Захарен Диабет -етиолгия,патогенеа и клиника

ЗАХАРЕН ДИАБЕТ-ЗАХАРЕН ДИАБЕТ-ЕТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА ЕТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА

КЛИНИКАКЛИНИКА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ-захарният диабет е група от метаболитни

заболявания, които са резултат от нарушения в инсулиновата

секреция, в инсулиновото действие или двете.

Епидемиология

1997- 120 млн души

2010-240 млн болни от зд

Болестност

4% в САЩ

2 % в България-

със ЗД тип 1- 9,6%

със ЗД тип 2- 90,4 %

Късните усложнения на захарния диабет са основен проблем

Слепота, ХБН , ампутация- 15 пъти по-чести в сравнение с недиабетици

ОМИ- 3 пъти по-чест

Големи икономически разходи-на трето място след онкологични и сърдечно-съдови заболявания

Социално значимо аболяване

етиология на захарен диабет тип 1

Избирателно са унищожени бета кл в Лангерхансовите острови

Генетично предразположение +

Отключващ фактор ==

Автоимунна атака срещу бета –клетките

За откриване на лица, в които този процес е започнал се изследват:

Антиостровни антитела

Антиинсулинови антитела

Анти-GAD антитела /антиглутамат-декарбоксилазни антитела/

Имунни фактори

Автоантитела

Нарушения в клетъчно медиирания имунитет

Инсулит

Автоимунно увреждане на бета клетките

Етиология на захарен диабет тип 2 Резистентност на периферните

тъкани към биологичното действие на инсулина

Нарушения в инсулиновата секреция

ЗатлъстяванеНай-чест рисков фактор за ЗД-

висцералното затлъстяване /абдоминално,андроидно,

централно/

Мутация на гена за бета- 3 адренорецепторите / в адипоцитите на оментума/

висцерално затлъстяване, хиперинсулинемия, ХЛП,

хипертония, ЗД-тип2

Затлъстявне

генетично обусловено-ob-ген

Нарушения в хипоталамичните регулатори на глада-невропептид Y и лептин /хормонът на мастната тъкан /

Липса на рецептори за лептин в хипоталамуса или тяхната резистентност липса на чувство на засищане и хиперфагия / въпреки хиперлептинемията/ затлъстяване + ПИР + хиперинсулинемия

Корелация между нивото на лептина и затлъстяването.

Възможно е хиперлептинемията да води до инсулинова резистентност и до компенсаторна хиперинсулинемия затлъстяване, увеличение на лептина

ПИР

А пререцепторно ниво –мутантни инсулини и проинсулини

Б рецепторно ниво

Хиперинсулинемия

Down-регулация-намаление на броя и афинитета на ИР

В пострецепторно ниво

Пострецепторно ниво на ПИРМутации в гените и промяна на някои сигнални молекули в клетката-инсулин-рецепторен субстрат-1-IRS-1,

инсулин-стимулираната протеинкиназа-ISPK-1

Протеин-фосфатаза-1- PP-1

Дефекти в глюкозните транспортери-пр.променен GLUT4

Във фосфорилирането на глюкозата

В превръщането на глюкозата в гликоген

Влияние на външната среда върху предразположението за ЗД:

начин на живот физическа активност

начин на хранене прехранване с мазнини и

въглехидрати

Етиология на някои редки форми на захарен диабет

Липоатрофичен захарен диабет

Предава се автозомно рецисивно

Инсулинова резистентност

Генерализирана липоатрофия

Много високи тригрлицериди и СМК-поради недостатъчност на липопротеиновата липаза

ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП MODY

Патологияхромозо

маMODY1 20q

MODY2 7p

MODY3 12q Следва

Захарен диабет тип MODYВ късно дество и младежка възраст

Maturity onset diabetes of the young=MODY

КК—ЗД тип 2 без затл

Силно изразена фамилност

Онаследявя се автозомно доминантно

ДИАБЕТ ПОРАДИ МУТАЦИИ В МИТОХОНДРИАЛНАТА ДНК

КК е както при ЗД- тип 2 без затл

Силно намален слух

Често имат артериална хипертония

протеинурия

Захарен диабет тип LADALatent onset autoimmune diabetes of the adults КК на тип 1 ЗД

Могат да се диагностицират като тип 2, но бързо-за 1-2 год показват неефективност от лечение с диета и ПАД=нужда от инсулиново лечение

Нисък серумен С-пептид

Имат антитела спрямо GAD или ОК –АТ

HLA-набор, съответстващ на ЗД тип 1-HL A

DR3,DR4, B8,B15

Диагностицирането на тип LADA има значение за по-ранното започване на инсулиновото лечение

Смята се , че 15-20 % от ЗД-тип 1 са с тип LADA

ДИАГНОЗА НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ НАВРЕМЕННА ДИАГНОЗА

Глюкозурия и хипергликемия на гла

дно

Глюкозурията не е достатъчна за диагнозата

ДИАГНОЗА НА ЗД

ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

ЦЯЛОСТНА ВЕНОЗНА КРЪВ

НАД 6,1

КАПИЛЯРНА КРЪВ

Над 6,1

ВЕНОЗНА ПЛАЗМА

Над 11,1

НАМАЛЕН ГЛЮКОЗЕН ТОЛЕРАНС

ЦЯЛОСТНА ВЕНОЗАНА КРЪВ

ПОД 6,1

КАПИРЛЯРНА КРЪВ

Под 6,1

ВЕНОЗНА ПЛАЗМА

Под 7,0

НАРУШЕНА ГЛИКЕМИЯ НА ГЛАДНО

ЦЯЛОСТНА ВЕНОЗНА КРЪВОТ 5,6 ДО 6,1

КАПИЛЯРНА КРЪВОТ 5,6 ДО 6,1

ВЕНОЗНА ПЛАЗМАОТ 6,1 ДО 7,0

ОГТТ-120 МИН

ЦЯЛОСТНА -ВЕНОЗНА КРЪВ

НАД 10- ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

ОТ 6,7 ДО 10- НАМАЛЕН ГЛЮКОЗЕН ТОЛЕРАНС

Под 6,7- нарушена гликемия на гладно

ОГТТ-120 МИН

КАПИЛЯРНА КРЪВ

Над 11,1 - ЗД

ОТ 7,8 ДО 11,1- НГТ

Под 7,8 -нарушена гликемия на гладно

ОГТТ-120 мин

ВЕНОЗНА ПЛАЗМА

НАД 11,1 -ЗД

От 7,8 до 11,1 - НГТ

Под 7,8 - нарушена гликемия на гладно

ЗАХАРЕН ДИАБЕТ СЕ ПРИЕМА ПРИ СЛУЧАЙНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВНА ЗАХАР –НА ГЛАДНО ИЛИ СЛЕД НАХАРАНВАНЕ-РАВНА ИЛИ ПО-ВИСОКА ОТ 11,1 ммол + с-ми на ЗД

-НА ГЛАДНО-КЗ=или НАД 6,1- капилярна кръв

При ОГТТ-120 минКЗ над 11,1

КАПИЛЯРНА КРЪВ

ОТ 5,6 ДО 6,1

ВЕНОЗНА ПЛАЗМА

ОТ 6,1 ДО 7,0

НАМАЛЕН ГЛЮКОЗЕН ТОЛЕРАНС

НАМАЛЕН ГЛЮКОЗЕН ТОЛЕРАНС СЕ ПРИЕМА КОГАТО кз НА ГЛАДНО Е НОРМАЛНА ИЛИ МЕЖДУ 5,6 и 6, 1 ммол, но на 120 мин при ОГТТ е между 7,8 и 11,1 ммол-капилярна кръв

НАРУШЕНА ГЛИКЕМИЯ НА ГЛАДНО-КОГАТО кз на гладно е над горната референтна граница 5,6 ммол/л, но е по-ниска от 6,1-т.е. под границата, над която се приема зд. При тези лица КЗ при ОГТТ - 120 мин е под 7,8

СТОЙНОСТТА 6,1 е ОПРЕДЕЛЕНАКАТО ГРАНИЦАТА , НАД КОЯТО ЗАПОЧВА ЗД, ТЪЙ-КАТО ЛИЦАТА С ГЛИКЕМИЯ НАД

ТАЗИ СТОЙНОСТ РАЗВИВАТ ДР И ДН

ЧЕСТОТАТА НА ДР РЯЗКО СЕ ПОВИШАВА ПРИ ГЛИКЕМИЯ НА ГЛАДНО НАД 6,1 , при кз на 120 мин при ОГТТ НАД 11,1 и при НвА1с над 6,2 %

НИВОТО НА ГЛИКЕМИЯТА, КОЕТО ОТГОВАРЯ ЗА ПОВИШЕН РИСК ОТ СЪРДЕЧНО СЪДОВИ УСЛОЖНЕНИЯ-МАКРОАНГИОПАТИЯ Е ПО-НИСКО.Затова болните с НГТ са с по-голям риск и също подлежат на активно лечение.

ЛЕКИТЕ ОТКЛОНЕНИЯ НА КЗ НЕ ОЗНАЧАВАТ БЕЗВРЕДНИ ОТКЛОНЕНИЯ

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЗД

ЗД-ТИП 1 АВТОИМУНЕН

ИДИОПАТИЧЕН

ЗД-ТИП 2

ДРУГИ СПЕЦИФИЧНИ ТИПОВЕ

ДРУГИ СПЕЦИФИЧНИ ТИПОВЕ ГЕНЕТИЧНИ ДЕФЕКТИ НА БЕТА-КЛЕТЪЧНАТА ФУНКЦИЯ

ГЕНЕТИЧНИ ДЕФЕКТИ В ИНС. ДЕЙСТВИЕ

БОЛЕСТИ НА ЕНДОКРИННИЯ ПАНКРЕАС

ЕНДОКРИНОПАТИИ

ПРЕДИЗВИКАНИ ОТ ЛЕКАРСТВА ИЛИ ХИМИКАЛИ

ИНФЕКЦИИ

РЕДКИ ФОРМИ НА ИМУНО-МЕДИИРАН ЗД

ДРУГИ ГЕНЕТИЧНИ СИНДРОМИ, ПРОТИЧАЩИ ПОНЯКОГА СЪС ЗД

ГЕСТАЦИОНЕН ЗД

ГРАНИЧНИ СЪСТОЯНИЯ-ВЪЗМОЖНА Е ЕВОЛЮЦИЯ КЪМ ЗД

НАМАЛЕН ГЛЮКОЗЕН ТОЛЕРАНС

НАРУШЕНА ГЛИКЕМИЯ НА ГЛАДНО

ЛИЦА С ПОВИШЕН СТАТИСТИЧЕСКИ РИСК ЗА ПОЯВА НА ЗД

ЛИЦА,КОИТО В МИНАЛАТО СА ИМАЛИ ОТКЛОНЕНИЯ ВЪВ ВЪГЛЕХИДРАТНИЯ ТОЛЕРАНС

ЛИЦА, КОИТО СА С ГОЛЯМА ВЕРОЯТНОСТ В БЪДЕЩЕ ДА РАЗВИЯТ ОТКЛОНЕНИЯ ВЪВ ВЪГЛЕХИДРАТНИЯ ТОЛЕРАНС-Т.Е.С ПРЕДРАЗПОЛОЖЕНИЕ КЪМ ЗД-С ОТКРИТИ МАРКЕРИ

БРАТ СЕСТРА ИЛИ РОДИТЕЛИ БОЛНИ ОТ ЗДРАВ ЕДНОЯЙЧЕН БЛИЗНАК НА БОЛЕН ОТ ЗД

ЛИЦА С АНТИОСТРОВНИ АТ

АНТИТЕЛА СПРЯМО GAD

ИНСУЛИНОВИ АНТИТЕЛА

АНТИТЕЛА СПРЯМО ТИРОЗИН-КИНАЗАТА

ЛИЦА С РИСКОВ HLA ФЕНОТИП HLA-DR3

HLA-DR4

ТЕЗИ ЛИЦА ТРЯБВА ДА СА ПОД АКТИВНО НАБЛЮДЕНИЕ

КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ ЗД-1 ЗД-2

ЖАЖДА ++ +

ПОЛИУРИЯ ++ +

УМОРА ОТПАДНАЛОСТ ++ +

ПОЛИФ С ОТСЛ НА ТЕГЛО ++ -

ЗАМЪГЛЕНО ЗРЕНИЕ + ++

ВУЛВОВАГИНИТ ПРУРИТУС + ++

БАЛАНИТ + ++

НОЩНО НАПИКАВАНЕ ++ -

ПЕРИФЕРНА НЕВРОПАТИЯ + ++

БЕЗСИМПТОМНО ПРОТИЧАНЕ - ++