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Nemoto T, Kimura K, Ishikawa T, Shimizu T, Mochida Y, Kosuge M, Nagura T, Endo T, Nakayama R, Kuji N, Tochikubo O,Ishii M, Sugiyama M DOES PERCUTANEOUS CARDIOPULMONARY SUPPORT ASSIST CORONARY ARTERYFLOW? A CASE STUDY USING DOPPLER GUIDE WIRE Two cases were reported in which coronary artery flowvelocity (CAFV) were observed during Percutaneous Cardiopulmonary Support (PCPS) on and off. The first case is a 43-year-old man with DC-resistent VF due to acute myocardial infarction (AMI). Under the PCPS, PTCA to the right coronaryartery was successed, and CAFV was recorded during pump on and off at left anterior descending artery. During pump off,small systolic antegrade flow, systolic flow reversal and steep decline of diastolic antegrade flow were observed under ventricularrhythm. During pump on (3.0L/min), these patterns were improved, and mean CAFV was increased. The second case is a 61-year-old man with electro-mechanical dissociation due to AMI (multi-vessel disease). Under ventricular standstill, CAFV wasrecorded at left main trunk. There was no effectve antegrade flow during pump off, and non-pulsatile flow was observed during
pump on. PCPS may assist the coronary circulation. KEYWORD:PCPS, Coronary artery flow velocity, Doppler guide wire
Jpn J Artif Organs 24(2), 298-303 (1995)
I. 緒 言
近年 、急性 心 筋梗 塞 に伴 う急性循環 虚脱 に対 して、経
皮 的心肺 補助(PCPS)が 導入 され、その補 助下 に冠血行
再 建術 を施 行 し、救 命 される症 例が 報告 され る ように
なって きた。 しか し重篤 な急性循 環虚脱 や心 筋虚血 の際
にPCPSが 冠循 環 に どの ような影響 を与 えるか につ いて
は、心 筋 に対 す る虚血保護効果 の有無 を含 めて、い まだ
充分 に検討 さ れてい ない 。
これは急性 循環不 全 の際の冠血流 の測定 が、事実上 困
難 であ ったこ とがひ とつ の要 因であ るが、最 近開発 され
たガイ ドワイ ヤー型 ドップラー血流速計 は、侵 襲が少 な
く、 臨床 的 に容易 に冠血流 を記録 し得 る方法 として、急
性心筋梗 塞急 性期 の経皮 的冠動脈 形成術(PTCA)の 際 に
も使用 され る ようにな って きた。
今 回、わ れ われ は1枝 病変 の下壁急性心 筋梗塞 に伴 っ
た直流 電流除 細動(DC)抵 抗性 の心室細動(VF)お よび
多枝病変 の急 性心筋 梗塞 よ り生 じた心停止 の2症 例 に対
し、心肺 蘇生 術 と してPCPSを 行 った。そ の際にガ イ ド
ワイヤー型 ド ップラー血流速計 を用い て冠血 流速度の記
録 を行い、PCPSの 冠循 環 に与 える影響 を観察す ることが
で きた の で 報 告 す る 。
II. 方 法
PCPSを 施 行 した 以 下 の2症 例 に 対 し、pump on and off
法 に よ り、 急 性 循 環 虚 脱 時 の 冠 循 環 とそ の 際 にPCPSが
冠 循 環 に 与 え る影 響 とに つ い て検 討 し た 。PCPSの シ ス テ
ム は、BioMedicus社 製 遠 心 ポ ン プBP80お よ び駆 動 装 置 、
ク ラ レ社 製 膜 型 人 工 肺MENOX AL6000、17Fr/19
Fr脱 血 送 血 カ ニ ュ ー ラ を用 い 、回 路 は 総 充 填 量630mlの
当 施 設 独 自 の も の を 使 用 し た 。 冠 血 流 速 度 の 記 録 は 、
0.014inch、15MHzの ガ イ ドワ イ ヤ ー型 ドッ プ ラ ー血 流
速 計(Cardiometrics社 製Flowire)を 用 い 、左 冠 動 脈 近
位 部 の 良 好 な 血 流信 号 の得 られ る 部 位 に留 置 し記 録 した 。
III. 症 例1
患 者:43歳 、 男 性 。
家 族 歴:父 が 肺 癌 で 死 亡 。 母 、 糖 尿 病 。
既 往 歴:特 記 す べ きこ とな し。
現 病 歴:以 前 に胸 痛 の既 往 あ り。 平成6年2月24日
午 前4時 喫煙 後 、 前 胸 部 痛 お よび 冷 汗 が 現 れ、 顔 面 蒼 白
と な っ た た め、5時 頃 救 急 車 に て 近 医 を 受 診 した 。5時
30分 の12誘 導 心 電 図 で は 、 正 常 洞 調 律 で 、
II, III, aVF, V5, V6でST上 昇 を認 め 、後 下壁 の 急 性 心 筋 梗 塞
と診 断 さ れ た(図1)。5時44分 院 内 で 急 に 意 識 消 失 した 。
横 浜 市 立 大 学浦 舟病 院 救命 救 急 セ ン ター(〒232 横 浜 市
南 区浦 舟 町3-46)Critical Care and Emergency Medical
Center, Yokohama City University Urafune Hospital, Japan
*横 浜 市 立 大 学 医学 部 第2内 科
298 人 工臓 器24巻2号 1995年
脈拍触 知せ ず、全 身チ ア ノーゼあ り。モ ニ ター心電 図上
心室細 動 を認め て、数 回DCに よる除細動 が試 み られ た
が洞調 律 が回復 しない ため、 心肺 蘇生術 を続 け なが ら、
6時04分 当施設 へ運 び込 まれた。
来院 時意識 レベ ルはJapan Coma Scale 300で 、脈 拍 は
触 知 しなか っ たが 、微 弱 な 自発呼 吸 を認 め た。 瞳孔 は
2mm/2mmで 左右差 な く、対 光反射 は両側 消失 、モ ニ ター
心 電図上 は心 室細 動 であ った。気 管 内送 管 、中心静脈 確
保 、大腿動 静脈 シース挿 入 を行 い、心 マ ッサ ー ジを継続
しなが らDCを 繰 り返 し施行 したが、循 環虚脱 か らの回
復 は得 られな かった。しか し生命兆候 が持続 して見 られ
る こ とか ら、PCPSの 適 応 と判 断 した。心 カテ室 へ移動
後、大腿動 静脈 よ り透 視下 に17Fr/19Fr動 静脈 カニ ュー
ラ を挿 入、右 心 房お よび左総腸 骨動脈 に留 置 し、6時47
分(心 室細 動 出現 よ り約1時 間後)Pump onし た。
pcps開 始後 もwide QRSの 心室調律 が持続 していた
が 、体 循環 は保 持 され、 流量3.0L/分 で平均 大 動脈 圧
100mmHgの 定常 流 を認め た(図2)。 その後 徐 々 にQRS
間隔 が短縮 し、II誘 導でST上 昇 を伴 った心室 調律 へ と
変化 した。開始後34分 で は、同 じ流量3.0L/分 下で も、大
動 脈圧 は115/100(105)mmHgの 拍動 流 とな ってお り、冠
循環の虚脱 が改 善 したこ とに よる心筋 収縮性 の回復 が推
察 された。
図112誘 導 心 電 図 の 経 過(症 例1)
A:前 医 受 診 時(5:30) B:PCPS supportcd
PTCA成 功 後(8:17) C:慢 性 期(8月23日)
図2 PCPS開 始後 の大動脈 圧 の経過(症 例1)
冠 動 脈 造 検 査 で は 、左 冠 動 脈 に有 意 な狭 窄 病 変 は認 め
ず 、右 冠 動 脈Seg.1の 完 全 閉 塞 の み を認 め た(図3)。 この
た め 径3.0mmの バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 用 い て 、Seg.1に
対 しdfrect PTCAを 施 行 した 。病 変 部 の 開大 は容 易 で あ っ
た が 、20分 後 の確 認 造 影 で75%の 再 狭 窄 が 認 め られ た
た め 、 さ ら に も う一 度PTCAを 追 加 して 、 最 終 的 に25%
ま で 開 大 し終 了 した 。再 疎 通 成 功 後 に は洞 調 律 が 回 復 し、
II, III, aVF, V5, 6で 陰 性T波 の 出 現 が 認 め ら れ た(図1)。
図3 冠 動 脈 造 影 検 査(症 例1)
A:右 冠 動 脈Seg.1完 全 閉 塞 。B:経3.0mm
のPTCA balloon開 大 。C:PTCA成 功 後 。
D, E:左 冠 動 脈 に有 意 狭 窄 な し。
大 動脈バ ル ーンパ ンピ ング(IABP)挿 入後CCU入 室 。
PCPSは カテ コール ア ミンの持 続点 滴で心 機能 を保 持 し
つつ32時 問後 離脱 に成功 し、IABPも 第3病 日には離脱
した。人工呼吸 器 の離脱 は、フ レイルチ ェス トの合併 の
ため遷延 したが、22日 間の 内固定 の後 抜管 し得 た。意識
レベ ル も徐 々に回復 し、記銘 力障害 、アテ トーゼ様不 随
意 運動 な どの蘇生 後脳症 は残 した が、日常会話 に不 自由
な く、病室 内生活 も自立 で きるよ うにな り、36病 日 目他
院へ転院 した。現在 、半 自立 して外 来通 院中であ る。
IV. 冠血流 速度 の測定(症 例1)
冠血 流速度 の記録 は、PTCAの 最初 の成功 か ら次 の確
認造影 まで の約20分 の観 察期 間 に行 われ た。Flowireを
左前 下行 枝Seg.6に 留 置、Pump on and offを2回 繰 り返
して大動脈 圧 お よび冠 血流 速度 を記録 し、PCPSの 冠 循
環 にお よぼす影響 につ いて比較検 討 した 。
先 ず 平均 大動脈 圧 は、Pump offの状 態 で もすで に78/67
(71)mmHgと 保 たれて いたが、流量3.0L/分 で補助 を加
える とさ らに113/98(103)mmHgと 増加 を認 め た。(図4)
Pump offで の 血流速 波形 は、正常 と異 な る特異 な形態
を示 して いた。収縮 期順 行 性血流 の減少 お よび収縮 期逆
流が 見 られ、拡 張期順行 性成 分 は ピー クに達 した後急 峻
に下 降す るのが認め られ た(図5>。 流量3.0L/分 で 循環補
助 を加 え る と、収縮期 の逆流 は減少 し、拡張期 順行 性血
人工 臓 器 24巻2号 1995年 299
流 下 降 部 の 急 峻 な 下 降 も改 善 す る の が 認 め られ た 。平均
流 速(APV)は13.6cm/secよ り19.7cm/secと45%増 加
して い る の が 認 め ら れ た 。
図4 Pump on and offに よる大動脈 圧の 変化(症 例1)
図6 にPump offの際 の連続血 流速度 記録 を再現 した も
の を示 すが 、Pump offに 伴 い収縮 期の逆 流が増 加 し、拡
張期順 行性 成分 の右肩 部分 が減 少 する のが観察 される。
血流 プロ ファイル内の 中心流 を正 確 に捉 える ために2度
目の測 定で は回転 や測定部位 の移動 を加 えてみたが 、同
様 の血 流速波 形が得 られ た。
図5 Pump on and offに よ る冠 血 流 速 度 の 変 化(症 例1)
in diastole
V. 症例2
患 者:61歳 、男 性。
家族 歴:特 記事項 な し。
既往 歴:50歳 、 胃潰瘍 にて 胃亜全摘 手術。
現病歴:平 成6年1月 よ り長 く歩行 す る と動悸 が現 れる
よう にな った。3月11日11時30分 路上 を自転車 で走行
中、足 をつ いてガ ー ドレー ル に寄 り掛 か る よう にして倒
れ るのを通行 人が 目撃 し、救 急車 を要請 した。11時35分
救 急 隊現 着 。 意 識 レベ ルJCS 100、 血 圧112/90
mmHg、 脈拍50/分 、 呼吸 数12/分 。移 送 中に呼吸微
弱 、心室調律 の徐脈 となった ため、心肺蘇 生術 を続 けな
が ら11時56分 来 院。来院時意 識 レベルJCS 300、 自発
呼吸 な し、脈 拍触 知 せず 、瞳孔4mm/4mm、 対 光 反射+3/
+、モニ ター心電 図上 完全房 室 ブ ロ ック。気 管 内送 管 、中
心静 脈 確 保 して 、心 肺 蘇 生 術 を行 う も電 導 収 縮解 離
(EMD)が 持 続。心 エ コー上 は心 の う水貯 留 な し。生命 徴
候認 め られ るため、12時35分 心 カテ室へ移 動 し、12時
52分PCPSを 流量4.2L/minで 開始 した。
緊急冠動 脈造影検 査 を施行 した ところSeg.1が 完全 閉
塞 で、Seg.5に90%の 狭 窄、Seg.6近 位 部 に75%の 狭 窄
を認 め 、多枝 病変 急性心筋 梗塞 か ら心停 止 にな った もの
と考 え られた(図7)。
APV:Average Peak Velocity, TVId:Time-Velocity Integral