Антибиотики. Взгляд интенсивиста (о наболевшем)

Антибиотики.Взгляд интенсивиста

(о наболевшем)

Орешников Евгений Витальевич

08.12.2011

…правды, правды ищи...(Библия, Второзаконие,16:20)

Антибиотикотерапия

• Антибиотикотерапия – лечение вызванных микроорганизмами инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы

• Эмпирическая и этиотропная терапия

• Цель терапии – эрадикация возбудителя заболевания

Микробиологические результаты антибиотикотерапии- чего хотим?

• Эрадикация (элиминация)– Исчезновение возбудителя на фоне лечения

• Персистирование– Повторное выделение первоначального

возбудителя на фоне лечения

• Колонизация– Выделение новых микроорганизмов на фоне

лечения без клинических признаков инфекции

• Суперинфекция– Выделение новых микроорганизмов при

клиническом рецидиве инфекции

Две задачиТактическая – вылечить конкретного больного

Стратегическая – предупредить формирование

полирезистентной микрофлоры (иначе вылечишь

одного, а умрут многие! В том числе медики!)

«Больница – идеальная чашка Петри

для выращивания резистентной флоры»

Три тактики антибиотикотерапии

• Эскалация

• Деэскалация

• Рестрикция

Что решает антибиотикотерапия?

• Спасает жизнь. Не больше – не меньше…

• Позволяет обойтись без замещения

витальных функций, сэкономить кучу сил и

средств на вентиляции, инотропной

поддержке, гемофильтрации, ЭКМО,

селективной ЛПС-сорбции…

• Позволяет сократить сроки лечения…

Что решает антибиотикотерапия?

• Позволяет успешно «снять» диагноз аутоиммунного

или системного воспалительного заболевания,

«артрита», «васкулита» - снять пациента

с глюкокортикоидов, цитостатиков,

вылечив раз и навсегда!

• Позволяет справиться с инфицированием

потенциально смертельных повреждений

естественных барьеров – кожи, слизистых

и т.п. (синдром Лаелла, ожоги)

• И еще многое другое…

Какой антибиотик применить?

• Нужный в данном конкретном случае

• Действующий на имеющуюся в данном случае

наиболее вероятную или уже вполне определенную

микрофлору

• Обладающий максимальной эффективностью при

данной ситуации

• Имеющийся в достаточном количестве для

проведения полноценного курса

Моно- или комбинированная терапия?

• Очень спорно…

• Рациональная комбинация всегда тем лучше, чем

«изобретательнее» микроб!

• Если комбинированная – нужен синергизм!

• Минимум – защитить основной, ведущий в

комбинации антибиотик от инактивации любого рода,

а в идеале – повысить его «боевые» качества!

Всегда ли нужна антибиотикотерапия?

• Профилактика – только при доказанной

пользе.

• Лечение – пока не остановлен или устранен

инфекционный процесс.

• Убрать сразу, как только исчезла жизненная

необходимость.

Что не заменяют антибиотики?

• Асептику.

• Нормальный общий уход за пациентом.

• Дыхательные фильтры и закрытые

системы для санации трахеи,

нормальной эвакуации экссудата,

мокроты…

Что не заменяют антибиотики?

• Использование антисептиков - там где

возможно (катетеры, имплантируемые

системы).

• Природные барьеры – кожу,слизистые,

сфинктеры, глотание, кашель и т.п.

Как правильно применять?

• Безотлагательно! В первую очередь! Каждый

час задержки – рост вероятности умереть на

8% (Один «неженатый юноша» 5 лет назад

посчитал и опубликовал…).

• Опираясь не на привычку или удобство, а на

фармакокинетику и фармакодинамику!

Как правильно применять?

• Не перекладывая ответственность на

консультантов, медсестер!

• В эффективных дозах!

• Учитывая анамнез! Особенно

фарманамнез! - Какие антибиотики

использовал последние 3 месяца?

Повседневные ошибки

• Использование «дешевых»

безымянных дженериков – экономия

«на спичках»

• «Экономное» использование заведомо

низких доз и укороченных режимов.

Повседневные ошибки

• Использование препаратов без учета

тканевой фармакокинетики.

• Назначение антибиотиков «чтоб был в

листе назначений», «по стандарту».

• Назначение всем подряд…надо- не

надо…

Повседневные ошибки

• Подмена эрадикации возбудителя подавлением реакции организма на инфекцию – применение глюкокортикоидов, плазмообмена, гемофильтрации, антицитокиновых антител вместо смены неэффективного антибиотика на эффективный!

Повседневные ошибки

• «Лечение результатов» лабораторных и инструментальных методов обследования вместо лечения больного!

• Лечение «по инструкции» вместо лечения по принципам микробиологии и эпидемиологии

Повседневные ошибки

• Лечение «модными», «дорогими», «сильными»

препаратами.

• Старательное забвение «старых», «слабых»

препаратов.

• Применение для профилактики резервных

антибиотиков, допустимых только для лечения

жизнеугрожающих инфекций (NDM-1 – возможный

результат такого подхода).

Повседневные ошибки

• Несвоевременная смена

неэффективного режима на

эффективный жизнеспасающий –

никаких 48 или 72 часов в запасе у

пациента ОРИТ нет!

• Промедление с санацией или контролем

очага инфекции.

Повседневные ошибки

• Коррекция ведущего синдрома вместо

адекватной этиотропной

антибиотикотерапии!

• - Недолго удается и не очень успешно…

Повседневные ошибки

• Недооценка микробиологических

последствий изменения микробного пейзажа

в ходе лечения, в т.ч. слепой и упрямый

неучет “collateral damage”.

• Несвоевременный вызов консультанта:

ИТ-проблема «второй пары рук» не только в

выполнении манипуляций, но и в принятии

ИТ-решений!

Повседневные ошибки

• Незнание химического строения

антибиотика и его побочных эффектов.

Например: тетурамоподобный эффект,

гиперперистальтика, нервно-мышечный

блок, кровоточивость, судороги,

гемолиз…

• Незнание спектра… → нерациональное

комбинирование!

Типичный пример…

• Ранняя ВАП. Назначено: цефтриаксон 2 или 3 раза в сут+

гентамицин 2 или 3 раза в сут + метронидазол 3 раза в сут…

• Почему это возможно? – Персонал не взял в руки хронометр…

Не появился толковый экономист!

• Что будет, когда возьмет? - 1–2 инъекции одного- двух

антибиотиков в сутки… а остальные «капризы» - за Ваши деньги!

• Что назначим вместо этого, если не напрасно учились? –

эртапенем 1-2 раза в сутки

Еще пример…

• Community-Acquired Pneumonia – то

есть «внебольничная» долевая

пневмония с отхождением мокроты,

похожей на малиновое желе.

• В анамнезе –недели алкоголизации…

• Лечение до поступления: алкоголь

внутрь.

Еще пример…

• При поступлении в стационар –

стартовая терапия: Эритромицин 0,5

г/сут в/в каждые 6 часов + Цефтриаксон

1г в/в каждые 12 часов

• Нарастание лихорадки и одышки,

потребности в О2…- «холостой» старт!

Еще пример…

• Через 12 часов - смена на эртапенем

в/в по 1г каждые 12 часов

• Регресс лихорадки, одышки в течение

суток.

• Выздоровление…

Эртапенем (напоминание)

• Не Антипсевдомонадный карбапенем– Ps. aeruginosa и Acinetobacter природно устойчивы

• Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae и анаэробов сходна с имипенемом (тиенамом)

• Позиционирование:– Тяжелые внебольничные и ранние нозокомиальные

инфекции, вызванные Enterobacteriaceae - продуцентами БЛРС

Режим дозирования: 1 г 1-2 раза в сутки в/м или в/в

Эртапенем в Российских Национальных рекомендациях

Благодарю за терпение!