Κεφάλαιο 5 - Λοιμώξεις στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Σύνοψη Με βάση τα διεθνή δεδομένα, οι κλίνες στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας αποτελούν ποσοστό < 10 % του συ- νόλου των κλινών των νοσοκομείων· εντούτοις, περισσότερο από 20 % των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων εκ- δηλώνονται στους ασθενείς της ΜΕΘ [1]. Οι λοιμώξεις στη ΜΕΘ έχουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και υψηλό κόστος νοσηλείας. Λοιμώξεις και σήψη είναι η κύρια αιτία θανάτου σε μη καρδιοχειρουργικές ΜΕΘ και ευθύνονται για το 40 % του συνόλου των δαπανών [1]. Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται οι συχνότερες λοιμώξεις που εμφανίζονται στους ασθενείς της ΜΕΘ. Abstract Although intensive care units (ICUs) account for fewer than 10 percent of total beds in most hospitals, more than 20 percent of all nosocomial infections are acquired in ICUs [1]. ICU-acquired infections account for substantial morbidity, mortality, and expense. Infections and sepsis are the leading cause of death in noncardiac ICUs and account for 40 percent of all ICU expenditures [1]. In this chapter we will discuss the most important nosocomial infections in the ICU. Προαπαιτούμενη γνώση Μικροβιολογία, φαρμακολογία αντιβιοτικών. 5. 1. Επιδημιολογικά στοιχεία Παρά τις προόδους της σύγχρονης ιατρικής και της εντατικής θεραπείας, η συχνότητα εμφάνισης σήψης στις ΜΕΘ αυξάνεται συνεχώς. Σε μια διεθνή μελέτη που συμπεριέλαβε 1.265 ΜΕΘ, το 60 % των ασθενών είχαν λοίμωξη στη διάρκεια της έρευνας, και η λοίμωξη αποτελεί έναν ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για τη θνητότητα [odds ratio (OR) 1,51, p < 0,001] [1]. Οι κίνδυνοι ανάπτυξης λοίμωξης, και μάλιστα από ανθεκτικό παθογόνο, αυξάνεται ευθέως ανάλογα με τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στη ΜΕΘ. Οι παρά- γοντες που συμβάλλουν στην υψηλή συχνότητα των λοιμώξεων στη ΜΕΘ και στην κακή έκβαση των ασθενών είναι: Σε σύγκριση με τους ασθενείς στον γενικό πληθυσμό του νοσοκομείου, οι ασθενείς στη ΜΕΘ έχουν περισσότερα χρόνια συνυπάρχοντα νοσήματα και αυξημένης βαρύτητας οξείες συστη- μικές διαταραχές. Κατά συνέπεια, είναι σχετικά ανοσοκατεσταλμένοι [2]. Η υψηλή συχνότητα μόνιμων καθετήρων στους ασθενείς της ΜΕΘ αποτελεί μια πύλη εισόδου των μικροβίων σε ζωτικά όργανα του σώματος. Η χρήση και η συντήρηση αυτών των καθετή- ρων καθιστά αναγκαίο τον συχνό χειρισμό από το νοσηλευτικό προσωπικό, γεγονός που προ- διαθέτει σε αποικισμό και λοίμωξη από ενδονοσοκομειακά παθογόνα. Επίσης, ο εξοπλισμός που συνδέεται με τη σωστή συντήρηση των συσκευών αυτών μπορεί να αποτελέσει δεξαμενή μικροβίων και να προκαλέσει οριζόντια μετάδοση από ασθενή σε ασθενή [3]. 5. 2. Αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά Τελευταία παρατηρείται στις ΜΕΘ μια ολοένα αυξανόμενη συχνότητα στην επικράτηση ανθεκτικών στελεχών μικροβίων, όπως ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA), εντερόκοκκοι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη (vancomycin resistant enterococcus, VRE), Aci- netobacter baumannii, εντεροβακτηριακά που παράγουν ευρέος φάσματος β-λακταμάσες και/ή καρβαπενεμά- σες (π.χ., ESBLs και CREs, αντίστοιχα) και η Pseudomonas aeruginosa ανθεκτική στις καρβαπενέμες [4, 5]. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται απ’ αυτά τα ανθεκτικά παθογόνα είναι δύσκολο να θεραπευτούν και σχετίζονται με την αύξηση της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και του κόστους. 5.2.1. Παράγοντες κινδύνου
23
Embed
Κφάλαιο 5 - Λοιμώξις η Μονάα Εναικής Θ 0ραπίας...Κφάλαιο 5 - Λοιμώξις η Μονάα Εναικής Θ 0ραπίας Σύνοψη Μ
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Κεφάλαιο 5 - Λοιμώξεις στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
Σύνοψη
Με βάση τα διεθνή δεδομένα, οι κλίνες στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας αποτελούν ποσοστό < 10 % του συ-
νόλου των κλινών των νοσοκομείων· εντούτοις, περισσότερο από 20 % των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων εκ-
δηλώνονται στους ασθενείς της ΜΕΘ [1]. Οι λοιμώξεις στη ΜΕΘ έχουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα,
καθώς και υψηλό κόστος νοσηλείας. Λοιμώξεις και σήψη είναι η κύρια αιτία θανάτου σε μη καρδιοχειρουργικές
ΜΕΘ και ευθύνονται για το 40 % του συνόλου των δαπανών [1]. Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται οι συχνότερες
λοιμώξεις που εμφανίζονται στους ασθενείς της ΜΕΘ.
Abstract
Although intensive care units (ICUs) account for fewer than 10 percent of total beds in most hospitals, more
than 20 percent of all nosocomial infections are acquired in ICUs [1]. ICU-acquired infections account for
substantial morbidity, mortality, and expense. Infections and sepsis are the leading cause of death in noncardiac
ICUs and account for 40 percent of all ICU expenditures [1]. In this chapter we will discuss the most important
nosocomial infections in the ICU.
Προαπαιτούμενη γνώση
Μικροβιολογία, φαρμακολογία αντιβιοτικών.
5. 1. Επιδημιολογικά στοιχεία
Παρά τις προόδους της σύγχρονης ιατρικής και της εντατικής θεραπείας, η συχνότητα εμφάνισης σήψης στις
ΜΕΘ αυξάνεται συνεχώς. Σε μια διεθνή μελέτη που συμπεριέλαβε 1.265 ΜΕΘ, το 60 % των ασθενών είχαν
λοίμωξη στη διάρκεια της έρευνας, και η λοίμωξη αποτελεί έναν ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα
για τη θνητότητα [odds ratio (OR) 1,51, p < 0,001] [1]. Οι κίνδυνοι ανάπτυξης λοίμωξης, και μάλιστα από
ανθεκτικό παθογόνο, αυξάνεται ευθέως ανάλογα με τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στη ΜΕΘ. Οι παρά-
γοντες που συμβάλλουν στην υψηλή συχνότητα των λοιμώξεων στη ΜΕΘ και στην κακή έκβαση των ασθενών
είναι:
Σε σύγκριση με τους ασθενείς στον γενικό πληθυσμό του νοσοκομείου, οι ασθενείς στη ΜΕΘ
έχουν περισσότερα χρόνια συνυπάρχοντα νοσήματα και αυξημένης βαρύτητας οξείες συστη-
μικές διαταραχές. Κατά συνέπεια, είναι σχετικά ανοσοκατεσταλμένοι [2].
Η υψηλή συχνότητα μόνιμων καθετήρων στους ασθενείς της ΜΕΘ αποτελεί μια πύλη εισόδου
των μικροβίων σε ζωτικά όργανα του σώματος. Η χρήση και η συντήρηση αυτών των καθετή-
ρων καθιστά αναγκαίο τον συχνό χειρισμό από το νοσηλευτικό προσωπικό, γεγονός που προ-
διαθέτει σε αποικισμό και λοίμωξη από ενδονοσοκομειακά παθογόνα. Επίσης, ο εξοπλισμός
που συνδέεται με τη σωστή συντήρηση των συσκευών αυτών μπορεί να αποτελέσει δεξαμενή
μικροβίων και να προκαλέσει οριζόντια μετάδοση από ασθενή σε ασθενή [3].
5. 2. Αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά
Τελευταία παρατηρείται στις ΜΕΘ μια ολοένα αυξανόμενη συχνότητα στην επικράτηση ανθεκτικών στελεχών
μικροβίων, όπως ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (methicillin resistant Staphylococcus
για Staphylococcus), η βανκομυκίνη ή η λινεζολίδη αποτελούν αντιβιοτικό πρώτης γραμμής. Στην περίπτωση
που υπάρχει «άτυπη» κλινική ή ακτινολογική εικόνα ή σε επιμονή του πυρετού, πρέπει να προστεθεί και λεβο-
φλοξασίνη.
Ειδικά μέτρα σε ασθενείς με πνευμονία κατά την είσοδό τους στο νοσοκομείο μπορούν να βελτιώσουν
της έκβασή τους:
Η πρώτη δόση αντιβιοτικού πρέπει να δίνεται μέσα σε 4 ώρες από την άφιξη στο νοσοκομείο.
Θεραπεία ανάλογα με το παθογόνο παρά εμπειρική.
Χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών.
Όχι μονοθεραπεία.
Διαφορετικό σχήμα για τους ασθενείς που εισάγονται στην ΜΕΘ σε σχέση μ’ αυτούς που δεν
έχουν ανάγκη εισαγωγής.
Λήψη καλλιεργειών πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών.
Χορήγηση εμβολίων pneumococcal και influenza.
Άμεση εκτίμηση οξυγόνωσης και διόρθωση της υποξαιμίας.
Διακοπή καπνίσματος.
5.5. Εμπύημα και παραπνευμονική συλλογή
Ορισμός: Αρκετά συχνά, οι πνευμονίες συνδυάζονται με συλλογές μικρής ποσότητας πλευριτικού υγρού, που
ονομάζονται παραπνευμονικές συλλογές. Οι εν λόγω συλλογές απαντούν σε ποσοστό τουλάχιστον 40 % των
περιπτώσεων μικροβιακής πνευμονίας [37]. Οι περισσότερες απ’ αυτές έχουν ενδιάμεσο χαρακτήρα ή είναι
διιδρώματα (πρωτεΐνη < 3,5 gm/dl ή < 50 % της πρωτεΐνης του ορού, LDH < 200 U/dl ή < 60 % της LDH του
ορού) και έχουν την ικανότητα να αυτοπεριορίζονται.
Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή είναι η συλλογή που είναι εγκυστωμένη και έχει χαρακτηρι-
στικά μεταξύ μιας αυτοϊάσιμης παραπνευμονικής συλλογής και ενός εμπυήματος. Οφείλεται στην είσοδο μι-
κροβίων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ακολουθεί αύξηση του αριθμού των ουδετεροφίλων και οξέωση του
πλευριτικού υγρού, λόγω αναερόβιου μεταβολισμού της γλυκόζης στα ουδετερόφιλα και τα βακτήρια. Επι-
πλέον, η λύση των ουδετεροφίλων αυξάνει τη συγκέντρωση LDH στο πλευριτικό υγρό σε τιμές συχνά > 1000
IU/L. Επειδή τα βακτήρια μπορούν να απομακρύνονται ταχέως από την υπεζωκοτική κοιλότητα, οι καλλιέρ-
γειες υγρού από επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές είναι γενικά αρνητικές. Έτσι, συνήθως παρατηρούμε
κριτήρια του εξιδρώματος (υψηλή πρωτεΐνη και LDH), αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων < 20.000/mm3 και επί-
πεδα γλυκόζης μεταξύ των επιπέδων γλυκόζης του ορού και 20 mg/dl. Αν και το pH αποτελεί το κριτήριο για
την ανάγκη παροχέτευσης ή όχι της συλλογής, η αξία του συχνά είναι περιορισμένη. Όσο χαμηλότερο είναι το
pH, τόσο πιθανότερο είναι η συλλογή να έχει χαρακτήρες εμπυήματος, αλλά το pH μόνο του δεν θέτει τη
διάγνωση του εμπυήματος ούτε κατευθύνει τη θεραπεία. Συλλογές με pH < 7 (και φυσιολογικό αρτηριακό pH)
είναι πιθανόν να είναι εμπυήματα και να χρειάζονται θωρακοστομία, αλλά τέτοιοι συσχετισμοί δεν είναι πά-
ντοτε ακριβείς. Ένα όξινο, λεπτόρρευστο, διαυγές ή ελαφρά θολερό, στείρο υγρό δεν απαιτεί κατ’ ανάγκη θω-
ρακοστομία, ενώ ένα παχύρρευστο, θολό και με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και λευκά αιμοσφαίρια
υγρό χρειάζεται θωρακοστομία, ανεξάρτητα από το pH. Ως γενικός κανόνας, στις συλλογές που χωρίζουν τον
πνεύμονα από το θωρακικό τοίχωμα > 1 cm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία, στις οποίες είναι εγκυ-
στωμένες και εκείνες που δεν μετακινούνται ελεύθερα, πρέπει να γίνεται διαγνωστική παρακέντηση και/ή πα-
ροχέτευση. Η εικόνα του πεπαχυσμένου τοιχωματικού υπεζωκότα στη CT θώρακα δηλώνει έντονη, φλεγμο-
νώδη αντίδραση και την πιθανότητα εμπυήματος.
Εμπύημα είναι η συλλογή με μικροοργανισμούς στη χρώση κατά Gram ή ο σχηματισμός «πύου» στην
υπεζωκοτική κοιλότητα. Όμως, ο ορισμός του «πύου» ποικίλλει ευρέως, ενώ η διάγνωση του εμπυήματος δεν
είναι εργαστηριακή και δεν υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά κατώφλια τιμών που να χαρακτηρίζουν το πύον.
Στην καλλιέργεια του εμπυήματος δεν αναπτύσσονται πάντοτε μικρόβια, είτε γιατί έχει ήδη προηγηθεί χορή-
γηση αντιβιοτικών είτε γιατί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι δύσκολο να καλλιεργηθεί (π.χ., είναι αναερό-
βιος). Η οσμή του εμπυήματος συχνά είναι δηλωτική του μικροοργανισμού (κυρίως στις περιπτώσεις των ανα-
ερόβιων βακτηριδίων). Τα ευρέως αποδεκτά χαρακτηριστικά του εμπυήματος είναι η παχύρρευστη υφή του
υγρού, η εξαιρετικά θολερή ή αδιαφανής εμφάνιση και η αυξημένη γλοιότητα λόγω της υψηλής συγκέντρωσης
σε πρωτεΐνη και λευκοκύτταρα. Σημειώνεται ότι το υγρό δεν είναι σε όλα τα εμπυήματα παχύρρευστο. Με
εξαίρεση τις περιπτώσεις που είναι εξαιρετικά επιμολυσμένες, οι συλλογές είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν
επιτυχώς με θωρακοκέντηση (λεπτόρρευστο, αυτοπεριοριζόμενο υγρό) και αντιβιοτικά, ενώ δεν απαιτούν πα-
ροχέτευση με θωρακικό σωλήνα. Η πρώιμη έγχυση στρεπτοκινάσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα μειώνει ση-
μαντικά την ανάγκη για αποφλοίωση του πνεύμονα, ενώ μπορεί να βοηθήσει και αργότερα, όταν ελαττώνεται
η ροή του σωλήνα παροχέτευσης και παραμένουν κρύπτες και κοιλότητες. Αρκετοί τύποι πλευριτικών συλλο-
γών μπορούν να μιμηθούν εμπύημα: χυλοθώρακας, πλευρίτιδα σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, φυματιώδη πλευρί-
τιδα και αιμοθώρακας σε λύση.
Μολονότι οι ακτινογραφίες σε κατακεκλιμένη θέση και οι υπέρηχοι βοηθούν, η οριστική μέθοδος επι-
βεβαίωσης μιας ελεύθερης ή εγκυστωμένης συλλογής είναι η αξονική τομογραφία.
Θεραπεία: Υπάρχουν τρεις βασικές αρχές στη θεραπεία του εμπυήματος: έγκαιρη διάγνωση, κατάλληλα αντι-
βιοτικά και παροχέτευση [38]. Απ’ αυτές, η κυριότερη είναι η παροχέτευση. Αρχικά, επειδή η κλινική εξέταση
ή τα ακτινολογικά ευρήματα δεν επιτρέπουν τη διαφοροδιάγνωση του εμπυήματος από μια συνήθη πλευριτική
συλλογή, απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση θώρακα. Η έγκαιρη διάγνωση ελαχιστοποιεί τόσο τις πρώιμες
(σήψη, αναπνευστική ανεπάρκεια) όσο και τις όψιμες επιπλοκές (ινοθώρακας, καχεξία). Όταν η παρακέντηση
δώσει υγρό θολερό και παχύρρευστο (κυρίως όταν έχει άσχημη οσμή), πρέπει να ακολουθήσει καλλιέργεια για
αερόβια και αναερόβια βακτηρίδια, φυματίωση και μύκητες, μικροσκοπική εξέταση και βιοχημική ανάλυση
(μαζί με επίπεδα τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης, για τον αποκλεισμό χυλοθώρακα ή ρευματοειδούς αρθρί-
τιδας). Πρέπει, επίσης, να γίνει χρώση κατά Gram του πλευριτικού υγρού και να ληφθούν καλλιέργειες αίματος
και πτυέλων. Τα αντιβιοτικά αρχικά χορηγούνται με βάση τη χρώση κατά Gram και, στη συνέχεια, τροποποι-
ούνται ανάλογα με το αποτέλεσμα των καλλιεργειών. Οι συνήθεις αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας
ευθύνονται και για το εμπύημα και είναι οι Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, αναερόβια
βακτηρίδια της στοματικής κοιλότητας και Staphylococci.
Συνήθως, για την παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής απαιτείται σωλήνας/-ες θωρακοστομίας ικα-
νής διαμέτρου, ενώ συχνά υπάρχει ανάγκη καθοδήγησης με αξονική τομογραφία. Οι ανθεκτικές συλλογές α-
παιτούν διερεύνηση και παροχέτευση με θωρακοτομή ή VATS (video-assisted thoracoscopy). Η αποτυχία α-
ντιμετώπισης της συλλογής στην οξεία φάση μπορεί να οδηγήσει αργότερα στην ανάγκη πλευροδεσίας ή απο-
φλοίωσης του πνεύμονα.
5.6. Λοιμώξεις που σχετίζονται με ενδαγγειακούς καθετήρες Οι λοιμώξεις που σχετίζονται με τους ενδαγγειακούς καθετήρες αποτελούν μία από τις τρεις κυριότερες αιτίες
νοσοκομειακής σήψης, με συχνότητα που συχνά φτάνει το 20 % των λοιμώξεων στη ΜΕΘ [39]. Παρά την
εξέλιξη των αντιβιοτικών και την καλύτερη κατανόηση του μηχανισμού αυτού του είδους των λοιμώξεων, η
θνητότητα από βακτηριαιμία που σχετίζεται με τους καθετήρες παραμένει υψηλή (10-20 %).
Μηχανισμοί: Υπάρχουν τρεις βασικοί μηχανισμοί πρόκλησης των λοιμώξεων που σχετίζονται με τους καθε-
τήρες:
Συχνότερα οι καθετήρες αποικίζονται στο σημείο εισόδου στο δέρμα, από όπου τα μικρόβια
μεταναστεύουν κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας στον υποδόριο ιστό και ενδαγγειακά.
Ανάλογα με την άμυνα του ξενιστή ή τη θεραπεία με τα αντιβιοτικά, ακολουθεί τοπική φλεγ-
μονή ή βακτηριαιμία.
Οι καθετήρες μπορεί, επίσης, να αποικιστούν από την έκθεση σε κυκλοφορούντες μικροοργα-
νισμούς που εισέρχονται στην κυκλοφορία από μια απομακρυσμένη εστία. Καθώς είναι ξένα
σώματα, γύρω από τους καθετήρες σχηματίζεται ένα «έλυτρο ινικής», το οποίο αποτελεί κα-
τάλληλο περιβάλλον για την ανάπτυξη μικροβίων ή μυκήτων που προέρχονται από απομακρυ-
σμένες πηγές.
Λιγότερο συχνά, οι λοιμώξεις που σχετίζονται με τους ενδαγγειακούς καθετήρες οφείλονται
σε έγχυση ενός μολυσμένου υγρού ή φαρμάκου. Αν και θεωρητικά όλα τα φάρμακα μπορεί να
ενοχοποιηθούν, το πρόβλημα είναι περισσότερο συχνό με τα διαλύματα της παρεντερικής δια-
τροφής και την propofol (υπναγωγό που περιέχει λίπος).
Παράγοντες κινδύνου: Διακρίνονται σε παράγοντες κινδύνου των ασθενών και περιβαλλοντικούς παράγοντες:
1) Παράγοντες κινδύνου των ασθενών για την ανάπτυξη λοίμωξης που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα
είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κυρίως η ουδετεροπενία), νοσήματα ανοσολο-
γικής ανεπάρκειας, νοσήματα του δέρματος στο σημείο εισόδου του καθετήρα και η παρουσία σήψης από α-
πομακρυσμένη εστία [40]. 2) Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων από εν-
δαγγειακούς καθετήρες είναι: α) η επείγουσα τοποθέτηση του καθετήρα, β) η εισαγωγή μεγάλου εύρους καθε-
τήρων ή καθετήρων πολλαπλών αυλών, γ) ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας, δ) ο παρατεταμένος καθετηρια-
σμός μιας συγκεκριμένης θέσης, ε) η τοποθέτηση με χειρουργική αποκάλυψη και στ) η ανεπαρκής εμπειρία
του γιατρού [41]. Η σημασία αυτών των παραγόντων ποικίλλει ανάλογα με τη θέση και τον τύπο του ενδαγ-
γειακού καθετήρα. Σε γενικές γραμμές, ο κίνδυνος λοίμωξης από ενδαγγειακούς καθετήρες είναι μεγαλύτερος
(κατά φθίνουσα σειρά επικινδυνότητας) μετά από καθετηριασμό της μηριαίας και της έσω σφαγίτιδας φλέβας
σε σύγκριση με της υποκλειδίου [42]. Οι υπεύθυνοι παθογόνοι μικροοργανισμοί πριν από τη δεκαετία του 1980
ήταν κυρίως Gram-αρνητικά αερόβια, ενώ τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια σταδιακή επικράτηση των
Gram-θετικών αερόβιων (coagulase-negative staphylococci, S. aureus, Enterococcus) και ειδών Candida [43].
Αν και σπανιότερα, η ανάπτυξη στις καλλιέργειες αίματος Enterobacter cloacae, Serratia marcescens,
Citrobacter freundii, ή ειδών Corynebacterium πρέπει να θέτει την υποψία μόλυνσης των ενδοφλέβιων διαλυ-
μάτων.
Οι περισσότερες απ’ αυτές τις λοιμώξεις είναι δυνατόν να προληφθούν με τη χρησιμοποίηση άσηπτης
τεχνικής κατά την τοποθέτηση, την επικάλυψη, την αλλαγή και την επανασύνδεση των καθετήρων, καθώς και
με την ελαχιστοποίηση του αριθμού των ενδαγγειακών καθετήρων στον μικρότερο ικανό [44-48]. Κατά την
τοποθέτηση του καθετήρα πρέπει να τηρούνται αυστηρά όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα: πλύσιμο των
χεριών με αντισηπτικό, απολύμανση του δέρματος με το κατάλληλο αντισηπτικό, χρησιμοποίηση αποστειρω-
μένων γαντιών, μάσκας, μπλούζας και καπέλου. Η αντιβιοτική αλοιφή στο σημείο εισόδου του καθετήρα ή η
συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών δεν ελαττώνει τον κίνδυνο βακτηριαιμίας. Συνιστάται η αποφυγή καθε-
τηριασμού της μηριαίας φλέβας (κίνδυνος εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή επιμόλυνσης λόγω τοπικών συνθη-
κών). Ο κεντρικός καθετήρας θα πρέπει να απομακρύνεται το συντομότερο δυνατό, ενώ οι συσκευές ορού και
τα συνδετικά θα πρέπει να αντικαθιστώνται κάθε 24-48 ώρες. Η παρουσία αίματος ή λίπους στους καθετήρες
και στις συσκευές έγχυσης αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων και, ως εκ τούτου, η αλλαγή των συσκευών μετά
τη χορήγηση λίπους ή αίματος πιθανόν να μειώσει τον κίνδυνο.
Διάγνωση: Αν και τα τοπικά σημεία φλεγμονής στο σημείο εισόδου του καθετήρα (ερυθρότητα, πόνος, οίδημα)
θέτουν ισχυρή υπόνοια λοίμωξης, συχνά απουσιάζουν στους ασθενείς με φλεβίτιδα που σχετίζεται με τον κα-
θετήρα. Πολύ συχνά, απαιτούνται πολλαπλές καλλιέργειες αίματος με διαφορά μερικών ωρών για την απομό-
νωση του παθογόνου μικροοργανισμού. Η θετική καλλιέργεια σε δείγμα αίματος που λαμβάνεται μέσα από τον
καθετήρα δεν θέτει κατ’ ανάγκη τη διάγνωση λοίμωξης που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα. Όμως, η
απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού από καλλιέργεια αίματος που λαμβάνεται μέσα από τον καθετήρα και
από άλλη απομακρυσμένη θέση αποτελεί ισχυρή ένδειξη λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα [49]. Σε
περίπτωση που υπάρχει υποψία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα, θα πρέπει να αντικαθιστώνται όχι
μόνο ο καθετήρας, αλλά και οι συσκευές έγχυσης μαζί με τα παρελκόμενα αυτών και τα ενδοφλέβια διαλύματα.
Το άκρο του καθετήρα πρέπει να στέλνεται για καλλιέργεια και χρώση κατά Gram [50-52]. Η ανάπτυξη στην
ημιποσοτική καλλιέργεια του άκρου περισσότερων από 15 αποικιών ενός συγκεκριμένου μικροοργανισμού
θέτει την ισχυρή υπόνοια λοίμωξης (Πίνακας 5.5).
Καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα: ημιποσοτική μέθοδος
Υλικά: Άκρο του καθετήρα (5 cm) και ένα ζεύγος αιμοκαλλιεργειών από απομακρυσμένο σημείο από εκείνο της
εισόδου του καθετήρα
Κριτήρια διάγνωσης: Ι. Αποικισμός του καθετήρα: > 15 CFU από το άκρο του καθετήρα, χωρίς ανάπτυξη μικροβίου στην καλλιέργεια
αίματος
ΙΙ. Σήψη σχετιζόμενη με τον καθετήρα: > 15 CFU από το άκρο του καθετήρα και το ίδιο μικρόβιο στην καλλιέργεια
αίματος
ΙΙΙ. Σήψη από άλλη εστία: < 15 CFU από το άκρο του καθετήρα και το ίδιο μικρόβιο στην καλλιέργεια αίματος
Εκτίμηση της μεθόδου: Ευαισθησία: 36 %, ειδικότητα: 100 %
CFU = colony-forming unit, αποικίες
Πίνακας 5.5 Καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα: ημιποσοτική μέθοδος.
Θεραπεία: Οι μολυσμένοι καθετήρες πρέπει να αφαιρούνται και να αποστέλλονται για καλλιέργεια. Οι καλ-
λιέργειες αίματος πρέπει να λαμβάνονται μέσα από τον καθετήρα και από άλλο περιφερικό σημείο. Επειδή σε
πολλές ΜΕΘ υπάρχει υψηλή επίπτωση του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (methicillin-
resistant Staphylococcus aureus, MRSA), η αρχική εμπειρική εκλογή των αντιβιοτικών στην περίπτωση υπο-
ψίας σήψης που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα θα πρέπει να περιλαμβάνει τη βανκομυκίνη. Σε ΜΕΘ
όπου ο MRSA δεν είναι συχνός, μπορεί να χορηγηθεί μια αντισταφυλοκοκκική πενικιλίνη. Σε κάθε περίπτωση
πρέπει να καλυφθούν και τα Gram-αρνητικά μικρόβια με αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά. Η απομόνωση Can-
dida από το άκρο του καθετήρα και την καλλιέργεια αίματος απαιτεί την παρεντερική χορήγηση amphotericin
B, fluconazole ή caspofungin. Οι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη Staphylococci απαντούν συνήθως στη linezolid.
Εμμένουσα βακτηριαιμία: Στους ασθενείς με εμμένουσα βακτηριαιμία ή μυκηταιμία, η σήψη που σχετίζεται
με τον ενδαγγειακό καθετήρα και η σηπτική θρομβοφλεβίτιδα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από τη βακτη-
ριακή ενδοκαρδίτιδα. Η ενδοκαρδίτιδα απαιτεί θεραπεία για διάστημα 4-6 εβδομάδων. Κριτήρια για τη διά-
γνωση της ενδοκαρδίτιδας: 1) νέο φύσημα στην ακρόαση της καρδιάς ή αλλαγή αυτού (ιδιαίτερα φύσημα ανε-
πάρκειας), 2) εκβλαστήσεις των βαλβίδων στο υπερηχογράφημα καρδιάς και 3) εμμένουσα βακτηριαιμία ή
μυκηταιμία μετά την αφαίρεση του ύποπτου ενδαγγειακού καθετήρα [53-59]. Οι αρνητικές καλλιέργειες αίμα-
τος δεν απομακρύνουν τη διάγνωση στους ασθενείς που έχουν άλλα θετικά σημεία ενδοκαρδίτιδας. Το διοισο-
φάγειο υπερηχογράφημα έχει αυξήσει κατά πολύ την ευαισθησία της ηχοκαρδιογραφίας στην ανεύρεση και
σταδιοποίηση των βλαβών στις βαλβίδες. Εκβλαστήσεις στις δεξιές βαλβίδες δεν θέτουν με βεβαιότητα τη
διάγνωση της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας, γιατί οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες και οι καθετήρες της πνευ-
μονικής αρτηρίας μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη άσηπτων εκβλαστήσεων.
Η ενδοκαρδίτιδα στους βαρέως πάσχοντες διαφέρει σημαντικά από εκείνη της κοινότητας, τόσο στον
αιτιολογικό παθογόνο μικροοργανισμό όσο και στην εντόπιση και τη θεραπεία. Στους ασθενείς με προσθετικές
βαλβίδες που δεν παίρνουν ενδοφλέβιες ναρκωτικές ουσίες, επηρεάζονται συχνότερα οι αριστερές βαλβίδες
(μιτροειδής και αορτική), ενώ η νόσος είναι υποξεία ή οξεία και οφείλεται συνήθως σε Streptococcus (40 %),
Staphylococcus aureus (20-30 %) ή Enterococcus (10-20 %). Για τους νοσοκομειακούς ασθενείς και εκείνους
με προσθετικές βαλβίδες που λαμβάνουν ενδοφλέβια ναρκωτικά, η νόσος διαφέρει· συνήθως είναι οξεία, αφορά
συχνότερα τις δεξιές καρδιακές βαλβίδες και οφείλεται κυρίως σε είδη Staphylococcus ή Streptococcus. Επίσης,
ενοχοποιούνται αρκετά συχνά τα Gram-αρνητικά και η Candida.
Αίτια και θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας
Χαρακτηριστικά α-
σθενή
Πιθανοί μικροοργανισμοί Αρχική θεραπεία
Ενδοκαρδίτιδα της κοι-
νότητας
Streptococcus (ιδιαίτερα viridans) Ναφκιλλίνη ή οξασιλλίνη και πενικιλίνη
και γενταμυκίνη
Staphylococcus aureus
Enterococcus
Ενδοκαρδίτιδα σε προ-
σθετικές βαλβίδες
Άμεση μετεγχειρητική περίοδος: S. epi-
dermidis
Βανκομυκίνη και αμινογλυκοσίδη ± ριφα-
μπικίνη
Gram-αρνητικά μικρόβια
Διφθεροειδή
Όψιμη μετεγχειρητική περίοδος (όπως
στην ενδοκαρδίτιδα της κοινότητας)
Όπως στην ενδοκαρδίτιδα της κοινότητας
Χρήστες ενδοφλέβιων
ναρκωτικών ουσιών
S. epidermidis
S. aureus (συμπεριλαμβανομένου και του
MRSA)
Βανκομυκίνη ή λινεζολίδη και αμινογλυ-
κοσίδη ± ριφαμπικίνη
Gram-αρνητικά μικρόβια
Candida Amphotericin B, σκεφθείτε και την 5-
flucytosine και το χειρουργείο
Ενδοκαρδίτιδα της
ΜΕΘ
Ίδιοι παθογόνοι μικροοργανισμοί και θε-
ραπεία με την περίπτωση των χρηστών εν-
δοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών
Πίνακας 5.6 Αίτια και θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας.
Σε περίπτωση υποψίας ενδοκαρδίτιδας πρέπει να λαμβάνονται αρκετές αιμοκαλλιέργειες (από διαφορετικές
θέσεις και πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών). Επίσης, πρέπει να γίνεται ένα ΗΚΓ 12 απαγωγών, για την
ανεύρεση τυχόν διαταραχών της αγωγιμότητας ή αρρυθμιών, οι οποίες υπονοούν την ύπαρξη αποστήματος
στην περιοχή του δακτυλίου της βαλβίδας. Όταν επιβεβαιωθεί η κλινική διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας, γίνεται
διαθωρακικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, προκειμένου να ανιχνευθούν πιθανές εκβλαστήσεις, απόστημα
ή ρήξη της βαλβίδας. Καθεμιά από τις παραπάνω καταστάσεις συνδυάζεται με υψηλή νοσηρότητα (περιφερικά
έμβολα), πιθανή ανάγκη χειρουργικής επέμβασης, καθώς και υψηλή θνητότητα (50 % υψηλότερη από την πε-
ρίπτωση που αυτές απουσιάζουν).
Τα ξένα σώματα που βρίσκονται ενδαγγειακά πρέπει να αφαιρούνται (καθετήρες, βηματοδότες) και να
αρχίζει εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά έναντι των περισσότερο πιθανών παθογόνων μικροοργανισμών, με
βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα (Πίνακας 5.6). Στις περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας από Gram-αρνητικά
ή Candida, βαλβιδικής ανεπάρκειας ή αποστήματος και συμμετοχής μιας προσθετικής βαλβίδας, συνήθως α-
παιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.
Επίμονη ανεξήγητη βακτηριαιμία (ή σπανιότερα μυκηταιμία), ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με πόνο,
οίδημα ή ερυθρότητα σε ένα σημείο εισόδου κεντρικού καθετήρα, και η απομόνωση μικροοργανισμού που
σχετίζεται με ενδαγγειακό καθετήρα μπορεί να είναι ένδειξη σηπτικής θρομβοφλεβίτιδας, η οποία συχνά συγ-
χέεται με την ενδοκαρδίτιδα. Απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση και αφαίρεση της διαπυημένης φλέ-
βας.
5.7. Λοιμώδης διάρροια Η διάρροια που εμφανίζεται στη ΜΕΘ αποτελεί ένα πολύ συχνό πρόβλημα. Η αιτιολογία της είναι συχνά πο-
λυπαραγοντική, ενώ σπάνια οφείλεται σε βακτηρίδια που προκαλούν διάρροια σε μη νοσοκομειακούς ασθενείς
(Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). Συνήθως, είναι αποτέλεσμα της χρήσης αντιβιοτικών και ο-
νομάζεται «ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα». Η υποαλβουμιναιμία και φάρμακα που ευοδώνουν την κινητικό-
τητα του εντέρου, που καταστρέφουν τη φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου ή έχουν ωσμωτική δράση αποτε-
λούν προδιαθεσικούς παράγοντες.
Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα
Παθοφυσιολογία: Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα προκαλείται από μια τοξίνη που παράγεται από το Clostrid-
ium difficile. Η τοξίνη αυτή δρα άμεσα στα κύτταρα του παχέος εντέρου, προκαλώντας κατά τόπους την κατα-
στροφή του βλεννογόνου και τη δημιουργία των χαρακτηριστικών «ψευδομεμβρανών». Αν και στην κλασική
μορφή περιγράφεται μετά την ενδοφλέβια θεραπεία με κλινδαμυκίνη, το C. difficile μπορεί να αναπτυχθεί και
να υπερσκελίσει τη φυσιολογική χλωρίδα των ασθενών που λαμβάνουν οποιοδήποτε αντιβιοτικό είτε ενδοφλέ-
βια είτε από το στόμα. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η χρήση αντιβιοτικών, η μεγάλη ηλικία, τα αντιόξινα,
η εντερική διατροφή, χειρουργική επέμβαση στο ΓΕΣ, η παχυσαρκία, η χημειοθεραπεία και η μεταμόσχευση
μυελού των οστών [60-68]. Παράγοντες κινδύνου για αναζωπύρωση της λοίμωξης από C. difficile είναι η ηλι-
κία ≥ 75 έτη, ≥ 10 μη σχηματισμένες κενώσεις το 24ωρο και κρετινίνη ορού ≥ 1,2 mg/dl.
Σημεία και συμπτώματα: Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα παρουσιάζεται τυπικά με υδαρή διάρροια την 4η-9η
ημέρα από την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά. Τα κόπρανα σπανίως είναι αιματηρά. Συνήθως, υπάρχει
πόνος με χαρακτήρες κράμπας, που εντοπίζεται περιομφαλικά και στο υπογάστριο με συνοδό χαμηλή πυρετική
κίνηση.
Διάγνωση: Δεν υπάρχει καμία συνηθισμένη εργαστηριακή εξέταση που να είναι διαγνωστική, αν και στο 80 %
των περιπτώσεων παρατηρείται λευκοκυττάρωση. Όπως και στους άλλους τύπους φλεγμονώδους κολίτιδας,
στα δείγματα κοπράνων ανιχνεύονται ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την απο-
μόνωση του Clostridium difficile από την καλλιέργεια κοπράνων ή την ανίχνευση της βακτηριακής τοξίνης
(που είναι λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος, αλλά περισσότερο ειδική). Με τη σιγμοειδοσκόπηση είναι δυνατή η
ανεύρεση των ψευδομεμβρανών, συνήθως όμως η νόσος εντοπίζεται στο δεξιό κόλον.
Θεραπεία: Διακοπή των υπεύθυνων αντιβιοτικών και αντικατάσταση των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Δεν
πρέπει να χορηγούνται αντιδιαρροϊκά φάρμακα, γιατί παρατείνουν την παραμονή των μικροβίων στο έντερο
και, κατά συνέπεια, τη βαρύτητα της νόσου. Δεν υπάρχει ένδειξη ότι τα στεροειδή και οι λακτοβάκιλλοι βοη-
θούν στη θεραπεία. Φάρμακο εκλογής αποτελεί η μετρονιδαζόλη από το στόμα, σε δόση 500 mg κάθε 8 ώρες
για 10 ημέρες, δεδομένου ότι είναι αποτελεσματική, φθηνή και δεν προκαλεί ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής,
όπως η βανκομυκίνη [69-72]. Σε αποτυχία της μετρονιδαζόλης χορηγείται βανκομυκίνη (125-250 mg κάθε 6
ώρες, από το στόμα) για 10 ημέρες. Η ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης και βανκομυκίνης δεν είναι απο-
τελεσματική.
5.8. Μηνιγγίτιδα Η υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας πρέπει να ανακύπτει σε κάθε περίπτωση που διαπιστώνεται αλλαγή της
διανοητικής κατάστασης, σε συνδυασμό με πυρετό και σημεία μηνιγγικού ερεθισμού [73, 74]. Η διάγνωση της
νόσου είναι επείγον ιατρικό πρόβλημα που απαιτεί άμεση, ευρέως φάσματος, φαρμακευτική κάλυψη. Με την
έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων, η νόσος έχει ταχεία εξέλιξη, συνήθως όμως τα συμπτώματα προϋ-
πάρχουν επί ημέρες. Η κλινική εικόνα στη ΜΕΘ δεν είναι τυπική, γιατί η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η
καταστολή ή/και η μυοχάλαση περιορίζουν τη δυνατότητα επικοινωνίας με τον ασθενή. Μοναδικά σημεία μπο-
ρεί να είναι ο πυρετός, η λευκοκυττάρωση και η ανεξήγητη αλλαγή της διανοητικής κατάστασης. Όταν η μη-
νιγγίτιδα οφείλεται σε κακοήθεια, φυματίωση ή μυκητιασική λοίμωξη, η κλινική εικόνα είναι ακόμη περισσό-
τερο άτυπη και μπορεί να χαρακτηρίζεται από εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Αν και τα εστιακά ελλείμματα
μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας μη επιπλεγμένης μηνιγγίτιδας, η παρουσία τους θα πρέπει να οδηγεί στη
διερεύνηση της πιθανότητας να συνυπάρχει εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο εμπύημα ή επισκληρίδιο α-
πόστημα. Πολλές μη λοιμώδεις καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, όπως φάρμακα
(ιμπουπροφένη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ΟΚΤ3), η καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα, η υπαραχνοειδής
αιμορραγία, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η σαρκοείδωση.
Παθογόνοι μικροοργανισμοί: Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί διαφοροποιούνται ανάλογα με το αν πρόκειται
για μηνιγγίτιδα της κοινότητας ή ενδονοσοκομειακή και ανάλογα με την ηλικία του ασθενή. Για τη μηνιγγίτιδα
της κοινότητας σε ενήλικο ευθύνονται, κατά σειρά συχνότητας, ο Str. Pneumoniae (συχνά συνυπάρχει παραρ-
ρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα ή πνευμονία), η Neisseria meningitidis και μερικά στελέχη Haemophilus influenzae [75,
76]. Εξαιρετικά σπάνια είναι η Listeria και τα εντερικά Gram-αρνητικά μικρόβια. Στην ενδονοσοκομειακή μη-
νιγγίτιδα, ιδιαίτερα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, οι συνήθεις παθογόνοι μικροοργανισμοί είναι ο Staphylo-
coccus aureus ή ο S. epidermidis και εντερικά Gram-αρνητικά μικρόβια [77].
Διάγνωση: Η διάγνωση της μηνιγγίτιδας τίθεται σχεδόν αποκλειστικά από την εξέταση και την καλλιέργεια
του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) [75]. Σε απουσία οιδήματος της θηλής ή εστιακών νευρολογικών σημείων,
η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) μπορεί να γίνει χωρίς να προηγηθεί αξονική τομογραφία. Άλλες σχετικές
αντενδείξεις της ΟΝΠ είναι οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού και η σοβαρή θρομβοπενία.
Η παρουσία αυξημένου αριθμού κυττάρων στο ΕΝΥ, με επικράτηση των κοκκιοκυττάρων, αποτελεί
ένδειξη βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Επικράτηση των λεμφοκυττάρων απαντά σε άσηπτη μηνιγγίτιδα, σε εγκε-
φαλίτιδα από απλό έρπητα, στη νόσο του Lyme, σε λιστερίωση, σε φυματίωση και σε μερικώς θεραπευθείσα
βακτηριακή μηνιγγίτιδα ή άλλη μη μικροβιακή αιτία. Όταν δεν υπάρχει ιστορικό τραυματισμού, η παρουσία
μεγάλου αριθμού ερυθροκυττάρων στο ΕΝΥ είναι σπάνια στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα και μπορεί να οφείλεται
σε ερπητική εγκεφαλίτιδα, σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση και σε υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η ηωσινοφιλία του
ΕΝΥ παρατηρείται στις περιπτώσεις που ο υπεύθυνος παθογόνος μικροοργανισμός είναι παράσιτο, κρυπτό-
κοκκος ή κοκκιδιομύκητας ή οφείλεται σε φάρμακα, όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, σιπροφλοξασίνη,
βανκομυκίνη και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, η γλυκόζη του ΕΝΥ συνή-
θως είναι < 50 % του επιπέδου γλυκόζης στο περιφερικό αίμα και οι πρωτεΐνες του ΕΝΥ συχνά είναι > 100
mg/dl. Η χρώση κατά Gram δείχνει την κατηγορία του υπεύθυνου μικροοργανισμού.
Η καλλιέργεια του ΕΝΥ θέτει την οριστική διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Αν και οι καλλιέργειες του
ΕΝΥ είναι θετικές σε περισσότερο από το 90 % των περιπτώσεων βακτηριακής μηνιγγίτιδας, το δείγμα του
ΕΝΥ μπορεί να γίνει στείρο ακόμη και με μία μόνο δόση αντιβιοτικού από το στόμα. Όμως, τα αντιβιοτικά
σπάνια διαφοροποιούν το είδος των κυττάρων και τα επίπεδα γλυκόζης και πρωτεϊνών του ΕΝΥ για 12-24
ώρες. Αριθμός λευκοκυττάρων > 100/mm3, πρωτεΐνες > 100 mg/dl και γλυκόζη ΕΝΥ < 30 mg/dl είναι τυπικά
για βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Πριν από την έναρξη των αντιβιοτικών πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες αίμα-
τος (θετικές στο 1/3 των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα). Σε στείρα καλλιέργεια ΕΝΥ, ορολογικές εξετά-
σεις (π.χ., latex agglutination tests) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, ιδιαίτερα όταν το αίτιο είναι Str. pneu-
moniae και Haemophilus influenzae. Μετά τη διάγνωση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας πρέπει να γίνεται προ-
σεκτική εξέταση για τον αποκλεισμό υποκείμενης πνευμονίας, αποστήματος ή ενδοκαρδίτιδας, πριν από την
επιλογή του είδους και της διάρκειας χορήγησης των αντιβιοτικών. Η μηνιγγίτιδα άλλης αιτιολογίας (ιογενής,
καρκινωματώδης, μυκητιασική, φυματιώδης) έχει, γενικά, λιγότερο επείγοντα χαρακτήρα από την οξεία βα-
κτηριακή μηνιγγίτιδα.
Θεραπεία: Οι ασθενείς με υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας θα πρέπει να τίθενται σε απομόνωση μέχρι να
ταυτοποιηθεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και να περάσουν 24-48 ώρες από την έναρξη των αντιβιοτικών.
Ακόμη και αν δεν μπορεί να γίνει ΟΝΠ (τεχνικά προβλήματα, αντένδειξη για ΟΝΠ), η έναρξη των αντιβιοτικών
πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατό. Χορηγείται εμπειρική θεραπεία μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα από τις
καλλιέργειες αίματος και το τεστ των συγκολλητινών. Η αντιβιοτική θεραπεία και η οδός χορήγησης πρέπει να
κατευθύνονται από τη χρώση κατά Gram του ΕΝΥ και, στη συνέχεια, να τροποποιούνται ανάλογα με το απο-
τέλεσμα της καλλιέργειας [75, 76]. Αν και η φλεγμονή των μηνίγγων βελτιώνει την είσοδο των περισσότερων
αντιβιοτικών στο ΕΝΥ, ορισμένα αντιβιοτικά είναι αποτελεσματικότερα από άλλα. Για παράδειγμα, η πενικι-
λίνη, η χλωραμφενικόλη και μερικές κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς (π.χ., κεφουροξίμη) περνούν εύκολα τον αιμα-
τοεγκεφαλικό φραγμό. Αντίθετα, οι αμινογλυκοσίδες και άλλες κεφαλοσπορίνες αποτυγχάνουν να σχηματί-
σουν ικανές συγκεντρώσεις. Σε μηνιγγίτιδα της κοινότητας από Gram-θετικό κόκκο, αντιβιοτικό εκλογής είναι
η πενικιλίνη. Επειδή, όμως, υπάρχει υψηλός κίνδυνος ανθεκτικού στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκου, μια καλή
εμπειρική αρχική αντιβιοτική κάλυψη είναι ο συνδυασμός μιας 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνης και βανκομυκίνης ή
λινεζολίδης. Μικρά στο μέγεθος Gram-αρνητικά βακτηρίδια υποδηλώνουν συνήθως Haemophilus influenzae
και, κατά συνέπεια, αντιβιοτικό εκλογής είναι μια 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη (π.χ., κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη).
Αν η Gram χρώση δείχνει ένα εντερικό (μεγάλο) Gram-αρνητικό βακτηρίδιο ή υπάρχει ένδειξη παραμηνιγγικής
εστίας (παραρρινοκολπίτιδα, οστεομυελίτιδα της σπονδυλικής στήλης), πρέπει στην 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη
να προστίθεται μια αμινογλυκοσίδη. Σε ενδονοσοκομειακή μηνιγγίτιδα, λόγω του μεγάλου εύρους των πιθανών
παθογόνων μικροοργανισμών, η αρχική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει βανκομυκίνη, μια 3ης γενιάς κεφα-
λοσπορίνη και μια αμινογλυκοσίδη.
Κορτικοειδή (dexamethasone 10 mg κάθε 6 ώρες για 4 ημέρες) θα πρέπει να χορηγούνται εμπειρικά σε
ασθενείς με score < 11 στην κλίμακα Γλασκώβης (GCS). Η αγωγή θα πρέπει να συνεχίζεται, αν το αίτιο είναι
Str. pneumoniae, και να διακόπτεται, αν το παθογόνο είναι άλλο μικρόβιο.
Χημειοπροφύλαξη για Neisseria meningitidis και Haemophilus influenzae χορηγείται στους έχοντες
στενή επαφή με τον πάσχοντα κατά το τελευταίο 10ήμερο. Για Neisseria meningitidis συνιστάται ριφαμπικίνη
(600 mg pos κάθε 12 ώρες) για δύο ημέρες ή σιπροφλοξασίνη (500 mg pos) εφάπαξ, ενώ για Haemophilus
influenzae συνιστάται ριφαμπικίνη (600 mg pos κάθε 12 ώρες) για δύο ημέρες.
Επιπλοκές: Υπάρχουν τέσσερις σημαντικές επιπλοκές της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας: 1) εγκεφαλικό