למתמחה בפנימית

https://clalinet.org.il/CookieAuth.dll?GetLogon?curl=Z2F&reason=0&formdir=3

מתמחה יקר,

המרכז הרפואי מאיר מברך אותך ומודה לך על שבחרת להתמחות בין כתליו.

בית החולים שם לו ליעד להיות בי”ח ידידותי למתמחה. תקופת ההתמחות היא תקופה לא קלה במחזור חייו של הרופא והכשרתו. זו תקופה עמוסה,

לחוצה, מרובת תורניות ועבודה. עם זאת, זו תקופה קריטית למצבו, דמותו, כישוריו ויכולתו של המומחה העתידי.

בית החולים מבקש עם זאת להיות בית חולים הנחשב בעיני מתמחיו והמועמדים להתמחות כאכסניה מועדפת להתמחות בו, הן מבחינת רמת

ההוראה וההכשרה הניתנים בו והן מבחינת היחס למתמחה בתקופה חשובה זו. כחלק ממגמה זו מוגש למתמחה ספר עזר זה שיסייע לו

בעבודתו בתקופת ההתמחות ולאחריה.

בברכה,

ד”ר אשר אלחיאנימנהל ביה”ח

נכתב ונערך ע”י ד”ר שטיין אסף.יעוץ והכוונה:

ד”ר שבון אלהד”ר שילה לוטן

תודה מיוחדת - רותי רוזןאין העורך או הנזכרים מעלה או בביבליוגרפיה מטה אחראים על השימוש בחומר הכתוב. האחריות על השימוש בחומר הכתוב בכל צורה שהיא על

הרופא המטפל בלבד.זכור, האלגוריתמים הם המלצה כללית בלבד - שיקול הדעת הרפואי

המותאם לחולה הספציפי הוא הקובע.לפני השימוש באלגוריתמים - ודא שהם תקפים במחלקה בה אתה עובד.

מטרת הספרון: יעוץ והכוונה לרופא התורן המתחיל במחלקה הפנימית.החוברת נכתבה לצורכי שימוש למתמחים בפנימית ג’, בבי”ח מאיר וזאת גם כייעוץ בלבד. החוברת נכתבה ללא בדיקת התאמה לבתי חולים ומחלקות

אחרות. כמו כן החומר הכלול עדכני לזמן הכתיבה, לא נבדק ב100% שהכלול בה הוא החומר העדכני ביותר.

נושאי החוברת מסודרים לפי ABC, מצאתי כי זאת הדרך הנכונה והפשוטה ביותר להתמצא.

בכל שאלה ו/או חוסר ביטחון יש להתייעץ עם כונן.

רפואה היא מקצוע אשר נמצא בשינוי מתמיד, לכן השתמש בספרון זה בחכמה בהתאם לצרכי המטופל ובהתאם לנהוג במחלקה.

first steps :נושא התכתובת [email protected] -תיקונים והערות יש לשלוח להערות בונות ותיקונים במקום יוכנסו למהדורה הבאה.

http://www.mdcalc.com אתר שאני מצאתי שימושי

]2[

mailto:[email protected]

http://www.mdcalc.com

ACute CoronAry SyndromeAF - פרפור פרוזדורים שגילו לא ידוע

AF - פרפור פרוזדורים שגילו ידוע )עד 48 שעות(AnemiA - אנמיה

ArF - אי ספיקת כליות חריפהASthmA - אסתמה

ArthritiS - דלקת פרקיםACid/BASe - חומצה/בסיס

ACidoSiS metABoLiC - חמצת מטבוליתALkALoSiS metABoLiC - בססת מטבולית

ACid/BASe - חומצה/בסיס: 4 שלבים באבחנהALLergiC reACtion - תגובה אלרגית

AntiSerum - אנטי סרום לצפע

A-A grAdient חישוב - BLood gAS AnALySiSBiCArBonAte - ביקרבונטBLeeding - מקור לדימום

CrF - אי ספיקת כליות כרוניתCCt - CreAtinine CLeArAnCe teSt נוסחת פינוי קריאטינין מחושב

ChF - CongeStive heArt FAiLure אי ספיקת לבCeLLuLitiS - צלוליטיס

CoPd - החמרהCALCium - סידן

diABeteS - סוכרתdkA - חמצת קטוטית סוכרתית

diABeteS hhS - מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי

תוכן ענייניםA

B

C

d

]3[

789

10121314141415151617

171818

191920212122

232526

diALySiS - אינדיקציות לדיאליזהdvt - פקקת ורידים עמוקים

deLirium - דליריוםdeLirium - הערכה וניהול של חולה בדלריום

deLirium - גורמים שכיחים לדליריום ומצב בלבוליdiArrheA & gAStroenteritiS - שלשול וגסטרואנטריטיס

erySiPeLAS - אריזיפלאסeCg ruLeS oF thumB - כללים באק”ג

Fuo - חום ממקור לא ידוע

hyPertenSion - יתר לחץ דםhyPertenSion - יל”ד שאינו נשלט ע”י טיפול או יל”ד חריף

hyPertenSive CriSiS - משבר היפרטנסיביhyPotenSion - תת לחץ דם

hyPernAtremiA - היפרנטרמיהhyPerkALemiA - היפרקלמיה

hyPerkALemiA - חישוב נוזלים ואינסולין בהיפרקלמיהhyPerkALemiA - פרוטוקול שני אפשרי לטיפול בהיפרקלמיה

hyPokALemiA - היפוקלמיהhyPerCALCemiA - היפרקלצמיהhyPogLyCemiA - היפוגליקמיהhyPonAtremiA - היפונטרמיה

ריכוז נתרן בתמיסות שונות hyPoPhoSPhAtemiA - היפופוספטמיה

hiCCuPS - שיהוקיםhePAtiC enCePhALoPAthy - אנצפלופתיה כבדית

iBW - ideAL Body Weight - משקל גוף אידיאליintuBAtion - אינטובציה

e

F

h

i

]4[

282829303131

3232

33

35353637383940404041424243444445

4646

JAundiCe - נקודות חשובות בצהבתJAundiCe - צהבת הפטוצלולרית או חסימתית

JAundiCe - אנזימים חסימתיים גבוהיםJAundiCe - עליית בילירובין ללא אנזימי כבד: המוליזה?

JAundiCe - צהבת ללא ירידת טסיות

Line SePSiS - זיהום קטטר

meLenA - מלנהSt אוטם לבבי עם עליות - mi

meningitiS - דלקת קרום המח

neutroPeniC Fever - חום נויטרופניnAuSeA - בחילות

oLiguriA - אוליגוריה

PeriCArditiS - פריקרדיטיסPyeLonePhritiS - פיאלונפריטיס

PneumoniA - דלקת ריאות ללא סיבוכים שנרכשה בקהילהPneumoniA - דלקת ריאות קשה

)PneumoniA )hoSPitAL ACquired - דלקת ריאות הנרכשת בבית החוליםPuLmonAry edemA - בצקת ריאות

)Pe )PuLmonAry emBoLuS - חשד לתסחיף ריאתיPLeuroCenteSiS -נוזל פלאורלי

PLeuroCenteSiS, emPyemA - חשד לנוזל מוגלתי בניקור פלאורליProteinuriA - חלבון בשתן

J

L

m

n

o

P

]5[

4647474949

50

515152

5354

54

55565657585859616262

SPontAneouS BACteriAL PeritonitiS - פריטוניטיס חיידקי ספונטניSynCoPe - סינקופה )איבוד הכרה(

SeizureS - התקפי התכווצויותפרוטוקול טיפול בסטאטוס אפילפטיקוס

SeizureS - גורמים להתכווצויותSinuS tAChyCArdiA

tiA/CvA - אירוע איסכמי זמני ושבץthromBoCytoPeniA - ירידה בטסיות דם

?ttP או itP :תרומבוציטופניה - thromBoCytoPeniAttP

thromBoPhiLiA, SuSPeCted - חשד לקרישיות יתרtorSAdeS de PointeS - טכיקרדיה חדרית פולימורפית

uti - דלקת בדרכי השתןuti, mALe - דלקת בדרכי השתן בגבר

)ventiLAtion (meChAniCAL - הגדרות מכונת הנשמהventiLAtion AneStheSiA - הרדמה בזמן הנשמה

ventiLAtion: BPAPk ויטמין - vitAmin k

נספח 1 - מעבדות חשובותretiCuLoCyte ProduCtion indeX - 2 נספח

נספח 3 - מתן נוזליםנספח 4 - היפונטרמיה )דוגמת חישוב(

S

t

u

v

נספחים ותוספות

]6[

636364656666

676868697070

7171

72737373

74757576

)ACS( נספח 5 - פרוטוקול לאירוע כלילי חריףנספח 6 - פירוט סוגי אינסולין

מקורותהערות

)nStem i/ unStABLe AnginA(

הוראות:טלמטריה.

CLeXAne במינון 1מ”ג\ק”ג פעמיים ביום )חצי מינון בנוכחות אי ספיקת כליות(.

אספירין 300 מ”ג מנה ראשונה )במידה ולא קיבל במיון( ולמחרת )miCroPirin( 75 מ”ג-100 מ”ג ליום.

)המלצת ה AhA במטופל uA/neStemi יש להעמיס פלביקס 300 מ”ג ח”פ. למחרת 75 מ”ג(.

הוראות:derALin במינון התחלתי של 10 מ”ג, 3 פעמים ביום או normiten 12.5 מ”ג

אחת ליום. SimoviL 40 מ”ג אחת ליום*

לשקול מתן omePrAzoLe במינון 20 מ”ג אחת ליום אם יש סימפטומים .gi החשודים כנובעים ממחלה פפטית או סיכון לדימום מ

.)SoS( לפי הצורך )מתחת ללשון( SL 5 מ”ג במתן CordiL יש לבצע בדיקה רקטלית )Pr(, לבדוק דם סמוי.

מעבדה:CPk ,troponin לבדוק

aAcute Coronary Syndrome

]7[

77798081

חזור לתוכן עניינים

לחולה ללא הקלה בכאבים:.)iv 10 מ”ג )במתן PrAmin עם iv 2-3 מ”ג במתן mo מנות חוזרות של

:iv ניטראט במתן iSoket 50 מ”ג בתוך 100 מ”ל תמיסת naCl 0.9%, בקצב של 4 סמ”ק לשעה

)4 טיפות לדקה בבירטה דקה( טיטרציה לפי כאב ולחצי דם.

בדיקות למחר:ס”ד, כימיה, troponin ,CPk-mB ,CPk, אק”ג, פרופיל שומנים )למרות שיש

נטייה לירידת כולסטרול במצב חריף(----------------

tAB LiPitor 80mg בספרות מומלץ כבר מהיום הראשון*

האם מזהה קצב פרפור? אק”ג בזמן valsalva או עיסוי קרוטיד )בצעירים ולא במבוגרים( - יאט את הקצב ויאפשר אבחנה.

CLeXAne 1 mg/kg X 2 )חצי מינון בנוכחות אי ספיקת כליות( ובמקביל להתחיל- )Lone AtriAL FiBriLLAtion-פרט לחולים הסובלים מ( CoumAdin 7.5 - 10 mg

טיפול להאטת קצב:המטופל לא סובל מאי ספיקת לב verapamil( ikACor Ÿ( במינונים עולים של 2.5 עד שמגיעים לקצב פחות מ-100, או טוב מכך - סביב 80 )לפי לחץ דם(.

tAB ikACor 40-80 mg X 3 :לחלופין, ניתן לטפל פומית tAB derALin 10 mg X 3 או

digoXin לחולים עם אי ספיקת לב סיסטולית סימפטומאטית העמסת דיגוקסין - כמקובל באי ספיקת לב:

)digoXin 0.25-0.5mg )Po/iv ולאחר מכן mg 0.25 כל 6 שעות. 1-1.5 mg :מנת העמסה

digoXin 0.25 mg X 1 :להמשיך למחרת במתןלזכור: להוריד מינון באי ספיקת כליות! )להוריד מנת העמסה ב-25% ומנת

אחזקה, תוך מעקב רמות תרופה(בדיקות למחר: ס”ד, כימיה, Pt)inr( ,t4 ,t3 ,tSh, אק”ג, רמות דיגוקסין בדם

)לחולה המטופל בתרופה(, אקו לב.

]8[

AF – פרפור פרוזדורים שגילו לא ידוע

חזור לתוכן עניינים חזור לתוכן עניינים

* שים/י לב הערה!היפוך לסינוס אפשרות אחת:

iv ProCor )amiodarone( 300 mg/100 cc 5% glucose in 30 min לאחר מתן Ÿ iv למשך יומיים או אם *Po ProCor 600mgX2/d תוך ורידי, להמשיך עם

עד 1050 מ”ג ל-24 שעות. לאחר מכן לעבור למתן -tAB ProCor 200 mg X 3 למשך עוד שבועיים, ואז

.200 mg X 1 לעבור למינון של יש להוריד מינון בקשישים.

נוגד קרישה:.SC CLeXAne 1 mg/kg X 2

אפשרות נוספת להיפוך:.rythmeX )Propaphenone( 600 mg

.tAB rythmeX 150-300 mg X 3 :אחזקה האטה:

ikACor 2.5-5mg תוך מעקב לחץ דם.)בחולים אשר סיכוי לשמירת קצב סינוס נמוך, או שהוחלט לטפל כך, ניתן

לשמור רק על ההיענות החדרית ע”י חוסמי בטא או דיגוקסין(. בדיקות:

ס”ד, כימיה, t4 ,t3 ,tSh, צילום חזה, אקו לב. חשוב לזכור:

ProCor מפונה על ידי הכבד, ולכן הוא אסור במחלת כבד מתקדמת. ,CoumAdin-ו digoXin בנוסף יש להוריד ב-50% לפחות את המינונים של

במידה והמטופל נוטל תרופות אלו. .optic neuritis-אסור לסובלים מ ProCor

אפשרות שלישית: 50-100J - היפוך חשמלי מסונכרן

)midazolam( dormiCum בחולה בהכרה, לא לבצע היפוך לפני מתן או ASSivAL, ולהביא עגלת החייאה לקרבת החולה. )צוות החייאה 188(**

----------------

* למרות המלצת ספרי הלימוד, בארץ אין אינדיקציה לטיפול ב-ProCor בהפרעות קצב על-חדריות. משמעות הדבר: האחריות במלואה על המטפל.

]9[

AF – פרפור פרוזדורים שגילו ידוע )עד 48 שעות(


:American Collage of cardiology/American heart association לפי **כל אירוע של פרפור פרוזדורים הוא חשוד לגיל לא ידוע. לכן התייחסות

לכל אירוע כפרפור כחשוד שגילו אינו ידוע!

כללי:אנמיה בהחרפת אי ספיקת לב Cross Ÿ ומתן דם )לברר ערכי המוגלובין

קודמים(. אנמיה קשה/סימפטומאטית Cross Ÿ ומתן דם. במידה והמוגלובין נמוך

מ-10 מ”ג%, יש לתת דם לחולה במחלת לב איסכמית. לבצע Pr לנוכחות דם סמוי בצואה!

לשקול מתן נוזלים )להתחשב בלחץ דם(. להפסיק טיפול בתרופות אשר יכולות להוות גורם לאנמיה.

יש לקחת inr/Pt בסיסי.

שאלות נוספות: האם אנמיה המוליטית? לבדוק רמת בילירובין ישיר, מבחן Coombs ישיר

ובלתי ישיר, eSr, ו-haptoglobin לפני מתן דם )בנק הדם מבצע Coombs ישיר(. האם דימום חריף? הזמנת דם ופלזמה, מתן נוזלים והזמנת כירורג באופן דחוף.

בדיקות להוציא למחר: ס”ד כולל רטיקולוציטים, כימיה, בירור אנמיה במידה ואין עדכני

.)Coombs, Fe, transferrin, Ferritin, tSh, B12, Folate(

חשוב: אם נותנים דם, לקחת את הבדיקות לפני מתן המנה ולשמור במקרר!

]10[

Anemia – אנמיה


]11[ חזור לתוכן עניינים חזור לתוכן עניינים

יש לשלול חסימה: uS כליות לשלילת הידרונפרוזיס והערכת גודל כליות. יש לשלול חמצת מטבולית בהתאם לתוצאות גזים בדם. הטיפול - בנוזלים. nSAids ,ACei ,ArBs ,להפסיק טיפול בתרופות נפרוטוקסיות: כולל אספירין

.ALdACtone יעוץ נפרולוג תורן לפי הצורך.

מעבדה דחופה:

.Specific gravity אוסמולריות ו ,na ,k שתן דחוף ל .urea ,creatinin ,אסטרופ ,CPk ,)na ,k( בדיקות נוספות: אלקטרוליטים

.mg ,Ca בדוק אלקטרוליטים נוספים וטפל בהתאם - כולל

טיפול בהתאם למצב החולה: .FuSid 20-160 mg Ÿ ?בצקת ריאות

חולה מיובש? Ÿ נוזלים )naCl 0.9%( ומעקב במתן שתן.

אינדיקציות לדיאליזה:הפרעה אלקטרוליטית מסכנת חיים )ללא שיפור לאחר הטיפול כמקובל,

בייחוד היפרקלמיה(. voLume overLoAd שאינו מגיב היטב למשתנים.

חמצת. אורמיה - כולל שינוי בהכרה.

פריקרדיטיס. התכווצויות.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה מלאה, גזים בדם, איסוף שתן כולל אלקטרוליטים

)ureA + CreAtinine + CCt + )Ca , Ph, Protein, k , na + אוסמולריות.בנוסף: האם לחולה יש חשד גבוה לגורם מסוים? סרולוגיות?

.anti-streptolysin, AnA, AnCA , Anti hep C ab, hep B Ag, c3, c4 יעוץ דיאטנית דיאטה דלת חלבון: gr/d 40-60, דיאטה דלת מלח, דלת אשלגן.

ARF – אי ספיקת כליות חריפה

חזור לתוכן עניינים]12[ חזור לתוכן עניינים

חמצן במשקפיים או מסכה. Co

2צילום חזה, גזים בדם - חולה בהתקף קשה קלינית ללא בססת נשימתית )

תקין או מוגבר( Ÿסימן רע! טרום-אינטובציה!)Aspirin,Beta blockers (:הפסק טיפול בתרופות אשר מחמירות אסטמה

אינהלציות: .BriCALin 0.5ccX4/d או ventoLin 0.3 - 0.5ccX4/d

.Aerovent 0.5 - 1.5ccX4/d עם בחולה שאינו קשה: ניתן לשנות ventoLin ל-BriCALin באותו מינון )פועל

לטווח ארוך(.בחולה קשה יותר: iv hydroCortiSone 200mg/100cc naCl 0.9% או מינון

.deXACort שווה ערך של

תרופות נוספות להרחבת סמפונות:.mgSo4 2gr/100cc naCl 0.9% :מגנזיום סולפאט

ניתן לשקול- AminoPhyLLine 250mg/100cc naCl 0.9% - תוך 20 דקות .theotArd 100 - 300mgX2/d Ÿ מסוגל לבלוע

לחפש סיבה להחמרה? בהתאם, בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה, שתן לכללית, רמות theophylline )במידה וטופל בתרופה(.

בנוכחות חום Ÿ תרביות דם, כיח לצביעת גרם, תרבית ולשקול ההתחלת טיפול אנטיביוטי.

]13[

Asthma – אסתמה


:septic arthritis בחשד לניקור המפרק באופן סטרילי.

לשלוח נוזל ממפרק - לתרבית, צביעת גרם, גבישים, ספירה. האם הגורם גונוקוק? לשאול על הרגלים מיניים ולבדוק אברי מין!

בחשד לגונוקוק יש לטפל באמצעות: iv/im CeFtriAXone 1gr/d

ובנוסף doxycycline במינון 200mgx2/d, )לטיפול בזיהום נלווה שכיח בקלמידיה( שניהם למשך 7 ימים.

ללא חשד לגונוקוק:.CePAzoLin 1-2g X3

אין להמתין עד תוצאות מעבדה לטיפול. טיפול נגד כאבים nSAidS )כאשר אין התווית נגד(. .Septic arthritis להזמין אקו לב אם אכן אבחנה של .uric acid ,CrP ,eSr ,ASo ,בדיקות להוציא למחר: ס”ד

.rF ,AnA ,C4 ,C3 :לפי שיקול קליני

ערכים תקינים:hCo

3: 21-27 PCo

2: 32-40 Po

2: 92-104 ph: 7.35-7.45

:)MUD PILERS( גורמים שכיחים לחמצת מטבולית ethylene glycol Paraldehyde methanol

rhabdomyolysis isoniazid uremia Salicylates Lactic acidosis dkA

גורמים פחות שכיחים:

אניונים היאטרוגניים היפואלבומינמיה

]14[

Arthritis – דלקת פרקים

Acid/Base – חומצה/בסיס

Metabolic Acidosis - חמצת מטבולית


כלור נמוך בשתן, מגיב ל-SALINE - גורמים:הקאות או זונדה.

שימוש במשתנים )מאוחר(.

.)Co2( לאחר היפרקפניאה .Cystic fibrosis אכלורהידריה.

כלור נורמלי או גבוה בשתן, לא מגיב ל-SALINE - גורמים:ליקריץ’.

סטרואידים אקסוגניים. קושינג.

.)Barter( תסמונת ברטר היפוקלמיה.

שימוש במשתנים )בהווה או לאחרונה(. מתן מופרז של בסיסים.

.refeeding syndrome -האכלה לאחר צום ממושך

שלב 1 - אבחון:ה- Ph מעיד על ההפרעה הראשונית.

נמוך מ-Ÿ 7.35 חמצת גבוה מ-Ÿ 7.45 בססת.ph תקינים או קרובים לנורמה ביחד עם )hCo

3PCo או ביקרבונט )

2אם

)hCo3PCo או ביקרבונט )

2מופרע Ÿ הפרעה מעורבת. כמו כן, ph תקין עם

מופרעים Ÿ הפרעה מעורבת.

שלב 2 - סיבת ההפרעה:Anion gap בדם )Ag(: )תקין = 12±2(

.mudPiLerS אחד מגורמי Ÿ מוגבר Ag חמצת מטבולית עם Ÿ 20 > בדם Ag Ÿ )og( osmolar gap הפרש בין אוסמולריות נמדדת לאוסמולריות מחושבת

אוסמולריות מחושבת =

]15[

Acid/Base - חומצה/בסיס: 4 שלבים באבחנה

Metabolic Alkalosis - בססת מטבולית


.)ethylene glycol ,uremia ,methanol( mue Ÿ 15 meq/L > og בחולה עם חמצת מטבולית ו-Ag תקין בדם, המרווח בשתן )uAg( עוזר

להחליט אם מקור כלייתי או חוץ כלייתי. uAg יהיה גבוה )שלילי( כשהגורם חוץ כלייתי ותקין כשהגורם כלייתי.

.-10 < uAg תקין: )10(-)10-(, במקור חוץ כלייתי

שלב 3 - מידת הפיצוי:.1 meq/L hCo

3PCo יורד ב-1.2 ממ”כ עבור כל

2חמצת מטבולית:

.10 meq/L hCo3PCo עולה ב-6 ממ”כ עבור כל

2בססת מטבולית:

PCo בחמצת 2hCo עולה ב-meq/L 1 עבור כל 10 ממ”כ

3חמצת נשימתית:

חריפה ועד meq/L 4 במצב כרוני. PCo במצב חריף.

2hCo יורד ב-meq/L 2 עבור כל 10 ממ”כ

3בססת נשימתית:

שלב 4 - חישובים נוספים להפרעות נלוות:PCo מחושב =

2

PCo מחושב Ÿ חמצת נשימתית.2PCo נמדד <

2אם

PCo נמדד Ÿ בססת נשימתית.2PCo מחושב <

2אם

:excess anion gap אם Ÿ 30 > eAg בססת מטבולית.

.)non-anion gap( חמצת מטבולית Ÿ 23 < eAg אם

הוראות:SC AdrenALin 0.1-0.4mg )בד”כ 0.3( דילול 1:1000

או iv AdrenALin 0.5-1mg דילול 1:10000 במשך 5 דקות )אדרנלין בד”כ בצעירים ללא מחלת לב(.

im PhenergAn 25-50mg )כל 4 שעות( + iv zAntAC 50mg כל 8 שעות או .tAB otAreX 25mgX2/d או tAB CidALin 50mgX4/d

iv deXACort 12mg או iv hydroCortiSone 300mg ,באופן חד פעמי .iv SALine בתוך

]16[

Allergic Reaction – תגובה אלרגית


30-80 מ”ל בתוך SALine 500cc במשך 15 הדקות הראשונות בקצב 4cc/h, ואם אין תגובה אלרגית אז אפשר להעביר לטפטוף איטי במשך שעה וחצי.

אינדיקציות:תסמינים סיסטמיים.

הפרעות קרישה. התקדמות תגובה מקומית.

A-a gradient = PAo2 - Pao2

o עורקי - נתון מבדיקת גזים עורקיים.2 = Pao2

o בנאדיות הראיה )אלוואולרי( - מחושב לפי המשוואה:

2 = PAo

2

PAo )באויר חדר(.2 = 150 - Pao2

X1.2 A-a = נורמאלי סביב 10 + 2 עבור כל עשור של עליה בגיל.

מפל גבוה מהתקין מרמז על הפרעה בפרפוזיה הריאתית Ÿ מחשיד לתסחיף .)Pe( ריאתי

A-a gradient חישוב - Blood Gas Analysis

b

]17[

Antiserum – אנטי סרום לצפע


.1meq/kg - )שימוש אמפירי )לדוגמא בהחייאה1mL solution = 1meq :חישוב

:)tCA הבססת הפלסמה באמצעות ביקרבונט )לדוגמא, בהיפרקלמיה, הרעלתבאופן חד פעמי 1meq/kg ביקרבונט.

Co הטיפול בהנשמה(.2)במקרה של אצידוזיס כתוצאה מאגירת

HCO( בסרום:3אם ה-pH הוא תקין, ניתן להשתמש בביקרבונט )

hCo]-24(. כלומר, 3]( x0.1xbody weight :להערכה טובה לחישוב מינון

ההפרש מהערך התקין )24( כפול חצי מנפח הפיזור )20% ממשקל הגוף(. .)Be = base excess( Bex0.1xbody weight :חישוב עדיף

לחזור על גזים בדם לאחר טיפול.

6.9 < pH אם iv nahCo

3 100mmol/L in 400mL h

2בולוס ביקרבונט: 0

.)48meq/L nahCo3)יש לבדוק את הריכוז באמפולה - בד”כ

סדציה ולבצע אינטובציה!

pH = 6.9-7.0 אםiv nahCo3 150 meq in 200mL h- ולחזור על המתן כל שעתיים, עד

20

שערך ph עולה מעל .7.0 יש לנטר ערך אשלגן [k] בדם!

.k קומדין(, חסר ויטמין( factor vii חסר Ÿ מאורך Pt .APLA ,factor vii, iX, Xi הפרין, חסר Ÿ מאורך Ptt

PPt ו-Pt מאורכים Ÿ חסר factor i, ii, v, X, מינון גבוה מדי של הפרין או .diC ,k קומדין, מחלת כבד, חסר ויטמין

]18[

Bicarbonate - ביקרבונט

Bleeding - מקור לדימום


האם החולה זקוק לדיאליזה? )היפרקלמיה, פריקרדיטיס, סימנים נוירולוגים של אורמיה, הקאות(.

טיפול תומך: איזון קפדני של אלקטרוליטים.

.FuSid לשקול , ACei זהירות במתן נוזלים, זהירות במתן

הוראות:.[k] יעוץ דיאטנית: דיאטה דלת חלבון, דלת מלח ,דלת אשלגן

.tAB CALtrAte + d 600mgX1 ניתן להתייעץ עם נפרולוג תורן.

לשיקול למחר: טיפול ב erythroPoetin לאנמיה )יש למלא מחסני ברזל קודם(.

איסוף שתן כמותי.

)gAuLt-ו CoCkroFt נוסחה על שם(CCt= )140-age(/)72 * [ser.Creatinine]( גברים:

CCt= )140-age(/)72 * [ser.Creatinine]( * 0.85 :נשים

]19[

cCRF - אי ספיקת כליות כרונית

Creatinine Clearance Test (CCT)נוסחת פינוי קריאטינין מחושב


יש לשלול אוטם )mi( וגורמים אחרים להחמרת אי ספיקת לב )זיהום, thyrotoxicosis וכו’(, לבצע אק”ג, ולקחת troponin ,CPk )טרופונין צריך לפחות

אחד(.

הוראות:טלמטריה

ASPirin ACei

tAB dimitone )Carvedilol( 3.125mgX2 מינון התחלתי, להעלות מינון לפי לחץ דם ודופק עד mg25 X 2)מתחילים באי ספיקת לב מאוזנת בלבד(*.

שקילה יומית. דיאטה דלת מלח והגבלת שתייה ל 4-5 כוסות ביום.

.tAB/iv FuSid 40-120mg -ומעלה והיפונתרמיה לפי הצורך Stage iii-ב באי ספיקת לב ALdACtone )Spironolactone( - Stage iii, לנטר אשלגן

ולהימנע מהיפרקלמיה. לא לתת תרופה זו עם ערכי אשלגן גבוהים מ 5.0.

בחולים המטופלים ב-FuSid רצוי להוסיף thiAmine 100mg/d )כדור vitamin B-Complex המקובל במחלקה דוגמת טריבמין(.

בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה, CPk+mB ,tSh, אק”ג, אקו לב.

----------------* ל-normiten, המקובל בטיפול במחלקות רבות אין התוויה ברורה.

]20[

Congestive Heart Failure (CHF) - אי ספיקת לב


חום Ÿ תרביותהוראות:

iv CeFAzoLin 1-2gX3/d או Cloxacillin( 2gX4/d( iv orBenin )גורם לפלביטיס(.טיפול בפטרת בין האצבעות במשחה אנטי-פטרייתית.

בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה.

חמצן במשקפיים, לא יותר מ 1-3 ליטר לדקה )תוך מעקב גזים בדם(. לעיתים אף חצי ליטר.

צילום חזה האם זיהום כגורם להחמרה? Ÿ אנטיביוטיקה.

Co )רצוי לפני 2גזים עורקיים - לבדוק מצב מטבולי והאם החולה אוגר

ואחרי חמצן(..Beta blockers, Aspirin :להפסיק את כל התרופות שעלולה לגרום החמרה

הוראות לפי סדר - מחולה קל לקשה: אינהלציות:

ventoLin 0.3-0.5ccX4 or BriCALin 0.5ccX4 .Aerovent 1.5ccX4 יחד עם

hydroCoritSone 200mg/100cc naCl 0.9% או.deXACort push 10mg

מוניטור, סטורציה, גזים חוזרים בדם. לשקול הכנה לאינטובציה לפי גזים ומצב החולה.

iv AminoPhyLin 250mg/100cc naCl 0.9% בטפטוף איטי במשך 20 דקות..SyrAn 200mgX3 לשקול

]21[

Cellulitis - צלוליטיס

COPD - החמרה


שימוש באנטיביוטיקה בהחמרה:אם יש רושם לגורם זיהומי: טיפול במקרוליד + צפלוספורין כבדלקת ריאות

.100mgX2 מנה ראשונה, ואז במשך עשרה ימים doXiCiLin 200mg או

בדיקות להוציא למחר: ס”ד כימיה, גזים )במידת הצורך(, אק”ג.

:COPD אפשרויות שונות לסטרואידים בלתת למשך 5-10 ימים ולהוריד מינון בהדרגה, תוך מעבר למשאף סטרואידים:

tAB PredniSone 30-60mgX1/d או tAB SteroCort 4mg-8mgX3/dתרופה נוספת לשימוש בהתקף:

.)mgSo4 50% 4cc( טפטוף למשך שעה mgSo

4 2-4gr/50cc naCl 0.9% :מגנזיום

תיקון במצב היפואלבומינמיה:Corrected Ca = serum Ca + 0.8 * )4 - serum albumin(

Calcium - סידן


כללי:תיקון בהתאם למדידות סוכר והאם החולה אוכל - תיקון עם אינסולין ושינוי

מינון בבוקר.)Metformin )Glucophage\Glucomin: התרופה אסורה באי ספיקת כליות, אי

ספיקת כבד, ספסיס, ChF, מצב כללי ירוד או גיל מתקדם. זהירות מחמצת לקטית )Ÿ )Acidosis Lactic להעביר לתרופה אחרת המותרת באי ספיקת

כליות )novonorm( או פשוט יותר לאינסולין!הוראות:

שתן לכללית, ניתן לשקול איסוף שתן כמותי לחלבון. במידה וניתן, בחולים הסובלים מפרוטאינוריה, ACei אפילו בכמות קטנה

.enALAPriL 2.5mgX1/d:החל מ .tAB ASPirin 75mgX1/d

.tAB SimvAStAtin 40mgX1/d .SC reg inSuLin 0.5 units/kg/d :כלל אצבע: מינון התחלתי של אינסולין

שליטה ברמות גלוקוז בסוכרת:שימוש באינסולין רגיל )reguLAr inSuLin(, חצי ינתן כאנלוג ארוך טווח )בזלי(

וחצי כבולוסים לפני ארוחות.כלל אצבע:

4 יחידות שוות לירידה בסוכרת ב100 מ”ג% בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות Ÿ פינוי אינסולין איטי יותר!*

----------------

* כיום, כל האנלוגים נמצאים בסל התרופות, מותר ואף רצוי להשתמש באנלוגים קצרי טווח לשליטה טובה יותר בסוכרת )ראה פירוט סוגי אינסולין(.

כמו כן:1. חולים המטופלים בmiX לא אנלוגי - ולא מאוזנים על טיפול לפי hBA1C, יש

לשקול לטיפול באנלוגים או ארוכי טווח Lantus/Levemir, או miX הכולל אנלוג.2. חולים שאינם מאוזנים תרופתית פומית יש לשקול הוספת טיפול באינסולין ארוך

.)lantus/levemir( טווח

Diabetes - סוכרת באשפוז

d


סוגי אינסולין::nPh )intermediate(

תחילת פעילות: 1-2 שעות. שיא פעילות: 6-12 שעות.

משך פעילות: 18-24 שעות. :regular

תחילת פעילות: 1 שעות. שיא פעילות: 2-4 שעות.

משך פעילות: 6-8 שעות. :)nPh 70%, regular 30%( insulin mix 30/70

)בשימוש בבתי חולים ביחסים של 30/70 או 25/75. קיים גם 50/50( תחילת פעילות: 30 דקות עד שעה.

שיא פעילות: 2-4 שעות. משך פעילות: 18-24 שעות.

ultra-rapid acting insulin )ראה נספח(: תחילת פעילות: 15 דקות.

שיא פעילות: 1 שעות. משך פעילות: 3.5-4 שעות.

אנלוגים ארוכי טווח, Levemir, gLArgine משך פעולה כ-24 שעות. קיימים גם שילובים של nPh עם ultra-rapid )ראה נספח(.

תרופות היפוגליקמיות לסוכרת:.metformin

dAoniL, gLiBetiC, gLuBen :glibenclamide )זמן מחצית חיים ארוך(. .gLuCorite :glipizide

novonorm( : repaglanide היחיד שמותר גם בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות קשה או דיאליזה(.


250mg% > גלוקוז בדם ,ph > 7.3הערכה ראשונית מלאה:

,Creatinine ,urea ,ס”ד, גזים בדם, קטונים בדם, גלוקוז בדם ובשתןאלקטרוליטים, אק”ג.

.iv naCl 0.9% !נוזלים - להתחיל כמה שיותר מהרארבעה מרכיבי טיפול:

מאזן נוזלים אינסולין אשלגן

להוסיף טיפול בביקרבונט )nahCo3( כאשר ה Ph נמוך מ 6.9. למצוא פרוטוקול מחלקתי, ולמלא דף מעקב.

מוניטור שני צנתרים ורידיים )אחד בשביל נוזלים, והשני לבדיקות דם(. .ph לבדוק אלקטרוליטים וגזים בדם מקובל כל שעה עד איזון

הוראות:נוזלים: iv naCl 0.9% 1000mL כמה שיותר מהר, במטופל הנותן שתן

ונורמוקלמי. במידה והיפוקלמי טיפול עם תמיסה המכילה אשלגן. בהיפרקלמים יש לעקוב אחר רמות אשלגן שצפויות לרדת בהמשך, תוספת

אשלגן לפי הצורך. אינסולין: iv inSuLin 10 units בולוס )או 0.15units/kg(, בתנאי שהאשלגן

אינו נמוך.לאחר מכן, טפטוף אינסולין units/kg/h 0.1 תוך ורידי. ראה הכנת תמיסה בהמשך. הקצב הצפוי לירידה בגלוקוז הוא 50-70mg%/h. אם הירידה קטנה מהקצב

הנ”ל Ÿ להעלות קצב טפטוף אינסולין! להגביר קצב מתן נוזלים. ליטר שני Ÿ 0.9%-0.45% לפי בדיקות דם. )לזכור לתקן נתרן: להוריד

1.6meq/L לכל 100meq/L גלוקוז מעל 100(. להוסיף אשלגן )k( לפי הצורך )היפוקלמיה תצריך הפסקת אינסולין אם

אשלגן יהיה נמוך מ-3.3( ולעקוב בזהירות. כאשר גלוקוז יורד לערך 250 מ”ג%, יש להחליף לתמיסה הניתנת לחולה

לתמיסת gLuCoSe 5% בנוזלים. )לא להפסיק אינסולין!(.

DKA - חמצת קטוטית סוכרתית


הכנת התמיסה: לבקש 100 יחידות אינסולין בתוך בירטה של 100 מ”ל - לשטוף החוצה 20 מ”ל

מהתמיסה )אינסולין נדבק לפלסטיק( ולתת לחולה. אפשר להתחיל ב- 7-10 סמ”ק לשעה )0.1units/kg/h( ולנטר בהתאם לפרוטוקול.

בדיקות:רמת סוכר כל שעה.

אלקטרוליטים וקטונים בדם כל שעה-שעתיים. .)ph גזים ורידיים כל שעה )לבדיקת

ניטור שתן בקטטר

לא לשכוחלהוסיף אשלגן )k( לנוזלים לפי הצורך.

לעקוב בזהירות אחר אשלגן. אם Ÿ 3.3<k להפסיק זמנית טיפול באינסולין .)10cc 15%( kCL ולתקן את החסר תוך ורידית ואם אפשר גם פומית עם סירופ

להתחיל טפטוף אינסולין יחד עם גלוקוז, כאשר ערך גלוקוז יורד מתחת ל-250 מ”ג%.

טפטוף אינסולין:reguLAr inSuLin 0.5units/kg בולוס.

.0.1units/kg/h טפטוף אינסולין יש להכפיל מינון אינסולין אם גלוקוז לא יורד בקצב מניח את הדעת

.)50-70mg%/h(

הערכה ראשונית מלאה: ס”ד, גזים בדם, סוכר בדם ובשתן, Creatinine ,urea, אלקטרוליטים, אק”ג.

טיפול מידי: iv naCl 1000cc/h או 15-20ml/kg/h - להתחיל כמה שיותר מהר.שלושה מרכיבי הטיפול:

מאזן נוזלים אינסולין אשלגן

Diabetes HHS - מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי


חישוב האוסמולריות בדם:na + glucose/18 + urea/2.8

ערך תקין: 290±5אוסמולריות תקינה-גבוהה iv naCl 0.45% 4-14 mL/kg/h Ÿ בהתאם למאזן

נוזלים. .iv naCl 0.9% 4-14mL/kg/h Ÿ אוסמולריות נמוכה

הערכת מצב נתרן )לזכור לתקן: 1.6meq/L לכל 100meq/L גלוקוז מעל 100(, ובהתאם להחליט לעבור לתמיסה היפר\היפו\איזוטונית.

הוראות:טפטוף אינסולין גלוקוז )בדיוק כמו ב-dkA( כאשר ערך גלוקוז יורד מתחת

gLuCoSe 5% ל - 300 יש להחליף לתמיסה הניתנת לחולה לתמיסה עם בנוזלים )לא להפסיק אינסולין!(.

.)na, k - קטטר שתן )לקחת שתן לאלקטרוליטים

מאזן נוזלים:תת-נפחי iv naCl 0.9% 1000cc Ÿ , בד”כ יש חוסר של מספר ליטרים של

נוזלים. הלם קרדיוגני Ÿ ניטור טיפול נמרץ! להזעיק ט”נ.

תת לחץ דם בינוני Ÿ לתקן בהתאם לערך נתרן בדם .)naCl 0.9% Ÿ נמוך ,naCl 0.45% Ÿ תקין-גבוה(

אינסולין:תוך מעקב אחר ערכי אשלגן:

.iv reguLAr inSuLin 0.15units/kg בולוס .)dkA פרוטוקול זהה ל( iv reguLAr inSuLin 0.1 units/kg/h :טפטוף

לבדוק ערכי סוכר אחת לשעה. לוודא שהירידה בגלוקוז אינה גדולה מ-%50mg בשעה הראשונה, לאחר

.70-100mg%/h מכן הירידה צריכה להיות סביב לאחר תיקון מצב היפראוסמולרי, לנטר ערכי סוכר אחת ל-4 שעות.

אשלגן: SyruP kCl 15% להפסיק זמנית אינסולין ולתת באופן פומי Ÿ 3.3 < אשלגן בדם

10cc ו/או תמיסה המכילה אשלגן תוך ורידי עד שערך אשלגן עולה מעל 3.3. אשלגן בדם < Ÿ 5.5 לא לתת יותר k. לנטר כל 4 שעות.


5.5 < אשלגן בדם < Ÿ 3.3 להוסיף אשלגן 20-30meq לנוזלים תוך ורידיים. :)DKA-וב HHS-טפטוף אינסולין וגלוקוז )ב

.5% dextrose + 0.45naCl .inSuLin 0.05-0.1units/kg/h

לשמור על גלוקוז בדם 250-300 עד להגעה לערכים תקינים של אוסמולריות והעלמות ערפול ההכרה, האצידוזיס והקטונים.

חמצת מטבולית שלא מגיבה לטיפול תרופתי. היפרקלמיה שלא מגיבה לטיפול.

פריקרדיטיס עומס נוזלים או בצקת ריאות שלא מגיבים לטיפול במשתנים.

משבר יתר לחץ דם עם תגובה ירודה לטיפול אנטיהיפרטנסיבי. אנצפלופתיה אורמית מתקדמת )בלבול, אסטריקסיס, מיוקלונוס,

.wrist/foot drop התכווצויות בחולה אורמי.

?DVT האם קיים חשד ללבדוק d-dimer ולשלוח ל-uS ורידי רגל עמוקים.

טיפול: )low molecular weight heparin( SC CLeXAne 1mg/kgX2/d

.1.5mg/kgX1/d אוtAB CoumAdin 10mg )בקשישים לתת 5 מ”ג(.

מנוחה במיטה.

בדיקות להוציא למחר: ס”ד, תפקודי קרישה.

DVT - פקקת ורידים עמוקים

]28[

Dialysis - אינדיקציות לדיאליזה


אם מדובר באירועים חוזרים Ÿ להוציא גם בדיקות:Lupus anti-coagulant Anti-Phospholipid Ab

Protein C Protein S

ניתן לשקול: Anti-thrombin 3 ,APLA ,APCr )לפני אנטיקואגולציה(.

לעבור על כל תרופות החולה ולהפסיק תרופות חדשות או חשודות. סימנים חיוניים ובדיקת גלוקוז מידית )גלוקומטר(.

אנמנזה:אלכוהול, סמים, טראומה, פסיכיאטרי, חשיפה לרעלים? לטפל בגורם!

.Ct Ÿ חבלת ראש ·סימנים מנינגיאלים Ÿ ניקור מתני. נוירולוג לפי הצורך. ·

בדיקה פיסיקלית + אק”ג. ·לבדוק אם יש עצירת שתן. ·

מעבדה: na, k, Ca, mg, Creatinine, Bun, שתן כללית.

טיפול:הסרת גורם

תרופה נוירולפטית במינון נמוך )im hALidoL 0.5mg( ו\או בנזודיאזפין .)ASSivAL 2.5-10mg( במינון נמוך

יעוץ פסיכיאטרי. נוזלים

להימנע מקשירה. יש לנייד ולהרגיע את החולה ולעזור בהתמצאות )הנחיות למלווים(.

]29[

Delirium - דליריום


]30[

Delirium - הערכה וניהול של חולה בדלריום


PCP ,LSd ,סמים: כגון אלכוהול )הרעלת או גמילה(, נרקוטיקה, קוקאין.)Phencyclidine(

.CnS זיהום: ספסיס, זיהום.Co ,הרעלה: אתילן גליקול, מתאנול, חומרי הדברה

.na, Ca, mg, P :הפרעות אלקטרוליטריותאנדוקריני: היפו\היפר - גליקמיה, תירואיד, פראתירואיד, היפופיזה, אדרנל.

פנקראטיטיס, היפרקרביה, מצב היפו\היפראוסמולרי.מטבולי: חסר ויטמינים: B12, חומצה פולית, ניאצין.

אי ספיקת כבד.אי ספיקת לב.

נוירולוגי: אפילפסיה, חבלת ראשהתחשמלות, היפו\היפרתרמיה

מחלות המטולוגיות

חולה שאינו ספטי לאו דווקא זקוק לטיפול אנטיביוטי!האם החולה מטופל בתרופות משלשלות?

.)Cd( Clostridium difficile יש לחשוד ב Ÿ חולה תחת טיפול אנטיביוטי או לאחריוטיפול:

.)iv naCl 0.9% + kCl 1-3gr( תיקון חוסר באשלגן לפי הצורך +)נוזלים )סליין 0.9% .iv PrAmin 10mg :ניתן לתת באינפוזיה Ÿ בחילות

.iv PAPAverine 80mg :ניתן להוסיף לנוזלים Ÿ Cramps

שלשולים עם חום גבוה וחולה במצב קשה tAB CiPro 500X2/d Ÿ לאחר .tAB tArivid 200mgX2/d אישור זיהומיות, או

.tAB FLAgyL 500mgx3/d Ÿ CD-חשד סביר ל

Cd ,בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה מלאה, צואה לכללית, תרבית, פרזיטיםטוקסין ואוסמולריות )לפי חשד ניתן גם לבקש בדיקה איכותית לשומנים\סיבי בשר(.

]31[

Diarrhea & Gastroenteritis - שלשול וגסטרואנטריטיס

Delirium - גורמים שכיחים לדלריום ומצב בלבולי


חום Ÿ תרביות טיפול:

iv PeniCiLLin 4mil unitsX4/d .iv CeFAzoLin 1-2gX3/d או

משחה אנטי פטרייתית, אם מקור חדירת החיידק פטרת בין האצבעות, והדרכה להמשך טיפול.

בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה.ב-Cellulitis הגבולות אינם חדים להבדיל מאריזיפלאס.

עליית St בחיבורים Ÿ avL ,i Ÿ לטרלי גבוה. עליית St בחיבורים Ÿ v4-6 ,avL ,i Ÿ לטרלי.

עליית St בחיבורים Ÿ v1-3 Ÿ אנטרו-ספטלי. Ÿ v7-9-לבצע אק”ג ימני ולחפש עליות ב Ÿ v1-3 Ÿ בחיבורים St צניחת

אחורי.

]32[

Erysipelas - אריזיפלאס

e

ECG rules of thumb - כללים באק”ג


בדיקות לקחת או לשקול: ס”ד + מבדלת, תרביות דם )2 זוגות מינימום, חשד לאנדוקרדיטיס Ÿ 3 זוגות

,CrP ,תרביות ממקומות שונים, ראשון ואחרון בהבדל של שעה(, שקיעת דם.)mB+CPk( שתן לכללית + תרבית, אנזימי כבד, אנזימי שריר

.rF ,AnA ,hCv ,eBv ,Cmv ,hiv ,vdrL .mAntouX

.q fever ,Brucella ,toxoplasma ,rickettsia .tSh ,Ferritin ,transferrin ,Fe

צילום חזה.

בדיקות להזמין למחר:uS בטן, אקו לב, צילום מערות אף, צילום פנורמי לשיניים.

מצורף תרשים בעמוד הבא.

]33[

Fuo - חום ממקור לא ידוע

f



האם החולה לקח תרופות קבועות?האם אכל מלח?

בדוק תרופות קבועות - במידת הצורך, ע”פ החלטה קלינית ומעבדה - הוסף תרופה:

אין איזון ללא משתנים: tAB diSothiAzide 12.5mg - 25mg/d אלא אם קיימות התוויות נגד.

חולה סוכרת: חובה ACei כשיש מיקרואלבומינוריה. .Bilateral renal artery stenosis זהירות בהיפרקלמיה או

.Beta blocker :חולה טכיקרדי

בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה מלאה, אק”ג.

אם ערך לחץ דם סיסטולי גבוה מ-160 ממ”כ סיסטולי ו/או דיאסטולי גבוה מ- 100 ממ”כ בחולה מטופל Ÿ להוסיף תרופה להורדת ל”ד מקבוצה

בה החולה אינו מטופל. יתר לחץ דם ממאיר )malignant hypertension(: נספח 5.

יתר ל”ד שאינו נשלט ע”י 3 תרופות, מומלץ להוסיף לטיפול אלדקטון )25-50 מ”ג פעם ביום( במידה ואין הוראת נגד.

בחולה שלא סובל מ-Bilateral renal artery stenosis )אם ACei בתרופות קבועות( Ÿ ניתן לתת:

טיפול ראשוני:tAB CAPoten )Captopril( 12.5-25mg- זכור משך פעילות 4 שעות.

אפשר גם ספריי איזוקט SPrAy iSoket 2.5mg - תחת הלשון בשכיבה או ישיבה.

]35[

Hypertension - יתר לחץ דם

h

Hypertension - יל”ד שאינו נשלט ע”י טיפול או יל”ד חריף


]36[

חולים בסיכון גבוה שאצלם יש לבצע שליטה זהירה בלחץ דם:iv iSoket 50mg/100cc 0.9%naCl 3-5 ml/hr - מקסימום 15 סמ”ק לשעה,

להתחיל בקצב 3-5 סמ”ק לדקה. להקפיד על בדיקות ל”ד תכופות.

חשוב מאוד בל”ד גבוה לבצע בדיקת פונדוס, בדיקת שתן לכללית.

בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה, אק”ג, איסוף שתן.)Catecholamines ,metanephrines ,free Cortisole, vmA(

לשקול: .dexamethasone suppression test .Aldosterone/renin לשקול רמות

בדיקת פונדוס!טיפול:

.iv iSoket 50mg/100cc naCl 0.9% 5 mL/hr יש להוריד לחץ דם סיסטולי לערך לא נמוך מ 160 ממ”כ. ירידה של 15%

בלחץ דם ב 24 שעות.

קיימת סכנה של גרימת CvA עם הורדה מהירה מדי של לחץ הדם.

Hypertension Crisis - משבר היפרטנסיבי


כאשר לא ידועה סיבת לחץ דם הנמוך:הפסק כל תרופות מורידות ל”ד.

נוזלים iv בקצב מהיר )זהירות בחולי אי ספיקת לב(. יש לברר:

גורם לבבי: mi? טמפונדה? סקירת אק”ג. האם החולה מדמם? בדיקה רקטלית, המוגלובין.

האם החולה סובל מחזה אויר הגורם לירידת ל”ד? טמפונדה? סקירת צילום חזה.

דימום מפעולה פולשנית? ספסיס?

טיפול העלאת לחצי דם: iv doPAmine 200mg/100cc naCl 0.9% 5-10-15-20 mL/hr.)8 cc/hr( להעלות ל”ד, ניתן להתחיל ב-8 טיפות לשעה

קטטר + מעקב כמויות שתן. אם אינו מגיב בצורה מספקת להעביר לטיפול נמרץ ולשקול טיפול

.noradrenaline - ב Ÿ )חולה לא צריך למות עקב חוסר בסטרואידים )אדיסון(

.)iv deXACort 5 mg push )יש לציין כי אין תמיכה ברורה בספרות לטפול בסטרואידים, לבד מספסיס

של דלקת ריאות עם ל”ד נמוך שאינו מגיב לטיפול בנוזלים(.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה, אק”ג.

בדיקות מכוונות לפי החשד.

]37[

Hypotension - תת לחץ דם


ניתן להשתמש באותה נוסחה כמו היפו, אך התוצאות יהיו שליליות ויש להתייחס לתוצאה בערך מוחלט.

בדיקות להוציא למחר:שתן לאוסמולריות, רמות na + k בשתן, אוסמולריות בדם.

חובה: לניטור כמותי של שתן ואלקטרוליטים, קטטר לפי הצורך.

הוראות:להפסיק משתנים.

במידה והחולה מיובש מאוד יש לבצע החייאת נוזלים עם נוזלים בעלי כמות נתרן דומה או רצוי רק מעט פחותה מריכוז הדם, בכך ניתן לתת כמות

גדולה של נוזלים ללא ירידה גדולה המסכנת חיים בנתרן )ראה ריכוזי מלחים בתמיסות(.

חסר מים מחושב =

)בנשים ומבוגרים יש להכפיל ב-0.5 במקום 0.6(. לתקן במשך 48-72 שעות, קצב תיקון לא מהיר מ 12 מא”ק ליממה.

דוגמת חישוב - נספח 4.

]38[

Hypernatremia - היפרנטרמיה


האם הבדיקה המוליטית? בכל מקרה יש לחזור על הבדיקה.

במקום: אק”ג + מוניטור + גזים בדם )עורקי(, שתן לכללית ואלקטרוליטים.בדוק:

.SSri’s תרופות, משתנים ו אי ספיקת אדרנל )היפוגליקמיה? כאבי בטן? תת ל”ד?(

.iv deXACort 10mg push Ÿ במידה ויש חשד שינויים באק”ג - האם יש אינדיקציה לדיאליזה?

גלי t מחודדים, Pr מאורך, העלמות גלי P, קומפלקס qrS רחב.טיפול:

Ca gLuConAte - אמפולה אחת iv 10% ,10cc לאט! )זהירות בחולים המטופלים בדיגוקסין(. inh. ventoLin 0.5cc

iv FuSid 40-80mg, בחולים עם אי ספיקת כליות יש להגדיל מינון. אינסולין + גלוקוז:

gLuCoSe 5% 500cc + inSuLin 5-6 units או gLuCoSe 5% 1000cc + inSuLin 10-12 units

בחולים עם ערכי סוכר גבוהים ניתן לתת ישירות אינסולין תת עורי )4 יחידות אינסולין מורידות בממוצע %100mg גלוקוז(.

meq )nahCo-100 בכל אמפולה 3במקרים קשים - שקול טיפול בביקרבונט - )

של 100 מ”ל - זהירות בהיפרנטרמיה, כיוון שהתמיסה מכילה כמות גדולה של נתרן.

PoWder kAyeXALAte 30gX3/d :חובהבמידה וטיפולים אחרים נכשלו, הטיפול - דיאליזה.

מעקב צמוד אחר ערכי אשלגן בזמן טיפול.טיפול דחוף: בייחוד בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית - דיאליזה!

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה מלאה, אק”ג, איסוף שתן כמותי + אלקטרוליטים.

]39[

Hyperkalemia - היפרקלמיה


יחידה אחת של אינסולין עבור כל 5 גרם גלוקוז.

דוגמה:gLuCoSe 5% 500 mL = 5 גרם לכל 100 מ”ל Ÿ 25 גרם בחצי ליטר, אז נוסיף

5 יחידות עבור חצי ליטר, 10 יחידות עבור ליטר )תמיסת 5% גלוקוז(.

שינויים באק"ג: גלי t מחודדים, Pr מאורך, העלמות גלי P, קומפלקס qrS רחב.הזלפה איטית של Ca gLuConAte 10mL במשך 2-3 דקות -

.)digoxin בחולה שאינו מטופל ב( reguLAr inSuLin 10 unitS in naCl 0.9% 50cc + gLuCoSe 50% 50cc

ניתן לחזור על הטיפול לאחר 5 דקות, אם יש שינויים באק”ג. .PoWder kAyeXALAte 30grX3/d

.u שטוחים, גלי t שינויים באק"ג: גלי

הוראות:מוניטור, כימיה דחופה חוזרת, גזים בדם.iv naCl 1000cc + kCl 2-3gr :תיקון מהיר

תיקון פומי: )Syr kCl 15% )10cc = 1.5gr על פי כמות האשלגן.אפשרות נוספת: תיקון איטי יותר - tAB SLoW-k 0.6-1.2gr )לפי שיקול דעת,

בד”כ 1.2(. :mg היפוקלמיה עקשנית: יתכן היפומגנזמיה, ניסיון תיקון עם

4cc - 2gr( mgSo4 50% in 100cc naCl( במשך שעה.

]40[

Hypokalemia - היפוקלמיה

Hyperkalemia - חישוב נוזלים ואינסולין בהיפרקלמיה

Hyperkalemia - פרוטוקול שני אפשרי לטיפול בהיפרקלמיה


ברור נוסף: האם מטופל בתרופות )כגון, משתנים(?

בדיקות למחר:ס”ד, כימיה מלאה + mg, שתן לאלקטרוליטים ולאוסמולריות, איסוף שתן

כמותי, אק”ג.זהירות מיוחדת אם מטופל בדיגוקסין.

הוראות:אק”ג ומוניטור

נוזלים בטפטוף מהיר. במידה והמטופל סובל/ת מאי ספיקת כליות כרונית ניתן להוסיף פוסיד.

עצור כל תרופה היכולה לגרום להיפרקלצמיה )כולל תיאזידים(.

מטופל עם מחלה ממארת/המטולוגית:יגיב טוב לסטרואידים, כנ”ל חולה עם סרקואידוזיס. לכן -

.iv hydroCort 200mg/100cc naCl 0.9%

חולה עם מחלה ממארת לשקול:iv ArediA 60-90mg/500cc naCl 0.9%, במשך 3-4 שעות. מינון נמוך יותר באי

ספיקת כליות.לא לתקן זרחן )פוספאט(.

בדיקות להוציא למחר:איסוף שתן כמותי, כולל שתן ל- זרחן וקלציום במשך 24 שעות.

Pth )במבחנת ס”ד עם קרח!(, tSh, כימיה..protein electrophoresis לשקול ביצוע

]41[

Hypercalcemia - היפרקלצמיה


ספסיס? זכור - במבוגרים יתכן ספסיס ללא חום!תרופות? glibenclamide( dAoniL( יכול לגרום היפוגליקמיה ממושכת.

היפוגליקמיה יכולה להיות סימן לאי ספיקת אדרנלים - בייחוד עם היפרקלמיה, כאבי בטן או אנמנזה מחשידה Ÿ שקול deXACort 5mg. לא

תהרגו את החולה, ויתכן מאוד שתצילו את חייו.היפוגליקמיה עלולה לחזור )בייחוד כאשר נגרמה מתרופות( Ÿ מדידת סוכר

כל שעה בשעות הראשונות.

הוראות:בדוק שנית ע”י בדיקת סוכר מהאצבע!

2 אמפולות - iv gLuCoSe 50% 20cc, בבולוס איטי. פרוסת לחם )שחרור איטי של סוכר( כדי לשמור על רמת סוכר בדם.

אפשר עם תוספת ריבה. 1/3 StAndArd או FuLL StAndArd - לשקול טיפול בנוזלים עם גלוקוז

בדיקות להוציא למחר:.hbA1c ,c-peptide ,אנזימי כבד, רמות אינסולין ,tSh Ÿ אם אין גורם ברור c-peptide ,יש לקחת מיד מבחנה לאינסולין Ÿ 50 -כאשר גלוקוז נמוך מ

ולשמור במקרר.

נוסחה לחישוב מתן עירוי:שינוי נתרן בדם = )סכום נתרן ואשלגן בתמיסה - נתרן בדם( \0.6*משקל גוף

בק”ג + 1:

בנשים צעירות, במקום 0.6, מכפילים משקל גוף ב-0.5. בנשים מבוגרות ב-0.4, ובגברים מבוגרים 0.45.

התוצאה היא סה”כ השינוי בנתרן בדם במידה וניתן ליטר מהתמיסה שבחרנו )ראה עמוד הבא(.

]42[

Hypoglycemia - היפוגליקמיה

Hyponatremia - היפונטרמיה


כעת יש להחליט על קצב טפטוף, לפרטים נוספים ראה נספח 4.בכל מקרה, אין לתקן בקצב העולה על mmol/L 12 ביממה, ואין לתקן יותר

מ- 1-2mmol/L בשעה.

בדיקות לאותו יום )או למחר(: שתן לאלקטרוליטים )לפני טיפול( + אוסמולריות, איסוף שתן כמותי )קטטר(, במידת הצורך יש לבדוק שוב רמות נתרן בדם.

.tSh ,בדיקות להוציא למחר: ס”ד, כימיה מלאה, אוסמולריות בדםזכור: במידה והחולה סוכרתי יש לתקן תוצאת נתרן, לכל %mg 100 גלוקוז

מעל 100, יש להוסיף 1.6 לערך הנתרן. )דוגמה גלוקוז = 400, כלומר 300 מעל הנורמה, יש להוסיף 1.6*3 לנתרן(.

דוגמת חישוב נספח 4.

0.9% naCl - 154 mmol/L ringer Lactate naCl - 130 mmol/L 0.45% naCl - 77 mmol/L 0.2% nacl in 5% dextrose - 34 mmol/L 5% dextrose = 0 mmol/L Full Standard - 154 mmol/L + 5% dextrose )560 אוסמולריות( 1/3 Standard 3.3% dextrose + 0.3 naCl - 52 meq )תמיסה היפונטרמית( ringer lactate - 130 meq na + 0.3 g k + 20 mg Ca Specially made 5% dextrose + 0.9% naCl Solution + k -5.0 glucose + 0.15%kcl +0.33 naCl - 56 meq na)תמיסה היפונטרמית, טובה לחולים היפוקלמים( dextrose 10% )505

מיליאוסמול)אוסמולריות גבוהה -

or 20% )1010 מיליאוסמול

)אוסמולריות גבוהה- תמיסות דקסטרוז עם אוסמולריות גבוהה עלולה לגרום לפלביטיס!

]43[

ריכוז נתרן בתמיסות שונות


פומי:Po FLeet enemA 5ccX3/d לתת Ÿ 1>Phosphate>2

.CALCiLeSS 1X3/d אפשר גם

תוך ורידי: iv naCl 0.45%100cc + 0.09-0.16 naPo

4 mmol/k = 2-3cc

במשך 6 שעות.

חום? צהבת? היסטוריה אפידמיולוגית חשודה? גורם אחר אפשרי לגירוי הסרעפת? אבצס תת-כרוני? mi עם גירוי סרעפת?

בדיקת בטן יסודית.

טיפול:ואלסאלווה.

לימון. לתת ether על קוביות סוכר.

.tAB LArgACtiL במקרים קשים ועמידים - זונדה.

Hiccups - שיהוקים

]44[

Hypophosphatemia - היפופוספטמיה


פרוטוקול זה מיועד למטופלים עם שחמת ידועה. מטופל שאינו עם שחמת ברקע, יש להתייעץ עם כונן/כונן גסטרו בשאלה של

.ACute Liver FAiLure

בדוק שיש בידך את הנתונים הדרושים: ס”ד, כימיה כולל בילירובין )ישיר ובלתי ישיר(.

.ALt, AP אנזימי כבד Pt/ Ptt רצוי גם d-dimer, בייחוד כאשר שיש חשד לאירוע תרומבוטי.

לחפש גורם: אנמנזה, חום, זיהום )צ.חזה, שתן לכללית(, תרופות, דימום מדליות, עצירות, צריכת חלבון מוגברת וכו’.

בדיקה Pr למלנה.

טיפול:neomyCin 500mgX4/d

Syr duPhALAC )Lactulose( 30ccX2-3/d זונדה לפי הצורך.

לנטר תפוקת שתן. דיאטנית למחר.

לנטר עקומת סוכר - היפוגליקמיה! !FFP - חולה מדמם ,k מוארך - לשקול ויטמין inr

טרומבוציטופניה - בדר”כ נסבלת עד 10,000. פחות מ 10,000 - להזמין טסיות 8-12 מנות.

בדיקות להוציא למחר:.Pt/inr ,מבחנת ס”ד עם קרח!(, כימיה מלאה - nh

3אמוניה )

ברור צהבת חדשה\כרונית - בהמשך.

]45[

Hepatic Encephalopathy - אנצפלופתיה כבדית


גברים: 50 ק”ג + 0.9 ק”ג עבור כל ס”מ גובה מעל 152.4 ס”מ.נשים: 45.5 ק”ג + 0.9 ק”ג עבור כל ס”מ גובה מעל 152.4 ס”מ.

טובוס עד 23 ס”מ )תלוי בגודל החולה(.iv dormiCum 2.5-10mg להשריית שינה, זהירות מוריד ל”ד.

אם אינך מנוסה או אינטובציה נכשלה - הנשמה ע”י Airway + Ambu והזעקת מרדים.

בדוק שיש בידך את הנתונים הדרושים: ס”ד, כימיה כולל בילירובין )ישיר ובלתי ישיר(.

.ALt, AP אנזימי כבד Pt/ Ptt רצוי גם d-dimer, בייחוד כאשר שיש חשד לאירוע תרומבוטי.

טלפון למעבדה, להשאיר משטח דם )במבחנת ספירה( לבדיקה בבוקר.לעולם אין לשלול SLE או סיפיליס! שאל בהתאם.

Intubation - אינטובציה

]46[

iIdeal Body Weight (IBW) - משקל גוף אידאלי

Jaundice - נקודות חשובות בצהבת


נקודות:בילירובין - ישיר\בלתי ישיר.

אנזימי כבד - חסימתי\הפטוצלולרי. ספירת טסיות - תרומבוציטופניה.

ספירת דם.

עליית בילירובין יחד עם אנזימי כבד2 אנזימים דומיננטים: ASt, ALt - הפטוצלולרי!

שאל אנמנזה משפחתית למחלות כבד.הרעלת אקמול - טוקסיקולוגיה: רמות אקמול )במעבדה דחופה(.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה

.hAv, hBv, hCv, eBv, Cmv .)hCv-אם חיובי ל( hCv rnA

Ceruloplasmin )מחלת ווילסון, במידה והחולה בגיל > 40( ואיסוף שתן .)Cu

2לנחושת 24 שעות )+

.Liver kidney microsomal Ab ,Anti Smooth muscle Ab לשקול ,AnA אלקטרופורזה של חלבונים בדם.

iron, Ferritin, transferrin כברור התחלתי להמוכרומטוזיס.

.GGT, Alk.Phos :2 אנזימים דומיננטיםהאם החולה נטל תרופות היכולות לגרום לתופעה?

הזמן uS בשאלה של הרחבת דרכי מרה.אם החולה סובל מכאבים uS Ÿ בטן, יעוץ כירורג, לאחר מכן גסטרו

.)erCP ,אנדוסקופי uS( לא כואב Ÿ חשד לסרטן לבלב!

]47[

Jaundice - צהבת הפטוצלולרית או חסימתית

Jaundice - אנזימים חסימתיים גבוהים


.CA 19-9, CeA :מעבדה.intrahepatic Cholestasis Ÿ אם דרכי מרה לא מורחבות

בדיקות להוציא למחר:לפי סימפטומים Cmv ,eBv ,AmA ,CeA ,CA 19-9, סרולוגיה להפטיטיסים.

ראה תרשים:


בילירובין בלתי ישירצהבת עם או בלי ירידה בטסיות, ראה בעמודים הבאים.

בדיקות: Coombs ,haptoglobin )במבחנת ס”ד וכימיה(.

כללי:במידה והחולה אנמי יש לקחת Cross ולהזמין מנות דם )זכור שלאחר מתן דם יש בדיקות שלא ניתן לקחת, לכן לפני מתן הדם, יש לקחת: מבחנת

ס”ד ושתי מבחנות כימיה - למקרר(. בכל מקרה להתקשר למעבדה ולבקש להכין משטח דם למחר.

.Probenecid ,rifampin !במקום הראשון שלול תרופות כגורםגורמים נוספים באנמנזה:משפחה - g6Pd, מוצא.

מחלות משפחתיות נוספות: Spherocytosis ,rotor ,dubin Johnson, אנמיה חרמשית.

חולי צהבת במשפחה, חולים בסביבה, סמים. תרופות חדשות.

אוכל חדש )כגון, פול(. מחלת חום.

בדיקות להוציא למחר:ceruloplasmin ,haptoglobin, משטח דם )לבקש מהמעבדה להכין לבוקר(,

Coomb’s ישיר ובלתי ישיר, ס”ד, כימיה + אנזימי כבד, שתן לכללית + המוגלובינוריה.

]49[

Jaundice - עליית בילירובין ללא אנזימי כבד: המוליזה?

Jaundice - צהבת ללא ירידת טסיות


לאחר יעוץ כונן להתיעץ עם יועצ\ת מחלות זיהומיות:iv vAnComyCin 1gX2/d + iv AmikACin 1gX/d

תיקון מינון לפי תפקוד כלייתי. לעקוב אחר תפקוד כלייתי ורמת תרופות בדם.

במידה ויש חשד - לקחת תרביות בו זמנית מקטטר ווריד, לפני תחילת טיפול. יש לציין שעת לקיחה על הטופס.

]50[

Line Sepsis - זיהום קטטר

l


לפי שיקול קליני: יעוץ כירורג, גסטרואנטרולוג )לשקול גסטרוסקופיה דחופה(, צום, זונדה.

.)iv omeprazole אם הוכח דימום מהקיבה( iv zAntAC 50mgX3/d להפסיק תרופות נוגדות קרישה, כולל אספירין.

.Po להפסיק ברזל

הערכה:לקחת Ÿ inr במידה ומוארך יש לשקול מתן ויטמין k ו/או פלזמה:לפי iv vitAmin k 0.5-2mg/100cc naCl - inr, במשך 15 דקות,

.)k לפרטים ראה כותרת ויטמין( .FFP או ניתן לתקן במהירות ע”י מתן לקחת ס”ד + Ÿ Cross במידה והמוגלובין נמוך או דימום פעיל לשקול מתן דם.

יש לחזור על ס”ד לאחר מס’ שעות.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה, בדיקות נוספות לפי קליניקה\אנמנזה )דוגמא: תפקודי כבד(.

לקרוא לקרדיולוג מוניטור

monA iv morPhine 2-3mg

o2

ניטראטים )tAB CordiL 5mg )SL - אבל לא ב-mi אחורי!!!

tAB ASPirin 325mg )ללעוס(. .iv hePArin 5000 units push

בדיקת inr לפני צנתור.

]51[

mMelena - מלנה

ST אוטם לבבי עם עליות - MI


Cross ולהזמין מנות דם. לפני צנתור - נהוג טיפול בהעמסת פלביקס )clopidrogel( 300-600 מ”ג.

זכור:.Pe בחולה לא יציב, גזים בדם -יש לשלול

העברה!

דגש: בכל מקרה החולה חייב לקבל טיפול אנטיביוטי תוך פחות משעה מהגיעו למיון!

גורמים שכיחים:Pneumococ, n meningitis - בכל קבוצות הגיל.

Listeria וחיידקים גרם שליליים בחולים מעל גיל 50.

CT חובה כאשר: התכווצויות חדשות

דיכוי חיסוני חשד לתהליך תופס מקום, ממצאים נוירולוגיים פוקלים.

ירידה בינונית-קשה בהכרה. ניקור מותני - LP!!! לאחר שלילת לחץ תוך גולגלתי מוגבר.

מבחנות ניקור ממוספרות - 1-4. ממבחנות הניקור לשלוח: ספירה, כימיה )גלוקוז, חלבון(, תרבית, צביעת

גרם מבחנה נוספת למקרר. נוזל שדרה ל-PCr להרפס.

תרביות דם.

טיפול:טיפול אמפירי כמה שיותר מהר:

אם שוקלים לשלוח את החולה לדימות לפני ביצוע LP, טיפול אנטיביוטי מידי..iv roCeFin )Ceftriaxone( 2gX2/d

]52[

Meningitis - דלקת קרום המוח


סטרואידים )גם ללא ספסיס או איס”ק אדרנלים( - משפר פרוגנוזה אם ניתן לפני האנטיביוטיקה: iv deXACort 10mg לאחר מכן 10 מ”ג כל 6

שעות ל 4 ימים. .iv PenBritin )Ampicillin( 2gX6/d חולים מעל גיל 50: תוספת של

Ÿ )במידה והתמונה מתאימה לזיהום ויראלי )הרפס אנצפליטיסiv zovirAX )Acyclovir( 15-30mg/kg mgX3/d

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה, Pt + תפקודי כבד.

יעוץ כונן + יועצ\ת מחלות זיהומיות.בתורנות עדיף:

iv tAzoCin 4.5mgX3/dניתן לשקול טיפול ב- Augmentin + CiPro פומי בחולים בסיכון נמוך.

יום לאחר מכן, אם המצב הקליני טוב והחולה ברמת סיכון נמוכה )חולה במצב כללי טוב - קלינית ומעבדתית, ללא ממאירות המטולוגית(:

.tAB CiProXin 750mgX2/d +tAB Augmentin 875mgX2/d

]53[

Neutropenic Fever - חום נויטרופני

n


?MO האם מטופל בתכשיריטיפול:

iv PrAmin 10mg push )או בתוך נוזלים(או im/iv LArgACtyL 25mg )מוריד ל”ד(

.im/iv PhenergAn 25-50mg או

האם מטופל בכימותרפיה? טיפול:

iv zoFrAn )ondasterone( 8mg/100cc naCl לשקול תוספת deXACort 20mg בהזלפה איטית.

פחות מ-500 מ”ל ליום )או 200 מ”ל למשמרת(.

]54[

Nausea - בחילות

Oliguria - אוליגוריה

o


אטיולוגיה בד”כ ויראלית:טיפול*:

tAB ibuprofen 400-800mgX3/dאו tAB Aspirin 1 grX3-4/d )תוך מעקב רמות(

tAB nAXyn 500mgX3/d אוindomethACine 75-225mg/d או

:NSAIDs במידה ואין הקלה לאחר טיפולtAB CoLChiCine 0.5-1.0 mg/mg/d להוסיף

במידה ועדיין אין הקלה: tAB PredniSone 1-1.5mg/kg/d אפשרות להוסיף

אם יש סימפטומי דיספפסיה: LAnSoPrAzoLe 30mg X 2 או tAB omePrAzoLe 20mgX2/d

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה, CPk+mB, אק”ג, אקו.

-----------

* אחת ההתויות נגד - בחולים עם אי ספיקת כליות, להימנע .CoLChiCin-ו nSAids-מ

Pericarditis - פריקרדיטיס

]55[

p


הוראות טיפול:iv zinACeF )Cefuroxime( 750mgX3/d

ניתן להוסיף iv gArAmyCin 4-7mg/kg- להוציא רמות תרופה למחר. זהירות באי ספיקת כליות ובמבוגרים!

באי ספיקת כליות - להתאים מינון או אינטרוול. לא מומלץ כאשר פינוי .30 mL/hr קריאטינין נמוך מ

.iv נוזלים במתן nSAids נגד כאבים )לא בחולה עם פגיעה בתפקודי כליה(.

בדיקות להוציא עם קבלת המטופל:תרביות דם + שתן לכללית + תרבית.

לשלול חסימה uS Ÿ כליות בשאלה של הידרונפרוזיס.

בדיקות להוציא למחר:.gArAmyCin ס”ד, כימיה מלאה ורמות

כללי:חום Ÿ תרביות דם.

צילום חזה. כיח לצביעת גרם ותרבית.

הוראות טיפול:.iv zinACeF )Cefuroxime( 750mgX3/d

.tAB ruLid )roxithromycin( 150mgX2/d - בנוסף .megAXin 400mgX1/d - לחולה אלרגי

]56[

Pyelonephritis - פיאלונפריטיס

Pneumoniaדלקת ריאות ללא סיבוכים שנרכשה בקהילה


בחשד לזיהום אטיפי:יש לקחת סרולוגיות בהתאם.

טיפול ב-doXiLin 100mgX2/d או megAXin 400mgX1/d )באישור יועצ\ת מחלות זיהומיות(.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה.

מנה ראשונה של אנטיביוטיקה צריכה להינתן עוד בחדר מיון*

-----------

*לפי הריסון מהדורה 16 - תרופה מומלצת - CeFtriAXone )roCeFin( 1-2 גרם iv פעם ampicillin/sulbactam (timtntin) פעם אחת ביום, או azitromycin 500mg אחת ביום עם 1.5 mg -3mg every 6h plus azitromycin 500 mg p.o or i.v

כללי:חום Ÿ תרביות דם.

גזים בדם. חמצן לפי הצורך.

צילום חזה. כיח לצביעת גרם ותרבית.

טיפול:megAXin 400mgX1/d )באישור יועצ\ת מחלות זיהומיות(.

.iv roCeFin 2gX1/d Ÿ לחולה בשוק או חולה מונשם


Pneumonia - דלקת ריאות קשה


כללי:חום Ÿ תרביות דם

דלקת ריאות לאחר 48 שעות אשפוז, שאינה בדגירה טרם האשפוז.

הוראות טיפול:כיח לצביעת גרם.

בחולה לא מורכב megAXin 400mgX1/d Ÿ )באישור יועצ\ת מחלות זיהומיות(. tAzoCin )Piperacillin/tazobactam( 4.5grx3/d Ÿ חולה מורכב

או ticarcillin/Clavulanate( 3gX4/d( timentin )שתי התרופות באישור זיהומיות(.


טיפול:רצוי שהחולה יישב.

מוניטור. .iv FuSid 60-120mg push

.CoPd מסיכת חמצן 100%, בחולה ללא .iv iSoket בתנאי שלחץ דם סיסטולי < 100( ולשקול גם( CordiL לשקול להוסיף

.Co2מורפין במינונים חוזרים של 5-2 מ”ג אם החולה אינו אוגר

o, לרדת כל 10 דקות אם אפשר.2h 15-12.5-10-5 מ”מ :CPAP

הערכה:גזים בדם.

צילום חזה במיון. אק”ג, ל”ד, סטורציה.

ניטור שתן ע”י קטטר/פנרוס.

Pulmonary Edema - בצקת ריאות

]58[

Pneumonia (Hospital Acquired) דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים


טרופונין, במידה ולא נלקח. מחשבה: מדוע החולה פיתח בצקת ריאות? האם כתוצאה מ: לחץ דם,

מלח, mi, אחר.

כשלון הטיפול ה"שמרני" Ÿ אינטובציה, זונדה. לאחר האינטובציה חובה צילום חזה.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה, CPk+mB ,troponin, אקו לב.

הערכה:אק”ג, צילום חזה.

. d-dimer ,בסיסי inr ,ס”ד, כימיה, גזים בדם Pr )בדיקה רקטלית!(.

דופלר ורידים עמוקים של הרגליים. יש לשקול מיפוי ריאות, או אם לא ניתן לבצע מיפוי Ct Ÿ ספירלי עם חומר ניגוד.

טיפול: חמצן לפי הצורך.

.SC CLeXAne 1.5mg/kgX1/d או SC CLeXAne 1mg/kgX2/d בחולה עם תפקוד כלייתי תקין.

להוריד מינון לחצי או לתת hePArin באי ספיקת כליות. בחולה שאינו יציב המודינמית, לשקול טיפול תרומבוליטי.

tAB CoumAdin 10mg }הפחתת מינון לפי שיקול גיל ומשקל )מעל גיל 80 .CLeXAne 5 מ”ג({. להתחיל אחרי תחילת הטיפול ב Ÿ

להיזהר בחולי כבד ובחולים עם אנזימי כבד מופרעים.

תרשים וטבלת סיכון בהמשך.

]59[

PE (Pulmonary Embolus) - חשד לתסחיף ריאתי



חולה עם תפליט פלאורלי גדול וקוצר נשימה Ÿ ניקור פלאורלי.

לקראת ניקור להכין:מבחנת ס”ד )לספירת תאים(.

מבחנות כימיה )חלבון, Ldh, גלוקוז, עמילאז(. .ph מזרק שטוף בהפרין ל

acid-מבחנת ס”ד נוספת לציטולוגיה )בקטריולוגיה, פתולוגיה, צביעת גרם ו fast אם יש חשד(.

רצוי לשמור נוזל נוסף בקירור.

Wells Criteria

number of pointsvariable

Risk factors

3.0Clinical signs and symptoms of deep venous thrombosis

3.0An alternative diagnosis deemed less likely than pulmonary embolism

1.5heart rate > 100 beats/min

1.5immobilization or surgery in the previous 4 weeks

1.5Previous deep venous thrombosis or pulmonary embolism

1.0hemoptysis

1.0Cancer (receiving treatment, treated in the past 6 mo, or palliative care)

Clinical probability

<2.0Low

2.0-6.0intermediate

>6.0high

]61[

Pleurocentesis - נוזל פלאורלי


הנוזל אקסודט:Ldh<200, או מעל ⅔מהנורמה

חלבון < 3.

לבדוק גלוקוז ועמילאז:ב-rA, גלוקוז ומשלים נמוכים מאוד.

בממאירות וזיהום חיידקי, גלוקוז נמוך. קרע בושט, דלקת לבלב וממאירות, עמילאז גבוה.

.tB ,Pe גלוקוז ועמילאז תקינים, לחשוב על

מוגלה ברורה בניקוז. חיידקים בצביעת גרם.

גלוקוז > 50. ph>7.0 ונמוך מ-ph של הדם בלפחות 0.15.

ניקור אינו מספיק, יש לנקז! לכן יעוץ רופא ריאות/כירורג חזה.

תקין > 150 מ”ג ליממה. 150-300 מ”ג Ÿ לא חד משמעי.

חלבון < 300 מ”ג Ÿ פרוטאינאוריה משמעותית.

]62[

Pleurocentesis, Empyemaחשד לנוזל מוגלתי בניקור פלאורלי

Proteinuria - חלבון בשתן


אבחנה: ראה נספח 1 )ערכים תקינים לנוזל פריטוניאלי(.

טיפול:iv roCeFin 2gX1/d

במידה וסינקופה אמיתי:באנמנזה: דפיקות לב, כאבים, תרופות, שיעול, איבוד שליטה על סוגרים, מצב

.)post ictal state הכרה כאשר התעורר )מעורפל בבדיקות בסיס:

מוניטור לחץ דם )מדידה בשכיבה ועמידה(.

אק”ג )היום ומחר(. גלוקוז

האם מטופל באינסולין או בתרופה אחרת היכולה לגרום להיפוגליקמיה? היצרות אאורטלית.

בדיקה לאוושה מעל הקרוטידים. .Pe גורמי סיכון ל

יש לבצע גם בדיקות troponin ואקו לב במידה ויש חשד לאירוע לבבי. לשקול הזמנת eeg בחשד לאפילפסיה.

בשחרור: דופלר עורקי צוואר, הולטר קצב לב.

]63[

Spontaneous Bacterial Peritonitisפריטוניטיס חיידקי ספונטני

s

Syncope - סינקופה )איבוד הכרה(


לבדוק נתיב אוויר!

מדדים חיוניים: ל”ד, דופק, סטורציה, סוכר! תיקון בהתאם!לבצע אק”ג.

הערכה:האם החולה ידוע כסובל מאירועים דומים, מטופל בטיפול קבוע לאפילפסיה,

האם לקח טיפול זה? הקאות? חום? חולה מדוכא חיסונית? Ÿ חשד למנינגיטיס! אנטיביוטיקה + סטרואידים +

LP! )ראה מנינגיטיס(. אלכוהוליסט Ct Ÿ לשלילת המטומה סובדורלית.

יש לבדוק רמות סוכר באלכוהוליסט, לתת תיאמין אמפירית )100 מ”ג(. תמיד: Ct לשלילת דימום או גורם אחר.

טיפול:iv ASSivAL 5mg + 5mg לטיפול מידי! )להיזהר מדיכוי נשימתי(.

50mg/min בקצב עד Push iv Phenytoin 18-20mg/kg :ניתן לשקול טיפול ב תוך ניטור אק”ג ולחצי דם. )אין למהול בנוזלים - גורם לשקיעת גבישים(.

בזמן טיפול חובה לחבר למוניטור - תרופה זו יכולה לגרום להפרעות קצב וירידה בל”ד.

מנת אחזקה התחלתית 100mgX3/d וטיטרציה עפ”י רמות התרופה בנסיוב.

בדיקות להוציא למחר:רמת תרופות אנטיאפילפטיות אם מטופל בכאלה.

]64[

Seizures - התקפי התכווצויות


]65[

פרוטוקול טיפול בסטאטוס אפילפטיקוס


היפוגליקמיה היפוקסיה

היפונטרמיה היפרגליקמיה - לא קטוטית

אורמיה היפרתירואידיזם

פורפיריה תהליך תופס מקום תוך גולגלתי.

התקף בחולה אפילפטי )לשקול מחלת חום כגורם להתקף(. .malignant neuroleptic syndrome - תרופות

בירור: חום, סטורציה, תרופות.derALin זכור: היפרתירואידיזם - תמיד יכול להיות הגורם, ואז הטיפול הוא

propranolol( 10-20mgX3/d( גם כשיש פעילות יתר מוכחת, וגם אם חשד סביר.

האבחנה המבדלת, ארוכה:אנמיה, mi ,Pe, ספסיס, דימום, התייבשות ועוד...

טיפול:טלמטריה

לתת חמצן בהתאם לצורך. משתנים במקרה של אי ספיקת לב.

התייבשות Ÿ נוזלים )לפי תוצאות כימיה(. חרדה diazepam( 10mg Ÿ( push iv ASSivAL )מחולק לפני פּושים של 5 מ”ג!(.

בדיקת ל”ד לפני טיפול. ניתן גם לתת vABen 10mgX3/d למספר ימים. טיפול מכוון.

בדיקות להוציא למחר: תפקודי בלוטת תריס, ס”ד, כימיה.

]66[

Sinus Tachycardia

Seizures - גורמים להתכווצויות


CvA במיון, במידה והחולה הגיע תוך 3 שעות מתחילת הסימפטומים - טרומבוליזה ומתאים לקריטריונים.

כללי:במידה ולא בוצע Ct מח ולא ניתן לשלול דימום Ct Ÿ מח דחוף, ללא חומר ניגוד.

בדוק רפלקס Ÿ gag התרופות חובה - תוך ורידי או בזונדה ולפי הצורך.

טיפול:הפסקת משתנים.

tAB ASPirin - ניתן עד 325 מ”ג. הידרציה טובה ע”י נוזלים iv )זהירות בחולי אי ספיקת לב(.

איזון טוב של רמות הסוכר בדם. איזון לחצי דם באופן הדרגתי במשך 24 שעות.

כל חולה מרותק למיטה - במשך ה 24 השעות הראשונות, יש להתחיל טיפול מניעתי ל CLeXAne 40 mg X1 ,dvt, אם אין התווית נגד.

במידה והמטופל היה נייד, ניתן להמתין כ 12 שעות.

מטופל הסובל מיתר לחץ דם: אין להוריד לחץ דם באופן משמעותי בשלב החריף, זאת בכדי למנוע התרחבות האיסכמיה. אין להוריד אם לחץ הדם אינו

מעל 180/110. גם אז בזהירות רבה ב 15% ב 24 שעות ראשונות.

יוצא מן הכלל: CvA המורגי - לא להוריד לחץ דם!לשקול אקו לב למחר.

בשחרור: דופלר עורקי צוואר, מעקב כולסטרול, מעקב לחצי דם.

שבץ חוזר Ÿ יש מחלקות בהם נהוג לתת tAB PLAviX 75mgX1/d ללא אספירין.

]67[

tTIA/CVA - אירוע איסכמי זמני ושבץ


תמיד יש לשלול ספסיס.יש לשלול thrombotic thrombocytopenic purpura( TTP/HUS( על ידי בדיקה

טובה ואנמנזה ביחד עם משטח דם ומבדלת )יש לצלצל למעבדה, בדיקת משטח דם לשברי תאים כאשר יש חשד סביר ל ttP יש להזמין במידת הצורך

כונן מעבדה לבדיקת משטח הדם(.יש לשלול Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria( PNH( - בד”כ מגיע עם

פנציטופניה.idiopathic thrombocytopenic Purpura( ITP( אבחנה של שלילה.

טיפול:במידה וקיימת סכנת דימום, לקחת Cross ולהזמין טסיות )לפחות 10 מנות!(.

להתקשר למעבדה ולבקש לשמור משטח דם לשברי תאים.

בדיקות להוציא למחר: .CoomB’S לשקול ,Ldh ס”ד, כימיה מלאה כולל

לזכור ש-ttP הוא מצב חירום רפואי. אם חושדים )סימנים נוירולוגים, אי ספיקת כליות(, להתייעץ עם כונן המטולוגיה לאחר בדיקה לשברי תאים.

:ITPתרומבוציטופניה בודדת, ללא ירידה בשורות אחרות.

יש לשלול פסאודו-תרומבוציטופניה )לשלוח ספירת דם עם הפרין ·והסתכלות שנייה במשטח במיקרוסקופ(.

ללא מחלה סיסטמית. טחול לא נמוש. מח עצם תקין.

דימום מהחניכיים או ריריות אחרות. .evAn’s Syndrome - ל-10% תהיה אנמיה המוליטית אוטואימונית

.tAB LoSeC 20mgX1/d + tAB PredniSone 1-2mg/kg :ITP טיפול ל

]68[

Thrombocytopenia - ירידה בטסיות דם

TTP או ITP :תרומבוציטופניה - Thrombocytopenia


בדיקות להוציא למחר: .hep C ,APLA ,hiv ,C3 ,AnA ,ס”ד, כימיה מלאה + תפקודי כבד

לבדוק אם לוקח תרופות שיכולות לגרום לתרומבוציטופניה )צפלוספורינים, פניצילינים, nSAid’s וקינין(.

medical emergency - זהו מצב חירום רפואי!כונן וכונן המטולוגיה.תרומבוציטופניה

סימנים נוירולוגים כלייתי: המטוריה, אי ספיקת כליות.

Pt/Ptt תקינים חום

Ldh גבוה אנמיה

שכיזטוציטים )Schistiocytes( במשטח דם !!!

טיפול:.CroSS יש לקחת פלסמהפרזיס!!!

במידה ואין אפשרות לפלסמהפרזיס:FFP

PredniSone ASPirin 325mg

]69[

TTP


Pe\dvt חוזר, קריש במיקום לא טיפוסי.

המלצות לבדיקות מעבדה:.)dvt 5-10% ממקרי( APCr

APLA homocysteinemia

.Protein S, Protein C, Anti-thrombin iii

שוק חשמלי )לא מסונכרן(. iv mgSo לתת 50% בבולוס למשך דקה עד שתי דקות, ובולוס שני

4 2g

.3-20mg/min אחרי רבע שעה. אפשר לתת בהזלפה בקצב iv iSoProterenoL 2mcg/min תוך טיטרציה כדי להגיע לקצב לב מתאים

של עד 100 לדקה. יתכן והחולה יצטרך קוצב זמני\קיצוב חיצוני.

.LidoCAine :Class iib ניתן לשקול תרופה אנטיאריתמית מסוג nahCo( הוא טיפול

3אם ה-torsades הוא תוצאה של quinine, ביקרבונט )

יעיל )ראה נושא ביקרבונט(.

]70[

Thrombophilia, Suspected - חשד לקרישיות יתר

Torsades De Pointes - טכיקרדיה חדרית פולימורפית


בדיקות: שתן לכללית + תרבית )ניתן לשמור מבחנה למיקרוסקופיה במחלקה(,

ס”ד, כימיה.לבדוק β -hCg בכל אישה בגיל הפריון טרם הטיפול )טרטוגני(.

טיפול: iv zinACeF )Cefuroxime( 750mgX3/d

לשקול מתן iv gArAmyCin. יש להיות זהיר, כיוון שתרופה זו יכולה לגרום לירידת לחץ דם )עקב שחרור אנדוטוקסינים(. ניתן להימנע מכך על ידי

טיפול ראשון באנטיביוטיקה אחרת לפני. Ÿ iv gArAmyCin 4-7mg/kg למחרת לבדוק את רמת התרופה בדם.

חצי מינון או שינוי אינטרוול בנוכחות אי ספיקת כליות. .30 < CCt לא לתת בנוכחות

חובה: בדיקת ערמונית )Pr( לשלילת פרוסטטיטיס.בדיקות:

שתן לכללית + תרבית. שתן למיקרוסקופ במחלקה.

חום Ÿ תרביות דם. הדמיה: יש להזמין - uS כליות + דרכי השתן.

טיפול:.iv zinACeF )Cefuroxime( 750mgX3/d

לשקול iv gArAmyCin 4-7mg/kgX1/d )במידה והוספנו גראמיצין, יש להוציא רמת תרופות למחר(.

]71[

UTI - דלקת בדרכי השתן

u

UTI, male - דלקת בדרכי השתן בגבר


.iv הידרציה - נוזלים nSAid’s נגד כאבים במידה ואין התווית נגד.

בדיקות להוציא למחר:ס”ד, כימיה

.gArAmyCin רמות tArAvid-בחשד לדלקת בערמונית )פרוסטטיטיס(, יש לשקול טיפול ב

)ofloxacin(באישור יועצ\ת זיהומיות.

Simv10-20 :Pressure support 400-500 )6mL/kg( :tv

Peak flow: 30-40 )באסתמה או CoPd עד 100(.14-18 :rr

PeeP: פיזיולוגי 5. )בבצקת ריאות, אם לחץ הדם אינו נמוך, אפשר עד 15-20(.30 :Peak pressure

2 :Assist sensitivityi:e ratio: 1:2 )אינספיריום 30%, אקספיריום 40%(.

inspiratory pause: 0.5 עד 2

]72[

Ventilation (Mechanical) - הגדרות מכונת הנשמה

v


השריית הרדמה:iv dormiCum )midazolam( 30-300mcg/kg בבולוס במשך 5 דקות,

המנה אמפירית היא 2.5-5 מ”ג )להיזהר מירידות לחץ דם(. ניטור לחץ דם!

מינון לשמירה על סדציה: .35mcg/h 5-8 טיפות לדקה( או( iv dormiCum 50mg/100cc naCl - 5cc/h

.dormiCum-תוך יום-יומיים מתפתחת סבילות לאפשר לעבור למורפין במינון התחלתי:

iv morPhine 1-2mg/h. ניתן לשקול מורפין כטיפול התחלתי בבצקת ריאות.

cm )מקסימום 24(. h2o8-10 בדרך כלל :iPAP

5 )מקסימום 6-7(. cm h2o בדך כלל קטן מ :ePAP

התוויות נגד:ירידה במצב הכרה, הקאות, נתיב אויר לא מוגן, חוסר יציבות המודינמי, דימום חריף במערכת העיכול העליונה, חוסר התאמה למסכה )טראומת פנים/עיוות

או חולה שאינו משתף פעולה(.

Ÿ גבוה מהרצוי, שמטופל בקומדין inr חולה מדמם או לפני פרוצדורה, עםלהפסיק קומדין!

בחולה המדמם באופן פעיל יש לטפל בפלזמה ו - iv vitamin k - במינון של 5-10 מ”ג, לתת דם עפ”י הצורך.

]73[

Ventilation Anesthesia - הרדמה בזמן הנשמה

K ויטמין - Vitamin K

Ventilation: BPAP


במקרה של טיפול בקומדין עם INR גבוה מהרצוי )סכנת דימום(: inr או לקחת ,iv vitAmin k 0.5mg/100cc naCl שקול מתן Ÿ 6>inr>8 אם

נוסף בעוד זמן - לבדוק אם inr במגמת עליה לפני הטיפול. .iv vitAmin k 1mg/100cc naCl Ÿ 8>inr אם

כללי:לקחת Cross ולהזמין דם, למקרה שיהיה צורך לתת FFP או שחולה ידמם

ונצטרך לתת דם. לפני פרוצדורות, מינון ויטמין k גבוה יותר.

נוזל פלאורלי:בדיקות:

לשלוח נוזל למעבדה לבדיקת גלוקוז, Ldh ,ph, פתולוגיה, ופתולוגיה המטולוגית )מבחנת ספירה(.

לבדוק עמילאז בשאלה של קרע בוושט או גידול. אקסודט:

יחס חלבון בנוזל חלקי חלבון בדם < 0.5 יחס Ldh בנוזל חלקי Ldh בדם < 0.6

Ldh נוזל, גבוה מ-⅔מהנורמה בסרום.

נוזל מיימת:לשלוח למעבדה: לבדיקת חלבון, Ldh, פתולוגיה והמטוציטולוגיה )מבחנת ס”ד(,

.Alfa Feto Protein בדיקת דם ל

ספירה תקינה: תאים לבנים > 500

250 < Pmn

]74[

נספח 1: מעבדות חשובות

נספחים


מפל סרום\נוזל מיימת = הפרש בין אלבומין בדם לאלבומין בנוזל. אם מפל < Ÿ 1.1 מעיד על יתר לחץ דם פורטלי.

,Budd-Chiari syndrome ,מעיד על גודש )אי ספיקת לב Ÿ 1.1 > חלבון ממאירות, tB, פריטונוטיס ועוד(.

מיקרואלבומינוריה: 30 mg/d < תקין

Ÿ 30-300 mg/d מיקרואלבומינוריה

reticulocyte Production index =

%r - ספירת רטיקולוציטיםhCt - המטוקריט

mt - זמן הבשלה )mt .)maturation time תקין הוא קבוע, בהתאם להמטוקריט:

htC=45 - mt=1.0 htC=35 - mt=1.5 htC=25 - mt=2.0 htC=15 - mt=2.5

עבור אלה שכל כלכלתם היא פראנטרלית, התמיסה המומלצת היא:iv deXtroSe 5% 2500-3000mL in naCl 0.2% + 30meq kCl

.naCl 0.33% + glucose 5% + 1.5g kCl/L :קיים בבית החולים מאיר

]75[

Reticylocyte Production Index :2 נספח

נספח 3: מתן נוזלים


סה”כ שינוי עם 1 ליטר תמיסה:

tBW=0.6*body weightהחלט על ערך יעד, מידת שינוי בריכוז נתרן.

לדוגמא:Ÿ X/total change Ÿ את התוצאה יש לחלק במספר השעות בהן יש להגיע

לרמה זו. התשובה המתקבלת - מ”ל לשעה.

דוגמא:משקל 60 ק”ג, נתרן 108.

.naCl 3% = 513mmol/L :תמיסת בחירה

.10.9mmol/L - 3% סה”כ שינוי עם תמיסתהשינוי הרצוי: 5mmol ב-12 שעות.

5/10.9 = 0.46L naCl 0.3%

הסבר:מטרת השינוי 5mmol/L - לצורך כך צריך 460 מ”ל.

נחלק במספר השעות - 38 מ”ל לשעה.

naCl 0.9% במידה ויש להכין את התמיסה לבד, לפי חישוב, יש להוסיף לתמיסת 3 בקבוקונים של:

.naCl 23.4% 30mL.naCl 0.3% התוצר - ליטר של

]76[

נספח 4: היפונטרמיה )דוגמת חישוב(


:MI - חדש, חשד גבוה לאוטם LBBB או ST עלייתאספירין

חוסם ביטא ניטראטים

)tAB PLAviX( קלופידוגרל iv hePArin 5000units

משטר אוטם אם פחות מ 12 שעות מהופעת התסמינים Ÿ צנתור, 90 דקות מהגעה לחדר מיון.

אם פיברינוליזה, המטרה להתחיל טיפול עד 30 דקות מהגעה למיון.

להמשיך טיפולים משלימים: ACei )כאשר יש עדות לירידה בתפקוד הלב או שינוי סטורקטורלי(.

סטאטינים בתוך 24 שעות מהופעת התסמינים.

צניחת ST או היפוך גל T דינאמי, חשד גבוה לאיסכמיה, טרופונין חיובי:ניטראטים

חוסמי ביטא )tAB PLAviX( קלופידוגרל

hePArin )או קלקסאן( מעכבי גליקופרוטאין iib/iiia - במקרים מיוחדים ובייעוץ עם קרדיולוג.

משטר אוטם

גלי T או מקטעי ST תקינים או עם שינוים לא אבחנתיים, טרופונין שלילי:לעקוב עם סמנים לבביים סדרתיים.

לחזור על אק”ג. לשקול מבחן מאמץ.

חולה בסיכון גבוה - בעמוד הבא.

]77[

(ACS) נספח 5: פרוטוקול לאירוע כלילי חריף


]78[

2005 American heart Association guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and emergency Cardiovascular Care: http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/


http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/

משךפעולה

שיאפעילות

זמן תחילתשםחברהסוג אינסוליןהפעולה

8שעות

1-3שעות

30novoרגילדקות

nordisk Actarapid

24שעות

4-12שעות

1.30nPhnovo שעות

nordisk insulitard

18-24שעות

2-4שעות

30 דקותmix 30/70novoעד שעה

nordisk mixtard

6-8שעות

2-4שעות

30 דקותregularLillihumilin rעד שעה

18-24שעות

6-12שעות

1-2nPhLilli humolinשעות

n

18-24שעות

2-4שעות

30 דקותmixLillihumolinעד שעה

70/30

Insulin Analogs3-5

שעות1-3

שעות10-20דקות

Analognovonordisk

novorapid

24שעות

1-4שעות

10-20דקות

mixnovonordisk

novomix30

24שעות

3-14שעות

רמהקבועה

novonordiskLevemir

15שעה דקות

Lyspro Lilli humalog

15שעה דקות

Lyspro 25% +75%lyspro protamin

Lillihumalog mix 25

15שעהדקות

Lyspro 50 % +50%lyspro protamin

Lillihumalogmix 50

רמה קבועה

insulin glargin Sanofi AventisLantus

קצרי טווח30 דקות

insulinglulisine

SanofiAventis Apidra

]79[

נספח 6: פירוט סוגי אינסולין


יעוץ מקצועי:ד”ר שבון אלה ד”ר לוטן שילה

נוהלי בי”ח מרכז רפואי ספיר/בי”ח מאיר.נוהלי מחלקה פנימית ג’ בי”ח מאיר בהנהלת פרופ’ שנקמן.

uP to dAte .hArriSonS’ internAL mediCine

ספרון פנימית ג’ במרכז הרפואי בילינסון פנימית ג’ )הומינר/לאופר(.neJm - טיפול והערכת תסחיף ריאתי.CheSt החייאה וטיפול בנוגדי קרישה.

.Pocket medicine )Lippincott Williams & Willkins( מהדורה שנייה

]80[

מקורות


]81[

הערות


]82[

הערות


למתמחה בפנימית

Documents