定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス 　～事例を通じた理解と課題に関して～

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス　～事例を通じた理解と課題に関して～

株式会社やさしい手開発本部巡回事業部

宮崎　剛

1

定期巡回・随時対応サービス普及促進フォーラム

2

株式会社やさしい手会社概要

（１）在宅介護　（　）内は店舗数訪問介護（直営） （４５） 利用者 １２，７９５名訪問介護（フランチャイズ） （５６） 利用者　 ６，６２６名２４時間巡回訪問介護 （８） 利用者　　　 ５６０名居宅介護支援（直営） （２７） 利用者　 ４，７７２名居宅介護支援（フランチャイズ） （２０） 利用者　 １，６３５名訪問入浴介護 （４）　　 利用者　　　 ３６８名訪問入浴介護（フランチャイズ） （１）　　 利用者　　　　 ７９名通所介護（直営） （１４）　 利用者　 １，３６４名通所介護（フランチャイズ） （１７） 　利用者　　　 ８８３名福祉用具貸与販売 （３）　　 利用者　 ３，７６９名住宅改修 （１） 利用者　　　　 ８６名包括支援センター受託 （５）　　 利用者　　 　９６６名短期入所生活介護　 （１）　 　利用者　　　 ２７７名

（２）サービス付き高齢者向け住宅　

　　 運営事業

直営　　　　　　（６）利用者　２８０名

フランチャイズ（７）利用者　２１４名

（３）その他

有料職業紹介事業　　　１，３６３件

一般労働者派遣事業　　　 １０１件

訪問介護員養成講座　（５）　　

平成２５年７月３１日現在

444

「やさしい手」が運営する定期巡回随時対応型訪問介護看護サービス事業所

サービス付き高齢者向け住宅センチュリーテラス船橋併設「やさしい手新高根定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

平成 24年 6月開設

平成 25年 2月開設

「やさしい手用賀定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

サービス付き高齢者向け住宅やさしえ上越併設「やさしい手上越定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

平成 24年 7月開設１９名

３６名

「やさしい手目黒定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

５３名

平成 24年 4月開設

１２名

平成 25年 4月開設

サービス付き高齢者向け住宅やさしえ神戸持子併設「やさしい手持子定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

平成 25年 3月開設

サービス付き高齢者向け住宅やさしえ西明石併設「やさしい手和坂定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

「やさしい手千葉新田町定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

平成 25年 4月開設 平成 25年 9月開設

サービス付き高齢者向け住宅センチュリーテラス新柏併設「やさしい手新柏定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

２６名

２５名

２４名

４４名

平成 25年 11月開設

サービス付き高齢者向け住宅やさしえ結城併設「やさしい手結城定期巡回・　随時対応型訪問介護看護事業所」

２４名

5

2025 年に実現を目指すべき地域包括ケアシステムの姿

地域包括ケアを支えるサービス提供体制の在り方

地域住民は住居の種別 (従来の施設、有料老人ホーム、グループホーム、高齢者住宅、自宅）にかかわらず、おおむね３０分以内 (日常生活域 )に生活上の安全・安心・健康を確保するための多様なサービス (注 )を２４時間３６５日を通じて利用しながら、病院等に依存せずに住み慣れた地域での生活を継続することが可能になっている。

( 注 ) 　居場所の提供、権利擁護関連の支援、生活支援サービス、家事援助サービス、身体介護、ターミナルを含めた訪問診療・看護・リハビリテーションなどのサービスが個々人のニーズに応じて切れ目なく総合的かつ効率的に提供される。

地域包括ケア研究会 報告書（平成 22 年 3 月）

Ⅰ基本的な考え方　１．地域包括ケアシステムの基盤強化　

地域包括ケアシステムの最終目標は「住み慣れた家で最後まで生きる。」

• 地域包括ケアシステムの目的• 医療依存があっても社会的入院から在宅へ戻す。• 独居、ほぼ独居の重度要介護者の在宅生活継続を支

援しつづける。• 自宅、もしくは高齢者住宅などの居住系サービスに

おいて在宅医療を展開し、在宅生活継続を目指す。• 重度要介護になっても、「特別養護老人ホームに入

らない」で自宅で頑張る。

6

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスにおいて実現する

7

8

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの事例

在宅の利用者に向けた定期巡回サービス供給の事例

9

●ご利用者 A様・要介護５、昭和 15年生まれ、 73歳男性、生活保護、集合住宅在住独居

9

【導入前の状況（サービス利用を検討したきっかけ、理由・入院中の様子）【導入前の状況（サービス利用を検討したきっかけ、理由・入院中の様子）

【導入前の利用サービス】【導入前の利用サービス】

導入前は介護保険サービスによるオムツ交換・生活援助を行っていたが、区分支給限度額の関係で十分なサービスを行うことができなかった。

導入前は介護保険サービスによるオムツ交換・生活援助を行っていたが、区分支給限度額の関係で十分なサービスを行うことができなかった。

【本人及び家族の希望】【本人及び家族の希望】

本人本人 「病院は嫌いや」「早く元気になって、自分が育った島に帰りたい」「病院は嫌いや」「早く元気になって、自分が育った島に帰りたい」

家族家族 弟様がいらっしゃるが、疎遠のため確認できず。弟様がいらっしゃるが、疎遠のため確認できず。

糖尿病・アルコール性精神疾患【現在は飲酒なし）で１人暮らしに対して不安が大きく。度々、警察や救急車を自ら電話をしていた。直前の入院も自ら救急車を呼び、入院に至った。入院中は高血糖症状に対しての加療が行われ、入院後、 4 週間後には服薬でコントロールが付く状況にまで落ち着かれ、退院の検討がなされた。しかし、入院後は看護師・医師に対する暴言があり、「家に帰りたい」という強い希望を持たれていた。在宅復帰後は、以前から通院にて治療を行っていた近所の診療所が月１回の通院にて、糖尿病のコントロールを行うことになる。

糖尿病・アルコール性精神疾患【現在は飲酒なし）で１人暮らしに対して不安が大きく。度々、警察や救急車を自ら電話をしていた。直前の入院も自ら救急車を呼び、入院に至った。入院中は高血糖症状に対しての加療が行われ、入院後、 4 週間後には服薬でコントロールが付く状況にまで落ち着かれ、退院の検討がなされた。しかし、入院後は看護師・医師に対する暴言があり、「家に帰りたい」という強い希望を持たれていた。在宅復帰後は、以前から通院にて治療を行っていた近所の診療所が月１回の通院にて、糖尿病のコントロールを行うことになる。

◆退院支援としての定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス導入

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月 火 水 木 金 土 日

4： 00

6： 00

8： 00 8： 00～ 9：00起床介助・簡易調理

8： 00～ 9：00起床介助・簡易調理

8： 15～ 9：15起床介助・簡易調理

8： 00～ 9：00起床介助・簡易調理

8： 00～ 9：00起床介助・簡易調理

8： 00～ 9：00起床介助・簡易調理

8： 00～ 9：00起床介助・簡易調理

10： 00

12： 00 12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

14： 00

16： 00

18： 00 17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

20： 00 20： 00～ 20： 30排泄介助

20： 00～ 20： 30排泄介助

20： 00～ 20： 30排泄介助

20： 00～ 20： 30排泄介助

20： 00～ 20： 30排泄介助

20： 00～ 20： 30排泄介助

20： 00～ 20： 30排泄介助

22： 00

24： 00

2： 00

4： 00

定期巡回随時対応サービスの開始当時の週間サービス計画表

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●ご利用者 A様のレビュー【サービス開始半月後】・随時訪問による排泄介助依頼の時に他対応でいけない場合どうするか？⇒深夜に緊急コールにより、随時訪問による排泄介助依頼があったが、随時対応者が他のサービス提供をしており、すぐに対応できずクレームとなってしまった・１日４回行っても排泄介助の必要回数が足りない状況である⇒１日６回くらい行く必要が有るのではないか？・定期的な排泄介助や事前の定期的な訪問回数を設けるのはどうか・２２時から朝８時までの間、排泄介助が入っていないのはどうなのか？●ポイント・定期巡回サービス数の拡大

ケアコールの回数が頻繁であり、また、排泄介助が少ないのではないか。深夜時間帯に定期訪問回数を増やし、排泄介助と定期的な訪問を増やしてみる

・利用者のニーズに迅速に対応利用者のニーズと身体状況に対応し迅速に週間サービスを変更することができた。

利用者 A 様の週間サービス計画の見直し

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月 火 水 木 金 土 日

4： 00 4： 00～ 4：20排泄介助

4： 00～ 4：20排泄介助

4： 00～ 4：20排泄介助

4： 00～ 4：20排泄介助

4： 00～ 4：20排泄介助

4： 00～ 4：20排泄介助

4： 00～ 4：20排泄介助

6： 00

8： 00 8： 00～ 9：00起床介助

8： 00～ 9：00起床介助

8： 15～ 9：15起床介助

8： 00～ 9：00起床介助

8： 00～ 9：00起床介助

8： 00～ 9：00起床介助

8： 00～ 9：00起床介助

10： 00

12： 00 12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

12： 30～ 13： 30簡易調理・排泄

14： 00

16： 00

18： 00 17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

17： 30～ 18： 30簡易調理・排泄

20： 00 21： 00～ 21： 20排泄介助

21： 00～ 21： 20排泄介助

21： 00～ 21： 20排泄介助

21： 00～ 21： 20排泄介助

21： 00～ 21： 20排泄介助

21： 00～ 21： 20排泄介助

21： 00～ 21： 20排泄介助

22： 00

24： 00 0： 30～ 0：50排泄介助

0： 30～ 0：50排泄介助

0： 30～ 0：50排泄介助

0： 30～ 0：50排泄介助

0： 30～ 0：50排泄介助

0： 30～ 0：50排泄介助

0： 30～ 0：50排泄介助

2： 00

4： 00

定期訪問サービス増強後の週間サービス計画表

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●ご利用者 B様・奥様とは死別／長男がキーパーソン・長男は単身赴任・糖尿病、レビー小体型認知症・糖尿病の影響により日によって倦怠感を感じられている・幻覚がたまにある。「金を出せ。カーテンの裏に誰かがいる。」・歩行は問題ない。・コミュニケーションは取れる方。・食事も自分で出来、掃除も大まかではあるが出来る。・食事療法は特にしなくても良いと言われ、市販のレトルト食品を召し上がっている。・長男のお嫁様が薬を服薬用のカレンダーに入れて、服薬管理を実施している・デイサービスは週２回行っている。デイサービスで入浴されている。

24時間体制のサービスとデイサービスを活用し自宅で一人暮らしを継続している事例

14

●ご利用者 B様・要介護２、昭和 5年生まれ、 83歳男性、集合住宅在住　独居

14

【導入前の状況（サービス利用を検討したきっかけ、理由・入院中の様子）【導入前の状況（サービス利用を検討したきっかけ、理由・入院中の様子）

【導入前の利用サービス】【導入前の利用サービス】

介護保険等のサービスの利用はなし。介護保険等のサービスの利用はなし。

【本人及び家族の希望】【本人及び家族の希望】

本人本人 不安はあるが、服薬や食事等見守りを受けながら静かに自宅で暮らしたい。不安はあるが、服薬や食事等見守りを受けながら静かに自宅で暮らしたい。

家族家族 本人が自宅に帰りたいのであれば、安心できる環境で過ごして欲しい。本人が自宅に帰りたいのであれば、安心できる環境で過ごして欲しい。

平成 24 年８月頃より幻聴が出現、幻覚妄想により警察通報を繰り返し行う。通院中の診療所から大学病院へ受診。レビー小体型認知症と診断される。平成２５年２月医療保護入院となる。入院中は幻覚妄想などの出現や訴えも不穏もみられない。状態が安定しており退院となる。認知症に対しての病識はないが、高血圧や糖尿病に対しての病識はある。

平成 24 年８月頃より幻聴が出現、幻覚妄想により警察通報を繰り返し行う。通院中の診療所から大学病院へ受診。レビー小体型認知症と診断される。平成２５年２月医療保護入院となる。入院中は幻覚妄想などの出現や訴えも不穏もみられない。状態が安定しており退院となる。認知症に対しての病識はないが、高血圧や糖尿病に対しての病識はある。

◆退院支援としての定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス導入

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月 火 水 木 金 土 日

4： 00

6： 00

8： 00 8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

10： 00 デイサービス デイサービス

12： 00 12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

14： 00

16： 00

18： 00 19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

20： 00 20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

22： 00

24： 00

2： 00 2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

4： 00

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●ご利用者 B様のレビュー【サービス開始１ヶ月後】ヘルパーがご自宅へ訪問する前に服薬を済ませてしまっており、きちんと服薬しているか不明である。⇒服薬に関して、定期サービスで確認する（空袋のみの確認する）⇒訪問時間の少し前に訪問して服薬を見たほうがいいのではないか？⇒服薬管理について、毎日、訪問しているのだから、朝行った時に１日分のセットして夕方きちんと飲んでいるか確認したらどうか？・水分がきちんと取れているのか見たほうが良い⇒定期随時サービスだと水分がきちんと取れているかが確認が取れる・デイサービスには乗り気ではない。アクティビティ等は乗り気ではない・果たして多くサービスを入れていいのか？・訪問看護利用していなかった。⇒訪問看護と連携する必要があるのではないか・医療で何か起こった時どうするのか？⇒医療とどこまで連携できるのか？・毎日、ヘルパーやスタッフが入るのは自由がなくなる気がして嫌がっている・回数を減らして、健康の部分の管理が必要なのではないか？・要介護２だが、要介護２より状態は低いのではないか・お客様の生活にあわせてきちんサービス時間・内容を考えた方がいいのではないか

●ポイント・服薬管理・在宅医療の導入⇒薬剤師による居宅療養管理指導の導入を提案する。在宅医療の導入提案を行う。また、ケアコールを利用して定期巡回・随時対応サービス事業所から定期的に電話をかけて確認してみるのはどうか

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月 火 水 木 金 土 日

4： 00

6： 00

8： 00 8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

10： 00 デイサービス デイサービス

12： 00 12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

12： 30～ 13： 00排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

14： 00

16： 00

18： 00 19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

20： 00 20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

20： 50～ 21： 20就寝介助

22： 00

24： 00

2： 00 2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

2： 00～ 2：30排泄介助

4： 00居宅療養管理指導による服薬管理（１回／週）

定期巡回随時対応サービスとデイサービスを活用した場合の残存単位数

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利用サービスの内容 単位数

定期随時対応サービスの単位数（要介護２）

11,120単位

通所利用 1日につき減算単位数 -242単位

通所介護週 2回 ×4週間 -1,936単位

① 減算後の定期巡回随時対応の単位数 9,184単位

通所介護Ⅱ 22 708単位

② 通所介護週 2回 ×4週分の単位数 5,664単位

③ 介護用ベッドレンタル 1,200単位

④ 車いすレンタル 600単位

合計単位数（① +②+③+④） 16,648単位

（要介護２区分支給限度額単位数） 19,480単位

（余った単位数） 2,832単位

同様のサービスを指定訪問介護とデイサービスを活用実現した場合の負担単位数計算

19

利用サービスの内容 単位数

① 身体介護 0・夜 ×週 7回 ×4週の単位数 5,964単位

② 生活援助 2×週 14回 ×4週の単位数 10,640単位

③ 生活援助 3×週 5回 ×4週の単位数 4,700単位

④ 通所介護週 2回 ×4回の単位数 5,664単位

⑤ 介護用ベッドレンタル 1,200単位

⑥ 車いすレンタル 600単位

合計単位数（① +②+③+④+⑤+⑥） 28,768単位

（要介護２区分支給限度額単位数） 19,480単位

（支給限度額オーバー単位数） 9,288単位

指定訪問介護利用では 110,000円を超える総負担額になる

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月 火 水 木 金 土 日

4： 00

6： 00

8： 00 8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

8： 15～ 8：45起床介助

10： 00 10： 00～ 10： 45シャワー浴

10： 00～ 10： 45シャワー浴

12： 00

14： 00

16： 00

18： 00 19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

19： 10～ 19： 40排泄介助・下膳・配膳・服薬確認

20： 00 20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

20： 50～ 21： 00服薬確認 TEL

22： 00

24： 00

2： 00

4： 00居宅療養管理指導による服薬管理（１回／週）

さらにレビューをした結果・・・

退院後の在宅患者へのサービス提供• 在宅医療医師との連携

– 定期巡回随時対応型サービスの利用者に在宅療養支援診療所の訪問診療の位置付けを行う。（在宅時医学総合管理料１の算定を前提としている。）

– 通院困難、かつ医療依存性がある利用者に位置付けをおこなう。– 在宅療養支援診療所では、介護保険の居宅療養管理指導の算定を求める。– この居宅療養管理指導の位置付けにより、定期巡回・随時対応サービスの対象利用者を、在宅療養支援診療所の在宅患者として共有し、医師から、在宅療養の注意点を指示してもらう。

– 介護職員は、在宅療養上の問題点を、医師に伝達し、指示に従って問題解決を図る。– これらの要求を満たすための介護職員の教育訓練が最重要ポイントとなる。

• 看護師と在宅医療医師の連携– 上記で位置付けられた、在宅療養支援診療所医師からの指示により、看護師が医療行為をおこ

なう。また、在宅生活継続のために、看護師による継続的マネジメントを行う。– 眼科、皮膚科、精神科などの他科受診においては、他科医師間の診療情報提供書の連携の他、

看護師が中心となり、他科の医師間の連携を図り、在宅患者に医療を提供する。• 看護師と介護員の連携

– 定期巡回・随時対応サービス連携型においては、医師からの指示を、看護師、オペレーターおよび計画作成責任者を通じて、対象利用者に対するサービス管理について、全介護職員行動として展開する場合が多いと考えている。

• 在宅薬剤師との連携– 居宅療養管理指導を位置付けて、在宅薬剤師と連携することにより、利用者へ服薬の連携を行うことができる。介護職員への展開をおこない、服薬管理の展開が可能となる。

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No 利用者名 介護度 家族体系 疾病 訪問回数 訪看 訪問診療 CM事業所 スタートきっかけ1 A 5独居 糖尿病・甲状腺機能低下 ３回／日 ア 他社 退院2 B 4独居 鬱・自律神経失調症 ４回／日 ア ○ 他社 移行3 C 2高齢者世帯 パーキンソン氏病 ４回／日 ア 他社 移行4 D 1独居 ２回／日 ア 他社 奥様の入院5 E 4独居 肝硬変 ６回／日 医療 ○ 他社 退院6 F 5独居 脳梗塞後遺症 ５回／日 １回／週 ○ 他社 退院7 G 4独居 糖尿病・アルコール性精神症 ５回／日 ア 他社 退院8 H 1独居 レビー小体型認知症 ２回／日 ア 他社 退院9 I 3高齢者世帯 脳梗塞後遺症 ３回／日 ア 他社 移行・家族負担軽減10 J 2高齢者世帯 パーキンソン氏病 ３回／日 ア 他社 移行11 K 5独居 心不全 ４回／日 ア 他社 退院12 L 1独居 認知症 ２回／日 ア 他社 CMからの紹介13 M 5高齢者世帯 肺がんターミナル ３回／日 医療 ○ 他社 退院14 N 4独居 脳梗塞後遺症 ５回／日 １回／週 ○ 他社 退院15 O 2高齢者世帯 認知症 ２回／日 ア 他社 奥様退院16 P 5高齢者世帯 骨折 ２回／日 1回／週 他社 退院17 Q 2高齢者世帯 糖尿病・心筋症 ２回／日 ア 他社 CMからの紹介18 R 5高齢者世帯 乳がん ６回／日 ア 他社 家族介護負担19 S 4独居 脳悪性リンパ腫 ４回／日 １回／週 ○ 他社 退院20 T 3独居 脳動脈瘤変形 ３回／日 ア 他社 家族介護負担21 U 2独居 腸がん・肺がん ５回／日 １回／週 ○ 他社 退院22 V 2独居 心疾患 １回／日 ア 他社 退院23 W 1高齢者世帯 糖尿病 ３回／日 ア 他社 CMからの紹介24 X 4高齢者世帯 がんターミナル ５回／日 医療 ○ 他社 退院

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No 利用者名 介護度 家族体系 疾病 訪問回数 訪看 訪問診療 きっかけ

1 A 4同居（２世帯） 大腿部骨折 5回/日 ア 引継

2 B 3 N同居（ .M様） 認知症、糖尿 3 /回 日 ア 新規

3 C 2同居 認知症 5 /回 週 ア 新規

4 D 1独居 認知症 /２回 日 ア 引継

5 E 4同居（３世帯） 多発性脳梗塞 /２回 日 ア ○ 引継

6 F 2独居 脳梗塞、高血圧、糖尿 3 /回 日 ア 引継

7 G 4独居 認知症、糖尿 /４回 日 ア 引継

8 H 2独居 悪性関節リウマチ 2 /回 日 ア 移行

9 I 4同居（２世帯） 認知症、視力障害 /１回 日 介 新規

10 J 4 .同居（ＹＨ様） 大腸がん（ターミナル） /４回 日 医 ○ 退院

11 K 5高齢者世帯 認知症 /４回 日 医 ○ 退院

12 L 3独居 前立腺がん /１回 日 ア ○ 移行

13 M 1高齢者世帯 膀胱がん 3 /回 日 介 ○ 退院

14 N 1高齢者世帯 心疾患、精神疾患 /１回 日 医 ○ 退院

15 O 4独居 転移性肺胸膜症（ﾀｰﾐﾅﾙ） /４回 日 医 ○ 退院

16 P 3高齢者世帯 認知症、膝関節症 /３回 日 ア ○ 新規

17 Q 5高齢者世帯 悪性リンパ腫（ﾀｰﾐﾅﾙ） /３回 日 医 ○ 退院

18 R 1高齢者世帯 腎臓がん（ﾀｰﾐﾅﾙ） /２回 週 医 ○ 退院

19 S 5高齢者世帯 直腸がん（ﾀｰﾐﾅﾙ） /２回 日 医 ○ 退院

20 T 3独居 転倒骨折 /４回 日 ア 退院

21 U 4高齢者世帯 老衰 /３回 日 医 ○ 退院

22 V 3独居 認知症 /４回 日 ア 移行

23 W 2高齢者世帯 レビー小体、ﾊ ﾟー ｷ ﾝｿﾝ /３回 日 医 ○ 退院

24 X 3独居 直腸がん（ﾀｰﾐﾅﾙ） /３回 日 医 退院

25 Y 5高齢者世帯 前頭側頭型認知症 /５回 日 介 ○ 退院

26 Ｚ 4同居（夫、長男） 認知症、廃用 /５回 日 介 ○ 退院

27 ＡＡ 1独居 子宮がん（ﾀｰﾐﾅﾙ） /３回 日 医 ○ 退院

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柔軟なサービス提供要望への対応策

深夜勤

務

日中勤

務

夜間勤

務

• 利用者のサービスニーズの時間は朝と昼と夜に集中する。常勤介護職員のみのルートだけでは、サービス提供予定が存在しない時間のみサービスを受注ができる。

• 常勤介護職員のみで対応することでは、利用者の柔軟なサービス提供要望に応えることができない。

• 従来型の訪問介護員の活用により、利用者のニーズに合わせた時間帯に提供ができる。

• また、従来型の訪問介護員の活用により、 1時間を超えるサービスの提供も可能。

訪問介護員のルート

常勤介護員のルート

サービス提供ニー

ズ

サービス提供ニーズ→

1

日の時間の推移

→

25

看護師の役割設定、オペレーター、随時訪問サービス担当者への役割設定

• 定期巡回・随時対応サービスでは、看護師は看護師の業務を行うことに集中させる。介護員が行うことができるサービスは、できるかぎり介護員が行う体制を整える。このようなことにより、より多くの利用者により多くの看護サービスを効率的に提供することができる。

• オペレータールート配置員、随時訪問ルート配置員は、定期サービスを行わず、専任で配置することにとよって、看護師の業務や定期訪問の随時支援をも行うことが可能。

• オペレータールート配置員、随時訪問ルート配置員は、計画作成責任者（サービス提供責任者）として、全介護職員から利用者の身体状況情報の吸い上げを行い、各利用者の看護の側面からの身体状況の変化と留意点を全介護員に伝達行動周知をさせることができる。

オペレータオペレータ看護師看護師

常勤介護職員常勤介護職員

訪問介護員訪問介護員ケアマネ

ジャーケアマネジャー

随時訪問ルート随時訪問ルート医師医師

利用者利用者

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（５）介護職員とケアマネジャーへの教育訓練

• 定期巡回・随時対応サービスは、ケアマネジャーに在宅医療と訪問看護の展開と、在宅医療の診療報酬制度の学習と、在宅医療を内包した、「地域包括ケア」の学習を必要としている。

• 同様に、計画作成責任者（サービス提供責任者）、介護職員も、在宅医療と訪問看護の展開と、在宅医療の診療報酬制度の学習と、在宅医療を内包した、「地域包括ケア」の学習が必要、開所前 3か月間で充実した研修を行い、開所後、 OJTを行う必要がある。

• この方法により、在宅介護の経験が少ない介護員も早期に中心的な役割を担うことが可能。

介護過程の展開技術介護技術

訪問介護員の採用・雇用・就労支援サービス提供予定・実績の管理、請求管理ｖ

ケアプランの展開包括サービスのケアプラン

在宅医療の知識訪問看護の知識診療報酬制度の知識

3か月前 開所日 時間→

←

知識量

OJTへ展開介護職員への教育研修

定期巡回の提供価値の訴求• 生活全体を支える。• 24時間 365日の対応• アセスメントのスピードの速さ• 生活援助サービスの提供• 利用者変化に応じた迅速な変更対応• 医療連携による在宅生活の質の向上• 入院時の連携• 退院復帰の連携

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居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作る地域支援ネットワーク

介護保険サービス

住まい 生活支援サービス 医療系サービス 福祉・権利擁護

訪問介護随時訪問通所介護

サービス付き高齢者住宅等など

介護保険外生活援助配食・会食・送迎・買い物・緊急通報ケアコール

訪問診療訪問看護

法定後見任意後見日常生活自立支援

地域包括ケアプランにおいて、訪問介護員が提供する生活支援や身体介護が利用者の生活を支える中心軸になる。

月 火 水 木 金 土 日

地域包括ケアプラン○短時間の定期巡回サービスの位置付

け○日中従来型の訪問介護による身体介

護と生活援助○定期的な訪問看護○在宅医療医師による月 2回の訪問診療○薬剤師による服薬指導○配食・地域交流・立替払いによる買

い物○ケアコールによる随時対応・随時訪

問○任意後見人の位置付け

短時間の定期巡回サービス

定期巡回（掃除） 定期巡回

（入浴・洗濯）

短時間の定期巡回サービス

短時間の定期巡回サービス

訪問診療訪問看護

短時間の定期巡回サービス

通所介護

週間計画

定期巡回（入浴・洗濯）

定期巡回（買い物）

サービス提供 量 の想定• 定期巡回随時対応サービスのサービス提

供 量 は利用者のニーズを見極めてそのニーズに向けてサービスを提供する。

• 「暮らしの質」を高めるための改善を繰り返していくと、これまでの指定訪問介護のサービスのプランとは全く異なる形にどんどん変化し続けていく。

• 利用者の環境と身体状況は常に変化しており、一時的なサービス提供過剰を議論しても、次の瞬間状態像が変化している。 29

サービス提供 量 想定（参考値）要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 身体 1

6,670 11,120 17,800 22,250 26,700 2541分あたりの単位数 8.47月間分数（ 8.50で割返し）(分）

785 1,308 2,094 2,617 3,141

1日当たり分数（分） 26 44 67 87 1051日当たりサービス提供 量 想定

10～ 20分

を 2回程度

10～ 20分を 2回程度

10～ 20分を 3回程度

10～ 20分を 4回程度

10～ 20分を 5回程度

30

指定訪問介護に比較して大きく上回る量が提供される必要がある。登録型訪問介護員の大量採用と大量育成が最大のボトルネックとなる。

31ご清聴ありがとうございました。

「 Aging 　 In 　 Place」地域居住の実現に向けて

地域包括ケアを届けたい。