保険審査の最新事情２０１１ ～電子レセプト時代の返戻・査定対策～

保険審査の最新事情２０１１～電子レセプト時代の返戻・査定対策～

平成２３年　３月有限会社メディカルサポートシステムズ　　　　認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ　第 5590 号　　　　　　　　　細　谷　　邦　夫

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返戻・査定の現状

電子レセプトのメリットが牙をむく 査定が厳しくなるのか？

本来のルールが厳密になるだけ決して機械的にレセプトが審査されるということ

では無い

医療事務職の存在がより重要になるレセプトは請求書作成という事務作業医師の診療内容と保険診療のルールのマッチング

を図る

査定されないためにレセプトの基礎体力をつけましょう！

本日の内容

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レセプト点検の重要性

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レセプト点検の重要性

医療機関の収入の根幹

レセプト（診療報酬明細書）とは

本来予定されていた収入が確保できない　　　⇒請求漏れによる収入減

　　　 ⇒機器のリース料等支払の計算が狂う実際に行われた医療行為が

　　　　　　　　保険請求に正しく反映されない　　　⇒過剰請求等による患者の不信感

算定ミスが発生すると・・・

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レセプト点検の重要性

正しく請求するためには 各種医療関連法規の理解

点数表や通知など療養担当規則明細の記載要領

診療報酬改定に注意新点数の届出等はできているか解釈など情報収集は万全か

返戻・査定（減点）通知から請求ミスの原因を突き止め、その対策を考える

院内のインフラの整備電子カルテ・レセコンの機能活用

レセプト（診療報酬明細書）とは

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保険者は点検を一層強化 保険者財源の赤字傾向の深刻化 財政破綻の危機　　→　慢性的赤字傾向から脱却を目指す

　　　　→　診療報酬請求事務能力認定試験等資格者を活用外部委託の進展　→自前で点検を実施できない保険者は業者へ業務委託

審査支払い機関も体制強化 支払基金の民間法人化 容認率の低下への取組み レセプト電子化による審査技術の向上

政府 事業仕分けでも話題に

レセプト審査の状況レセプト点検の重要性

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レセプト点検の重要性

傷病名の付け方同月内における初診料の複数回算定 患者の任意の中止による初診料の算定複数診療科受診の際の同日初診施設基準の届出漏れ・忘れ傷病名開始日の間違いによる診察料の査定 時間外加算の対象となる時間帯における電話再診時の加算

休日の深夜の時間帯における診療を行った場合の深夜加算

小児科特例時間外加算の算定漏れ他院から持参した検査結果等の読影料薬剤の多剤投与の計算

よくある算定漏れ・間違い事例

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報酬の実務

病名漏れ（点数表の読み込み不足によるもの）　⇒頸部エコーでパルスドプラ使用時等 生活習慣病管理料算定時の診療情報提供料 生活習慣病管理料算定時の対象疾患以外の投薬ニコチン依存症治療管理料の初回算定日の記載

漏れ脈波図の査定

請求漏れ対策病名漏れ→ソフト、レセコン・電子カルテの機能 事務点検 ASP の活用

よくある査定・返戻事例

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審査支払機関の最新動向

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審査支払機関の動向

審査システムの更新 電子チェックの推進 支払基金・国保連合会ともに新システムに移行

国保の場合、公費関連でレセコンメーカーによっては費用が発生？

縦覧点検・突合点検・横覧点検（通覧点検）がスムーズに実施できる

４月診療分からデータ蓄積（国保） ３５万点以上の日計表は電子媒体に記録す

る旨の依頼　⇒　そのうち３５万点未満も？

審査体制の見直し

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審査支払機関の動向

査定率の推移平成２２年１２月審査分前年同月比

査定件数　　　２０％弱 UP査定件数率　　２０％弱 UP査定点数　　　１０％前後 UP査定点数率　　１０％前後 UP

内訳医薬品チェックが異常な伸び間違いなくコンピュータチェックの効果

審査体制の見直し効果

H23.2.28 　支払基金プレスリリース資料より

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審査支払機関の動向

第８次審査情報提供（ H23.2.28 ）尿中マイクロアルブミン

糖尿病性早期腎症（第１期又は第２期の記載がないもの）に対しての尿中マイクロアルブミンの算定を認める

オンライン請求システムのマイナーチェンジ 請求確定されていないデータの取扱い

査定率ランキング東京は全国で５番目に厳しい

サービス向上化計画？

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レセプト審査の方向性

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平成２７年度にはレセプト電子化が概ね普及する 電子点数表の存在 電子化により審査支払機関の審査体制が変化

　　　　　　　 医療機関のレセプト点検の基本に変化は無いが

電子カルテ・レセコンの高性能化により、算定根拠に対する意識が希薄になる

電子化は目的では無く手段である

電子化時代のレセプト審査

審査の今後の方向性１

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電子化時代のレセプト審査

電子レセプトの普及率

医療機関数

オンライン フロッピー等 電子請求計

件数 ％ 件数 ％ 件数 ％

病院 ８､６８６ ８､３２８ ９５．

９ ２１０ ２．４ ８､５３８ ９８．

３

診療所

８８､１５５

３３､２７７

３７．７

３５､５１５

４０．３６８､７９

２７８．

０

計９６､８４

１４１､６０

５４３．

０３５､７２

５３６．９９６､８４

１７９．９

（社会保険診療報酬支払基金資料：平成 23 年 1 月 31 日現在）

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平成２２年１０月診療分から支払基金がレセプトのコンピュータチェックを強化 適応、用法・用量チェックは平成 22 年 2 月から実施済み

１９５５品目（９月現在） 診療行為と病名（適応が明確化されているもの１６４項目） 各種処置、生活習慣病管理料、在宅酸素療法指導管理料

今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定

医薬品と病名（禁忌・併用禁忌・併用注意など７９１品目） ボルタレン（消化性潰瘍・アスピリン喘息・妊婦等は禁忌） イトリゾール（オーラップ・ハルシオン・リポバス等と併用禁忌）

ＰＬ顆粒（緑内障の患者、前立腺肥大症の患者、 2歳未満の乳幼児には禁忌　・　ワルファリン、インスリン製剤、三環系抗うつ剤は併用注意）

電子化時代のレセプト審査

審査の今後の方向性２

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予定されている流れ 診療報酬と介護報酬の突合確認の推進（平成 23 年度～）

審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通知の作成（平成 23 年度～）

調剤レセプトの直接審査の推進 電子化による業務効率化に伴う支払の早期化

平成 23 年 9 月診療分より 20 日支払（平成 23 年 1 月 17 日事務連絡）

都道府県毎にバラつく可能性あり

保険者サイド 電子化対応（平成 23 年度～） 審査支払機関の自由化（平成 22 年 12 月 28 日　保発 1228

第 2 号）

電子化時代のレセプト審査

審査の今後の方向性３

（第 10回審査支払機関の在り方検討会資料より）

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支払基金サービス向上化計画（平成 22 年 9 月 30日）良質なサービスの提供効率的な事業運営 情報公開の推進及び説明責任の履行

良質なサービスの提供の中身 １．審査の充実 ２．審査の不合理な差異の解消 ３．審査に於けるＰＤＣＡサイクルの確率４．保険者及び医療機関に対するサービスの

向上５．診療報酬改定を始めとする医療保険制度

改定にかかる円滑な対応

電子化時代のレセプト審査

審査の今後の方向性４

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電子化時代のレセプト審

査

医科レセプトと調剤レセプトの突合審査調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象となる 査定は処方元から

院外処方せんの査定

医科レセ

医科レセ

調剤レセ１５００

点超

調剤レセ１５００

点超

処方せん

医科と調剤レセの突合

支払基金

国保連

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電子化時代のレセプト審

査

処方せん及び調剤レセプトに以下の記載

平成２２年度診療報酬改定

ここに追加

都道府県番号都道府県別の２桁の番号

点数表番号医科＝１歯科＝３

医療機関コード医療機関別の７桁の番号

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電子化時代のレセプト審

査

医科レセプトと調剤レセプトの突合審査調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象

となる 査定は処方元から【参考】過去の経緯

昭和 63 年　 2 ､ 500 点平成 8 年　 2 ､ 000 点平成 18 年　 1 ､ 500 点

突合審査の基準が変る？ 平成２３年４月診療分以降は全件チェック

審査支払機関のあり方に関する検討会第 6回資料 から

院外処方せんの査定２

レセプトの審査

（対策を練るにはまず敵を知ることから）

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審査とレセプトの流れ

レセプトの審査

保険医療機関

保　　険　　者

返　戻　・支払調整額通知

支　払

レセプト

レセプト受付

事務点検・事務共助

一次審査

二次審査

再審査部会

審査支払機関

審査専門部会

レセプト

再審査請求再審査請求

返　戻　・増減点連絡書

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レセプトの流れ レセプトは１ヶ月単位で動いている

なぜ１年も前のレセが？

レセプトの審査

審査支払機関

保険医療機関

保　　険　　者

①レセプト

⑥過誤通知

②返戻

⑤再審査請求

再審査請求

④支　払

③レセプト

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レセプトの審査

医療機関が提出したレセプトが何らかの理由で返送・減額されること『何らかの理由』とは？　⇒　後述

よくある勘違い 返　戻　⇒　レセプトは返送されてくる

　　　　　　＝　訂正して当月分と一緒に再請求 査　定　⇒　有無を言わさず減額される

　　　　　　＝　不服の時は再審査請求

返戻・査定とは

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レセプトの審査

返戻は以下のような理由でレセプトが返送される資格喪失 保険証の入力ミス 点数の誤り 診療内容に疑問のあるもの　　等

査定＝増減点殆どの場合は減点ごく希に増点してくれることもある！

返戻・査定とは

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レセプトの審査

帳票の種類 審査支払機関での増減点

増減点通知書（国保）増減点連絡書（社保）

保険者での増減点再審査過誤連絡票 (国保）再審査等支払調整額通知票（社保）

返戻・査定とは

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レセプトの審査

根本的なこと 保険診療への理解が不充分 診療報酬改正への対応不備 療養担当規則等への関連知識不足

レセプト点検の手法単月点検・縦覧点検・突合審査・横覧点検

非常に多い事例ケアレスミス 傾向診療 経済査定

査定のメカニズム

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レセプト審査の着眼点薬剤の添付文書の内容

禁忌 用法上制限のあるもの 定期的な検査の実施を求

めるもの薬剤の適応

病名漏れ同種・同効薬剤の併用 内服と頓服

縦覧点検（診療の流れを見る） 検査のスパン・頻度 検査意義薬剤の投与日数・量（維持量への減額等）

レセプトの審査

病名漏れ再審査請求をしても復活の可能性は低い

明細の記載要領 検査数値 検査実施日・前回実施日等の記載

薬剤投与開始日

療養担当規則 内服と点滴の併用外傷のレセプト

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レセプトの審査

単月点検調査 点検対象レセプト及び重点点検項目について、傷病名や、傷病名と医療機関の組合せ等により効果的なレセプト抽出を行い、次の内容に留意した点検調査を行う。

傷病名等から見て 1件当りの診療点数が著しく高いもの健保本人、老人医療及び被扶養者との診療内容の格差が著しいもの（注：通知が古いので老人医療となっている）

診療内容、請求内容から見て傷病名が著しく多いものレセプトに訂正、追加の多いもの傾向診療のあるもの (画一的処置、検査、投薬の有無 )診療内容が過剰と思われるもの ( 各種処置、検査、投薬および検査材料 )

点検調査要綱とは

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レセプトの審査

縦覧点検調査単月点検調査を行ったレセプトについて、保

険医療機関単位に、連続した複数月レセプトを有する者について、原則 3 か月の縦覧点検調査を行う。

なお、次の内容に留意した点検調査を行う。継続した診療内容に関する疑義の有無漫然と長期にわたる診療内容の有無診療内容が過剰と思われるもの ( 各種処置、検査、投薬および検査材料 )

点検調査要綱とは

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レセプトの審査

カルテ＝レセプトでなければならない カルテにあってレセプトに無い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　⇒　算定漏れ レセプトにあってカルテに無い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　⇒　不正請求

レセプト＝カルテでは無い難しさ症状詳記などが無いと査定の原因となる

カルテとレセプトの関係

査定は単なる減額ではない 審査録の存在 状況によっては不正請求とみなされる

指導・監査へ繋がる危険を孕む 最悪のケースでは過去５年に遡って自主返還

不服の場合は必ず再審査請求を！！ 減額されたものが復活　⇒　増収 審査員へのアピール

⇒再審査請求書を書くことにより事務員も勉強になる

査定の真の恐ろしさとは

レセプトの審査

保険医療機関等に対する指導・監査の検証及び再発防止策に関する検討チーム中間とりまとめ（平成２２年１２月１７日） コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底する具体的仕組み

地方支分部局を含めた組織・人事の見直し 内部監察体制等の構築 保険医療機関等に対する指導監査業務の見直し等

指導監査の在り方に関しての見直し（平成２３年度中） コンタクトレンズ検査料の在り方の検討（平成２４年診療

報酬改定に向けて）

【参考】指導・監査の方向性

レセプトの審査

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平成２１年度の保険医療機関等からの返還額約３０億３千万円（対前年度６億２千万円減） 内訳：指導による返還分：約２１億２千万円　　　　　監査による返還分：約　９億１千万円

指定・登録取消の状況 保険医療機関等：１６機関（対前年度１７機関減） 保　険　医　等　：１６名（対前年度２５名減）

特徴歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増請求・振替請求・二重請求

勤務表・ﾀｲﾑｶｰﾄﾞド・日誌等虚偽作成・改竄など悪質な物

取消の発端 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険

者からの通報が１１件と大部分を占める

レセプトの審査

返還の状況

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窓口で負担金を貰ってないから大丈夫？ 無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・ 診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・

保険者から患者様へのレセプト点数の通知苦情・医療機関への不信のきっかけ・説明責任が重要 一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反

保険者の姿勢 医療費削減の一環として強化する傾向 領収書を貰おう運動　⇒　領収書・明細書の義務化 医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を行っている

保険者もある 査定が発生した場合の差額は返金すべきか？

レセプトの審査

医療費通知について

医療費通知

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ロキソニン錠・ロキソニン細粒・そのＧＥ偏頭痛・緊張型頭痛に対しての処方は認められる

薬理作用が同様

ヒアルロン酸肝機能障害・肝細胞癌疑い・肝硬変では認められない

肝機能障害では慢性肝炎かどうか明確でない肝細胞癌は診断の参考にならない肝硬変の経過観察の参考とならない

慢性肝炎の病名がない肝細胞癌に対する測定は不可 経過観察や治療方針の決定には参考にならない

慢性肝炎の病名が無くても原発性胆汁性肝硬変に対する測定は可

原発性胆汁性肝硬変は診断時には必ずしも肝硬変とは言えず、ステージングの参考となる

レセプトの審査

支払基金の審査情報（ H22.6.21 ）

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ＡＦＰーＬ３％ 慢性肝炎のみでは算定不可

告示・通知から

抗核抗体価・抗ＤＮＡ抗体価抗てんかん剤に対する測定では、疑い病名又は注記が

なければ認められない抗てんかん剤の副作用としてのＳＬＥ様症状は 希である

ループスアンチコアグラント抗リン脂質抗体症候群の病名のない膠原病疑いに対す

る測定は認められない膠原病のスクリーニングとして不適

レセプトの審査

支払基金の審査情報（ H22.6.21 ）

返戻・査定の対策

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返戻・査定対策

内容を把握する「返戻」なのか「査定（過誤調整）」なのか増減点事由の確認

１、診療内容に関するものＡ：適応と認められないものＢ：過剰・重複と認められるものＣ：Ａ・Ｂ以外の理由から適当と認められないものＤ：告示・通知の算定要件に合致しないと認められるも

の　２、事務上に関するもの

Ｆ：固定点数が誤っているものＧ：請求点数の集計が誤っているものＨ：縦計計算が誤っているものＫ：その他

返戻・査定を受けたら１

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返戻・査定対策

返戻・査定を受けたら２記号 区分 文　言 主な概念

Ａ審査委員会の決定による医学的な理由に基づく査定

療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められないもの

療養担当規則等に照らし、傷病名等から判断して、使用薬剤の効能、効果、もしくは診療行為に医学的有用性が認められないもの

Ｂ療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの

療養担当規則等に照らし、診療内容を通覧して、薬剤の投与量、投与日数が医学的に過量であるもの、もしくは診療行為が医学的に過剰であるもの

Ｃ

療養担当規則等に照らし、Ａ・Ｂ以外の医学的理由により適当と認められないもの

診療内容を通覧して、Ａ、Ｂに該当するもの以外で告示・通知等に照らし、医学的に不適当と認められるもの

Ｄ告示、通知に基づく査定

告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの

告示、通知に示された算定要件に、診療行為が合致しないもの

（平成 18 年 11 月 21 日 基審発第136 号）

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返戻・査定対策

病名は漏れていなかったか 入力項目は正しかったか 点数表上の回数制限等に抵触していないか縦覧点検にかかるような内容ではないか薬剤の添付文書（ＤＩ）に記載されている使用方法・適応はどうか

療養担当規則に抵触していないか「保険医療費は，医療保険の加入者からの保険料や国庫補助等によりまかなわれているため，必要性が認められない診療，また妥当適切でない診療には支払われるべきではない」

納得のいかない査定には再審査請求を！

返戻・査定を受けたら３

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返戻・査定対策

再審査請求の手続き再審査請求書に必要事項を記載する

国保・社保で用紙が違う国保は HP からダウンロード可社保は OCR 用紙なので取り寄せる医師会によっては複写レセを付けて医師会に提出する場合も

取り下げ請求レセプトを一度戻して貰い、修正の後再請求

する手続き

返戻・査定を受けたら４

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返戻・査定対策

診療報酬の算定ルールによるもの レセプトの記載ルールによるもの健康保険制度によるもの臨床的な理由によるもの

返戻・査定の原因別対策１

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返戻・査定対策

診療報酬の算定ルールによるもの 経過措置品目等の用語初診と再診 算定要件

在宅時医学総合管理料＝月２回訪問処置の左右時間外の特定疾患療養管理料病態が定められているもの

病名との整合性レセプト作成の基本疑い病名での投薬ビオフェルミンとビオフェルミンＲの適応疾患ロキソニンやアダラート等処方量により病名が変

化電子カルテ・レセコンの機能活用を！

返戻・査定の原因別対策２

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返戻・査定対策

経過措置品目とは 医療の需要がないなどの理由で製薬会社が供給

を停止したり，医療事故防止等を目的として名称表示が変更されたりした医薬品等は，医療機関の在庫や周知期間を考慮して，直ちに薬価基準から削除とはならずに経過措置期間が設けられる。これらの医薬品を経過措置品目と称し，経過措置期間は保険適用される。経過措置品目と経過措置期間は厚労省告示により指定されるが，期限後は薬価基準から削除される。

知っているようで知らない用語

（出典：福岡県薬剤師会薬事情報センター ＨＰ）

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返戻・査定対策

ＧＥへの変更による診療報酬請求上の留意点先発医薬品と後発医薬品の適応疾患の違いによ

る査定に注意日本ジェネリック製薬協会ホームページ参照http://www.jga.gr.jp/

薬局さんからの電話に注意少なくとも対象疾患はチェックしておく

後発医薬品使用促進の弊害

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返戻・査定対策

レセプトの記載ルールによるもの病名漏れ レセプト種別欄 検査の実施日

健康保険制度によるもの レセプト種別 療養担当規則労災

臨床的な理由によるもの 検査・投薬等と病態との整合性病気の事を知ろう

返戻・査定の原因別対策３

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返戻・査定対策 レセプト種別欄の間違いの返戻は多い

保険の種類の知識が曖昧特に７０歳以上の前期高齢者と後期高齢者 電子カルテ・レセコンのマニュアルを確認

返戻・査定の原因別対策４

レセプト種別欄

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症状詳記について

読みやすさを意識して書く サマリーではないということ

何故その診療行為が必要であったのかその理由を簡潔に記載する

簡単すぎる場合は返戻され詳細を求められる場合もある

症状詳記とレセプトの内容が一致するか注意「患者の希望」、「予防のため」は論外

保険診療をよく理解する

レセプト作成上のポイント

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ご清聴ありがとうございました

拙著が、じほう社より刊行されました

『患者さんと共有できる外来点数マニュアル

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２０１０年度版』