柳韓大学　保健医療福祉研究所　 日本事務所 所長 客員教授 西山孝之

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　　柳韓大学　保健医療福祉研究所　 日本事務所 所長 客員教授

　 西山孝之

電子点数表の提案

平成２０年１０月２４日

説明の要旨 データ処理システムではデータ対象コード（データコード）が必須で

す。

「レセ電算（オンラインレセプト）」はデータ処理システムで、データ対象は請求点数ですが、それにデータコードがありません。

それは「点数計算」が目的のレセコンのを継承しているからです。

「計算」が目的のシステム（自然現象探究）は、「現象」にコード付与してプログラムで可能な限りの現象把握に努めます。

レセコンにとって点数表は「与件の自然現象」でした。可能な限りを計算で求め、不足分は手書きで補記しても業務の効率化がセールストークでした。

「レセ電算」は医療保険に関する国のプロジェクトですが、データ処理システムとして設計したものでなく、レセコンの置き換えで、それが 4 半世紀に亘って基本的なバージョンアップはされずにそのままです。

実施されたのは、レセコン時代は任意だったプログラムコードが「診療行為マスター」として統一されたことですが、このコードは「プログラムコード」なのに「データコード」と誤解されています。

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説明の要旨（続） 誤解したのは「レセ電算」をデータ処理システムとして真剣に活用

する気がなかったためではないでしょうか。

2007 年の電子点数表委員会で電子点数表が検討されましたが、その目的は点数表の論理をわかりやすく表現して、プログラムを容易に作成することであり、また、その成果は実現に至りませんでした。

為すべきはプログラムの合理化ではなく、データコードの整備ですが、そのためには全請求点数の事前計算が必要です。しかしそれは点数表が複雑なのでできないものとし、日本ではプログラムで計算してきました。

今回、そのできないとしてきた全請求点数を計算し、 4 万件にデータコードを付与した電子点数表（案）を実現しました。

これで「レセ電算（オンラインレセプト）」も通常のデータ処理システムと同じであることが確認できました。

日本のデータ処理技術は世界一流です。これを活用してオンラインレセプトを日本の医療保険制度の基幹システムに位置づけ、電子点数表によって医療保険制度が運用される BPR(Business Process Reengineering) を実現してください。

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過去の経緯とあるべきシステム

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項目名 ダウンロード

基本点数テーブル エクセルファイル

単位コード エクセルファイル

算定限度コード エクセルファイル

算定期間コード エクセルファイル

点数加算名称テーブル エクセルファイル

点数加算条件テーブル エクセルファイル

割合加算名称テーブル エクセルファイル

割合加算条件テーブル エクセルファイル

加算条件コード（点数・割合）

エクセルファイル

包括グループテーブル -

包括関係テーブル -

背反テーブル -

まるめグループテーブル エクセルファイル

まるめ結果点数テーブル エクセルファイル

例外一覧 -

用語定義 エクセルファイル

基本点数テーブル可読表現 エクセルファイル

【照会先】　厚生労働省保険局医療課医療係　代表　０３－５２５３－１１１１（内線３２７５）

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/tp0330-1.html

診療報酬点数表電子化に関する検討会（平成 17 年）の検討結果の電子点数表

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厚生労働省のマスター提供ホームページhttp://202.214.127.148/

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ホームページが責任を負わない「診療行為マスター」を民間企業のシステムが保証その代償：　→「診療行為マスター」はシステムの内部処理コードに矮小化　→ユーザの手が届かない　「システムの内部コード」　化　→ユーザの自由な医療情報処理は極めて限定化

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日韓のマスターコードの内容比較

1 算定コード 1 マスター種別 26入院基本料区分 51 (1)施設基準2 分類番号 2 診療行為コード 27入院基本料加算区分 52 (2)施設基準3 項目名称 3省略名称 28入院基本料等減算対象識別 53 (3)施設基準4 算定名称 4 データ規格コード 29病床数区分 54 (4)施設基準5 点数 5 データ規格名 30指導管理料 55 (5)施設基準6 金額 6新点数 31 基準適合識別 56 (6)施設基準7 適用日 7旧点数 32 医薬品関連区分 57 (7)施設基準8 I/ II区分 8入外適用区分 33 検査等実施判断区分 58 (8)施設基準9 手術区分 9老人適用区分 34 検査等実施判断グループ区分 59 (9)施設基準

10 点数欄集計先（入院） 35 検体検査コメント 60 (10)施設基準11 点数欄集計先（外来） 36 包括対象検査 61上下限年齢12 DPC適用区分 37逓減対象区分 62 時間加算区分13病院・診療所区分 38 処置乳幼児加算区分 63 通則年齢14傷病名関連区分 39短期滞在手術 64 年齢加算１15 ( )告示等識別区分 １ 40極低出生体重児加算区分 65 年齢加算２16 ( )告示等識別区分 ２ 41脊髄誘発電位測定加算区分 66 年齢加算３17 コード表用番号 42頸部郭清術加算区分 67 年齢加算４18告示通知関連番号 43 自動縫合器使用加算区分 68変更区分19公表順序番号 44 外来管理加算区分 69漢字名称変更区分20 実日数 45 通則加算所定点数対象区分 70カナ名称変更区分21 日数・回数 46 包括逓減区分 71異動関連22 きざみ値 47超音波内視鏡加算区分 72変更年月日23上限回数 48超音波凝固切開装置使用加算区分 73廃止年月日24注加算 49 ドナー分集計識別25地域加算 50 自動縫合器使用加算区分

韓 国 日 本

7

韓国のレセプト算定方式

点数表

点数マスター

チェックルーチン

請求プログラム

電子レセプト

日本のレセプト算定方式

算定マスター

算定プログラム（チェックルーチン含む）

レセプト

点数表

コード、点数フラグ類

標準化を妨げる各種の条件フラグ

8

インタフェー

スの定義に

はコー

ドとフラグが必要

インタフェー

ス

はコー

ドで定義可

データの精度向上，実用的なデータウェアハウ

スの実現

韓　国日　本

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人工のしくみなのに天然現象（人体）のように扱われる「点数表」

人工のしくみのデータ処理

人工のしくみ（法律、規則、規定）

ＩＴ向けに整理

コード化

運用状況の把握

データベース問題の発見

改　善

未知の世界のデータ処理

現象把握

可能な範囲の対策、解明→利活用

プログラム

天然現象、宇宙人体などの生物

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「診療行為マスター」の設計思想（ 1983 年当時）

点数表の文言の忠実な再現

　徹底的に排除された解釈によるデータの加工

撤廃された合成項目レセコンの営業経験から業界は必要性を強調したが

設計部門はメンテナンスに自信がないとして撤廃

多用された「きざみ算定」（後述）審査機関の立場での設計

提出されたレセプトをチェックする観点の設計、請求する側は編集のためのデータ追加が必要　

目視チェックのため、紙レセプトと同様のレセプト編集

11初 診 342 11 * 初診料12再 診 71 乳幼児加算 342 × 1

外来管理加算 52 12 * 再診料 71 × 1* 外来管理加算 52 × 1

13指 導 10 13 * 薬剤情報提供料 10 × 114 21 * 内服調剤料 9 × 3

* ｹﾌﾚｯｸｽｶﾌ ｾ゚ ﾙ250mg ６cap 19 × 720 21内服薬剤 427 * ｹﾌﾚｯｸｽｶﾌ ｾ゚ ﾙ250mg ４cap

内服調剤 27 ﾀﾞー ｾ ﾝ゙5ｍｇ 錠 ４錠 21 × 7* ﾀﾁｵﾝ100mg ６錠

ｱﾄﾐﾗｰﾄ200mg ６錠50 手術 54600 ﾊ ﾝ゙ﾋ ｵ゙ ﾁﾝ60 60mg ６錠 21 × 7

50 * 手術実施１４日60 検査 650 子宮悪性腫瘍手術（時間外）

時間外加算（手術） 54600 × 160 * ＴＳＨ精密 120 × 1

* 内分泌学的検査３項目カルシトニン精密ＦＴ４精密ｻ ｲﾛｸ ﾛ゙ﾌ ﾘ゙ﾝ精密 410 × 1

医科の紙レセプト形式点数欄 摘要欄

日本の電子レセプトは 1983 年計画、「紙レセプトと同様」が設計方針

点数は「一連」ごとに記

載

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一連管理と商品（データ）管理の差（コンビニの例）

コード 商品 単価 販売個数 販売高

1234缶 ビール 700 1 7002345 オレンジジュース 120 1 1204567 さきいか 450 1 4505676おでん（こんにゃく） 50 2 1005678おでん（がんもどき） 70 3 2105699おにぎり(梅昆布） 145 6 8705681おにぎり（たらこ） 145 1 1454377週刊未来 380 2 7604365ノート 70 1 70

合計 3425

一連管理 商品（データ）管理

コード 一連内訳 一連金額

一連回数

一連コード

* 1234缶 ビール 1個2345 オレンジジュース 1個4567 さきいか 1袋 1270 1

* 5676おでん（こんにゃく ） 1個5678おでん（がんもどき ） 2個 190 1

* 5676おでん（こんにゃく ） 1個5678おでん（がんもどき ） １個 120 1

* 4377週刊未来 1冊4365ノート 1冊 450 1

* 4377週刊未来 1冊 380 1 ?* 5699おにぎり(梅昆布 ） 1個 145 5 ?* 5699おにぎり(梅昆布 ） 1個

5681おにぎり（たらこ ） 1個 290 1合計＝Σ 一連金額× 一連回数=3425

?

?

?

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「一連」と「データ」を一元化しなければ分析可能なデータ形式は実現しない !!

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データ区分

診療区分 コード 名称（説明用）

薬剤1日量①

1日（回）点数②

日（回）数③

SI 11 * 111000110 初診270点SI 111000370 年齢加算72点 342 1SI 12 * 112009210 再診71点 71 1SI * 112011010 外来管理52点 52 1SI 13 * 120002370 薬剤情報提供料10点 10 1SI 21 * 120000710 調剤料9点 9 3IY 21 * 616130113 薬剤A32.2円 6 19 7IY 21 * 616130113 薬剤A32.2円 4IY 610454050 薬剤B20.2円 4 21 7IY 21 * 613920056 薬剤C18.7円 6IY 612180011 薬剤D9.2円 6IY 613130240 薬剤E6.4円 6 21 7SI 50 * 150217710 手術39000点SI 150000490 時間外加算４０% 54600 1SI 60 * 160031710 検査A120点 120 1SI * 160033610 検査B160点SI 160033310 検査C150点SI 160034210 検査D150点 410 1

合計=Σ ②× ③=56059

紙レセプト形式

診療区分

1日（回）点数

日（回）数

合計点数

11 342 1 342 ★１

12 71 1 7112 52 1 5213 10 1 1021 9 3 2721 19 7 13321 13 7 9121 8 7 5621 11 7 7721 5 7 3521 4 7 2850 54600 1 54600 ★２

60 120 1 12060 160 1 16060 150 1 15060 150 1 150

56102

34254600

★１：111****** 乳幼児初診料★２：150****** 時間外手術A

合計

データベース形式

紙レセプトのままの電子レセプト

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実現時期

機能

年月 F9

年月 F8

年月 F7

年月 F6

年月 F5

年月 F4

年月 F3

年月 F2

年月 F1

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 ・・

年月 年月 年月 年月 年月 年月 年月 年月 年月 ・・

○社 □センター ▽社 （財）△ ◎機構 ○工業会 ・・ ・・ ・・ ・・

・・装備データ

医療情報システム（

自由市場）

フォローアップ会議 計画策定、採算見通し、部署決定、進捗管理、ネックの解決、クレーム対策

日本の医療情報システム実現のための標準マスター実現案

標準マスター

実現時期

担当部署

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出来ないとしてきた点数表のデータコード化が実現できた！

電子点数表（案）は１人・３か月でＥｘｃｅｌで表現できた。予想以上に体系化・簡素化が実現されていた。「請求のつど計算する項目」や「単独加算項目」を

設けるなどの現実的な工夫を盛り込んだ。件数は 39,000 件、（ 2005 年当時、 30 万件と想定）。点数表の「見える化」に成功。他人のチェック

が期待でき、信頼性は見込める。組織で対応すれば改正時の短期更新も見込める。点数表の改善点も明確に洗い出せる。法的規定、算定条件整備のプラットフォームに。23/04/20 15

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D302 気管支ファイバースコピー 1500点（基本点数）

（注加算）気管支肺胞洗浄法検査を同時に行った場合は、200点を加算する。

（内視鏡検査の部分の通則加算）

同一月において同一検査を2回以上実施した場合における2回目以降の当該検査の

費用は、所定点数の 100分の 90に相当する点数により算定する。

（生体検査の部の通則加算）

新生児又は 3歳未満の乳幼児（新生児を除く。）に対して本節に掲げる検査を行った場

合は、各区分に掲げる所定点数にそれぞれ 100分の 60又は 100分の 30に相当する

点数を加算する。

電子点数表（案）の具体例

エクセルで表現した電子点数表（案）の例

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ここで、

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計 基本項目

加算付加項目

単独加算項目

計算請求項目

まるめ差額 計 基本

項目加算項目

① ② ③ ④ ⑤初診再診 156 23 131 2 0 0 52 12 40入院 917 895 0 12 10 0 449 376 73

医学管理 135 116 16 3 0 0 119 91 28在宅 236 216 0 18 2 0 132 86 46検査 3,295 971 2,285 22 1 16 1,280 1,216 64画像 774 296 468 10 0 0 152 117 35投薬 25 15 6 4 0 0 20 11 9注射 57 43 7 7 0 0 51 36 15リハビリ 28 28 0 0 0 0 20 18 2精神 67 67 0 0 0 0 73 59 14処置 2,414 497 1,912 4 1 0 389 372 17手術 27,209 2,577 24,601 28 3 0 2,339 2,295 44麻酔 3,505 141 3,364 0 0 0 156 142 14放射線 76 73 0 3 0 0 58 50 8病理 15 15 0 0 0 0 15 13 2計 38,909 5,973 32,790 113 17 16 5,305 4,894 411

｢テーブル表現｣ 診療行為マスター

電子点数表（案）の件数

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点数表を体系化・可視化した電子点数表（案）

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年齢、時間帯加算を付加した項目、及び第２手術

(32,790)③

単独加算項目 (113)

計算請求項目 (17)

まるめ差額表示 (16)

基本項目(5,973)

医療加算

8桁コード (8+3)桁コード

加算付き項目

6千件規模の要約統計にも対応できるコード体系

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サブコード　（該当しない場合はスペース）

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単独加算項目の事例

加算であっても統計対象とすべきもの 　電子加算、外来管理加算など

算定が単独で行われるもの 　褥瘡評価実施加算、死亡診断加算など

被加算項目が多数のため単独の方が処理が容易なもの 自動縫合器加算、超音波内視鏡加算など

実務者の意見を収集し、医療情報システムとの整合性の考慮が必要。

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「計算項目」の事例

極めて例外的な場合のみを対象選定療養による１８０日超の入院基本料定数超過入院基本料の減額算定標欠医師数の場合の入院基本料の減額１６ km超、海路による特別往診　など

例外でない場合も対象にせざるを得なくなったＨ 20 年改正閉鎖循環式全身麻酔（詳細後述）　

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検査のまるめ算定のデータ化

例：出血凝固検査を３項目実施した場合• 現行方式　 ( 請求項目と点数が対応しないので統計に難 )

• 提案方式（「まるめ算定差額」欄の追加によるデータ整備）

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商品一覧のよう分かりやすい点数表（例１）

入院基本料（病棟ごと、入院開始日からの一連で表示）

A1000020 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 １５日以上３０日以内 1747A1000030 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 ３０日超 1555A1000040 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 外泊 233A1000050 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 他医療機関受診 467A1000060 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 後期高齢者、１４日以内 1983A1000070 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 後期高齢者、１５日以上３０日以内 1747A1000080 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 後期高齢者、３０日超９０日以内 1555A1000090 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 後期高齢者、９０日超 928A1000100 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 後期高齢者、外泊 233A1000110 一般病棟７対１看護師比率70％以上入院基本料 後期高齢者、他医療機関受診 467

請求点数

主名称 補足名称コード

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商品一覧のように分かりやすい点数表（例２）

検体検査（同一検査項目は検体が異なっても主コードは同一とし、検体は付加コード

で区分）

D0070010400 生化学検査（１）（尿） 総ビリルビン 11D0070010500 生化学検査（１）（穿刺液・採取液）総ビリルビン 11D0070020300 生化学検査（１）（血液） 直接ビリルビン 11D0070020400 生化学検査（１）（尿） 直接ビリルビン 11D0070020500 生化学検査（１）（穿刺液・採取液）直接ビリルビン 11D0070030300 生化学検査（１）（血液） 抱合型ビリルビン 11D0070030400 生化学検査（１）（尿） 抱合型ビリルビン 11D0070030500 生化学検査（１）（穿刺液・採取液）抱合型ビリルビン 11D0070030300 生化学検査（１）（血液） 抱合型ビリルビン 11D0070040400 生化学検査（１）（尿） 総蛋白 11D0070040500 生化学検査（１）（穿刺液・採取液）総蛋白 11D0070040300 生化学検査（１）（血液） 総蛋白 11

コード 主名称 補足名称 請求点数

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商品一覧のように分かりやすい点数表（例３）

X線撮影診断（部位ごと、フイルム枚数ごとに撮影料・診断料の合算表示）

E0010020 頭部単純撮影・診断 1枚 150E0010020010 頭部単純撮影・診断 1枚 新生児 170E0010020020 頭部単純撮影・診断 1枚 ３歳未満（新生児を除く） 160E0010030 頭部単純撮影・診断 1枚 （他法と同時併施） 108E0010030010 頭部単純撮影・診断 1枚 （他法と同時併施）新生児 128E0010030020 頭部単純撮影・診断 1枚 （他法と同時併施）３歳未満（新生児を除く） 118E0010040 頭部単純撮影・診断 ２枚 226E0010040010 頭部単純撮影・診断 ２枚 新生児 255E0010040020 頭部単純撮影・診断 ２枚 ３歳未満（新生児を除く） 240E0010050 頭部単純撮影・診断 ２枚 （他法と同時併施） 162E0010050010 頭部単純撮影・診断 ２枚 （他法と同時併施）新生児 191E0010050020 頭部単純撮影・診断 ２枚 （他法と同時併施）３歳未満（新生児を除く） 176

コード 主名称 補足名称 加算名称 請求点数

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商品一覧のように分かりやすい点数表（例4 ）

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きざみ算定の具体例

１．２．の規定を定義する　きざみコード　「 140009310 」　下限値： 242 点、　きざみ値：３０分、　きざみ点数： 242 点

３．の規定を再現する通常コード「 140023510 」　　

819 点

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「診療行為マスター」による現在の電子レセプトの処理

改正時の改造経費２００万円／病院

（医療のＩＴ化に係るコスト報告書

厚生労働省保険局

この処理を請求、審査、支払

の各部門が繰り返さなければならない

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「電子点数表」のデータコードによる処理

更新した電子点数表の配布で

点数改正は可能無限の可能性が

見込めるデータ処理

通常の情報処理システムが実行している方法

基本点数コード基本点数コード

・ 加算点数コード加算率コード・・ 加算率コード・ 加算点数コード・ 加算点数コード加算率コード

請求点数請求点数

・・・・・

基本点数コード基本点数コード

・ 加算点数コード加算率コード・・ 加算率コード・ 加算点数コード・ 加算点数コード加算率コード

請求点数請求点数

・・・・・

基本点数コード基本点数コード

・ 加算点数コード加算率コード・・ 加算率コード・ 加算点数コード・ 加算点数コード加算率コード

請求点数請求点数

・・・・・

請求点数コード請求点数コード

・・・・・

請求点数コード請求点数コード

・・・・・

請求点数コード請求点数コード

・・・・・

レセコンのままの現状オンライン あるべきオンライン

医療機関

審査機関　

保険者

データウェアハウス

伝送できない

伝送できない

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可視化して明確になる処理上の諸問題

• 項目の７０％が手術関連、そのうち９割が時間外、休日、深夜、時間外特例加算と３歳未満年齢加算の組み合わせと第２手術。しかし、入院診療には時間外加算、時間外特例加算はない。３歳未満が対象外の手術も多数あり。

• 条文は「加算する」の「アナログ表現」だが、電子点数表は個別項目の「デジタル表現」。• この処理の差の調整が必要。

例：実際には算定のない項目が電子点数表の多くを占めている

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点数表のコード化の可能性は確認できた。実用電子点数表はこれをベースに論議展開

を！

提案した新電子点数表には多くの「発見」がある。

多くの関係者が「発見」を「問題提起」に！– 不要項目や逆に不足項目はないか。– 電子レセプトの様式が紙レセプト様式のままでよいか。– 医療情報システム実現のための改善点は　等々。

目指すは医療情報の基盤である。「適性な医療費配分」、「有効な医療情報」の両面から、あるべき電子点数表の具体的論議の展開を期待する。

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社会医療診療行為別調査平成 19 年 6 月審査分レセプト統計による請求累積額

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横軸の確定は統計の基本！！

％

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社会医療診療行為別調査のデータ出現率

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社会医療診療行為別調査の手術の部の加算

平成 19 年 6 月審査分

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点数/ 回数全手術 1,347,048 ％ 12,522,211 ％ 9,296手術の加算 135,579 10.1 253,138 2.0 1,867 極低出生体重児加算 0 0.0 0 0.0 - 新生児加算 92 0.0 2,898 0.0 31,500 乳幼児加算 33,839 2.5 74,963 0.6 2,215 休日加算 41,236 3.1 64,911 0.5 1,574 時間外加算 34,714 2.6 35,062 0.3 1,010 深夜加算 19,583 1.5 70,672 0.6 3,609 時間外特例加算 0 0.0 0 0.0 -

回数 点数(千点)

手術の年齢加算、時間外加算点数は手術点数の２ % 。加算率でなく固定点数にすれば 24000 件は数件になる。

23/04/20

NO 部 請求項目 点数単価 回 数 点 数合計 132,666,808,712 100.00

1 入院料 一般病棟１０対１入院基本料 1269 5,959,937 7,563,160,307 5.70 5.702 処置 人工腎臓 入院外 2250 3,135,300 7,054,423,875 5.32 11.023 初再診 初診料 270 22,360,761 6,037,405,578 4.55 15.574 初再診 再診料（診療所） 71 78,668,243 5,585,445,281 4.21 19.785 医学管理 特定疾患療養管理料 診療所 225 22,359,380 5,030,860,568 3.79 23.576 入院料 一般病棟７対１入院基本料 1555 2,208,330 3,433,953,150 2.59 26.167 入院料 精神療養病棟入院料 1090 2,106,891 2,296,511,190 1.73 27.898 入院料 精神病棟１５対１入院基本料 800 2,701,641 2,161,312,800 1.63 29.529 入院料 療養病棟入院基本料２（入院基本料B・生活療養） 1330 1,571,556 2,090,169,480 1.58 31.10

10 入院料 一般病棟入院期間(14日以内) 加算 428 4,708,871 2,015,396,702 1.52 32.6111 投薬 処方せん料2 1以外の場合（ ﾛ ｲ以外） 68 27,520,264 1,871,377,938 1.41 34.0312 初再診 再診料 外来管理 加算 52 35,156,635 1,828,145,041 1.38 35.4013 入院料 一般病棟１３対１入院基本料 1092 1,612,763 1,761,137,414 1.33 36.7314 投薬 処方せん料2 1以外の場合（ ｲ 後発医薬品を含む） 70 24,083,224 1,685,825,666 1.27 38.0015 検査 検体検査判断料 生化学的検査（Ⅰ ）判断料 155 10,526,186 1,631,558,877 1.23 39.2316 投薬 処方料２ １以外の場合 42 35,589,144 1,494,744,044 1.13 40.3617 検査 検体検査判断料 血液学的検査判断料 135 10,786,273 1,456,146,909 1.10 41.4618 入院料 一般病棟１５対１入院基本料 954 1,411,824 1,346,880,096 1.02 42.4719 リハビリ 脳血管疾患等ﾘﾊﾋ ﾘ゙ﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ ）１単位 250 5,255,413 1,313,853,175 0.99 43.4620 入院料 療養病棟入院基本料２（入院基本料A・生活療養） 1726 722,542 1,247,107,492 0.94 44.4021 検査 血液化学検査 １０項目以上 130 8,594,565 1,117,293,398 0.84 45.2422 入院料 回復期リハビリテーション病棟入院料 1680 658,576 1,106,408,016 0.83 46.0823 検査 断層撮影法 胸腹部 530 1,901,381 1,007,731,771 0.76 46.8424 画像 ｺﾝﾋ ｭ゚ｰﾀｰ断層診断 450 2,200,303 990,136,170 0.75 47.5825 初再診 外来診療料 70 14,132,569 989,279,816 0.75 48.3326 入院料 障害者施設等１０対１入院基本料 1269 767,984 974,572,204 0.73 49.0627 手術 水晶体再建術 眼内レンズを挿入する場合 12100 74,318 899,250,220 0.68 49.7428 処置 人工腎臓 その他 1590 542,898 863,207,343 0.65 50.3929 画像 ｺﾝﾋ ｭ゚ｰﾀｰ 断層撮影 単純CT撮影 イﾏﾙﾁｽﾗｲｽ型機器 850 994,709 845,502,395 0.64 51.0330 検査 検体検査判断料 免疫学的検査判断料 144 5,788,373 833,525,683 0.63 51.6631 リハビリ 運動器ﾘﾊﾋ ﾘ゙ﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ ）１単位 180 4,495,077 809,113,914 0.61 52.2732 初再診 再診料（病院） 57 13,879,460 791,129,220 0.60 52.8633 初再診 再診料 老人外来管理（診療所）加算 57 13,785,818 785,791,632 0.59 53.4634 入院料 回復期リハビリテーション病棟入院料（生活療養） 1666 465,614 775,712,924 0.58 54.0435 入院料 療養病棟入院基本料２（入院基本料E・生活療養） 750 976,190 732,142,500 0.55 54.5936 検査 胃･十二指腸ﾌｧｲﾊ ﾞー ｽｺﾋﾟー 1140 591,833 674,689,620 0.51 55.1037 入院料 老人性認知症疾患治療病棟入院料１(91日以上) 1190 566,345 673,950,312 0.51 55.6138 精神 通院精神療法２ １以外の場合（診療所） 360 1,867,664 672,359,076 0.51 56.1239 麻酔 閉鎖循環式全身麻酔 ２ １以外の場合 6100 106,845 651,755,720 0.49 56.6140 入院料 救急医療管理加算･乳幼児救急医療管理加算(救急) 600 1,034,554 620,732,160 0.47 57.0841 検査 精密眼底検査（片側） 56 11,057,135 619,199,549 0.47 57.54

率

社会医療診療行為別調査（１上巻 医科診療 第11表 （１ 総数）医科診療件数・診療実日数・回数・点数、診療行為（再分類）

http:/ / wwwdbtk.mhlw.go.jp/ toukei/ cgi/ sse_kensaku

39

アクションにつながるデータが得られるか？

Ｌ００８　マスクまたは気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔

23/04/20 40

平成 18 年：１．別に厚生大臣が定める重症の患者に対して行った場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8300 点２．　 1 　以外の場合　　　　　　　　　　　　　 6100 点注 1 　実施時間が 2 時間を超えた場合は、 30分又　　　はその端数を増すごとに、 600 点を加算す　　　る。注 2 　　　（略）　（各種特殊な場合の加算、

次ページ①～④に対応）　

平成２０年度：麻酔料の点数は改正なししかし、算定論理は変更

Ｌ 008 マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔

2 時間以内2 時間を超え 30 分ご

と

麻酔困難者 その他

①

人工心肺を用い低体温で行う心臓手術、・・・、分離肺換気及び高頻度換気法が併用される場合

24,900 点 18,300 点 1,800 点

②

坐位における脳脊髄手術、人工心肺を用いる心臓手術（低体温で行う場合を除く）・・・・・

16,600 点 12,200 点 1,200 点

③１若しくは２以外の心臓手術・・・、伏臥位での麻酔・・・

12,450 点 9,150 点 900 点

④腹腔鏡を用いた手術若しくは検査が行われた場合、側臥位で麻酔が行われる場合（・・・を除く）

9,130 点 6,710 点 660 点

⑤ その他の場合 8,300 点 6,100 点 600 点

23/04/20 41

麻酔困難者 その他

点数 仮コード 点数 仮コード

麻酔１ 2Hr まで 24900 n11 18300 n21

麻酔１ 2-2.5Hr 26700 n12 20100 n22

麻酔１ 2.5-3Hr 28500 n13 21900 n23

麻酔１ 3-3.5Hr 30300 n14 23700 n24

麻酔１ 3.5-4Hr 32100 n15 25500 n25

麻酔１ - - - - -

麻酔２ 2Hr まで 16600 n16 12200 n26

麻酔２ 2-2.5Hr 17800 n17 36000 n27

麻酔２ 2.5-3Hr 19000 n18 37200 n28

麻酔２ 3-3.5Hr 20200 n19 38400 n29

麻酔２ 3.5-4Hr 21400 n10 39600 n20

麻酔２ - - - - -

麻酔３ 2Hr まで 12450 n120 9150 n220

麻酔３ 2-2.5Hr 13350 n130 10050 n230

麻酔３ 2.5-3Hr 14250 n140 10950 n240

麻酔３ 3-3.5Hr 15150 n150 11850 n250

麻酔３ 3.5-4Hr 16050 N160 12750 n260

麻酔３ - - - - -

改正前なら点数対応のコー

ドが設定できた

（

上限時間は実績から規定が必要だが）

23/04/20 42

1. ②2 時間： 16600 点。2. ④51 分のうち、 33 分（ 120 分－ 87 分）は②の算定に含む。3. ④51-33＝ 18 分は 660 点を算定。4. ⑤10 分は④の 30 分に含まれるので算定しない。請求点数＝ 16600＋ 660＝ 17260 点（ 97％）

改正前は、②の麻酔を 2 時間 28 分実施したとして　　　　　　 16600＋ 1200＝ 17800 点（ 100％）

「電子点数表」を設定してもデータコードの選択では算定できず、プログラム算定要。算定結果はコードで表現できない。上記例では３％減額になるが、処理は複雑で統計は得られない。

平成２０年度に改正された麻酔料の算定論理（下記の麻酔を麻酔困難者に計２時間２８分実施した場合）

23/04/20 43

韓国と日本は国情が違うとの意見は正しくない。技術的検討不足、必然性の認識不足、取り組み力の不足が原因。

点数表

電子点数表（デジタル化）

電子点数表を基調とした活用

医療制度全体での成果発揮 オンラインは強制によって普及中

点数表

民間のレセコン設計手法の継承

レセコンの電子媒体化、オンライン化はできる

いまの点数表では電子点数表はできない

点数表の見直しなど非現実、可能な範囲でのデータ活用しかできない

現在の点数表でも電子点数表は実現できる！

国家百年のためのシステムを

やれば出来る！

23/04/20 44

レセプトの基本は傷病名と審査

レセプト病名の列記

日本

薬剤に合わせた個別病名での請求

利用可能なデータベースになるか ?

専ら目視審査

普及しない標準病名

何のための標準病名 ?普及推進策は ?

レセプト情報は無視

審査基準は非公開 コンピュータ審査は

研究も「タブー」 ?

基本設計のないシステム

審査のない証券と同一視のオンライン

年金と同様、コンピュータの使い方を見直すべき

韓国

ICD-10 コードでの請求

国民の健康管理に利用可能な精度のデータベース

公開される審査基準

審査はコンピュータと目視の併用

明確な目的のもとに設計されたシステムが開花 !

23/04/20 45

レセプトは最適医療実現のフィードバック・ループ

最適医療

点数計算規定　　　

法的規定

医療的規定審査基準

レセプト

モニター

改善対策

電子点数表（案）

システムごとの個別対応→電子点数表に標準装備

韓国学習の要あり

23/04/20

紙レセプトでは保険業務が行き詰まる。財源とバランスをとり国民に最適医療を提供。　　　　　

韓国の国家戦略

「健康保険審査評価院 (Health Insurance Review & Assessment Service:HIRA) 」に審査と医療評価を指

示　　　　　　　　　　　　

レセプトをデータ源とした情報処理システムが必須　　　　　　　　　　　　

レセプト業務は EDI （ Electronic Data Interchange ）　　　　　　　　　　　　

EDI はコード、処理手順の標準化が前提　　　　　　　　　　　　

47

23/04/20

電子レセプト効果の医療機関への還元( 韓国）

・入金期日を 40 日→ 15 日に短縮　　　　　国民健康保険法施行規則第 13 条で明示

・入院請求は週単位でも可、早期請求→早期入金

・請求業務の平準化実現・審査結果も EDI で返送、疑義の即時解消・業務の透明化・優良診療所は 2 年間審査免除（緑認証制）・標準的請求の ± １０％以内は無審査

48

23/04/20

韓国の医科レセプト

但し多重バーコード

最大 4000Byte 記録

紙レセプト提出もＯＫ

K25.0 　出血がある急性胃潰瘍D62 　　 急性出血後貧血E10.2 　インスリン依存性糖尿病K76.0 　脂肪肝K59.0 　便秘R06.4 　過呼吸

診療結果継続（１）、移送（２）、回送（３）、死亡（４）、退院または外来治療終結（９）

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23/04/20

総合管理制度

• 総合管理制度とは– 審査評価の成果物を分析提供、医療機関は自院のデ

ータと比較して自律的に改善を実施、 Hira はそれを支援する総合的管理制度。

• 総合管理重視に至る経緯– 国民のニーズを満たすには医療機関の自主的改善が

必要との判断。– 審査物量の増大に呼応した合理的対策。– 診療の結果を一方的に審査することに関する医療機

関の不満対策。• 総合管理制度の効果

– 多様な診療指標を自院と全国平均値とを比較分析することで問題点を把握、自律改善の推進で国民医療の質の向上、費用の適正性に貢献

50

23/04/20

抗生剤・注射剤など指標推移(傷病別評価)

増減率 区分

‘02. 1分期(A)

‘02. 4分期

‘03. 4分期

‘04. 4分期

‘05. 4分期(B)

‘06. 4分期(C) C/A C/B

抗生剤処方率(%) 43.36 41.68 33.78 33.20 32.02 28.44 (27.86) - 34.4 - 11.2

注射剤処方率(%) 39.69 36.46 29.42 28.46 25.43 22.77 (23.09) - 42.6 - 10.5

処方件当たり薬品目数

4.51 4.18 4.03 4.06 4.09 4.04 (4.07) - 10.5 - 1.3 薬品目数

６品目以上処方割合(%)

27.80 21.35 17.21 17.83 18.67 17.57 (18.09) - 36.8 - 5.9

投薬日当り薬品費 （ウォン)

1,410 1,516 1,573 1,635 1,745 1,825 (1,879) 29.4 4.6

高価薬処方比重(%) 25.47 25.08 25.4 23.27 22.93 22.24 (22.28) - 12.7 - 3.0

23/04/20 5151

23/04/20

帝王切開分娩の適正化

WHO勘告５～１５% 、日本２０ %(97 年）、米国２９．１ %(04 年 )対策　帝王切開分娩率の低い病院の公表　自然分娩の場合の患者負担の免除結果韓国　 ４０．５%(01 年 )→３７．７%(04 年 )→３７．５%(05 年 )

23/04/20 5252

23/04/20

２００６年血液製剤消費状況

赤十字社の「供給総量の８８．４％の使用状況を把握適正輸血への関心を高め、適正使用ガイドラインの「作成

23/04/20 5353

○ 2003～2005年療養機関種別分期別高価薬処方率 （単位 :%)

2003年 2004年 2005年 種 別

1/ 4 2/ 4 3/ 4 4/ 4 1/ 4 2/ 4 3/ 4 4/ 4 1/ 4 2/ 4 3/ 4

総合専門 66.34 65.57 65.65 65.54 54.28 55.11 54.01 56.72 56.43 55.96 56.88

総合病院 56.23 54.19 54.05 54.52 45.53 46.28 45.01 46.15 47.22 45.59 45.43

病院 32.83 30.67 28.26 29.04 25.84 226.49 25.52 26.41 25.77 25.66 25.25

医院 28.03 27.05 25.21 25.65 22.48 22.25 21.90 21.68 20.19 19.81 20.08

註) 1.2003.1/ 4 分期から高価薬処方比重評価実施、2005.4/ 4 分期薬剤級で適正性評価結果は現在資料分析の中である。 2. 該当の分期(審査月基準)別に全体療養機関の健保外来院外処方薬剤内容を 利用して評価する。

23/04/20

高価薬分析

同一成分・同一薬剤・同一含量として登録された品目が３以上で、その薬品間に価格差がある薬品の中で最高の薬品を高価薬と設定する。

54

療養機関種別抗生剤処方率

緑：医院、　紫：病院、　赤：総合病院、　青：総合専門病院（大学病院）

23/04/20 55

急性上気道感染 療養機関種別 抗生剤処方率

緑：医院、　紫：病院、　赤：総合病院、　青：総合専門病院（大学病院）

23/04/20 56

23/04/20

療養機関種別 注射剤処方率

緑：医院、　紫：病院、　赤：総合病院、　青：総合専門病院（大学病院）

57

23/04/20

空色：医院、　黄色：病院、　赤：総合病院、　青：総合専門病院（大学病院）

療養機関種別帝王切開分娩率推移

58

23/04/20

療養機関の帝王切開分娩率等級（条件考慮）

59

23/04/20

空色：医院、　黄色：病院、　赤：総合病院、　青：総合専門病院（大学病院）

帝王切開後の経膣分娩（ VBAC ）率の推移

VBAC:Vaginal Birth After Cesaream

60

血液製剤請求量の推移

23/04/20

黒：全体、　赤：総合専門病院、　緑：総合病院

標準化指数

1. 2006 年赤十字社供給血液製剤総量は 3,560,117 unit2. EDI に請求された血液製剤総量は赤十字社供給総量の 88.4% にあたる。3. 追求管理対象血液製剤はすべて血液請求量の 86.1% にあたる。

61

レセプトと取り組んで 35 年になります。にも関わらず本年 3 月までは

レセプト処理の症状を観察し、病名を診断し、治療法の提案まででしかできませんでした。

本年 4 月から 3 か月で日本では不可能としてきた治療薬（電子点数表（案））の開発に成功しました。（その効果はデータ処理システム全般で評価済みです。レセプトに関しては韓国で評価済みです。）

お願い治療薬を商品化し、それをメンテナンスして継続使用できる体制を実現してください（ Business Process Reengineering ）。そしてこれを服用させてください。そして、健康になったオンラインレセプトに何をさせるかを決めて実行してください。

今のオンラインレセプトは健常ではありません。まずは健康にして、効果を発揮させてください。

23/04/20 62

電子点数表の普及策当初、標準請求プログラムを医療機関に提供

・医療機関の移行コストも最低限に抑えられる。・個別の院内システム対応のため、提供後のメンテナンスは個別対応。・点数表と一元化した使いやすいシステムの実現が期待できる。・韓国もＥＤＩ実施当初、標準プログラムを提供したので普及が促進された。

改正時に信頼ある改正電子点数表の提供・信頼性の高い電子点数表の提供で個別の改正作業工数は削減され、システム全体の信頼性は向上する。

電子点数表を基盤とした医療保険の運用・電子点数表の運用結果に基づく改定率の設定・結果のフォロー　　

23/04/20 63

新しい革袋に新しい葡萄酒！

オンラインレセプトに電子点数表！

23/04/20 64

必須のシステム前提