тс сегодня и завтра, алма ата 2011

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА СЕГОДНЯ И ЗАВТРА

Ю.П.ОстровскийМинск, Беларусь

III конгресс хируров Казахстана Алма-Ата 25.04. 2012

Эпидемиология СН

Число больных с СН составляет 2.5% в США и 0.4±2% в европейской популяции

Среди причин госпитализации больных СН стоит на третьем месте

5-летняя смертность у мужчин - 65%, женщин - 47% при III-IV ФК СН смертность в течении года составляет

30 -70% Затраты на лечение СН – 4% бюджета системы здравоохранения Трансплантация сердца единственный радикальный

метод лечения терминальной формы СН Затраты на ТС составляют 1% от затрат на лечение СН

Эпидемиология СН

Series1

3.54.7

10

Количество больных СН в США (млн.)

1991 2002 2037

*Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968–974.American Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas: AHA 2003.

ТС от шимпанзе человеку J.Hardy (1964) ТС от человека к человеку C.Barnard

(1967) Последующие несколько лет

неудовлетворительные клинические результаты привели к мораторию на сердечную трансплантацию

Трансвенозноая эндомиокардиальная биопсия (P.Caves 1973) - «золотой стандарт» контроля реакции отторжения

Циклоспорин (1981) - начало современной эры успешной ТС

История

Количество трансплантаций

ОрганКоличество

трансплантаций в годОбщее количество

трансплантаций

Сердце 3,608 100,210

Сердце- легкое 69 4,248

Легкое 3,168 38,119

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Количество трансплантаций в год

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Other

EuropeNorth America

ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

3,4

2,5

4,4

2,3

2,9

6,1

5

6,1

США 7,3

2,6

6

0,6

7,4

0,7

Количество трансплантаций сердца(1 млн. населения в год)

Пригодность донорских органов является главным

лимитирующим фактором ТС

Согласно международному соглашению 1968 г. любой человек достигший возраста 18 лет может добровольно пожертвовать все или часть органов своего тела

Для удовлетворения увеличивающейся потребности в органах смягчены строгие критерии пригодности доноров для забора органов и проведены широкие образовательные программы, направленные на улучшение понимания обществом необходимости расширения фонда доноров

Закон

- «презумпция согласия»

- «презумпция информированного согласия»

Донор

24/9,2

7,1/4,7

15,9/10,4

46/34,3

28/15,9

41/25,3

США 27/16,7

24/13,2

3,8/3

1,8/0,8

Количество трупных/эффективных доноров

(1 млн. населения в год)

Возраст < 55

Отсутствие:

- длительной остановки сердца

- длительной значительной гипотонии

- патологии сердца

- внутрисердечной инъекции препарата

- серьезной травмы груди с ранением сердца

- сепсиса

- злокачественных новообразований

- положительных серологических тестов ВИЧ инфекции, гепатитов B или C

Стабильность гемодинамики без высокой дозы инотропной поддержки (допамин < 15 мкг/кг/мин.)

Критерии выбора донора сердца

Предшествующие операции на головном мозге – 93,9%

71

310

1.2

ЧМТ Опухоль мозга

Артериальная гипертензия Цереброваскулярная болезнь

Причины смерти мозга

Характеристика пула доноров в РБ (n 61)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%19

8219

8319

8419

8519

8619

8719

8819

8919

9019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

0820

09

% o

f T

ran

spla

nts

0

5

10

15

20

25

30

35

0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60+ Median Age

Med

ian

do

no

r ag

e (y

ears

)

Средний возраст доноров


0

0,5

1

1,5

2

15 25 35 45 55

Donor Age

p < 0.0001

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

0 Y

ea

r M

ort

ali

ty

(N=11,861)ISHLT


Риск 10-летней летальности после ТС(возраст донора)

Препарат Дозировка(мкг/кг/мин)

Количество доноров n (%)

Норадреналин 0,2±0,1 26 (45,5%)

Дофамин 5,3±2,5 12 (20,5%)

Норадреналин + дофамин

0,5±0,01 2,1±0,05

10 (13,6%)

Норадреналин + мезатон

0,1±0,05 0,5±0,1

5 (4,5%)

Без поддержки - 8 (13,6%)

Поддержка гемодинамики во время кондиционирования

7- 48 (16,6±8) час.


5 пациентам выполнена трансплантация от доноров с O(I) группой крови реципиентам с группой крови В(III) и AB(IV)

Распределение по группам крови

0

5

10

15

20

25

0 (1) A (II) B (III) AB (IY)


Причина отказа от изъятия сердца Количество доноров

Данные ЭхоКГфракция выброса ЛЖ < 45% недостаточность клапанного аппарата ≥ 2ст. двухстворчатый аортальный клапангидроперикард гипокинез сегментов ЛЖ

4 6 1 1 1

Атеросклероз коронарных артерий при визуальной оценке

5

Положительные серологические и бактериологические анализы крови

10

Отказ родственников/ решение судмедэксперта 2

Возраст < 16 лет 3


Стандартное ЭхоКГ исследование с тканевой допплер-ЭхоКГ

Наличие зон акинезии, гипокинезии, ФВ 45-55%, МР,ТР = 2 ст.

Возраст > 35 лет, признаки атеросклеротического поражения сердца и сосудов

Стресс-ЭхоКГ с добутамином

ДаНет

Да Нет

КГР, стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом

Заключение о возможности забора донорского сердца

Анамнез (вид травмы), ЭКГ, биохим. анализ крови, АД, ЧСС

Алгоритм оценки донорского сердца

ЭхоКГ оценка донорского сердца

• ФВ 20%• СИ 1,8 л.мин.м2

• ДЛА < 45 мм Hg • ТПГ 15 мм Hg • Wood 6 ед. • VO2 max 12 мл/кг/мин• Na < 135 мэкв/л • Норадреналин в плазме > 600 пкг/мл• Кардиоторакальный индекс > 0,6• Прогноз 1-летней выживаемости < 50%• Рефрактерная стенокардия или жизнеугрожающие аритмии• Функциональный класс NYHA III – IV

• ФВ 20%• СИ 1,8 л.мин.м2

• ДЛА < 45 мм Hg • ТПГ 15 мм Hg • Wood 6 ед. • VO2 max 12 мл/кг/мин• Na < 135 мэкв/л • Норадреналин в плазме > 600 пкг/мл• Кардиоторакальный индекс > 0,6• Прогноз 1-летней выживаемости < 50%• Рефрактерная стенокардия или жизнеугрожающие аритмии• Функциональный класс NYHA III – IV

Показания к трансплантации сердца

0

0,5

1

1,5

2

5 10 15 20 25 30

Wedge Pressure (mm Hg)

p = 0.0075

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

Ye

ar

Mo

rta

lity

(N=10,271)


Риск летальности(давление в ЛА)

Подбор пациентов с конечной стадией СН для ТС

регламентирован Международным комитетом и гарантирует равноправное, объективное и с медицинской точки зрения оправданное распределение ограниченного количества донорских органов

Цель подбора реципиентов идентификация больных с конечной стадией СН, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни.

Реципиент

CAD38%

Valvular3%

Misc.1%

Myopathy53%

ReTX3%

Congenital3%

1/2005-6/2010


Этиология СН реципиентов

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Su

rviv

al (

%)

Cardiomyopathy (N = 35,912) Coronary artery disease (N = 34,220)Congenital diagnosis (N = 1,511) Retransplant (N = 1,628)Valvular (N = 2,788) Other (N = 351)

HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.9 years; CAD: 9.8 years; Congenital: 13.1 years; Retransplant: 5.8 years;Valvular: 12.1 years; Other: 11.8 years

All pair-wise comparisons with coronary artery disease and retransplant are significant at p = 0.001 except CAD vs. other (p=0.1541). All other pair-wise comparisons were not statistically significant.


Выживаемость после ТС (этиология СН реципиентов)

Возраст реципиентов

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Recipient Age

% o

f tr

an

sp

lan

ts

1982-1991 (N = 23,929)

1992-2001 (N =43,912)

2002-6/2010 (N = 31,398)

p < 0.0001


Риск 10-летней летальности (возраст реципиента)

0

0,5

1

1,5

2

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Recipient Age

p < 0.0001

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

0 Y

ea

r M

ort

ali

ty

(N=11,861)


ISHLT

42%

26%

22%

10%

0 (I)A (II)B (III)AB (IV)

78%

16%

3% 3%

ДКМПИКМПХРБСВПС 97%

3%

Муж.

Жен.

45%55%III

IV

Средний возраст 41,1+2,2 лет. Среднее время ожидания 128+89 суток

Этиология Пол

Ф.кл. NYHA Группа крови

Клиническая характеристика реципиентов в РБ (n 61)

Верхний возрастной предел - 65 лет. Высокое легочное сосудистое сопротивление (> 6 ед. Wood,

ТПГ >15 мм рт.ст.). Осложненные формы заболевания (диабетическая

нефропaтия, ретинопатия или невропатия) Активная инфекция (включая ВИЧ) Необратимая печеночно-почечная недостаточность Хронические легочные заболевания Распространенное атеросклеротическое поражение сосудов Злокачественные новообразования Наличие психических заболеваний, токсикомании Отсутствие согласия членов семьи

Противопоказания к ТС

Риск 10-летенй летальности после ТС

(уровень креатинина)

0

0,5

1

1,5

2

0,5 1 1,5 2 2,5

Creatinine (mg/dL)

p < 0.0001

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

0 Y

ea

r M

ort

ali

ty

(N=11,861)


Фармакологический (РБ - n 18)

Механический (РБ- n 17)

Хирургический (РБ - n 10)

Мост к трансплантации

100% 100%

77,40%61,20%

48,40%38,70%

19,40%

Фармакологический мост к трансплантации

Медикаментозная терапия у реципиентов

19,1%

Аннулопластика МК,ТК + ресинхронизирующая терапия (n 4)

Аннулопластика МК,ТК + ПУЖС (n 3)

Протезирование АоК, МК + ресинхронизирующая терапия (n 1)

Протезирование АоК, аннулопластика МК (n 2)

946 + 89,8 дней

n 10

Средняя длительность

Хирургический мост к трансплантации

HeartMate II

• Количество пациентов - 17• Класс NYHA III - 3 IV - 14• LVAD - 11 Thoratec - 3 HeartMate II - 4 Incor - 2 Duraheart - 2

• BiVAD (Thoratec) - 6

• Средний возраст (лет) - 46±4• Пол м/ж - 15/2• ДКМП - 13• ИКМП - 4• успешно трансплантированы - 8• находятся на ВК - 5

• Средняя длительность ВК (дней) 197±37

• Количество пациентов - 17• Класс NYHA III - 3 IV - 14• LVAD - 11 Thoratec - 3 HeartMate II - 4 Incor - 2 Duraheart - 2

• BiVAD (Thoratec) - 6

• Средний возраст (лет) - 46±4• Пол м/ж - 15/2• ДКМП - 13• ИКМП - 4• успешно трансплантированы - 8• находятся на ВК - 5

• Средняя длительность ВК (дней) 197±37

Thoratec

Incor

Duraheart

Механический мост к трансплантации (РБ n 17)

% пациентов на механическом мосте к ТС

0

10

20

30

40

50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Year

% o

f p

ati

en

ts

* LVAD, RVAD, TAH


Кандидаты для имплантации обходов желудочков сердца

LVAD BIVAD

Кандидаты для имплантации механических систем

Механический мост к трансплантации

ПоказательДо имплантации После имплантации

BIVAD (n 6) LVAD (n 11) BIVAD (n 6) LVAD (n 11)

СИ, л/мин/м2 1,34±0,1 1,37±0,2 1,9±0,2* * 3,2±0,2* *

ДЗЛА, мм.рт.ст. 24,0 ±2,0 24,3 ±2,7 16 ±1,5 * * 9,0 ±1,7 * *

ЦВД, мм.рт.ст. 18,0 ±2,2 13,6 ±0,2 9,0 ±1,2 * * 7,0 ±0,9 * *

ИУРЛЖ, gm/m2 10,35 ±2,2 9,2 ±1,2 25,6 ±2,3 * * 34,1 ±2,9 * *

ИУРПЖ, gm/m2 7,6 ±0,2 9,7 ±2,4 3,8 ±0,2 * * 7,5 ±0,3 * *

ОПС, ds/cm-5 1661 ±211 1540 ±287 1197 ±202 * * 1351 ±154 *

ФВ ЛЖ/ПЖ (%) 14.3±3.6/30.5±3.5

22.0±8.6/34.4±5.1

16.7±3.8/44.0±4.6 * *

28.3±14.5/40.1±0.9 * *

ЛСС, ds/cm-5 323 ±27 363 ±38 294 ±19 * 365 ±31

* * p < 0,05 * p < 0,01

Параметры центральной гемодинамики (РБ n 17)


5

10

15

20

25

30

35

до операции после операции

ФВ ЛЖ %

Изменения гемодинамики и размеров сердца (РБ)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Years

Su

rviv

al (

%)

Pulsatile flow (N=3,540) Continuous flow (N=891)

No LVAD / No Inotropes (N=12,411) No LVAD / Inotropes (N=14,072)

Pulsatile vs. Continuous: p=0.0298Pulsatile vs. No LVAD/No Inotropes: p < 0.0001Pulsatile vs. No LVAD/Inotropes: p = 0.0032No other pair-wise comparisons are statistically significant at p < 0.05


Механический мост к трансплантации(выжиаемость после ТС с использованием

ВК)

Мост к ТС VO2 max (мл/кг/мин)

BNP(пг/мл)

Фармакологический 11,0 ± 0,6 1316 ± 112

Хирургический 16,7 ± 2,6** 541 ± 37**

Механический 13,2± 1,3* 1860 ± 78**

* * p < 0,05 * p < 0,01

Клиническая характеристика реципиентов (n 61)

Мост к ТС КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) Ср GS (%)

Фармакологический 309.6±76.2 248.8± 64.7 18,75±7,3 - 5.1±1.4

Хирургический 188,1±20,86

161,5± 40,41 21.7±4.4 - 3,6±0,45 *

Механический 429,7±207,3* 371,7±190,1 * 15,7 ±5,1 * - 4,8± 0,9

* p < 0,01

Систолическая функция ЛЖ реципиентов до ТС


Мост к ТС КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) TAPSE(мм)

Ср GS (%)

Фармакологический 105.5±38.5 68.1±32.6 38.1±12.3 11.8±4.3 - 9.1±1.2

Хирургический 131.1±7.9 * 88.8±65.9 * 37.3±13.8 11.5±2.1 - 9.0±1.2

Механический 76.2±17.4 40.75±10.1 42.3±3.4 12.7±3.5 - 9.4±0.08

* p < 0,01

Систолическая функция ПЖ реципиентов до ТС


Статус IA (34%)

Необходимость механической поддержки кровообращения с одним или большим количеством устройств ВК:

- LVAD/BiVAD < 30 дней

Механическая поддержка кровообращения > 30 дней с существенными, связанными с устройством осложнениями

ИВЛ

Необходимость в непрерывной терапии высокими дозами инотропных препаратов

Статус IB (37%)

Необходимость в инотропной поддержке и/или использовании одного из устройств ВК:

- использование LVAD/BiVAD > 30 дней

Статус II (26%)

Все другие пациенты в листе ожидания, которые не соответствуют статусу IB или IA

Приоритет реципиента для ТС(UNOS Exetcutiv Order, 1999)

Скрининг реципиента на титр человеческого лимфоцитарного

антигена (HLA) - главного фактора тканевой несовместимости Перекрестная реакция между сыворотками реципиента и донора

по T-лимфоцитам. Положительный cross-math test - абсолютное

противопоказание к ТС ↑ количества реактивных антител (PRA) > 10-15% - повышенная

чувствительность реципиента к аллоантигенам Наличие PRA является прогнозом ↑ эпизодов отторжения,

инфекционных осложнений и снижения общей выживаемости

после ТС

Совместимость донора и реципиента

Количество реактивных антител (PRA)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1-9 10-39 40-79 80+

PRA

% o

f tr

an

sp

lan

ts

ISHLT


Консервация сердца -кустодиол ~ 3000 мл

Забор органа

Удаленность медучреждений с донором от центра трансплантации 8-350 км

Время ишемии 92-270 мин.донорского сердца (143,5±52)

Транспортировка сердца

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Europe North America Other

< 2 hours 2-<4 hours 4-<6 hours 6+ hours

% o

f T

ran

sp

lan

tsВремя ишемии донорского сердца


0

0,5

1

1,5

2

30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Ischemia Time (minutes)

p < 0.0001Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

Ye

ar

Mo

rta

lity

(N=10,271)


Риск 10-летней летальности (время ишемии)

• Количество - 61 Время• ИК (мин) - 250 ± 24 • ВК (мин) - 90 ± 12• операции (час) - 5,5 ± 1• ИВЛ (час) - 10 ± 6• в ИТР (дн.) - 9 ± 3• в стационаре(дн.) - 30 ± 6 Результаты• Госпитальная летальность - 8,3%• Годичная выживаемость - 82,7%

Трансплантация сердца

1 месяц 3 месяца

Хаосграмма сердечного ритма (РБ)

Адаптация вегетативной регуляции сердечного ритма

Показатель До После

СИ (л/мин/м2) 1,89 ± 0,4 2,89 ± 0,4

ДЛА сист./диаст./ср. (мм рт.ст.) 42/22/27 ± 6 28/15/19 ± 6

ДЗЛА (мм рт.ст.) 16,4 ± 3,0 10,1 ± 2,1

ЦВД (мм рт.ст.) 12,9 ± 0,1 6,4 ± 2,2

ОПС (ds/cm-5) 11 ± 4 879 ± 67

BNP (пкг/мл) 1333 ± 234 101 ± 18

Тест 6‘ ходьбы (м) 112 ± 43 480 ± 87

Центральная гемодинамика до- и после ТС (РБ)

Эхо КГ до- и после ТС

отсутствие нарушений сократимости миокарда

Глобальная систолическая функция миокарда (global strain) до- и после ТС

Коррекция Первичная недостаточность трансплантата

ОРДС ОПН

ПЖ ЛЖ ПЖ+ЛЖ

Медикаментозная 7 1 2 - 8

RVAD 1

ЭКМО 1 1

ВАБК 2

Ультрагемофильтрация 5

Осложнения в ранний послеоперационный период (РБ)

Стратегия иммуносупрессивной терапии

2 фазы: ранней индукции и долговременной поддержки

После нескольких месяцев иммуносупрессия постепенно

уменьшается до уровней фазы долговременной поддержки

Протокол иммуносупрессии включает терапию тремя препаратами:

- циклоспорин (такролимус)

- стероиды

- mycophenolate mofentil (селлсепт)

Использование множественного лекарственного режима позволяет проводить адекватную иммуносупрессию с уменьшенными дозами отдельных препаратов для минимизации их токсичности

Иммуносупрессивная терапия

0

10

20

30

40

50

60

Any Induction IL-2R Antagonist PolyclonalALG/ATG

OKT3

% o

f p

ati

en

ts

1997 2002 1/2010-6/2010


ИНДУКЦИЯ ИММУНОСУПРЕССИИ


ПОДДЕРЖКА ИММУНОСУПРЕССИИ

0

20

40

60

80

100

Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus MMF/MPA Azathioprine Prednisone

% o

f P

ati

en

ts

Year 1 (N = 7,148) Year 5 (N =7,148)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Year 1 (N = 7,148) Year 5 (N = 7,148)

% o

f P

ati

en

ts

None

Other

Sirolimus+calcineurin+cellcycle

Tacrolimus

Cyclosporine

Sirolimus + cellcycle

Sirolimus + calcineurin

Tacrolimus + MMF/MPA

Tacrolimus + AZA

Cyclosporine + MMF/MPA

Cyclosporine + AZA


Поддержка иммуносупрессии

Препарат Дозировка

Антитимоцитарный глобулин

1,25мг/кг/сутки

Такролимус(програф)

5,0 ± 0,98 мг/кг/сутки

Микофенолата мофетил (селлсепт)

1,25 ± 0,18 мг/сутки

Преднизолон 1,0 мг/кг/сутки

0,1

0,3

0,5

0,7

0,9

1,1

1,3

1,5

1,7

1,9

0 2,5 3,75 5 7,5 10 12,5 15 17,5 25

концентрация прографа, нг/мл

GFR

Целевой уровень прографаРБ - 8-10 нг/млЕвропа - 10-12 нг/млGFR - 0,6-0,8

Алгоритм иммуносупрессивной терапии (РБ)

Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата:

- клеточная

- гуморальная

80% эпизодов острых реакций отторжения наблюдаются в первые 3 мес. после ТС

Основными факторами риска являются - женский пол, высокий титр HLA, аллотрансплантаты от молодых доноров и женщин

80-96% острых реакций могут быть подавлены терапией кортикостероидами

Острое отторжение аллотрансплантата

Ст. РО (R) Гистология

0 Нет Отсутствие лимфоцитарной инфильтрации

1A Локальная слабо выраженная

Локальная инфильтрация без некроза

1B Диффузная слабо выраженная

Диффузная инфильтрация без некроза

2 Локальная умеренная

Один фокус выраженной инфильтрации и\или локальный некроз миоцитов

3A Мультифокальная умеренная

Мультифокальная инфильтрация и\или некроз миоцитов

3B Диффузная пограничная тяжелая

Диффузная воспалительная инфильтрация с некрозом миоцитов

4 Тяжелая Диффузная агрессивная лейкоцитарная инфильтрация с некрозом миоцитов, отеком, кровоизлияниями или васкулитом

Степень реакции отторжения согласно стандарту ISHLT


Гистология миокарда до- и после операции (РБ)

R 0 гематоксилин, эозин, х10 R 1 гематоксилин, эозин, х10

R 2 гематоксилин, эозин, х10 R 3А гематоксилин, эозин, х10


50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Year

Su

rviv

al (

%)

No rejection (N=4,315) Treated Rejection (N=1,736)

p <0.0001



Число пациентов (n 61)

Время после операции (мес.)

0-1 2-6 7-12 > 12

Реакция отторжения n- 8 (17,0%) 6 (R 2)

1 (R 2) - -

Летальность вследствие реакции отторжения

- - - -

Количество биопсий: по протоколуфактически выполнено n (%)

11251 (43%)

8427 (29%)

4221 (42%)

1316 (100%)

Острое отторжение аллотрансплантата (РБ)

годымесяцы

Клеточная реакция отторжения

Сосудистая реакция отторжения

Соотношение клеточной и гуморальной реакции отторжения


OutcomeWithin 1

YearTotal N with

known response

Within 5 Years

Total N with known

response

Hypertension 75.1% (N = 3,273) 89.5% (N = 3,273)

Renal Dysfunction 26.3% (N = 3,273) 28.9% (N = 3,273)

Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 20.7% 22.1%

Creatinine > 2.5 mg/dl 4.8% 5.0%

Chronic Dialysis 0.5% 1.5%

Renal Transplant 0.3% 0.3%

Hyperlipidemia 73.4% (N = 3,273) 90.7% (N = 3,273)

Diabetes 28.0% (N = 3,273) 40.0% (N = 3,273)

Cardiac Allograft Vasculopathy 5.4% (N = 3,273) 27.1% (N = 3,273)


Отдаленный период

Инфекция – одна из основных причин смертности после ТС Наиболее опасные периоды - первые 3 мес. после ТС и острые

кризы отторжения

Инфекционные осложнения

Число пациентов(n 61)

Время после операции (мес.)

0-1 2-6 7-12 > 12

Инфекции • пневмония• пиурия• септицемия

482

3--

- -

Инфицированность ЦМВ IgM-7IgG-31

IgM-3IgG-28

IgM-0IgG-24

IgM-0IgG-19

Летальность вследствие инфекции n 4 (8,1%)

1 (H1N1)1(Acenetobacter)

1(Aspergillus) 1 (H1N1) -

Инфекционные осложнения (РБ)

Поражение КА - диффузная и локальная концентрическая гиперплазия интимы с инфильтрацией клетками гладкой мускулатуры и макрофагами

Хронические осложнения после ТС

Васкулопатия аллотрансплантата

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Time after Report of CAV* (Years)

Su

rviv

al

(%)

No CAV (N = 16,812)

CAV (N = 3,962)

p < 0.0001


Васкулопатия аллотрансплантата

Причина - необратимый промежуточный фиброз, вызванный нефротоксическим эффектом ингибиторов кальцийневрина

Наиболее выраженное поражение почек - первые 6 мес. после ТС (прямая зависимость от уровня такролимуса крови)

У 3-10% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа или почечной трансплантации


Почечная дисфункция

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Freedom from Severe Renal Dysfunction 4/1994-2000 (N = 11,173)

Freedom from Severe Renal Dysfunction 2001-6/2009 (N = 14,109)

* Severe renal dysfunction = Creatinine > 2.5 mg/dl (221 μmol/L), dialysis or renal transplant

% F

reed

om

fro

m S

ever

e R

enal

Dys

fucn

tio

n

p < 0.0001


Почечная дисфункция

Гипертония Системная гипертония - 50-90% больных после ТС Основная причина - спазм периферических сосудов в

комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия такролимуса на почечный эпителий и системные артериолы

Новообразования Риск развития карциномы у реципиентов сердца в 100 раз выше,

чем в общей популяции Ослабление контроля T-лимфоцитов над Epstein-Barr virus

стимулирует увеличение B-лимфоцитов (лимфома) Процесс может усилиться после применения моно- или

поликлональной терапии антителами


30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

All malignancy Lymph Skin Other

% F

ree

fro

m M

alig

na

nc

y


Риск развития новообразований после ТС

Основные причины летальности в отдаленный период

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Time (years)

CAV Acute Rejection

Malignancy (non-Lymph/PTLD) Graft Failure

CMV Infection (non-CMV)

Inc

ide

nc

e o

f C

au

se

-Sp

ec

ific

De

ath

s


Отдаленная выживаемость

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

1982-1991 (N=20,504)

1992-2001 (N=36,879)

2002-6/2009 (N=22,477)

1982-1991 vs. 1992-2001: p = 0.84601982-1991 vs. 2002-6/2009: p < 0.00011992-2001 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001

HALF-LIFE 1982-1991: 10.2 years; 1992-2001: 10.7 years; 2002-6/2009: NA

Su

rviv

al (

%)


Качество жизни(функциональный статус)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 16,087) 3 Years (N = 14,235) 5 Years (N = 12,181)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance


Трансплантация сердцаСегодня и завтра

Создание новых препаратов для иммуносупрессии !!!

Терапия предназначения LVAD, BiVAD, TAH !!!

Клеточные технологии !!?

Ксенотрансплантация !??

Трансплантация сердцаСегодня и завтра

«Проблема важнее ее решения. Решения могут меняться, проблема остается» (Нильс Бор)

тс сегодня и завтра, алма ата 2011

Documents