Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающееся нарушение ритма, требующее лечения 1

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У

ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВАРФАРИНА

Рачина С.А., Корнева Е.В.

ГБОУ ВПО “Смоленская государственная

медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У

ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВАРФАРИНА

Рачина С.А., Корнева Е.В.

ГБОУ ВПО “Смоленская государственная

медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающееся нарушение ритма, требующее лечения1

1 Prystowsky E.N. Am J Cardiol 2000; 85:3-11.2 Benjamin E.J., Wolf P.A., D’Agnostico R.B., et al. Circulation 1998; 98:946-52.3 Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E., et al. Neurology 1978; 28:073-7.4 Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., James K.E., et al. N Engl J Med 1992; 327:1406-12.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

У пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий риск ишемического инсульта в 6 раз, при митральном стенозе – в 172,3

Риск тромбоэмболий существенно ниже у пациентов, получающих антикоагулянты4

СТРУКТУРА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ* С ФП

В СМОЛЕНСКЕ, 2005 Г.

Аспирин – 50-160 мг/сут - 67%

N = 100

Варфарин –1%

Нет терапии – 30%

Аспирин 325 мг/сут - 2%

Корнева Е.В., и соавт. Клиническая фармакология и терапия 2005; № 4: 121- 122

* Противопоказания к назначению антикоагулянтов – 43% пациентов

ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Недостаточная осведомленность врачей о риске тромбоэмболических осложнений и эффективных методах профилактики

Боязнь осложнений фармакотерапии (кровотечения)

Значительные трудозатраты (необходимость индивидуального подбора дозы и лабораторного контроля)

Организационные проблемы

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ CYP2C9 И

VKORC1 В СМОЛЕНСКЕ

Генетические варианты

VKORC1 *1/*1 VKORC1 *1/*2 VKORC1 *2/*2

CYP2C9 *1/*1 30/66 (46%) 18/66 (27%) 3/66 (4,5%)

CYP2C9 *1/*2 4/66 (6%) 1/66 (1,5%) 2/66 (3%)

CYP2C9 *1/*3 - 3/66 (4,5%) 4/66 (6%)

CYP2C9 *2/*3 - 1/66 (1,5%) -

N = 66

Корнева Е.В., и соавт. Уральский медицинский журнал 2011; № 10: 53-57

• Критерии включения:• Критерии включения:

Установленный диагноз фибрилляции предсердий Наличие > 1факторов риска ТЭО (предшествующие артериальные

ТЭО в анамнезе, возраст более 75 лет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет)

Установленный диагноз фибрилляции предсердий Наличие > 1факторов риска ТЭО (предшествующие артериальные

ТЭО в анамнезе, возраст более 75 лет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет)

• Критерии исключения:• Критерии исключения:

Другие заболевания, требующие назначения непрямых антикоагулянтов

Предшествующий прием НАК при известной дозе препарата и достигнутого уровня гипокоагуляции

Противопоказания к назначению оральных антикоагулянтов

Другие заболевания, требующие назначения непрямых антикоагулянтов

Предшествующий прием НАК при известной дозе препарата и достигнутого уровня гипокоагуляции

Противопоказания к назначению оральных антикоагулянтов

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (I)

1 группа1 группаПодбор дозы варфарина Подбор дозы варфарина

с учетом мутаций в с учетом мутаций в CYP2C9 CYP2C9 и и VKORC1VKORC1 и и

клинических факторов клинических факторов

2 2 группагруппаПодбор дозы варфарина Подбор дозы варфарина

по рутинным клини-по рутинным клини-ческим критериямческим критериям

Пациенты с ВП, нуждающиеся в приеме НАК

Рандомизация, проспективное наблюдение в течение 6 месяцев

Исследование аллельных вариантов CYP2C9 И VKORC1

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

КРИТЕРИИ СРАВНЕНИЯ РЕЖИМОВ ПОДБОРА КРИТЕРИИ СРАВНЕНИЯ РЕЖИМОВ ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА У ПАЦИЕНТОВ С ФПДОЗЫ ВАРФАРИНА У ПАЦИЕНТОВ С ФП

Сроки достижения терапевтического уровня гипокоагуляции (МНО 2,0-3,0 в 2-х последовательных измерениях с интервалом <24 ч)

Стабильность гипокоагуляции (% нахождения МНОв терапевтическом диапазоне)

Частота и тяжесть геморрагических осложнений, тромбоэмболических событий

Клинические:Клинические:

Прямые затраты на применение варфарина для профилактики ТЭО (медицинские, транспортные)

Непрямые и общие затраты

Экономические с позиции общества:Экономические с позиции общества:

Структура потребляемых ресурсовСтруктура потребляемых ресурсов::

Визиты в поликлинику Лабораторные исследования для контроля уровня

гипокоагуляции Диагностические и лечебные мероприятия, обусловленные

геморрагическими и тромбоэмболическими осложнениями Использование немедицинского транспорта пациентом и/или

сопровождающими лицами Фармакогенетическое исследование Потерянные рабочие дни/часы работающими пациентами

и/или сопровождающими лицами

Визиты в поликлинику Лабораторные исследования для контроля уровня

гипокоагуляции Диагностические и лечебные мероприятия, обусловленные

геморрагическими и тромбоэмболическими осложнениями Использование немедицинского транспорта пациентом и/или

сопровождающими лицами Фармакогенетическое исследование Потерянные рабочие дни/часы работающими пациентами

и/или сопровождающими лицами

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (II)

Стоимость потребляемых ресурсовСтоимость потребляемых ресурсов:: Прейскурант цен на платные услуги планово-экономического

отдела городской поликлиники и ЛПУ г. Смоленска Прейскурант цен на платные услуги лаборатории

молекулярной диагностики НИИ АХ Данные официальной статистики о средней заработной

плате работающих в экономике по Смоленской области Средняя стоимость вызова такси и 1 поездки в пределах

Смоленска

Прейскурант цен на платные услуги планово-экономического отдела городской поликлиники и ЛПУ г. Смоленска

Прейскурант цен на платные услуги лаборатории молекулярной диагностики НИИ АХ

Данные официальной статистики о средней заработной плате работающих в экономике по Смоленской области

Средняя стоимость вызова такси и 1 поездки в пределах Смоленска

Источники информации о потребляемых ресурсахИсточники информации о потребляемых ресурсах:: Дневник пациента Карта амбулаторного больного Карта стационарного больного

Дневник пациента Карта амбулаторного больного Карта стационарного больного

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (III)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ

Характеристика 1 группа (n=30):

исследуемая

2 группа (n=31):

контрольная

Возраст, среднее + СО, лет 61+7,1 59+8,8

Доля мужчин, n/% 22/73 12/39

Социальный статус

- работающие пациенты, n/%

- пенсионеры, n/%

- инвалиды, n/%

10/33

13/44

7/23

11/36

15/48

5/16

Формы ФП

- постоянная, n/%

- пароксизмальная, n/%

- персистирующая, n/%

18/60

12/40

-

20/65

10/32

1/3

Доля пациентов с мутантными аллелями, n/%

16/53 15/48

Показатель Период 1* Период 2**

1 гр

(n=30)

2 гр

(n=31)

1 гр

(n=27)

2 гр

(n=31)

Сроки достижения

терапевтической гипокоагуляции,

медиана/25% / 75% перцентили,

дни

24/12/35 18/11/35 - -

Доля пациентов с эпизодами

избыточной гипокоагуляции, n/%

11/37 14/45 13/48 19/61

Процент пребывания МНО в

терапевтическом диапазоне,

медиана/25%/75% перцентили

- - 100/78/100 86/71/100

Частота кровотечений, n/% - - - -

Частота тромбоэмболий, n/% - - - -

*До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

* До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование

ПОТРЕБЛЯЕМЫЕ РЕСУРСЫРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Показатель Период 1* Период 2**

1 гр (n=30) 2 гр (n=31) 1 гр (n=27) 2 гр (n=31)

Визиты к врачу, медиана/

25%/75% перцентили6/4/8 5/4/7 9/8/101 10/9/11

Структура визитов:

- на машине/такси, n/%

- на общественном

транспорте, n/%

- пешком, n/%

46/32

74/52

22/16

61/41

79/53

10/7

72/35

111/54

22/11

77/28

175/65

18/7

Определение МНО,

медиана/ 25% /75%

перцентили

6/4/8 5/4/7 9/8/101 10/9/11

1 - p < 0.05

*До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование

ЗАТРАТЫРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Показатель Период 1* Период 2**

1 гр (n=30) 2 гр (n=31) 1 гр (n=27) 2 гр (n=31)

Прямые медицинские затраты,

медиана/25% /75% перцентили, руб 1364/1076/22291 864/576/1729 3957/3381/4534 4034/3457/4322

Немедицинские затраты, медиана/

25%/75% перцентили, руб. 120/40/240 80/40/600 300/160/2200 280/240/2000

Общие прямые затраты, медиана/

25% /75% перцентили, руб. 1848/1116/23491 1233/616/1953 4814/3957/5869 4314/3697/5857

Непрямые затраты, медиана/ 25%

/75% перцентили, руб. 0/0/0 0/0/0 0/0/698 0/0/0

Общие затраты, медиана/ 25% /75%

перцентили, руб. 2041/1116/2657 1233/616/3817 4814/3957/6383 4622/3697/7023

1 - p < 0.05

• При выборе стартовой дозы варфарина у пациентов с ФП с учетом генотипа выявлена тенденция к частоты случаев избыточной гипокоагуляции и более стабильное пребывание МНО в терапевтическом диапазоне

• Время достижения терапевтической гипокоагуляции при проведении фармакогенетического исследования у пациентов с ФП до начала приема варфарина было меньше в группе традиционного подбора дозы варфарина

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (IV)

ВыводыВыводы

• При выполнении фармакогенетического тестирования при ФП выявлено достоверное прямых затрат в период лечения до достижения стабильного уровня гипокоагуляции по сравнению с группой традиционного подбора дозы варфарина

• Общие затраты на профилактику тромбоэмболических осложнений при ФП в группе фармакогенетического тестирования в период лечения до достижения стабильного уровня гипокоагуляции и последующего наблюдения сопоставимы с группой традиционного подбора дозы варфарина

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (V)

ВыводыВыводы

• Небольшое количество пациентов

• Относительно короткий период наблюдения

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Проспективное рандомизированное

• Ведение пациентов, максимально приближенное к стандартной практике

но

The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2009; 7: 197-203

Ann Intern Med 2009; 150: 73-83

• Неопределенность в отношении критически важных параметров:

- стоимость теста

- частота и тяжесть геморрагических осложнений

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

• Отсутствие проспективных рандомизированных клинико-экономических исследований

• Недостаток знаний факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к варфарину