной ткани.