По материалам конференции г . Иркутск 26 марта 2014г.

Тактика искусственного питания при патологии ЦНС. Проект протокола нутритивной поддержки у

больных с ОНМК

По материалам конференцииг. Иркутск

26 марта 2014г.

Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная)состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза

Причины нутритивной недостаточности

• Механические - нарушения глотания, жевания, невозможность питаться

• Метаболические - гиперкатаболизм и гиперметаболизм • Анорексия или гипорексия

Последствия нутритивного дефицита

Нозокомиальная инфекция ( пневмонии, уроинфекция, синуиты)

Пролежни Вторичная полиорганная недостаточность· Длительная искусственная вентиляция легких Увеличение расхода лекарственных

препаратов и расходных материалов Длительное пребывание в ОРИТ (ПИТ) и

стационаре Увеличение летальности

Нутритивной поддержкой

• называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

• Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание.

Кого кормить ?

Скрининг питательного статуса (NRS 2002)

Блок 1. Первичная оценка• 1 Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет• 2 Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет• 3 Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет• 4 Состояние больного тяжелое (или находится в отделении реанимации и

интенсивной терапии) Да Нет– Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг

проводится через неделю.– Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то

следует перейти к блоку 2.

Блок 2. Финальная оценка• Питательный статус• 1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи

в обьеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю• 2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5

+плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю

• 3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц ( более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю

Тяжесть заболевания- повышенные потребности в нутриентах• 1 балл Онкологическое заболевание, перелом шейки

бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ , диабет

• 2 балла Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжелая пневмония, гемобластоз

• 3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)

• Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить еще один балл к общей сумме.

Итого баллов…………………………………………………….• Более 3 баллов – высокий риск питательной

недостаточности, требующий разработки программы нутриционной поддержки.

• Менее 3 баллов – повторный скрининг каждую неделю. Если планируется оперативное лечение, то необходима программа предоперационной подготовки.

«Новый» АЛГОРИТМ

• Шаг 1-Показания к нутритивной поддержке (дисфункция ЖКТ, гиперметаболизм)

• Шаг 2-Потребности в энергии и белке• Шаг 3-Выбор метода поддержки – энтеральная ,

парентеральная, смешанная• Шаг 4- мониторинг эффективности поддержки• Шаг 5- условия, при которых нутритивная поддержка не

проводится

Непрямая калориметрия

• VO2 - потребление кислорода (л\сутки)• VCO2 - экскреция углекислоты (л\сутки)

• Окисление углеводов = (-2,56*азотмочи)-(2,91*VO2)+(4,12*VCO2);

• Окисление жиров(г)= (-1,94*азот мочи)+(1,69*VO2)-(1,69*VCO2);

• Энергопотребность (REE1) (ккал\сутки) =

3,941*VO2(л\сутки)+1,106*VCO2(л\сутки)-2,17*азот суточной мочи (г\сутки);

RQ= VCO2\VO2респираторный коэффициент

• Более 1.0- преобладает липогенез• 1.0- утилизация углеводов • 0.74- 0.85 -утилизация углеводов и жиров• 0.7- утилизация жиров

Шаг 2- Определение метаболических потребностей

1 этап- стартовая терапия: • Потребность в энергии- 35 ккал\кг или 2200-2500 ккал\

сутки;• Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки;2 этап- метаболический мониторинг• Экскреция азота, азотистый баланс, • Потребление кислорода и экскреция углекислоты,• Оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма, • Расчет истинной энергопотребности и потребности в

донаторах белка

Метаболический мониторинг Нейротрофические осложнения у больных с острой

церебральной недостаточностью (Клинический институт Мозга , г.Екатеринбург)

1-я группаN=36

2-я группа N=74

Пневмония (10) 28% (5) 6,76%

Пролежни (9) 25% (8) 10,8%

Метаболический мониторинг

1. Потребление кислорода• VO2= МОД * (FiO2 inspir-FiO2 expir)2. Экскреция углекислоты• VCO2= MOД * FiCO2 expir %3. Вычисление респираторного коэффициентаRQ = VCO2\VO24.Расчет истинной потребности в энергии (ккал\сутки) = • (3,9 VO2 +1,1 VCO2) *1440

Протокол 1• Больной в ясном сознании

Оценка по шкале RASS 0 баллов

1 этап. Оценка нутритивного статуса

1.1.Скрининговая оценка по шкале NRS 20021.2.Если оценка по шкале NRS 2002 равна и более 3 баллов,

то проводится оценка критериев питательной недостаточности:

• общий белок, • альбумин сыворотки крови, • лимфоциты периферической крови, • индекс массы тела (ИМТ).

Питательная недостаточность диагностируется при наличии двух и более критериев

Степени питательной

недостаточности

Легкая Средняя Тяжелая

Альбумин г\л 35-30 г/ л 30-25 < 25

Общий белок г\л 60-55 г/ л 55-50 Менее 50

Лимфоциты клеток в мл3

1800-1500 1500-800 < 800

Дефицит массы в % от идеальной

массы тела (рост-100)

11-10 % 21-30 % более 30 %

Индекс массы тела (кг\м2)

19-17,5 17.5-15,5 <15,5

2 этап. Оценка выраженности дисфагии.

• 1. Оценка риска аспирации Риск аспирации высокий в том случае, если имеются 2 или более предикторов

из перечисленных ниже. Риск аспирации низкий, если имеется 1 предиктор или таковые отсутствуют.

• Дизартрия (перед тестом) • Дисфония (перед тестом) • Аномальный кашель (перед тестированием) • Слабые или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед

тестированием) • Кашель (сразу же после проглатывания воды) • Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды -

просят сказать: «Ааа») Если риск аспирации низкий то необходимо решить вопрос о выборе метода

НП . В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности:

2. Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT)

Суммарная оценка тяжести дисфагии

Оценка в целом

0 – Нет дисфагии

1 – легкая дисфагия

2 – умеренная дисфагия

3 – тяжелая дисфагия

4 – очень тяжелая дисфагия

Шкала пенетрации-аспирации (PAS)

1 2 3 4 5 6 7 8

Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDSS)

1 2 3 4 5 6

3 этап. Выбор метода нутритивной поддержки

Вариант 1. • Дисфагии нет, • питательной недостаточности нет.Диета № 10. Пероральное питание натуральными

продуктами

Вариант 2

Дисфагии нет, питательная недостаточность любой степени .

• Диета № 10 + пероральный прием энтеральной смеси типа Энергия или Энергия Файбер по 100-150 мл 3-4 раза в день. Длительность курса 14-21 день.

Пероральные поддерживающие диеты (Нутрикомп Дринк, Файбер,Диабет и др.) 50 % + Диета из натуральных продуктов 50%

Вариант 3. Дисфагия, питательной недостаточности нет

Дисфагия 1 = Диета из натуральный продуктов без ограничений. Дисфагия 2 = Еда должна очень легко раздавливаться языком: Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);- Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;- Джемы из фруктов. Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации) =Мелко протертые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - Кисель- Очень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фрукты- Нектар;- Заварной крем; -Пудинг;Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации) -энтеральное питание в зонд или в гастростому (смотри приложение № 2).

Вариант 4. Дисфагия,

питательной недостаточность любой степени• Дисфагия 1= Диета из натуральный продуктов без

ограничений. Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день

• Дисфагия 2= Еда должна очень легко раздавливаться языком: Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);- Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;- Джемы из фруктов.

• Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день

Вариант 4. Дисфагия,

питательной недостаточность любой степени• Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации)=Мелко

протертые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - Кисель- Очень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фрукты- Нектар;- Заварной крем; -Пудинг;

• Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день

• Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации)-энтеральное питание в зонд или в гастростому.

Оценка эффективности нутритивной поддержки .

1 раз в 5-7 суток.

Контроль • динамики массы тела, • общий белок, • альбумин, • лимфоциты в периферической крови.

Протокол 2.

• Ясного сознания нет. • Оценка по шкале RASS + 1 и более или -1

балл и менее

Шаг 1 - Показания к проведению нутритивной поддержки :

• Продленная ИВЛ более 24 часов• Уровень сознания менее 13 баллов по Глазго• Бульбарный синдром• Качественное изменение сознания –психомоторное

возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром

• Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме

• Выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться

• Неадекватное самостоятельное питание- менее 30% от потребности в жидкости и белке

• Гипопротеинемия менее 60 г\л и\или гипоальбуминемия менее 30 г\л

Шаг 2-Определение метаболических потребностей

1 этап- стартовая терапия: • Потребность в энергии- 25-30 ккал\кг или 2000-

2500 ккал\сутки;• Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\

сутки;2 этап- метаболический мониторинг Экскреция азота, азотистый баланс, потребление

кислорода и экскреция углекислоты, оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма, расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах белка

Шаг 3- Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки:

Возможные варианты:• Энтеральное зондовое питание • Энтерально-парентеральное питание• Полное парентеральное питание (?)• Пероральное энтеральное питание

Основные группы энтеральных сред • Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические –

Нутрикомп Стандарт (Интенсив), Нутризон Стандарт (Энергия), Клинутрен, Берламин, Нутриэн и др.

• Стандартные безлактозные изокалорические , обогащенные пищевыми волокнами - Нутрикомп Файбер.

• Орган-специфические спецализированные смеси – Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет,

Глюцерна)– Для больных с почечной недостаточностью

(Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)– Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре,

Нутриэн Пульмо)– Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)

• Полуэлементные диеты (Пептамен, Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре)

• Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Энергия, Нутрикомп Диабет (Файбер, Ренал)

Основное преимущество раннего энтерального ВСЕ микронутриенты питания-

физиологично и оптимально СБАЛАНСИРОВАНО

• ВСЕ макронутриенты и ВСЕ микронутриенты в среднесуточных количествах в обьеме, соответствующем среднесуточной потребности в жидкости

Капельное введение энтеральной смеси – ПРЕИМУЩЕСТВА

• Снижает риск аспирации и расширения желудка• Снижает потери тепла на 100 ккал\сутки• Лучше переносится больным• Снижается риск диареи• Питание лучше усваивается • Меньше затраты труда медицинской сестры• Лучше защищает от образования стресс-язв• Снижает риск инфицирования больного

Правила введения смеси при проведении зондового питания

Скорость при капельном введении смеси :• 1 Сутки - 25-50 мл в час• 2 Сутки – 50-75 мл в час• 3 Сутки – 75-100 мл в час• 4 Сутки – 100-125 мл в час• 5 Сутки – 125-150 мл в час• Не вводите смесь шприцом Жане более 100 мл в час• Каждые 3-4 часа промывайте зонд 5 мл физ.р-ра или

дистилированной воды.

Памятка при переводе пациента с зондового на пероральное питание

• Убедится в безопасности приема пищи и жидкости через рот• Обеспечить перманентное зондовое питание• Ввести пероральное питание перед зондовым питанием• Восстановить нормальный режим питания• Обеспечить специальную диету на начальных стадиях• Указать тип и количество пищи, а так же время принятия пищи через

рот• Указать любые проблемы и осложнения, возникшие приеме пищи

перорально• Задавать пациенту/семье вопросы о пище, препочтительной для

пероральной диеты• Следить за процессом глотания; питанием и гидратацией; а также

возможными респираторными осложнениями

Спасибо за внимание!