Тромбоэмболия лёгочной артерии
Jun 30, 2015
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Тромбоэмболия — острая закупорка кровеносного сосуда тромбом оторвав-шимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бас-сейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарк-том.
Тромбоэмболия — самый частый вид эмболии сосудов. Тромбоэмболии предшествует тромбоз, чему способствуют повреждение эндокарда (напри-мер, при эндокардите, инфаркте миокарда) или эндо-телия сосудов (при аневризме аорты, аортите, тром-бофлебите, васкулите, атеросклерозе и др.), повыше-ние свёртывающей активности крови с торможением фибринолиза и замедление кровотока. Образованию и отрыву тромбов в полостях сердца способствуют аритмии сердца, особенно мерцательная с пароксиз-мальным течением. Чаще всего тромбы образуются в венах большого круга кровообращения, что создает угрозу тромбоэм-болии лёгочных артерий
Тромбоэмболия лёгочной арте́� рии (ТЭЛА)
— закупорка
легочной артерии
или её ветвей
тромбами, которые
образуются чаще в
крупных венах
нижних конечностей
или таза (эмболия).
Источником тромбов при ТЭЛА
чаще служат вены нижних конечно-
стей (тромбоз вен нижних конечно-
стей), намного реже — вены верхних
конечностей и правые отделы серд-ца.
Нарушение кровотока обусловлено
варикозным расширением вен, сдав-
лением сосудов извне (опухолью,
кистой, костными отломками, увели-
ченной маткой), разрушением клапа-
нов вен после перенесённого флебо-
тромбоза, а также иммобилизацией,
которая нарушает функцию мышеч-но-
венозной помпы нижних конечно-стей.
Последствия иммобилизации Икроножные мышцы, действуя как веноз-
ный насос, обеспечивают обратный крово-ток к сердцу. При вынужденной иммобили-зации(послеоперационный постельный ре-жим, гипсование, парализованная конеч-ность) возникает венозный застой. Особен-но это касается пожилых и тучных пациен-тов, а также у лиц с варикозным расшире-нием вен, для которых иммобилизация да-же в течение 3 или 4 дней может быть кри-тической.
Длительная иммобилизация как в до-, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологи-ческих и ортопедических вмешательств
Отрываются и переносятся с током крови в
малый круг кровообращения главным образом так
называемые флотирующие тромбы, имеющие
единственную точку фиксации в своём дисталь-
ном отделе. Длина таких тромбов достигает иног-
да 15- 20 см. При тромбах, окклюзирующих просвет
сосуда, ТЭЛА не развивается.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и не́высокого риска. Невысокую подразделяют на подгруппы уме́ре́нного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%.
Вероятность ТЭЛА (шкала Уэллса 2001 г.)клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних
конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) — 3 балла;
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии — 3 балла;тахикардия >100 ударов/мин — 1,5 балла;иммобилизация или хирургическое вмешательство на
протяжении последних 3 дней — 1,5 балла;Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА
в анамнезе — 1,5 балла;кровохарканье — 1 балл;Онкологическая патология в настоящее время или давностью
до 6 мес — 1 балл.Если сумма баллов < 2 — вероятность ТЭЛА низкая; 2—6
баллов — умеренная; > 6 баллов — высокая.
Ве́роятность ТЭЛА (Же́не́вская шкала 2006 г.)
Показате́льБал
лы
Возраст >65 лет 1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца
2
Онкологическая патология 2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)
3
Кровохарканье 2
Тахикардия 75—94 уд/мин 3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин 5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности 4
Если сумма баллов < 3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.
Классификация ТЭЛАмассивная — поражено более 50 % объёма сосу-
дистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотен-зией;
субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма со-судистого русла лёгких (эмболия нескольких доле-вых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
не́массивная — поражено менее 30 % объёма со-судистого русла лёгких (эмболия мелких дисталь-ных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
Клиника ТЭЛА
Жалобы
Одышка в покое, Боли в грудной клетке; Кашель непродуктивный; Кровохарканье
Физикальное́ обсле́дование́
Цианоз с бледностью (пепельный отте-нок),
Иногда выраженный «чугунный цианоз»В легких ослабленное дыхание, мелко-
пузырчатые влажные хрипы или крепи-тация, шум трения плевры (инфаркт лёгкого, инфарктная пневмония)
Се́рде́чно-сосудистая систе́ма
ТахикардияАкцент II тона на лёгочной артерииСнижение АДПарадоксальный пульсНабухание шейных венПатологический III тон (правожелудочковый
протодиастолический ритм галопа)Смещение вправо правой границы относитель-
ной тупости
Це́ре́бральные́ расстройства
Головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или наоборот
возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или
дефекация, судороги в конечностях
Немассивная тромбоэмболия протекает «под маской» других заболеваний
Повторных «пневмоний»Быстропроходящих сухих плевритовЭкссудативных плевритовПовторных «необъяснимых» обмороков, коллапсов с та-
хикардией и одышкойВнезапно возникающего чувства сдавления в груди, за-
труднения дыхания и повышения температуры тела«Беспричинной» лихорадкиПоявлениям или прогрессрованием сердечной недоста-
точностиПоявлением или прогрессироваием симптомов
подостро-го или хронического лёгочного сердца
Профилактика ТЭЛА1) Сбор анамнеза;
2) Выделение групп риска;
3) Гепаринопрофилактика в до- и послеоперацион-ном периоде ;
4) Эластическая компрессия нижних конечностей;
5) Ранняя активизация в послеоперационном периоде
В качестве профилактики тромбозов, и как их следствие, тромбоэмболии легоч-ной артерии, пациентам с факторами риска рекомендуется эластическое бинто-вание ног или ношение специальных эластических чулок. Данная процедура обязательно рекомендована пациентам и во время тяжелых длительных операций.
Важную роль в профилактике тромбо-эмболических осложнений играет эла-стическая компрессия нижних конечно-стей. Этот метод заключается в созда-нии внешнего давления (компрессии) на мягкие ткани для уменьшения диаметра вен. Сужение просвета вены приводит к ускорению движения крови, препятствуя формированию тромбов.
Следует помнить!!!СУЩЕСТВУЕТ ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!