Dum spiro, spero. Варианты обеспечения вентиляции легких при ингаляционной анестезии. Мороз В.В., Лихванцев В.В., 1 Федоров С.А., 1 Кичин В.В., 2 Мироненко А.В., Гребенчиков О.А. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 1 ГКВГ ФСБ РФ, г. Голицыно 2 Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ
42
Embed
Варианты обеспечения вентиляции легких при ингаляционной анестезии - Мороз и др.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1ГКВГ ФСБ РФ, г. Голицыно 2Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ
Классические компоненты общей анестезии
АмнезияМиоплегия +ИВЛ
Нейровегетативная защита
Аналгезия
Гемодинамические нарушения
Влияние ИВЛ на функцию лёгких
Снижение синтеза актина и миозина вследствие нарушения экспрессии генов
Активация протеолиза
Снижение синтеза актина и миозина вследствие нарушения экспрессии генов
Активация протеолиза
Снижение силы сокращенийСнижение силы сокращений
Пассивное монотонное механическое воздействие
принудительной ИВЛ
Пассивное монотонное механическое воздействие
принудительной ИВЛ
Релаксация диафрагмы миорелаксантами и
анестетиками
Релаксация диафрагмы миорелаксантами и
анестетиками
Микроструктурные изменения в миоцитах
Микроструктурные изменения в миоцитах
Синтез белка в клетках диафрагмы
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166. pp. 1369-1374, (2002)
Трёхкомпонентная модель развития ателектазов при принудительной
ИВЛ
Clin Physiol Funct Imaging. 2003 May;23(3):123-9.
Повреждающие факторы ИВЛ
Высокое среднее давление в дыхательных путях;
«монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД
Отсутствие «присасывающего» действия грудной стенки,
нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания
Показания к ИВЛ
Реальная потребность в миоплегии по хирургическим показаниям у пациентов с интактными легкими
Определение МАКугнетения дыхания для севофлурана на основе измеренных величин Etanesth.
Некоторые константы при анестезии севораном.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
определить возможность и безопасность спонтанной и (или) вспомогательной вентиляции лёгких в условиях плановых оперативных вмешательств под общей анестезией с интубацией трахеи.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДАМ ОПЕРАЦИЙ
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ:
1 группа (n = 51) – принудительная ИВЛ с контролем по объёму, в режиме нормовентиляции.
2 группа (n = 136) – спонтанное дыхание или PS <12 мм водн.ст., в зависимости от дыхательного объёма.
Динамика BIS в сравниваемых группах ( в отн. ед).
Эффективность модификации.
Итого, при PS < 10 см водн.ст. - 92%
Итого, только для компенсации сопротивления дыхательного контура – 65%
** P < 0,05P < 0,05
Вариабельность дыхательного объема при проведении анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
Вариабельность частоты дыхания при проведении анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
Изменения Qs/Qt (в %) в процессе анестезии в сравниваемых группах.
ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ, ПРОБУЖДЕНИЯ И ЭКСТУБАЦИИ В ГРУППАХ
Повреждающие факторы ИВЛ
Высокое среднее давление в дыхательных путях;
«монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД
Отсутствие «присасывающего» действия грудной стенки;
нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания
ВЫВОД:
проведение общей анестезии при длительных операциях, традиционно выполняемых в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ,возможно и с сохраненным
спонтанном дыханием,но…
Постоянный контроль дыхания
Очевидные преимущества и недостатки.
Сохраняется двигательная реакция на болевой раздражитель при неадекватной анестезии, т.е. сохраняется критерий, куда более точный, чем мониторинг BIS и т.д.
ВОПРОСЫ:
Насколько клинически значимо предлагаемое решение? Удастся ли нивелировать
отрицательные эффекты ИВЛ? Возможно ли повторение методики
при других типах операций и большей продолжительности? У пожилых больных и детей? При исходной патологии лёгких? ????
Благодарю за внимание!
Системные нарушения: ПОЧКИ
Системные нарушения: ЦНС
Системные нарушения: ЖКТ
Ателектазы различной степени выраженности развиваются у 90 % больных вне зависимости от использования миорелаксантов и вида общей анестезии – ингаляционной или внутривенной
Paediatr Respir Rev. 2006 Jun;7(2):97-102. Epub 2006 Jun 2.
Ателектазы
Причины интраоперационной гипоксемии
ГипоксемияГипоксемия
Абсорбционные ателектазы (при увеличении
FiO2 и (A-a)O2)
Абсорбционные ателектазы (при увеличении
FiO2 и (A-a)O2)
Компрессионные ателектазы (релаксация и краниальное
смещение диафрагмы)
Компрессионные ателектазы (релаксация и краниальное
смещение диафрагмы)
Va/Q=0Va/Q=0
Венозное примешивание (шунт)
Венозное примешивание (шунт)
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ВЕНТИЛЯЦИИ.
Вспомогательные режимы вентиляции лёгких
Вспомогательные режимы вентиляции:
уменьшают усилия вдоха
пациента
являются профилактикой
усталости диафрагмы
уменьшают внутрилёгочный
шунт
улучшают показатели
экстубации после длительной ИВЛ
разрывы миофибрилл,
набухание митохондрий,
появление капель жира в
цитоплазме,
вакуолизация миофибрилл.
Внутриклеточные изменения диафрагмы животных отмечаются уже через 4 часа