马长生 董建增 刘兴鹏 喻荣辉 龙德勇 首都医科大学北京安贞医院心内科 Department of Cardiology ， Beijing Anzhen Hospital,

慢性房颤“ 203L”导管消融策略Experience of “203L” ablation strategy on

Chronic Atrial Fibrillation （ CAF ）

马长生 董建增 刘兴鹏 喻荣辉 龙德勇

首都医科大学北京安贞医院心内科Department of Cardiology ， Beijing Anzhen Hospital,

Capital Medical University ， Beijing, China

探索慢性房颤最佳消融策略Exploring The Optimal Ablation Strategy On CAF

2004-2005 CPVI + CTI

2005-2006 CPVI + CTI + CFAE Roof/MI abl. limited to related AT documented

2007-2008 CPVI +Roof +MI +CTI +CFAE （ stepwised ） to know the mechanism of every AT to persure termination by abl.

2008- CPVI + Roof + MI + CTI （ 203L ） PVI+bi-directional linear block no extra CFAE ablation no mapping before 203L endpoints achieved(even AT) not to persure termination by abl. Iso/burst stim. to induce AT

--- Anzhen Experience

203L 消融步骤：• PVIs -------------------------- “20”

• Roof 、 MI 、 CTI ---------- “3L”

•电复律，窦性心律下保证 PVI 和线性阻滞• Iso 、 Burst 刺激• 标测消融诱发的规律心动过速（房颤 SVC 隔离）

慢性房颤 203L 消融策略203L approach on CAF

Sang CH ， Heart Rhythm, 2010, 7: S332

病例 58M 慢性房颤

消融： CPVA, roof-line, MAI, CTI, Cs

DC-CV

RSPV RIPV LSPV LIPV

Roof-line block

起搏 CSp S-ABLd 130ms

起搏 CSd S-ABLd 145ms

起搏 ABLd S-CSd 150ms CSp 早于 CSd

起搏 CSp S-LRA 144ms

可 1:1 夺获最短 S1S1 刺激

慢性房颤 203L 策略有助于发现各种可能存在的少见房性心律失常

慢性房颤逐步消融中规律房速机制Mechanisms of ATs During Catheter Abl. of CAF By Stepwised Approach

和 PV 及 Roof 、 MI 、 CTI 无关者(<10%)

• SVC

• 局部折返• 局灶房速• 局部 CFAE

• SVT

Activation Mapping Only After Endpoints/203L Achieved

山重水复疑无路，柳暗花明又一村

慢性房颤消融策略Ablation Strategy On CAF

Ablations Strategy

CFAE* Stepwised # 203L@

Defragmentation no yes no

CFAE yes no no

PVI no yes yes

Linear block no yes yes * Nademanee K. JACC, 2004,43: 2044-2053 # Haissaguerre M. JCE, 2005;16:1125-37@ Sang CH. Heart Rhythm, 2010, 7: S332

慢性房颤 203L 策略符合生理

203L Is Physiologic

Ablations: PVIs 、 Roof 、 MI 、 CTI （ 203L ）

203L Approach For CAF --- a fixed, simple, physiologic approach

55F CAF 4 years CHF 6 months

LVED ： 58mm EF ：28%

E A99cm/s 77cm/s

MV Doppler 6 Months Post Ablation

3 dayspost ablation

6 monthspost ablation

STEPWISE--- 追求消融中止房颤（扑）的激进碎裂电位消融是有害的

房间隔过度消融的危害Possible harmful ablation

P QRS

A V

Jiang CX, PACE, 2010; 33: 652-660

房间隔过度消融的危害Possible harmful ablation

LAA 激动显著延迟率： 11%

慢性房颤驱动：垂帘听政Criteria for focal firing during afib. on

• 房颤驱动通常不是最快频率电位部位

• 房颤时最快频率电位部位通常不是驱动灶，相反是被动表现

微风荡涟漪水心如镜面

203L 策略 redo 容易

初次 203L 策略消融者 Redo 容易

慢性房颤 203L 策略是否经得起考验

• 203L 策略 初始消融 : PVI + ROOF + MI + CTI

电复律 保证实现 203L 终点 标测消融诱发的心动过速• 逐步消融 初始消融 : PVI + ROOF + MI + CTI

CFAE 消融 标测和消融所有规律房速直至窦性 保证 PVI 和所有径线双向阻滞

慢性房颤： 203L VS. 逐步消融策略随机对照研究 --- 方法

中卫莱康

每 3 月 UCG 及Holter

电话心电图 >2 次 /周随时进行 ECG 检查每月电话随访

• 已连续入组 CAF112 例，计划入选 150 例– 203L 组： 61– Stepwise 组： 51

•67 例完成术后 3 月随访– 203L 组 38 例，窦性心律维持率 71% （ 27/38 ）– Stepwise 组 29 例，窦性心律维持率 69 （ 20/29 ）

•203L 之外的机制 <15%

• 复发者 85% （ 17/20 ）为规律房速

•Redo 8 例，全部成功

慢性房颤： 203L VS. 逐步消融策略随机对照研究 --- 结果

203L 组 N=61 分步消融组 N=51

平均操作时间 (min) 178 247

放电时间 (min) 98 139

盐水灌注量 (ml) 1875 2450

OATs 数量 0.4 2.1

AF 消融终止 (%) 11% 38%

电复律次数 1.3 1.2

PVI 99% 100%

MAI 阻滞率 87% 78%

CTI 阻滞率 98% 98%

Roofline 阻滞率 94% 89%

LAA 延迟 （ % ） 0 3.9%

慢性房颤： 203L VS. 逐步消融策略随机对照研究 --- 结果

203L 策略挑战：终点不充分

3 dimentional characteristics of the ridge at the LIPV end of MI

LIPV

LSPV

LAA

MA

IVC-Tricuspid Isthmus （ CTI ）

CTI pouch

IVC-Tricuspid Isthmus （ CTI ）

• 取决于初始消融的效率• 取决于患者自身机制• 胺碘酮静脉应用有效• 消融前胺碘酮负荷量帮助更大

203L 初始消融后窦性心律不能保持 (< 5%)

• 203L 策略特点方法固定符合生理结果可重复不需要消融 CFAE/ 或碎裂电位不需要标测不需要直接消融中止一次成功率高再次消融容易

慢性房颤 203L 消融策略203L approach on CAF

谢谢

结论慢性房颤基于 PVI

和线性阻滞策略碎裂电位消融是

画蛇添足

谢谢

49

50

初次 203L 策略消融者 Redo 容易

慢性房颤： 203L VS. 逐步消融策略

• 203L 策略 初始消融 : PVI + ROOF + MI + CTI

电复律

保证实现 203L 终点• 逐步消融策略 初始消融 : PVI

CFAE 消融 标测和消融规律房速直至窦性 保证 PVI 和关键径线双向阻滞

前瞻性非随机对照研究

Stepwise (n=50) Fixed (n=50)

Procedure time* 227±68 146±45

Organized AT map* 2.2±1.1 0.3±0.1

MI Block 94%(47/50)

Roof Block 100%

CTI Block 98%(49/50)

Sinus at 12 month* 46% 66%

LAA delay 26% 0 * P<0.05 HRS 2010 poster

慢性房颤： 203L VS. 逐步消融策略前瞻性非随机对照研究

• 203L 策略 初始消融 : PVI + ROOF + MI + CTI

电复律 保证实现 203L 终点 标测消融诱发的心动过速• 逐步消融 初始消融 : PVI + ROOF + MI + CTI

CFAE 消融 标测和消融所有规律房速直至窦性 保证 PVI 和所有径线双向阻滞

慢性房颤： 203L VS. 逐步消融策略随机对照研究（已入选 110 例）

203L 结果• 已连续入组 CAF112 例，计划入选 150 例

– 203L 组： 61– Stepwise 组： 51

•67 例完成术后 3 月随访– 203L 组 38 例，窦性心律维持率 71% （ 27/38 ）– Stepwise 组 29 例，窦性心律维持率 69 （ 20/29 ）

• 复发者 85% （ 17/20 ）为规律房速

•Redo 8 例，全部成功

消融结果203L 组 N=61 分步消融组 N=51

平均操作时间 (min) 178 247

放电时间 (min) 98 139

盐水灌注量 (ml) 1875 2450

OATs 数量 0.4 2.1

AF 消融终止 (%) 11% 38%

电复律次数 1.3 1.2

PVI 99% 100%

MAI 阻滞率 87% 78%

CTI 阻滞率 98% 98%

Roofline 阻滞率 94% 89%

LAA 延迟 （ % ） 0 3.9%

Single Ablation Catheter Approach

Optimal Approach For CAF

• 203L is a fixed, effective, simple, results repeatable, physiologic and redo-easy approach for CAF

• If the endpoints of 203L can be achieved

No need to do CFAE ablation

No need to terminate atrial fibrillation or ATs directly by ablation before the endpoints of 203L achieved

No need to know the mechanism of the ATs before the endpoints of 203L achieved

203L 策略的局限性 --- Challenges

• true PVI (anterior ridge residual channel)

• true roof block

• true CTI block (incomplete block common)

• true MI block (incomplete block common)

• sinus rhythm couldn’t be maintained post CD, amiodarone IV or preloaded should be helpful

• 203L 策略特点方法固定符合生理结果可重复不需要消融 CFAE/ 或碎裂电位不需要标测不需要直接消融中止一次成功率高再次消融容易

慢性房颤 203L 消融策略203L approach on CAF

Sang CH ， Heart Rhythm, 2010, 7: S332

慢性房颤 203L 消融策略的合理性Rationality of 203L Ablation Strategy On CAF

• 动物实验研究• MAZE 临床实践（“ PVI”+ 线性切割 / 消融 ）•导管消融临床实践 逐步消融策略 初次和再次消融过程中多转化为规律房速（扑） 规律房速（扑）主要机制为大折返 203L 消融策略（无 CAFE 消融） 对比研究证实优于逐步消融策略

Mechanisms of Organized AT During de-novo & Redo Ablation of CAF

exist

entrance

GAP Related AT

Earlist LA

Perfect PPI

CL 210ms

210ms

238ms

248ms

258ms

Roof Dependable AT Post PVI , CAFE & CTI abl （ CAF 3 yrs ）

Peri-mitral AT Post PVI+Roof abl. （ CAF 5 yrs ）

PV

Fig 8 Reentrant Post PVI & CFAE Abl. （ CAF 4 Yrs ）

Saline 1600ml used, procedure time last>3.5hrs.

LPVs

MA

CTI Flutter Post PVI+ROOF ＋ MI abl. （ CAF 6 yrs ）

Fig 8 Reentrant Post PVI & CAFE abl. （ CAF 1 yrs ）

安贞经验： 2007 年上海节律会 幻灯

Fixed Approach ( 203L)

Endpoints: PVI + 3 linear bi-directional block

MI传导在慢性房颤有重要作用

Mitral Isthmus Plays an Important Role in Maintaining of CAF

MI传导在慢性房颤有重要作用

Group A (n=85) Group B (n=69)

AF type CAF CAF

Strategies PVI+CFAE PVI+CFAE+Roof+MI

Endpoint Restoration of SR Restoration of SR

AT during FU 76% 33% P=0.002

Knecht S, et al. EHJ 2008;29:2359.

Role of MI

RAMTIN et al. PACE 2010; 33:460.

• 方法 N=23 CAF

PVI + ROOF + CTI

CD 后保证 PVI/ROOF/CTI 完全阻 180 ms Burst 刺激MI 消融实现双向阻滞180 ms Burst 刺激评价MI 阻滞前后房颤诱发率

MI传导在慢性房颤有重要作用

• 结果

Endpoints: PVI (100%) ROOF(100%) CTI(100%)

MI 双向阻滞成功率 90% (21/23)

AT/Af 诱发率 67% VS. 17% pre VS. post MI block

• 结论

MI传导在慢性房颤及逐步消融过程中 规律房速中发挥重要作用

MI传导在慢性房颤有重要作用

CAF Male 58y

CSp Pacing: S-ABLd 130ms

CSd Pacing: S-ABLd 145ms

ABLd Pacing: S-CSd 150ms CSp>>CSd

Thanks For Your Attention

Fixed Approach V.S. Stepwise Approach For Ablation of Chronic Atrial Fibrillation

Stepwise (n=50) Fixed (n=50)

Procedure time* 227±68 146±45

Organized AT map* 2.2±1.1 0.3±0.1

Sinus at 12 month* 46% 66%

Perspective Non-Randomized Comparison

* P<0.05HRS 2010 poster

探索慢性房颤最佳消融策略

Exploring The Optimal Ablation Strategy On Chronic Atrial Fibrillation

病例　房颤时间长不是禁忌63M, 房颤持续 25 年 , LA 43.7mm ， RA

45.8×57.8mm ， LVED48mm ， LVEF60%

持久房颤细小颤动波

山穷水尽　以上艰苦消融房颤不变　

柳暗花明　电复律 , BURST 诱发出 SVC 驱动房速

柳暗花明　电复律 , BURST 诱发出 SVC 驱动房速

慢性房颤有没有简化方法（ 60男性）国外经历 2 次导管消融， 1 次 MAZE IV ，本次为第４次

RAA 已切除

左房“纤维化”

RSPV RIPV LSPV LIPV

4 PV 隔离（ CTI 阻滞 ,ROOF/MI/SVC 未阻滞）V2

I

aVF

PV12

PV23

PV34

PV45

PV56

PV67

PV78

PV90

CS34

CS23

CS12

ABL34

ABL12

I

V2

aVF

CS12

CS23

CS34

ABL12

ABL34

STM

诱发出的心动过速

S1S1=100ms S1S1=180ms

AT （ F ）（ CL=220ms ） AVNRT （ CL=340ms ）

AVN 消融

I

aVF

V2

CS12

CS23

CS34

ABL12

ABL34

STM

SVC 隔离

V2I

aVFPV12PV23PV34PV45PV56PV67PV78PV90CS34CS23CS12

ABL12ABL34STM

V2

I

aVF

PV12

PV23

PV34

PV45

PV56

PV67

PV78

PV90

CS34

CS23

CS12

ABL12

ABL34

STM

BURST （－）

A 刺激 SVC 刺激

房颤掩盖“客观存在”的心律失常

慢性房颤 203L 消融策略的合理性Rationality of 203L Ablation Strategy On CAF

• 动物实验研究心脏颤动与心肌组织体积直接相关，内在环路是颤动的基础，存在于大容积心肌，在较小容积的心肌不足以形成Journal of Physiology 1914 Garrey WE , Physiology ， Washington University in St. Louis

• MAZE 临床实践（“ PVI” + 线性切割 / 消融 ） First MAZE on Sep 25, 1987 Cox JL, Surgery Depart ， Washington University in St. Louis

MAZE III

MAZE IV

J THORAC CARDIOVASC SURG 1995;110:473 & 2007;133:389

• MAZE III 结果 *1988~2001 年 lone （ n=112 ） : PAF/PTAF=72/40 Concomitant （ n=86 ） : PAF/PTAF=45/41

平均随访： 5.4±2.9 年无房颤： 96.6% (172/178 ） lone : 95.9% （ 79.6%+16.3%AAD ） concomitant :97.5% （ 73.4%+24%AAD ）• MZAE IV 结果 # 82% （ no AAD ） * Prasad SM, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8

# Deneke T, J Am Coll Cardiol. 2002 May 15;39(10):1644-50.

慢性房颤 203L 消融策略的合理性Rationality of 203L Ablation Strategy On CAF

假设 Hypotheses

• 慢性房颤逐步消融中规律的房速（扑）是房颤内在主导环或主导灶• PVI + 3 线阻滞（ 203L ）对多数慢性房颤有效，少数患者局灶、局部折返、 SVC 、 SVT等易于标测和消融• 实现 203L 终点，不需要消融碎裂电位 /CFAE

• 203L 终点之前，不需要追求消融中止房颤 / 房速• 203L 终点之前，不需要知道房速的机制

• 203L 策略消融内容 PVIs ------------------------- “20” Roof 、 MI 、 CTI ---------- “3L”标测消融诱发的规律心动过速（房颤 SVC 隔离）• 203L 策略特点方法固定符合生理结果可重复不需要消融电位不需要标测不需要直接消融中止再次消融容易

慢性房颤 203L 消融策略203L approach on CAF

Sang CH ， Heart Rhythm, 2010, 7: S332

慢性房颤 203L 消融策略的合理性Rationality of 203L Ablation Strategy On CAF

• 动物实验研究• MAZE 临床实践（“ PVI”+ 线性切割 / 消融 ）•导管消融临床实践 逐步消融策略 初次和再次消融过程中多转化为规律房速（扑） 规律房速（扑）主要机制为大折返 203L 消融策略（无 CAFE 消融） 对比研究证实优于逐步消融策略

• MAZE III 结果 *1988~2001 年 lone （ n=112 ） : PAF/PTAF=72/40 Concomitant （ n=86 ） : PAF/PTAF=45/41

平均随访： 5.4±2.9 年无房颤： 96.6% (172/178 ） lone : 95.9% （ 79.6%+16.3%AAD ） concomitant :97.5% （ 73.4%+24%AAD ）• MZAE IV 结果 # 82% （ no AAD ） * Prasad SM, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8

# Deneke T, J Am Coll Cardiol. 2002 May 15;39(10):1644-50.

MAZEIII 术式对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

假设 Hypotheses

• 慢性房颤逐步消融中规律的房速（扑）是房颤内在主导环或主导局灶，在逐步消融过程中被显示• PVI + 线性阻滞（ Roof 、 MI 、 CTI ）对多数慢性房颤有效• PVI 和 3 线阻滞之后，少数患者合并局灶房速、局部折返、 SVC 、 SVT等易于标测和消融• 实现 PVI 和 3 线阻滞，不需要消融碎裂电位 /CFAE

• PVI 和 3 线阻滞之前，不需要追求消融中止房颤 / 房速• PVI 和 3 线阻滞之前，不需要知道房速的机制

203L 消融步骤：• PVIs -------------------------- “20”

• Roof 、 MI 、 CTI ---------- “3L”

•电复律，窦性心律下保证 PVI 和线性阻滞• Iso 、 Burst 刺激• 标测消融诱发的规律心动过速（房颤 SVC 隔离）

慢性房颤 203L 消融策略203L approach on CAF

Sang CH ， Heart Rhythm, 2010, 7: S332

Everything masked by Afib

Reentry unmaskedFocal AT masked by flutter

Uncovered:Focal ATAVNRTSVC etc.

规律房速在逐步消融过程中被显示

CL AT < CL AFlutter

CL AT > CL AFlutter

PVI, CFAE abl. selective linear abl.

慢性房颤 203L 策略消融是必要的

Haissaguerre M, et al. J CE. 2005;16: 1125-1137

方法 PVI + SVCI + CS + Defrag + CTI,ROOF,MI （ 60pt

s. ）

结果 房颤中止 87%(52/60)

直接中止 11.7%(7/60) 　 经房扑中止75%(45/60)

38 个局灶房速　　平均 2个规律房速 49 个大折返

CAF 成功率 : 95%

长程持续性房颤导管消融

慢性房颤逐步消融中规律房速机制Mechanisms of ATs During Catheter Abl. of CAF By Stepwised Approach

Ning M, et al. CMJ 2010;123 :852-856

• 慢性房颤 86 例• 80%(69/86) 患者经消融转复窦性心律• 平均 2.6个（ 179/86 ）房速• 规律房速的机制 大折返 81% (145/179) MI 65 、 CTI 48 、 Roof 32

局部折返 12% (21/179)

局灶 7% (13/179)

Jais Chae基础资料 N 128 78 ATs 246 155 平均 AT 数 1.92 1.99房颤类型 PAF 20% 73% Persistent 80% 27% 初始消融策略 segmental+ Circ.+规律房速机制 折返 83% 88% 大折返 44% 75% 局部折返 39% 13% 局灶 14% 12% Jais P, et al. JCE 2009; 20: 480-91 Chae S, et al. JACC 2007;50:1781–

7

再次消融房速机制Mechanisms of ATs During Re-do

慢性房颤消融结果的启示Implications of former practices

慢性房颤逐步消融过程中出现 2-3个规律房速房颤（包括部分 PAF ） redo 时平均有 2 个规律房速规律房速主要机制是大折返（ Roof 、 MI 、 CTI ）慢性房颤 PVI 基础上常规

进行主要 3 线（ Roof 、 MI 、 CTI ）消

融是必要的Haissaguerre M, et al. J CE. 2005;16: 1125-1137Ning M, et al. CMJ 2010;123 :852-856Jais P, et al. JCE 2009; 20: 480-91 Chae S, et al. JACC 2007;50:1781–7

PVI+3 线是否充分呢？是否需要电位消融呢？是锦上添花还是画蛇添足？

慢性房颤 203L 策略消融是充分的

动物实验研究对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

动物实验研究（ 1912 年）

• 心脏颤动与心肌组织体积直接相关• 心肌内在环路是颤动的基础• 内在环路存在于大容积心肌，在较小容积的心肌不足以形成

Journal of Physiology 1914 Garrey WE , Physiology ， Washington University in St. Louis

J THORAC CARDIOVASC SURG 1995;110:473 & 2007;133:389

MAZE III 术式对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

First MAZE on Sep 25, 1987 Cox JL, Surgery Depart ， Washington University in St. Louis

• 1988~2001 年 lone （ n=112 ） : PAF/PTAF=72/40 Concomitant （ n=86 ） : PAF/PTAF=45/41

• 平均随访： 5.4±2.9 年• 无房颤： 96.6% (172/178 ） lone : 95.9% （ 79.6%+16.3%AAD ） concomitant :97.5% （ 73.4%+24%AAD ）

Prasad SM, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8

MAZEIII 术式对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

MAZE IV 术式对慢性房颤消融策略的启示Implications of former experiences

成功率 :82% （ no AAD ）

Deneke T, J Am Coll Cardiol. 2002 May 15;39(10):1644-50

慢性房颤消融策略Ablation Strategy On CAF

Ablations Strategy

CFAE* Stepwised#

Defragmentation no yes

CFAE yes no

PVI no yes

Linear block no yes

* Nademanee K. JACC, 2004,43: 2044-2053 # Haissaguerre M. JCE, 2005;16:1125-37