肺肺肺肺肺肺肺肺肺 肺肺肺肺肺
Jan 01, 2016
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
1. 三病概念
概 述概 述
肺痿: 肺痿: 以多唾浊沫,短气为主症。 以多唾浊沫,短气为主症。 一般多因热在上焦,津液枯燥所致,但也有津伤及气而肺中虚冷,肺气痿弱不振。 一般多因热在上焦,津液枯燥所致,但也有津伤及气而肺中虚冷,肺气痿弱不振。
肺痈: 肺痈: 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 是感受风邪热毒,致使肺生痈脓 是感受风邪热毒,致使肺生痈脓
咳嗽上气: 咳嗽上气:
相当于现代的咳喘病。 相当于现代的咳喘病。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证,非单纯外感或内伤咳嗽。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证,非单纯外感或内伤咳嗽。
第 1 条第 1 条
问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。 肺痿之病从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。
曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。
【词解】【词解】
▲ 消渴: ▲ 消渴:
指口渴不已,饮水即消。包括消渴病与消渴症。 指口渴不已,饮水即消。包括消渴病与消渴症。 ▲ 快药:
▲ 快药:
指泻下峻猛之药。 指泻下峻猛之药。
▲ 浊唾涎沫: ▲ 浊唾涎沫:
浊唾指稠痰,涎沫指稀痰。浊唾指稠痰,涎沫指稀痰。
【提要】 【提要】 本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。
讲 解讲 解1 .肺痿(虚热性)的成因:
重亡津液
汗出 汗出 呕吐 呕吐 消渴,小便利数 消渴,小便利数 便难,被快药下利 便难,被快药下利
肺脏气阴受损 肺脏气阴受损
全身阴虚,虚火上炎 全身阴虚,虚火上炎
肺气痿弱不振 肺气痿弱不振
热在上焦
肺气上逆 肺气上逆
久咳
肺痿
讲 解讲 解2 . 肺痿、肺痈的脉症2 . 肺痿、肺痈的脉症
脉――――寸口脉数―(数虚)必数而无力。
证―――-咳,口中反有浊唾涎沫。
脉――――寸口脉数―(数虚)必数而无力。
证―――-咳,口中反有浊唾涎沫。肺痿肺痿
肺痈 肺痈 脉――――反滑数―必数而有力。
证――――口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,咳
唾脓血 .
脉――――反滑数―必数而有力。
证――――口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,咳
唾脓血 .
3 .从脉象上鉴别诊断 3 .从脉象上鉴别诊断
肺痿―阴虚有热―虚热―脉数而虚
肺痈―实热蕴肺―实热―脉数而实
肺痿―阴虚有热―虚热―脉数而虚
肺痈―实热蕴肺―实热―脉数而实
1. 阴液亏耗是肺痿发生的根本原因,故肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫,脉数虚。
2. 临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿
和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数,但一虚一实,表现不同,不可混淆。
【辨治要领与思路】
肺痿分型肺痿分型
虚热证 --- 麦门冬汤 --- 润养肺胃 , 下气化痰 ( 10 )肺痿
虚寒证 --- 甘草干姜汤 --- 温肺复气 ( 5 )
第 10条
第 10条
火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。
麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚
讲 解讲 解1.虚热肺痿的证候特点: 1.虚热肺痿的证候特点:
上气 上气 咽喉不利 咽喉不利 咳吐浊唾咳吐浊唾
2 .病机:“大逆上气”。 2 .病机:“大逆上气”。
3 .治法:清养肺胃,止逆下气 3 .治法:清养肺胃,止逆下气
4 .方药;麦门冬汤4 .方药;麦门冬汤★ 用量只有麦门冬的 1/7 ,祛痰而不化燥,降逆而不伤正人参 甘草 粳米 大枣―益胃气,滋化源,生津液。★ 用量只有麦门冬的 1/7 ,祛痰而不化燥,降逆而不伤正人参 甘草 粳米 大枣―益胃气,滋化源,生津液。
第 5 条第 5 条
肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。
【词解】【词解】
▲ 遗尿: ▲ 遗尿:
一般指睡中小便自遗,这里小便失禁解。 一般指睡中小便自遗,这里小便失禁解。 ▲ 父咀: ▲ 父咀:
用牙咬碎。 用牙咬碎。
【提要】 【提要】
本条论述虚寒肺痿的证治。 本条论述虚寒肺痿的证治。
讲 解讲 解1 .虚寒肺痿的成因: 1 .虚寒肺痿的成因:
① 是虚热肺痿失治,久则阴损及阳;
② 是素体阳虚,肺气衰弱,痿弱不振,不能摄纳和
输布津液,故频吐涎沫。
① 是虚热肺痿失治,久则阴损及阳;
② 是素体阳虚,肺气衰弱,痿弱不振,不能摄纳和
输布津液,故频吐涎沫。
2 .证状特点:2 .证状特点: 吐涎沫
不咳,不渴
遗尿,小便数
头眩
吐涎沫
不咳,不渴
遗尿,小便数
头眩
3 .治法:温肺复气3 .治法:温肺复气
讲 解讲 解4 .方药:甘草干姜汤4 .方药:甘草干姜汤
炙甘草(甘温)―补中益气
炮干姜(辛温)―温复肺气之阳
炙甘草(甘温)―补中益气
炮干姜(辛温)―温复肺气之阳
★ 二者辛甘合用,重在温中焦阳气以养肺,实乃培土生金之法。★ 二者辛甘合用,重在温中焦阳气以养肺,实乃培土生金之法。
★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤,其主治病势危重的阳虚厥逆证,用干姜而非炮姜。★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤,其主治病势危重的阳虚厥逆证,用干姜而非炮姜。
1 .临床辨证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型,但虚热肺痿日久,阴虚及阳,最终可转化为虚寒肺痿。
2 .虚寒肺痿的主症是多涎唾,口淡不渴
,小便频数。
【辨治要领与思路】
第 3,4 条第 3,4 条
上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利尤甚。
上气喘而燥者,属肺张,欲作风水,发汗则愈。
【词解】【词解】
▲ 上气: ▲ 上气:
气逆而上。 气逆而上。 ▲肩息: ▲肩息:
气喘时抬肩呼吸,是呼吸极端困难的表现。气喘时抬肩呼吸,是呼吸极端困难的表现。
【提要】 【提要】
论述了上气的虚实两种病情。 论述了上气的虚实两种病情。
讲 解讲 解 1 .虚喘证候: 1 .虚喘证候:
气喘肩息
颜面浮肿
+脉浮大无力
气喘肩息
颜面浮肿
+脉浮大无力 2 . 实喘证候: 2 . 实喘证候:
气逆
咳嗽而烦躁
当见小便不利,周身浮肿
+脉浮大有力。
气逆
咳嗽而烦躁
当见小便不利,周身浮肿
+脉浮大有力。
① 只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气 , 一虚一实 , 前后对举 , 相互比较 , 意在明确辨证 , 以免发生虚虚实实之误。 ②推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱 , 多见于久病重证 , 是病危之象 , 故预后不良。后者为邪实气闭 , 多属新病暴发 , 治疗较易 , 故预后良好。均反映 " 实证易治 , 虚证难疗 " 之规律。
【辨治要领与思路】
第 6 条第 6 条
咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。
射干 麻黄 紫菀 冬花 生姜 半夏 五味子 大枣 细辛
【词解】【词解】
▲ 水鸡: ▲ 水鸡:
青蛙。青蛙。
【提要】 【提要】
本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。 本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。
讲 解讲 解1 .症状表现:“咳、痰、喘、鸣”四字概括。1 .症状表现:“咳、痰、喘、鸣”四字概括。
咳:咳声重浊
痰:痰多,质清稀
喘:不得平卧
鸣:喉中水鸡声
咳:咳声重浊
痰:痰多,质清稀
喘:不得平卧
鸣:喉中水鸡声
★还可见发热恶寒之表证★还可见发热恶寒之表证
3 .治法:散寒宣肺,降逆化痰3 .治法:散寒宣肺,降逆化痰
2 .推测病因病机:当为寒饮郁肺,肺气不宣,痰阻气道。2 .推测病因病机:当为寒饮郁肺,肺气不宣,痰阻气道。
讲 解讲 解4 .方药:射干麻黄汤4 .方药:射干麻黄汤 射干― 消痰开结
麻黄―宣肺平喘
半夏 生姜 细辛―温散寒饮
款冬花 紫菀―温肺止咳
五味子―收敛肺气,并制约麻、辛、姜、夏之过敏
大枣―安中扶正,调和诸药
射干― 消痰开结
麻黄―宣肺平喘
半夏 生姜 细辛―温散寒饮
款冬花 紫菀―温肺止咳
五味子―收敛肺气,并制约麻、辛、姜、夏之过敏
大枣―安中扶正,调和诸药
★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别:★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别:
第 7 条第 7 条
咳逆上气,时时吐浊 , 但坐不得眠 ,皂荚丸主之。
【提要】 【提要】
本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。
讲 解讲 解1 .证候特点:以“咳、痰、喘”三字概括。 1 .证候特点:以“咳、痰、喘”三字概括。
咳:咳逆连连
痰:量多质粘,虽痰出而咳喘不减
喘:但坐不得卧
咳:咳逆连连
痰:量多质粘,虽痰出而咳喘不减
喘:但坐不得卧
2 .治法:宣壅导滞,利窍涤痰2 .治法:宣壅导滞,利窍涤痰
皂荚―宣壅导滞,利窍涤痰
酥炙,做成蜜丸―调其燥烈之性
枣膏调服―顾护胃气,以免损伤中气
皂荚―宣壅导滞,利窍涤痰
酥炙,做成蜜丸―调其燥烈之性
枣膏调服―顾护胃气,以免损伤中气
3 .方药:皂荚丸3 .方药:皂荚丸
1.“ 咳喘,吐唾浊,但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道,呼吸困难,若不速救治,有痰壅气闭之危险,故当急治。
2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂,使用时要注意
其应用方法:酥炙、蜜丸、枣膏调服。
【辨治要领与思路】
【词解】【词解】
▲目如脱状: ▲目如脱状:
是形容两目胀突,如将脱出的样子。 是形容两目胀突,如将脱出的样子。
【提要】 【提要】
本条论述饮热迫肺的肺胀证治。 本条论述饮热迫肺的肺胀证治。
讲 解讲 解
1. 症状: 1. 症状:
可用“咳、喘、胀”三字概括。 可用“咳、喘、胀”三字概括。
脉浮大有力 脉浮大有力 浮脉主表,亦主在上,
大脉主热,亦主邪实
浮脉主表,亦主在上,
大脉主热,亦主邪实2. 病因病机: 2. 病因病机:
素有饮邪内停 素有饮邪内停 外感风热 外感风热
水饮夹热邪上逆,导致肺气胀满。 水饮夹热邪上逆,导致肺气胀满。
++
讲 解讲 解
3. 治法: 3. 治法: 宣肺泄热,化饮降逆 宣肺泄热,化饮降逆
4. 方药: 4. 方药: 越婢加半夏汤 越婢加半夏汤
麻黄+石膏―― 辛凉发散,宣泄水气,善清里热
生姜+半夏-- 散饮降逆
甘草+大枣―― 安中补脾
麻黄+石膏―― 辛凉发散,宣泄水气,善清里热
生姜+半夏-- 散饮降逆
甘草+大枣―― 安中补脾
1.“ 其人喘,目如脱状”,是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是“目如脱状“,形象地描述了肺气胀满,气壅于上,两目胀突的症状。
【辨治要领与思路】
2. 本方麻黄用量大,且配加石膏,既可清热除烦化饮,又能防麻黄发散太过,是其配伍要点。
2. 本方麻黄用量大,且配加石膏,既可清热除烦化饮,又能防麻黄发散太过,是其配伍要点。
【提要】 【提要】
此两条论述寒饮夹热咳喘,病邪偏表与偏里的不同证治此两条论述寒饮夹热咳喘,病邪偏表与偏里的不同证治
讲 解讲 解
1. 咳而脉浮 1. 咳而脉浮 ---邪盛于上而近于表 ---邪盛于上而近于表
治疗原则: 治疗原则:
---散饮除热,止咳平喘 ---散饮除热,止咳平喘
厚朴―降气除满
麻黄+杏仁―宣肺平喘
石膏―清热除饮
半夏+干姜+细辛―温化寒饮
五味子―收敛肺气
小麦―养心护胃安中
厚朴―降气除满
麻黄+杏仁―宣肺平喘
石膏―清热除饮
半夏+干姜+细辛―温化寒饮
五味子―收敛肺气
小麦―养心护胃安中
厚朴麻黄汤 厚朴麻黄汤
以方测证当见:以方测证当见:
胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧,脉浮数或浮紧等症
胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧,脉浮数或浮紧等症
讲 解讲 解
1. 咳而脉沉 1. 咳而脉沉 ---水饮停于胸肺 ---水饮停于胸肺
治疗原则: 治疗原则:
---逐水消饮止咳 ---逐水消饮止咳
泽漆―泻水逐饮
紫参―清热祛湿
桂枝 生姜 半夏 白前――温阳化饮,
止咳平喘
人参 干草―健脾益气,扶助正气
黄芩―清泻肺热
泽漆―泻水逐饮
紫参―清热祛湿
桂枝 生姜 半夏 白前――温阳化饮,
止咳平喘
人参 干草―健脾益气,扶助正气
黄芩―清泻肺热
泽漆汤 泽漆汤
以方测证当见:以方测证当见:
咳唾引胸胁痛,或水气外溢肌表出现浮肿,或小便不利等症
咳唾引胸胁痛,或水气外溢肌表出现浮肿,或小便不利等症
1.通过脉象的“浮、沉”强调辨病势的重要性,
【辨治要领与思路】
2. 咳喘日久,易伤正气,治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物,前者病情较急,以祛邪为主,只用小麦顾护心气,用五味子收敛肺气。后者病情较缓,耗气亦较重,故用人参、桂枝养心健脾,标本并治。
2. 咳喘日久,易伤正气,治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物,前者病情较急,以祛邪为主,只用小麦顾护心气,用五味子收敛肺气。后者病情较缓,耗气亦较重,故用人参、桂枝养心健脾,标本并治。
【提要】 【提要】
本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。 本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。
讲 解讲 解
1. 病因: 1. 病因: 内因――“心下有水”,上逆干肺。
外因――“脉浮”,感受寒邪。
内因――“心下有水”,上逆干肺。
外因――“脉浮”,感受寒邪。2. 病机:2. 病机: 饮邪郁而化热,与寒邪上逆干肺。 饮邪郁而化热,与寒邪上逆干肺。
脉浮―风寒袭表
烦躁而喘―饮邪郁而化热,热扰心神
脉浮―风寒袭表
烦躁而喘―饮邪郁而化热,热扰心神
3. 证状: 3. 证状:
讲 解讲 解
4 .治法: 4 .治法: 解表化饮,清热除烦 解表化饮,清热除烦
5 .方药: 5 .方药:
小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤
麻黄+桂枝―解表散寒,宣肺平喘
干姜+细辛+半夏―温肺化饮
芍药+五味子―收敛肺气,以防宣散太过
甘草―调和诸药
石膏―清热除烦
麻黄+桂枝―解表散寒,宣肺平喘
干姜+细辛+半夏―温肺化饮
芍药+五味子―收敛肺气,以防宣散太过
甘草―调和诸药
石膏―清热除烦
咳嗽上气四个证型咳嗽上气四个证型
• 寒饮郁肺 ---射干麻黄汤 ---散寒宣肺 , 降逆化痰( 6 )
• 痰浊壅肺 ---皂荚丸 ---宣壅导滞 , 利窍涤痰( 7 )• 痰浊壅肺 ---皂荚丸 ---宣壅导滞 , 利窍涤痰( 7 )
• 饮热迫肺 ---越婢加半夏汤 ---宣肺泄热 , 降逆平( 13 )• 饮热迫肺 ---越婢加半夏汤 ---宣肺泄热 , 降逆平( 13 )• 寒饮挟热 --- 小青龙加石膏汤 --- 解表化饮 , 清热除( 14 )• 寒饮挟热 --- 小青龙加石膏汤 --- 解表化饮 , 清热除( 14 )
鉴别比较鉴别比较 越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏,其病理因素均有饮、热和外邪,如何区分?
越婢加半夏汤病病势上,相对病情较急;
厚朴麻黄汤病位在上,在外,气滞较重;
小青龙加石膏汤病势向上,相对病情较缓。
越婢加半夏汤病病势上,相对病情较急;
厚朴麻黄汤病位在上,在外,气滞较重;
小青龙加石膏汤病势向上,相对病情较缓。
咳嗽上气用药规律咳嗽上气用药规律
• 咳嗽上气多用麻黄;• 温化水饮多用半夏、干姜、细辛;• 郁热烦躁多用石膏;• 痰浊粘稠用皂荚。• 麻黄配桂枝,意在发汗解表;• 麻黄配石膏,意在平喘,清郁热;• 麻黄配射干,意在开痰散结;• 麻黄配厚朴、杏仁,意在宣肺理气除满。
思考题
1 肺痿、肺痈的脉证如何鉴别?2 掌握咳嗽上气的病机、主证及 四首治疗代表方剂。