Е.И. Давидовская к.м.н. доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО Белорусское респираторное общество Белорусское общество врачей общей практики научно-практический семинар «Актуальные вопросы респираторной медицины в общеврачебной практике» г. Минск, 23 ноября 2013г. Дифференцированный подход к бронхообструктивному синдрому
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Е.И. Давидовскаяк.м.н. доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО
Белорусское респираторное обществоБелорусское общество врачей общей практики
научно-практический семинар
«Актуальные вопросы респираторной медицины в общеврачебной практике»
г. Минск, 23 ноября 2013г.
Дифференцированный подход к бронхообструктивному синдрому
Бронхообструктивный синдром
- собирательный термин, включает симптомокомплекс ряда клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.
ХБ проявляется кашлем с выделением мокроты в течение 3 или более месяцев в году на протяжении 2 или более лет.
Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.
Приложение 1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения острого и
хронического бронхита
Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения. Проявляется кашлем, интоксикационным синдромом, возможно выделение мокроты.В зависимости от вида респираторного патогена выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит.
Бронхит хронический Диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, про-являющееся продуктивным кашлем и продолжающееся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Муколитическая терапия назначается в случаях появления вязкой трудно отделяемой мокроты (ацетилцистеин, амброксол , бромгексин).
Применение противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, бутамират и др.) при бронхитах совместно с муколитической терапией нерационально, так как эти лекарственные средства подавляют кашлевой рефлекс, замедляют мукоцилиарный транспорт и повышают вязкость бронхиального секрета.
Бронходилататоры показаны при наличии бронхообструктивного синдрома. Обосновано ситуационное назначение сальбутамола или фенотерола в виде дозирующего аэрозольного ингалятора (далее-ДАИ) или ингаляции растворов фенотерола или беродуала (ипротропия бромид/фенотерол) через небулайзер.
Антибиотикотерапия не показана при неосложнённом течении острого бронхита, поскольку в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. При явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение её количества, возникновение или нарастание одышки, нарастание признаков интоксикации) лечение антибактериальными лекарственными средствами необходимо. В этих случаях препаратами выбора могут быть антибиотики группы макролидов, бета-лактамы.
Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.
Приложение 1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения острого и хронического
ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВДБРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ
ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВДБРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Показатели нормальной пикфлоуметрии
ФИО Иванов А.П. Возраст 40 лет Рост 178 Пол муж
Индивидуальная норма
М 160 167 175 183 190
15 530 542 555 566 577
20 570 580 588 600 612
25 594 606 617 628 638
30 594 606 617 628 638
35 610 623 638 650 660
40 608 620 635 647 657
45 600 614 628 638 650
50 587 600 613 622 635
Рост в см
Воз
раст
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ(+\-)
ФВД: нарушения ↓ОФВ1, ↓ПОСвыд
Тест с β2-агонистом
КБД>12% или 200мл
ФВД - N
ПФМ 2 недели
Колебания ПОС>20%КБД>12% или 200мл
Провокационный тест
КБС>20%
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г. Приложение 3. КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ диагностики и лечения астмы
Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимают участие многие клетки, сопровождающееся гиперреактивностью дыхательных путей с эпизодами свистящих хрипов, кашля, одышки и чувства стеснения в груди. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменчивой по своей выраженности бронхообструкцией, которая часто обратима (спонтанно или под влиянием терапии).
Наименование нозологической формы заболевания: (шифр по МКБ-10):
Комбинированные препараты кортикостероидов и β2-агонистов
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК – 1 доза содержит сальметерола 50мкг и флютиказона пропионата 100, 250 или 500мкг . Назначается 2 раза в день.
СЕРЕТИД ДАИ - 1 доза содержит сальметерола 25мг и флютиказона пропионата 50, 125 или 250 или.
СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР – 1 доза содержит будесонида 80, 160, 320мкг и формотерола фумарата 4,5 мкг. Независимо от дозы препарат назначают 2 раза в день, однако разовая доза может колебаться, составляя 1 или 2 вдоха, возможен однократный прием.
ФОСТЕР (система доставки модулит) – 1 доза содержит беклометазона 100 мкг и формотерола 6 мкг. Назначается 2 раза в день.
Размеры частиц ИГКС зависят от ингаляционного устройства
1. Martin RJ. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S447-S460.2. Yang TT et al, J Aerosol Med 2001;14:487-494.3. Cripps A et al, Respir Med 2000;94 Suppl B:S3-9.4. Leach CL et al, Eur Respir J 1998;12:1346-53.5. Leach CL et al, J Aerosol Med 2006;19:117-26.
и Н-2), ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4, эйкозаноидыПОДДЕРЖАНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
ВОСПАЛЕНИЯ: хемокины, ЛТВ4
Монтелукаст натрия (Синглон®):
механизм действия
Монтелукаст
Высокоселективный антагонист лейко-триеновых рецеп-торов прерывает каскад развития симптомов БА
Астма (J45), среднетяжелое и тяжелое обострение
При необходимости оказания неотложной помощи – недопустима потеря времени на диагностические исследованияКлиническое исследованиеАнамнез и физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания) ПСВ или ОФВ1, SaО2,
Общий анализ крови Общий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации: мочевины; общего белка и белковых фракций; натрия, калия, кальция; креатинина.Пульсоксиметрический ипикфлоуметрический мониторинг
Мониторинг
Исследование параметров газообмена
Среднетяжелое обострение: ПСВ – 60-80% от должного значения, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, громкие, свистящие хрипы, пульс – 100-120/мин, SaO2 – 91-95%Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.Глюкокортикоиды: преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут в/в. Возможно назначение суспензии будесонида через небулайзер (250 или 500 мкг/доза).Фенотерол 0,1% 1-2 мл или ипратропия бромид /фенотерол 2-4 мл через небулайзер, при неэффективности – повторять каждые20 мин в течение первого часа, затем при необходимости
10-15 дней
Ремиссия
ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВДБРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.
Приложение 4 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической
обструктивной болезни легких
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006-2011 гг.), основана на том, что легочные проявления болезни обусловлены хроническим воспалительным процессом с преимущественной локализацией в дистальных отделах дыхательных путей, поражением паренхимы легких, формированием обструктивного бронхита и эмфиземы легких. При этом нарушения функции внешнего дыхания характеризуются персистирующим ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивным воспалением дыхательных путей в ответ на воздействие факторов риска (курение, промышленные и бытовые поллютанты)
10 МКБ Другая хроническая обструктивная легочная (J44):болезнь