難病法による特定医療・小児慢性 に係る計算事 … 54**501* 公 ① 公 ② 円 点円回 円円 ×0.7 ×0.3 円 円 円 高額療養費 難病 20,000 患者 難病

難病法による特定医療・小児慢性に係る計算事例(70歳未満)

平成27年1月

事例No 区分 特記事項 公費 備考

1 本人入院 26 区ア 54 （既認定者）

2 本人入院 26 区ア 54 （既認定者）

3 本人入院 27 区イ 54 （既認定者）

4 本人入院 27 区イ 54 （新規認定者）

5 本人入院 27 区イ 54 （新規認定者）異点数、合算対象

6 本人入院 28 区ウ 54 （既認定者）

7 本人入院 28 区ウ 54 （既認定者）

8 本人入院 28 区ウ 54 （既認定者）異点数

9 本人入院 28 区ウ 54 （既認定者）異点数、合算対象

10 本人入院 29 区エ 54 （既認定者）

11 本人入院 29 区エ 54 （既認定者）異点数

12 本人入院 29 区エ 54 （既認定者）異点数、合算対象

13 本人入院 30 区オ 54 （新規認定者）

14 本人入院 30 区オ 54 （既認定者）異点数、合算対象

15 本人入院 31 多ア 54 （新規認定者）多数回該当

16 本人入院 32 多イ 54 （既認定者）多数回該当

17 本人入院 33 多ウ 54 （新規認定者）多数回該当

18 本人入院 34 多エ 54 （既認定者）多数回該当

19 本人入院 35 多オ 54 （既認定者）多数回該当

20 本人入院外 26 区ア 54 （新規認定者）

21 本人入院外 27 区イ 54 （新規認定者）

22 本人入院外 28 区ウ 54 （新規認定者）

23 本人入院外 29 区エ 54 （新規認定者）

24 本人入院外 30 区オ 54 （新規認定者）

25 六歳入院 26 区ア 52 （既認定者）

26 六歳入院 27 区イ 52 （新規認定者）

27 六歳入院 27 区イ 52 （既認定者）

28 六歳入院 28 区ウ 52 （新規認定者）

29 六歳入院 28 区ウ 52 （新規認定者）異点数

30 六歳入院 29 区エ 52 （新規認定者）

31 六歳入院 29 区エ 52 （新規認定者）異点数

32 六歳入院 30 区オ 52 （既認定者）

33 六歳入院 30 区オ 52 （既認定者）異点数、合算対象

34 六歳入院 31 多ア 52 （既認定者）多数回該当

平成27年1月難病法による特定医療・小児慢性に係る計算事例　目次

事例No 区分 特記事項 公費 備考

35 六歳入院 32 多イ 52 （新規認定者）多数回該当

36 六歳入院 33 多ウ 52 （既認定者）多数回該当

37 六歳入院 34 多エ 52 （新規認定者）多数回該当

38 六歳入院 35 多オ 52 （新規認定者）多数回該当

【70歳未満】

所得区分 特記事項の表記 自己（公費）負担限度額

標準報酬月額83万円以上 26　区ア252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円 27　区イ167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

（多数回該当93,000円）

標準報酬月額28万～50万円 28　区ウ80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

（多数回該当44,400円）

標準報酬月額26万円以下 29　区エ57,600円

（多数回該当44,400円）

低所得者（住民税非課税） 30　区オ35,400円

（多数回該当24,600円）

標準報酬月額53万円以上 16　長２ 20,000円

上記以外 02　長 10,000円

標準報酬月額83万円以上26　区ア

（31　多ア）252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円27　区イ

（32　多イ）167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

（多数回該当93,000円）

標準報酬月額28万～50万円28　区ウ

（33　多ウ）80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

（多数回該当44,400円）

標準報酬月額26万円以下29　区エ

（34　多エ）57,600円

（多数回該当44,400円）

低所得者（住民税非課税）30　区オ

（35　多オ）35,400円

（多数回該当24,600円）

標準報酬月額83万円以上 26　区ア 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

標準報酬月額53万～79万円 27　区イ 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

標準報酬月額28万～50万円 28　区ウ 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

標準報酬月額26万円以下 29　区エ 57,600円

低所得者（住民税非課税） 30　区オ 35,400円

○　難病医療等の多数回該当については、入院に限る。

○　難病医療等については、特定疾患及び小児慢性を含む。

○　生活保護については、中国残留を含む。

自己（公費）負担限度額の算式（H27.1～）

35,400円

入院・外来

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

－

－

長

入院・外来

公費（ 生活保護、難病医療等

を除く。）

入院・外来

医療保険

生活保護

難病医療等

外来

入院

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

円

円

高額療養費

難病

20,000 患者

難病

49,000

49,000

161,000

69,000

事例1　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担者番号①

-

請　　　求負担金額

食事・生活療養

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

20,000

職務上の事由26 区ア

0

診療実日数

-

公費負担者番号②

23,000

※決定　点

公費①

161,000 医保

※　　高額療養費が発生しない場合

公費②

療養の給付

保　険

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険

（標準負担額）

公費①

保　険

※決定　円

0 0

医保

患者 20,000

[療養の給付]

合計

230,000

公費②

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（252,600円+(1,540,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （7,020円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

10,260 医保

26 区ア

公費負担限度額

高額療養費

202,420 医保

239,580

27

医保

20,000

難病

20,000 患者

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

1,540,000

公費②

1,078,000

[療養の給付]

公費②

※　　高額療養費が発生する場合

療養の給付

負担金額

食事・生活療養

※決定　円

17,280公費①

保　険259,580

診療実日数

7,020

請　　　求

保険 9

（標準負担額）

-

公費負担者番号②

154,000

職務上の事由

保　険

公費①

※決定　点

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

事例2　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担者番号①

-

合計

医保 1,280,420

462,000

高額療養費1,540,000円×0.3－259,580円＝202,420円

202,420 円）

239,580

20,000

259,580

難病

患者

3,510

難病

患者

7,020

標準負担額

17,2803,510

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（167,400円+(600,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （3,900円×1/2）

円

標準負担額

20,000 患者

1,950 患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

9,6001,950 難病

高額療養費

12,180 医保

167,820

147,820 難病

公費負担限度額

3,900

円）

難病

患者

147,820

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

432,180

180,000

高額療養費600,000円×0.3－167,820円＝12,180円

※決定　円

9,600

事例3　本人入院（標準報酬月額53万～79万円）・難病医療（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

20,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

公費②

15

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

60,000

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

27 区イ

167,820

5診療実日数

420,000

600,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

合計

医保

20,000

12,180

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（167,400円+(600,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

合計

医保

420,000

600,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

5診療実日数

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

60,000

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保　険

公費①

27 区イ

167,820

公費②

15

00

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

20,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

※決定　円

9,600

0

事例4　本人入院（標準報酬月額53万～79万円）・難病医療（新規認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

432,180

180,000

高額療養費600,000円×0.3－167,820円＝12,180円

難病

患者

147,820

医保

167,820

147,820 難病

9,600

公費負担限度額

高額療養費

12,180

20,000 患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

3,900 患者標準負担額

20,000

12,180 円）

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（167,400円+(650,000円-558,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（167,400円+(1,400,000円-558,000円)×0.01）（175,820円-20,000円）

円

（高額再掲

円

円

医保

155,820 患者

高額療養費医保

20,000

148,320

20,000

医保

高額療養費

公費負担限度額

難病

患者

標準負担額

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,200

7,800

患者

148,320

175,820

750,000円×0.3－155,820円＝69,180円・・・②

事例5　本人入院（標準報酬月額53万～79万円）・難病医療（新規認定者）

( 168,320 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

難病

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

負担金額

食事・生活療養

324,140

公費②

27 区イ

保険者番号

請　　　求

20,000公費①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保　険 30

00

7,80019,200

0

-

公費負担者番号②

140,000

公費②

職務上の事由

療養の給付

65,000

保　険

公費①

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

10診療実日数

※決定　点 ※決定　円

195,000

168,320

225,000

[療養の給付]

高額療養費

49,180

455,000

525,000

医保（医保・難病）

26,680 医保

医保

650,000

1,400,000

（医保）

1,075,860

750,000

合計

175,820

①＋②＝95,860円

高額療養費650,000円×0.3－168,320円＝26,680円・・・①

患者

自己負担限度額

95,860 円）

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（30,000円×0.2）

円

円

円

[療養の給付]

合計

30,000

公費②

医保

患者 6,000

（標準負担額）

公費①

保　険

※決定　円

0 0

１ 医 科

保険

１　本　入１　社 ２　２　併

21,000 医保

※　　高額療養費が発生しない場合（公費に係る患者自己負担限度額が10,000円の場合）

公費②

療養の給付

保　険

-

公費負担者番号②

3,000

※決定　点

公費①

6,000

職務上の事由28 区ウ

0

診療実日数

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担者番号①

-

請　　　求負担金額

食事・生活療養

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

事例6　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）・難病医療（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

難病

3,000

3,000

21,000

9,000

高額療養費

難病

6,000 患者

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(370,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

合計

医保

259,000

370,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

10診療実日数

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

37,000

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保　険

公費①

28 区ウ

81,130

公費②

30

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

10,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

※決定　円

19,200

事例7　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）・難病医療（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

288,870

111,000

高額療養費370,000円×0.3－81,130円＝29,870円

難病

患者

71,130

公費負担限度額 10,000 患者

10,000

29,870 円） 標準負担額 3,900 患者

[食事・生活療養費]

高額療養費

29,870 医保

81,130

71,130 難病

11,400 医保

19,2003,900 難病

7,800

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（80,100円+(310,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,2003,900 難病

7,800

難病

患者

8,000

事例8　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）・難病医療（既認定者）

( 18,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

98,530

公費②

19,200

10,000公費①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保　険

負担金額

食事・生活療養

30

-

公費負担者番号②

37,000

公費②

職務上の事由

療養の給付

6,000

保　険

公費①

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保険

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

10診療実日数

※決定　点 ※決定　円

合計

42,000 医保（医保・難病）

217,000

高額療養費

12,470 医保

8,000

18,000

28 区ウ

医保

60,000

370,000

（医保）

271,470

310,000

93,000

患者

医保

自己負担限度額

80,530

高額療養費310,000円×0.3－80,530円＝12,470円

10,000

難病

患者

90,530

12,470 円） 標準負担額 3,900 患者

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（80,100円+(680,000円-267,000円)×0.01）（84,230円-10,000円）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

84,230

①＋②＝49,340円

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円・・・①

自己負担限度額

49,340 円）

380,000円×0.3－74,230円＝39,770円・・・②

医保

300,000

680,000

（医保）

525,340

380,000

合計

医保（医保・難病）

9,570 医保

90,000

80,430

114,000

[療養の給付]

高額療養費

29,770

210,000

266,000

保険

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

10診療実日数

※決定　点 ※決定　円

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

-

公費負担者番号②

68,000

公費②

職務上の事由

療養の給付

30,000

保　険

公費①

7,80019,200

28 区ウ

保険者番号

請　　　求

10,000公費①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保　険

負担金額

食事・生活療養

154,660

公費②

30

事例9　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）・難病医療（既認定者）

( 80,430 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

難病

患者

70,430

84,230

標準負担額 3,900 患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,2003,900 難病

7,800

70,430

10,000

医保

高額療養費

公費負担限度額

難病

患者

医保

74,230 患者

高額療養費医保

10,000

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 （3,900円×1/2）

円

5,000 患者

※　　高額療養費が発生する場合

医保

療養の給付

保　険 1522,000

※決定　点

公費①

公費②

公費②

5,000

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

（標準負担額）

9,600

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項

職務上の事由

公費負担者番号①

3,900

5診療実日数

保険

57,600

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

公費①

事例10　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-

公費負担者番号②

[療養の給付]

154,000

66,000

医保

57,600

公費負担限度額

52,600 難病

高額療養費

220,000

高額療養費

8,400

1,950 患者

合計

医保

難病

患者 5,000

52,600

医保

9,6001,950 難病

3,900

[食事・生活療養費]

5,700

220,000円×0.3－57,600円＝8,400円

162,400

8,400 円） 標準負担額

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,2003,900 難病

7,800

難病

患者

合計

医保

高額療養費

207,400

20,000

11,400 円）

52,600

[療養の給付]

230,000

161,000

（医保・難病）

事例11　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）

( 57,600 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-

公費負担者番号②

食事・生活療養

公費①

職務上の事由

公費負担者番号①

7,800

10診療実日数

保険

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項

公費受給者番号①

保険者番号

（標準負担額）

19,200

※決定　円請　　　求保　険

公費②

3028,000

5,000

※決定　点

72,600

保　険

負担金額

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

公費①

療養の給付

23,000

公費②

15,000

医保

医保

患者

50,000

280,000

35,000

69,000 52,600 難病

（医保）

230,000円×0.3－57,600円＝11,400円

標準負担額 3,900 患者

5,000 患者

高額療養費

11,400 医保

57,600

公費負担限度額

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（57,600円-5,000円）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

5,000 患者

高額療養費

17,400 医保

57,600

公費負担限度額

（医保）

250,000円×0.3－57,600円＝17,400円・・・①

標準負担額 3,900 患者

3,900 難病7,800

52,600

医保

医保

①＋②＝24,800円

200,000

450,000

140,000

75,000 52,600 難病

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

公費①

療養の給付

25,000

公費②

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保　険

公費②

3045,000

5,000

※決定　点

110,200

保　険

負担金額

保険者番号

（標準負担額）

19,200

※決定　円請　　　求

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項

公費受給者番号①

職務上の事由

公費負担者番号①

7,800

10診療実日数

保険

食事・生活療養

公費①

事例12　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）

( 57,600 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-

公費負担者番号②

[療養の給付]

250,000

175,000

（医保・難病）

合計

医保

高額療養費

339,800

57,600

24,800 円）

52,600

19,200

難病

患者

患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

高額療養費

200,000円×0.3－52,600円＝7,400円・・・②

60,000 5,000 医保

57,600

2,400 医保高額療養費

自己負担限度額

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

標準負担額

[食事・生活療養費]

7,740 医保

11,520

医保

35,400

公費負担限度額

30,400 難病

5,000 患者

難病

患者 高額療養費230,000円×0.3－35,400円＝33,600円

194,600

5,000

33,600 円）

30,400

3,780 患者

[療養の給付]

合計

医保

69,000

230,000

高額療養費

33,600

事例13　本人入院（低所得者）・難病医療（新規認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

35,400

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

- -

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

公費受給者番号②

30 区オ

特記事項 6診療実日数

保険

保険者番号

公費②

18

0 0

11,520公費①

療養の給付

公費②

医保

保　険

公費①

23,000

※決定　点

0

（標準負担額）

3,780

161,000

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

5,000

※　　高額療養費が発生する場合

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（35,400円-5,000円）

円

（高額再掲

円 （6,300円×1/2）

円

高額療養費

51,000 5,000 医保

35,400

15,600 医保高額療養費

自己負担限度額 患者

[食事・生活療養費]

12,900 医保

難病

患者 高額療養費

202,600

35,400

20,600 円）

22,000

19,200

[療養の給付]

90,000

63,000

（医保・難病）

事例14　本人入院（低所得者）・難病医療（既認定者）

( 27,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-

公費負担者番号②

食事・生活療養

公費①

職務上の事由

公費負担者番号①

6,300

10診療実日数

保険

-

公費受給者番号②

30 区オ

特記事項

公費受給者番号①

保険者番号

（標準負担額）

19,200

※決定　円請　　　求保　険

公費②

3026,000

5,000

※決定　点

57,400

保　険

負担金額

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

公費①

療養の給付

9,000

公費②

医保

医保

170,000

260,000

119,000

27,000

合計

医保

（医保）

170,000円×0.3－30,400円＝20,600円

標準負担額 3,150 患者

3,150 難病6,300

30,400

22,000 難病

5,000 患者

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

難病

患者

189,900 円）

110,100

30,000

合計

医保

330,000

事例15　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（新規認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費受給者番号②

特記事項

公費負担者番号①

11,700

請　　　求負担金額

食事・生活療養

140,100

（標準負担額）

医保

※　　高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

110,000

30,000

45

-

1,100,000

公費②

770,000

公費②

[療養の給付]

１ 医 科

職務上の事由31 多ア

00

療養の給付

保険者番号

公費受給者番号①

１　本　入１　社 ２　２　併

15診療実日数

保険

医保

保　険

公費①

公費①

保　険

※決定　点 ※決定　円

28,800

0

公費負担限度額

高額療養費

189,900

140,100

[食事・生活療養費]

17,100 医保

28,800

110,100 難病

30,000 患者

11,700 患者標準負担額

959,900

高額療養費1,100,000円×0.3－140,100円＝189,900円

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

合計

医保

490,000

700,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

10診療実日数

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

70,000

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保　険

公費①

32 多イ

93,000

公費②

30

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

20,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

※決定　円

19,200

事例16　本人入院（標準報酬月額53万～79万円）・難病医療（既認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

607,000

210,000

高額療養費700,000円×0.3－93,000円＝117,000円

117,000 円）

難病

患者

73,000

高額療養費

117,000 医保

93,000

73,000 難病

20,000 患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

公費負担限度額

難病

3,900 患者

19,200

7,800

標準負担額

3,900

20,000

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

高額療養費

75,600 医保

44,400

24,400 難病

難病

患者

24,400

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

355,600

120,000

高額療養費400,000円×0.3－44,400円＝75,600円

※決定　円

9,600

0

事例17　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）・難病医療（新規認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

20,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

公費②

15

00

保　険

公費①

33 多ウ

44,400

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

40,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

5診療実日数

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

合計

医保

280,000

400,000

9,600

3,900

20,000 患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

公費負担限度額

標準負担額

患者

20,000

75,600 円）

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 （3,900円×1/2）

円

患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

9,6001,950 難病

難病

患者220,000円×0.3－44,400円＝21,600円

175,600

5,000

21,600 円）

39,400

3,900

標準負担額 1,950

合計

医保

高額療養費

高額療養費

21,600

[療養の給付]

154,000

事例18　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

66,000

220,000

診療報酬明細書（医科入院）

44,400

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

3,900

-

公費受給者番号②

34 多エ

特記事項 5診療実日数

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

9,600公費①

公費②

1522,000療養の給付

公費②

保　険

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

5,000

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

医保

44,400

公費負担限度額

39,400 難病

5,000 患者

0 65 4 * * 5 0 1 *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円 （3,150円×1/2）

円

医保

24,600

公費負担限度額

19,600 難病

5,000 患者

5,000

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

19,000療養の給付

公費②

保　険 9,600

公費①

公費②

15

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

3,150

-

公費受給者番号②

35 多オ

特記事項 5診療実日数

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

24,600

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

事例19　本人入院（低所得者）・難病医療（既認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

57,000

190,000

高額療養費

32,400

[療養の給付]

133,000

患者

合計

医保 165,400

32,400 円）

難病

患者 5,000

医保

9,6001,575 難病

3,150

[食事・生活療養費]

6,450

19,600

標準負担額

190,000円×0.3－24,600円＝32,400円高額療養費

1,575

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（252,600円+(1,300,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

227,180 難病

257,180

公費負担限度額 30,000 患者

医保

高額療養費

132,820 医保

130,000

難病

一部負担金額

257,180

30,000

請　　　求

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由26 区ア

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例20　本人入院外（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（新規認定者）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

※　　高額療養費が発生する場合

円）

療養の給付

保　険

公費①

公費②

※決　定

910,000

30,000

1,042,820

132,820

227,180

[療養の給付]

医保

1,300,000円×0.3－257,180円＝132,820円

1,300,000

390,000

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（167,400円+(650,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円650,000円×0.3－168,320円＝26,680円

650,000

26,680

138,320難病

195,000

26,680 医保

円）

高額療養費

※高額療養費

※　　高額療養費が発生する場合

療養の給付

公費①

公費②

※決　定

氏　名

合計

患者

保　険

職務上の事由

[療養の給付]

医保

65,000

請　　　求

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例21　本人入院外（標準報酬月額53万～79万円）・難病医療（新規認定者）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

27 区イ

特記事項

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社

医保

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

455,000

高額療養費

一部負担金額

168,320

30,000

138,320 難病

168,320

公費負担限度額 30,000 患者

30,000

481,680

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(330,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

60,730 難病

80,730

公費負担限度額 20,000 患者

医保

高額療養費

18,270 医保

33,000

難病

一部負担金額

80,730

20,000

請　　　求

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由28 区ウ

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例22　本人入院外（標準報酬月額28万～50万円）・難病医療（新規認定者）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

※　　高額療養費が発生する場合

円）

療養の給付

保　険

公費①

公費②

※決　定

231,000

20,000

249,270

18,270

60,730

[療養の給付]

医保

330,000円×0.3－80,730円＝18,270円

330,000

99,000

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円300,000円×0.3－57,600円＝32,400円

300,000

32,400

47,600難病

90,000

32,400 医保

円）

高額療養費

※高額療養費

※　　高額療養費が発生する場合

療養の給付

公費①

公費②

※決　定

氏　名

合計

患者

保　険

職務上の事由

[療養の給付]

医保

30,000

請　　　求

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例23　本人入院外（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（新規認定者）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

29 区エ

特記事項

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社

医保

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

210,000

高額療養費

一部負担金額

57,600

10,000

47,600 難病

57,600

公費負担限度額 10,000 患者

10,000

242,400

0 65 4 * * 6 0 1 *

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

30,400 難病

35,400

公費負担限度額 5,000 患者

医保

高額療養費

12,600 医保

16,000

難病

一部負担金額

35,400

5,000

請　　　求

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由30 区オ

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例24　本人入院外（低所得者）・難病医療（新規認定者）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

※　　高額療養費が発生する場合

円）

療養の給付

保　険

公費①

公費②

※決　定

112,000

5,000

124,600

12,600

30,400

[療養の給付]

医保

160,000円×0.3－35,400円＝12,600円

160,000

48,000

0 65 2 * * 7 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

（252,600円+(2,100,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円患者

7,800

標準負担額

小児慢性

420,000

高額療養費2,100,000円×0.2－265,180円＝154,820円

154,820 円）

255,180

10,000

265,180

[療養の給付]

合計

医保

事例25　六歳入院（標準報酬月額83万円以上）・小児慢性（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

1,834,820

公費負担者番号①

7,800

請　　　求負担金額

食事・生活療養

265,180

公費②

30

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

医保

※　　高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

210,000

10,000

職務上の事由26 区ア

2,100,000

公費②

1,680,000

療養の給付

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

19,200

10診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

※決定　点

医保

19,200

公費負担限度額

高額療養費

154,820 医保

小慢

255,180 小慢

10,000 患者

[食事・生活療養費]

11,400

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

（167,400円+(900,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

合計

医保

720,000

900,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

10診療実日数

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

90,000

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保　険

公費①

27 区イ

170,820

公費②

30

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

10,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

※決定　円

19,200

事例26　六歳入院（標準報酬月額53万～79万円）・小児慢性（新規認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

729,180

180,000

高額療養費900,000円×0.2－170,820円＝9,180円

患者

160,820小児慢性

高額療養費

9,180 医保

170,820

160,820 小慢

患者

3,900 患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,2003,900 小慢

公費負担限度額

標準負担額

10,000

7,800

10,000

9,180 円）

0 65 2 * * 7 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

（167,400円+(1,100,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

3,900 小慢標準負担額

10,000 患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

9,600

公費負担限度額

高額療養費

47,180 医保

172,820

162,820 小慢

円）

患者

162,820小児慢性

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

927,180

220,000

高額療養費1,100,000円×0.2－172,820円＝47,180円

※決定　円

9,600

事例27　六歳入院（標準報酬月額53万～79万円）・小児慢性（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

10,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

公費②

15

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

110,000

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

27 区イ

172,820

5診療実日数

880,000

1,100,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

合計

医保

10,000

47,180

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

（80,100円+(460,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

11,400 医保

19,2003,900 小慢

7,800

高額療養費

9,970 医保

82,030

72,030 小慢

公費負担限度額 10,000 患者

10,000

9,970 円） 標準負担額 3,900 患者

[食事・生活療養費]

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

377,970

92,000

高額療養費460,000円×0.2－82,030円＝9,970円

※決定　円

19,200

事例28　六歳入院（標準報酬月額28万～50万円）・小児慢性（新規認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

10,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

公費②

30

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

46,000

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

28 区ウ

82,030

10診療実日数

368,000

460,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

合計

医保

患者

72,030小児慢性

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

×0.8

×0.2

（80,100円+(440,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

81,830

10,000 患者

88,000

高額療養費

6,170 医保

352,000 医保

患者

医保

60,000

500,000

（医保）

406,170

440,000

合計

48,000 医保（医保・小慢）

2,000 小慢

自己負担限度額

12,000

[療養の給付]

保険

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

10診療実日数

※決定　点 ※決定　円

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

-

公費負担者番号②

50,000

公費②

職務上の事由

療養の給付

6,000

保　険

公費①

10,000公費①

保　険 30 7,800

保険者番号

請　　　求 （標準負担額）

公費負担者番号①

負担金額

食事・生活療養

93,830

公費②

19,200

28 区ウ

6,170 円）

事例29　六歳入院（標準報酬月額28万～50万円）・小児慢性（新規認定者）

( 12,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

患者

2,000小児慢性

患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,2003,900 小慢

7,800

標準負担額 3,900

高額療養費440,000円×0.2－81,830円＝6,170円

91,830

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円 （3,900円×1/2）

円

小慢3,900

患者

262,400

5,000

6,400

小児慢性

320,000

高額療養費

6,400

合計

[食事・生活療養費]

5,700

5,000

円）

52,600

9,600

医保

[療養の給付]

256,000

64,000

医保

57,600

公費負担限度額

52,600 小慢

事例30　六歳入院（標準報酬月額26万円以下）・小児慢性（新規認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-

公費負担者番号②

負担金額

食事・生活療養

公費①

職務上の事由

公費負担者番号①

3,900

5診療実日数

保険

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項

公費受給者番号①

保険者番号

（標準負担額）

9,600

※決定　円請　　　求保　険

公費②

1532,000

5,000

※決定　点

57,600

保　険

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

療養の給付

公費②

患者

高額療養費

患者標準負担額 1,950

医保

1,950

320,000円×0.2－57,600円＝6,400円

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

医保

2,400

高額療養費

医保

5,000 患者

小慢

5,000

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

公費①

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

40,000療養の給付

30,000

公費②

保　険 19,200

公費①

公費②

30

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

7,800

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項 10診療実日数

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

77,600

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

事例31　六歳入院（標準報酬月額26万円以下）・小児慢性（新規認定者）

( 57,600 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

100,000

高額療養費

400,000

80,000

[療養の給付]

300,000

240,000

（医保・小慢）

20,000

[食事・生活療養費]

標準負担額 3,900 患者

合計

医保

患者

小児慢性

25,000

52,600

医保

19,2003,900 小慢

7,800

患者

医保

60,000

57,600

52,600

（医保）

公費負担限度額

11,400

300,000円×0.2－57,600円＝2,400円

322,400

2,400 円）

0 65 2 * * 7 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円

円

184,000

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

2,500

※　　高額療養費が発生する場合

医保

保　険

公費①

23,000療養の給付

公費②

※決定　点

保険者番号

公費②

15 9,600公費①

5診療実日数

保険

（標準負担額）

3,150

- -

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

公費受給者番号②

30 区オ

特記事項

35,400

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

事例32　六歳入院（低所得者）・小児慢性（既認定者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

46,000

230,000

高額療養費

10,600

[療養の給付]

合計

医保

円）

32,900

3,150 小慢

患者

小児慢性

2,500

医保

9,600

医保

35,400

公費負担限度額

32,900 小慢

2,500 患者

標準負担額

[食事・生活療養費]

6,450

高額療養費230,000円×0.2－35,400円＝10,600円

194,600

10,600

0 65 2 * * 7 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

×0.8

×0.2

（35,400円-2,500円）

円

（高額再掲

円

円

医保高額療養費

標準負担額

[食事・生活療養費]

6,450

高額療養費200,000円×0.2－35,400円＝4,600円・・・①

321,700

32,900

3,150 小慢

患者

小児慢性

35,400

9,700

190,000円×0.2－32,900円＝5,100円・・・②

合計

医保

円）

390,000

152,000

（医保）

[療養の給付]

①＋②＝9,700円

事例33　六歳入院（低所得者）・小児慢性（既認定者）

( 35,400 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

190,000

※決定　点 ※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

2,500

- -

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

公費受給者番号②

30 区オ

特記事項

公費受給者番号①

5診療実日数

保険

保険者番号

公費②

15 9,600公費①

療養の給付

20,000

公費②

（医保・小慢）

200,000

保　険

公費①

39,000

（標準負担額）

3,15068,300

１ 医 科

40,000

160,000 医保高額療養費

３　六　入１　社 ２　２　併

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

患者

4,600

32,900 小慢

医保

38,000

35,400

公費負担限度額 2,500

2,600 医保高額療養費

2,500 医保

医保

9,600

35,400

自己負担限度額 32,900 患者

0 65 2 * * 7 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円

円

7,800 小慢標準負担額

130,100 小慢

10,000 患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

19,200

公費負担限度額

高額療養費

39,900

140,100

医保

保　険

公費①

公費①

保　険

※決定　点 ※決定　円

19,200

（標準負担額）

３　六　入１　社 ２　２　併

10診療実日数

保険

１ 医 科

職務上の事由31 多ア

療養の給付

保険者番号

公費受給者番号①

900,000

公費②

720,000

公費②

[療養の給付]

医保

※　　高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

90,000

10,000

30

-

公費受給者番号②

特記事項

公費負担者番号①

7,800

請　　　求負担金額

食事・生活療養

140,100

事例34　六歳入院（標準報酬月額83万円以上）・小児慢性（既認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

759,900

合計

医保

180,000

高額療養費900,000円×0.2－140,100円＝39,900円

小児慢性

39,900 円）

130,100

患者 10,000

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円 （7,800円×1/2）

円

小慢

3,900 患者

19,200

7,800

標準負担額

3,900

10,000 患者

[食事・生活療養費]

11,400 医保

公費負担限度額

高額療養費

47,000 医保

93,000

83,000 小慢

円）

患者

83,000小児慢性

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

607,000

140,000

高額療養費700,000円×0.2－93,000円＝47,000円

※決定　円

19,200

事例35　六歳入院（標準報酬月額53万～79万円）・小児慢性（新規認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

10,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

公費②

30

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

70,000

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

32 多イ

93,000

10診療実日数

560,000

700,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

合計

医保

10,000

47,000

0 65 2 * * 7 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円

円

標準負担額

小慢

9,600

3,900

5,000 患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

公費負担限度額

合計

医保

240,000

300,000

医保

※　　高額療養費が発生する場合

5診療実日数

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保険

-

公費負担者番号②

30,000

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

保　険

公費①

33 多ウ

44,400

公費②

15

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

5,000公費①

保　険

負担金額

食事・生活療養

※決定　円

9,600

事例36　六歳入院（標準報酬月額28万～50万円）・小児慢性（既認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

255,600

60,000

高額療養費300,000円×0.2－44,400円＝15,600円

患者

39,400小児慢性

医保

44,400

39,400 小慢

高額療養費

15,600

5,000

15,600 円）

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円 （3,900円×1/2）

円

医保

44,400

公費負担限度額

39,400 小慢

5,000 患者

5,000

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

26,000療養の給付

公費②

保　険 9,600

公費①

公費②

15

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

3,900

-

公費受給者番号②

34 多エ

特記事項 5診療実日数

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

44,400

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

事例37　六歳入院（標準報酬月額26万円以下）・小児慢性（新規認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

52,000

260,000

高額療養費

7,600

[療養の給付]

208,000

3,900

標準負担額 1,950

合計

医保 215,600

5,000

7,600 円）

39,400

高額療養費患者

小児慢性

患者

[食事・生活療養費]

5,700 医保

9,6001,950 小慢

260,000円×0.2－44,400円＝7,600円

0 65 2 * * 8 0 * *

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.8

×0.2

円

（高額再掲

円 （3,150円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

6,450 医保

9,6001,575 小慢

3,150

患者180,000円×0.2－24,600円＝11,400円高額療養費2,500

11,400 円）

22,100

標準負担額

合計

医保 155,400

高額療養費

11,400

[療養の給付]

144,000

事例38　六歳入院（低所得者）小児慢性（新規認定者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

36,000

180,000

診療報酬明細書（医科入院）

24,600

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

3,150

-

公費受給者番号②

35 多オ

特記事項 5診療実日数

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

9,600公費①

公費②

1518,000療養の給付

公費②

保　険

３　六　入１　社 ２　２　併１ 医 科

1,575 患者

2,500

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

小児慢性

医保

24,600

公費負担限度額

22,100 小慢

2,500 患者