行政院衛生署醫事處 石美春 簡任技正 200 8 年 03 月 04 日於地協

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行政院衛生署醫事處行政院衛生署醫事處石美春 簡任技正石美春 簡任技正

20020088 年年 0303 月月 0404 日於地協日於地協

新制醫院評鑑作業說明

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何謂「評鑑」何謂「評鑑」 ??

評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。康照護制度。

資料來源：資料來源： ISQuaISQua －國際醫療品質協會－國際醫療品質協會

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醫療品質( Quality of Care )

結構結構((structure)structure)

過程過程((process)process)

結果結果((outcome)outcome)

回饋 回饋 ((Feedback)Feedback)

S-P-OS-P-O 模式：結構模式：結構 ((Structure)Structure) 、、過程過程 ((Process)Process) 、、結果結果 ((Outcome)Outcome) 回饋模式回饋模式

以最適的成本，達到適當的健康狀態。以最適的成本，達到適當的健康狀態。( ( Donabedian ,1982 )Donabedian ,1982 )

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評鑑內涵評鑑內涵

Structure Structure 結構面結構面

Process Process 服務過程服務過程

OutcomeOutcome 結果結果

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醫院評鑑法源依據醫院評鑑法源依據醫院評鑑醫院評鑑

醫療法第醫療法第 2828 條：中央主管機關條：中央主管機關應應辦理醫院評鑑。辦理醫院評鑑。

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教學醫院評鑑法源依據教學醫院評鑑法源依據醫療法第 95 條 教學醫院之評鑑，由中央主管機關會商中央教育主管機關定期辦理。 中央主管機關應將教學醫院評鑑結果，以書面通知申請評鑑醫院，並將評 鑑合格之教學醫院名單及其資格有效期間等有關事項公告之。

醫療法第 96條 教學醫院應擬具訓練計畫，辦理醫師及其他醫事人員訓練及繼續教育，並 接受醫學院、校學生臨床見習、實習。 前項辦理醫師與其他醫事人員訓練及接受醫學院、校學生臨床見習、實習 之人數，應依核定訓練容量為之。

醫療法第 97條 教學醫院應按年編列研究發展及人才培訓經費，其所占之比率，不得少於 年度醫療收入總額百分之三。

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醫院評鑑收費法源依據醫院評鑑收費法源依據醫療法第醫療法第 121121 條：條：

中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評鑑費。鑑費。

8

辦理評鑑之作業依據辦理評鑑之作業依據

@@ 公告作業程序公告作業程序

@@ 公告評鑑基準公告評鑑基準

@@ 訂定評量機制及評分說明訂定評量機制及評分說明

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新制醫院評鑑基準新制醫院評鑑基準

醫療機構設置標準醫療機構設置標準

新制教學醫院新制教學醫院評鑑基準評鑑基準

教學教學研究研究進修進修

品質品質

提升提升

開業開業

登記登記

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設置標準與評鑑基準之比較設置標準與評鑑基準之比較

醫療機構設置標準醫療機構設置標準 醫院評鑑基準醫院評鑑基準

強制性強制性 強制規定強制規定 自由參加自由參加

效果效果 絕對標準絕對標準（醫療法第（醫療法第 1212 條條 ))

相對標準相對標準

執行機關執行機關 地方主管機關地方主管機關 中央主管機關中央主管機關

罰則罰則 罰鍰或停業處分罰鍰或停業處分（醫療法第（醫療法第 102102 條條 ))

無無

辦理頻率辦理頻率 每年督導考核每年督導考核 33 或或 44 年年 11 次次

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新制醫院評鑑之基本思維新制醫院評鑑之基本思維 打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。 以社區民眾的健康需求為導向。 鼓勵發展不同類型之特色醫院。 以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。 強調對病人整體照護過程之評核

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新制醫院評鑑之核心價值新制醫院評鑑之核心價值 ((Customer ; Community ; Contribution)Customer ; Community ; Contribution)

建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制。

透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務。

鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越。

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新制醫院評鑑架構 新制醫院評鑑結果及名稱將分為特優、優等及

合格醫院。舊制醫院評鑑

新制醫院評鑑 醫學

中心

區域醫院

地區醫院

特優、優等、合格醫院

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新制教學醫院評鑑架構

新制教學醫院評鑑結果及名稱將分為優等及合格醫院。

舊制教學評鑑

新制教學醫院評鑑

甲類

乙類優等、合格醫院

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新制評鑑改革時程一覽表

註 1 ：將「以病人為中心」概念納入評鑑基準之修訂，並加強實地評鑑時間 ，以加強實地評鑑查核。註 2 ：以病人為中心之醫學中心評鑑標準，因 SARS 來襲重新檢討暫緩實施。註 3 ： 249 床（含）以下醫院仍可適用舊制標準。註 4 ： 99 床（含）以下醫院仍可適用舊制標準。

評鑑等級

(現制 )90年

91年

92年

93年

94年

95年

96年

醫學中心

內容 1

修訂 試評 暫緩 2 正式施行 新制修訂

新制試評

新制全面施行

區域醫院    

新制修訂

新制試評(委員儲訓 )

新制 3

施行新制 4

施行地區醫院    

教學醫院

新制修訂

新制試評

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醫院評鑑自 96 年開始收費

收費法源 : 醫療法第 121 條：中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評鑑費。規費法第七條 : 辦理評鑑應徵收行政規費。

衛生署已於 96 年 6 月 20 日以令訂定醫院評鑑及教學醫院評鑑收費標準。

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新制醫院評鑑改善重點

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新制醫院評鑑改善重點新制醫院評鑑改善重點 -1-1

新制醫院評鑑之建構，以強調醫療品質、醫院功能為原則，透過瞭解病人整體照護過程以及醫院的宗旨來作評鑑。

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新制醫院評鑑改善重點新制醫院評鑑改善重點 -2-2

加強過程及結果面之評核 醫療機構設置標準已針對醫院之基本結構做規範，

評鑑標準將減少結構面之要求。 新制醫院評鑑標準著重於過程面與結果面之評核，

以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭解醫院的醫療作業、品質及服務，亦能避免醫院評鑑資料申報不實的情況。

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新制醫院評鑑改善重點新制醫院評鑑改善重點 -3-3

建立醫院評鑑委員遴聘暨評核機制

儲備認同醫院評鑑宗旨、目的與精神之專業評鑑委員。 建立公正公開、客觀之評鑑委員遴聘暨評核機制。 加強委員訓練 ( 含繼續教育 ) 及評量共識。 藉由委員之輔導，協助醫療機構提升醫療服務品質。

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新制醫院評鑑改善重點新制醫院評鑑改善重點 -4-4

強化輔導醫院之機制 重點複查機制。 全院複評之機制。

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新制醫院評鑑改善重點新制醫院評鑑改善重點 -5-5

促進合格醫院持續改進之機制 不定時追蹤輔導制度。

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新制醫院評鑑技術之改善新制醫院評鑑技術之改善 分組簡化

實地評鑑簡化為由醫療、護理、管理負責八大領域之評鑑，打破分組過細，過份強調專業之色彩，以病人就醫流程，病人為中心的思維作各部門評核。

強調醫院自評 醫院自評表傳達了醫院的現況及優缺點，委員依醫院自

評結果查核，給予醫院適當肯定與改善建議。 增加評鑑時間

透過與院方人員訪談，進一步瞭解受評醫院，並提供建議稽核式評鑑轉變為輔導式評鑑。

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新制醫院評鑑評量機制之改善新制醫院評鑑評量機制之改善 -1-1

評量結構依五項式評量 (A-E所代表的是達成 度 ) ， 若 不 適 用 ， 則 以 N.A.(Not Applicable) 表示 A.完全達成 /非常積極達成 B.一般水準以上 /積極達成 C.一般水準 D.一般水準以下 /略欠適當 E. 不適當

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新制醫院評鑑評量機制之改善新制醫院評鑑評量機制之改善 -2-2

必要項目 指在整體考量下，未達到合格標準 C 以上，即可能影響病人權益、醫療安全及重要醫療品質之評分項目。

若必要項目未達 C ，則該章成績視為不合格

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新制醫院評鑑評量機制之改善新制醫院評鑑評量機制之改善 -3-3

可選項目 係指該項非屬基本項目，可因 醫療機構設置標準 ( 床數、醫院或綜合醫院或專科醫院 )

醫院功能 (登記之設置科別、及提供之實質服務內容 )

服務理念 (一般醫療服務或特殊醫療服務 )

依照受評醫院實際狀況評量，可為 NA 之項目。可選項目分類： （可）所有規模醫院均適用之可選項目。（可 *）急性一般病床及急性精神病床合計 99 床（含）以下 醫院適用之可選項目。

（可 **）急性一般病床及急性精神病床合計 49 床（含）以 下醫院適用之可選項目。

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選擇選擇 49 床（含）以下醫院適用之可選項目者僅得列為合格醫院

49 床（含）以下醫院選擇適用 49 床（含）以下醫院可選項目及評分說明進行評鑑者，如經評鑑合格以上，僅得列為新制醫院評鑑合格醫院。

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新制新制醫院評鑑醫院評鑑基準項目基準項目

章節名稱 評分項目

必要項目

可選項目

可 可 * 可 **

第一章醫院經營策略及社區功能 35 0 3 1 18

第二章合理的醫院經營管理 59 3 4 3 23

第三章病人權利與病人安全 54 10 3 1 7

第四章完備的醫療體制及運作 82 1 36 0 17

第五章適當的醫療作業 56 5 13 0 7

第六章適切的護理照護 103 6 18 0 7

第七章 舒適的醫療環境及照護 58 0 0 1 11

第八章人力素質及品質促進 61 1 3 3 15

合計 508 26 80 9 105

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新制教學醫院評鑑試評基準項目分佈總表

基準 項數 必要項目 可選項目第一章 教學資源 20 0 1

第二章 教學訓練計畫與成果 42 14 26

第三章 研究執行與成果 9 2 3

第四章 師資培育暨繼續教育 8 3 0

第五章 學術交流與社區功能角色 8 1 0

第六章 管理行政 8 1 1

合計 95 21 31

30

新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑作業說明作業說明

31

新制醫院評鑑類別說明

新制醫院及新制教學醫院評鑑 新制精神科醫院及新制精神科教學醫院評鑑 不定時追蹤輔導訪查作業 重點複查及複評作業

32

申請類別申請類別

新制醫院評鑑新制醫院評鑑 「新制醫院評鑑」一類「新制醫院評鑑」一類

新制教學醫院評鑑新制教學醫院評鑑 「新制教學醫院評鑑」一類「新制教學醫院評鑑」一類

33

申請「新制醫院評鑑」之資格申請「新制醫院評鑑」之資格

在衛生局在衛生局登記開放之急性一般病床登記開放之急性一般病床

2020 床以上者，床以上者，得申請新制醫院評鑑。得申請新制醫院評鑑。

(( 自自 9696 年起已全面實施新制醫院評鑑年起已全面實施新制醫院評鑑 ))

34

申請資格申請資格「新制教學醫院評鑑」「新制教學醫院評鑑」 之資 之資格格 應同時具備以下資格：應同時具備以下資格：

急性一般病床與急性精神病床急性一般病床與急性精神病床合計合計 100100 床床（含）以（含）以上。上。

應能提供應能提供內、外、婦、兒、麻醉、放射及病理內、外、婦、兒、麻醉、放射及病理（急（急性一般病床與急性精神病床合計性一般病床與急性精神病床合計 249249 床床 (( 含含 )) 以下醫以下醫院至少應有兼任病理科專科醫師院至少應有兼任病理科專科醫師 11 人）人）等等 77 科之診科之診療服務。療服務。

申請「新制教學醫院」評鑑者，其「醫院評鑑」合申請「新制教學醫院」評鑑者，其「醫院評鑑」合格效期應於有效期間內。格效期應於有效期間內。

35

評鑑收費評鑑收費 (( 紅字為增修草案紅字為增修草案 )) 申請新制醫院評鑑、新制教學醫院評鑑、本、分院合併評鑑或不相毗鄰院區合併評鑑者，均應分別繳納評鑑審查費

收費方式：評鑑審查費請使用匯票或即期支票（戶名：行政院衛生署）繳費。於申請截止日前（以郵戳為憑），將匯票或即期支票併同正式公函送達行政院衛生署（匯票收據請自行保管），逾期不受理。

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退還評鑑審查費之原則 ( 新增修正草案 )

依「醫院評鑑及教學醫院評鑑收費標準」第三條規定，醫院之各項申請，經審查不符評鑑申請資格、未達評鑑合格基準、不符本院與分院（或不相毗鄰院區）合併評鑑資格或因故歇業者，其所繳納之評鑑審查費，不予退還。另非前述原因撤回評鑑之申請者，若於協辦單位通知醫院實地評鑑日程（即實地評鑑前 10 個工作天）之前即已撤回申請，退還其繳納之評鑑審查費；反之，則不予以退還。

37

評鑑日期通知評鑑日期通知

經初審合格之醫院，將由協辦單位經初審合格之醫院，將由協辦單位以季別以季別及於實地及於實地評鑑日程評鑑日程前前 1010個工作天個工作天通知受評醫院。通知受評醫院。

實地評鑑進行程序實地評鑑進行程序 醫院簡報醫院簡報 實地查證實地查證 意見交換意見交換

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延長實地評鑑時間延長實地評鑑時間申請醫院規模 選用評量內容 評鑑時間

1. 49 床（含）以下

選用「 49 床（含）以下可選項目及評分說明」 4-5 小時

非選用「 49 床（含）以下可選項目及評分說明」 6.5 小時

2. 50 至 99 床

不適用「 49 床（含）以下可選項目及評分說明」

6.5 小時3. 100 至 249 床 1.5 天4. 250 至 499 床 2 天5. 500 床（含）以上 2.5 天

備註：備註： 1.1. 病床數以急性一般病床與急性精神病床加總計得。病床數以急性一般病床與急性精神病床加總計得。　　 　　 2.2. 申請新制教學醫院評鑑者，實地評鑑時間同申請醫院規模之申請新制教學醫院評鑑者，實地評鑑時間同申請醫院規模之 33 、、 44 或或 55 類者 類者 3.3. 每增加一處分院或院區，實地評鑑時間得酌予增加半天。每增加一處分院或院區，實地評鑑時間得酌予增加半天。

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評鑑結果評鑑結果 (( 紅字劃線為修正草案紅字劃線為修正草案 ))

評鑑結果得由主辦機關召開評定會議確認成績後公告，並發給合格證明文件，由協辦單位發給實地評鑑個別建議事項。另評鑑結果及各醫院個別建議事項，並得由行政院衛生署或協辦單位公告於網站。

經評鑑合格之教學醫院，其接受醫學院校醫學生臨床實習人數，以及辦理醫師及其他醫事人員訓練人數，應依核定訓練容量為之；實習醫學生訓練之相關基準，由醫院自行選擇是否適用，惟其選擇如為不適用項目（NA）者，其評鑑結果僅得列為新制教學醫院評鑑合格，且不得收訓實習醫學生。

40

合格效期合格效期

評定類別 合格效期

新制醫院評鑑

特優醫院 4 年優等醫院 4 年合格醫院 3 年

新制教學醫院評鑑優等醫院 4 年合格醫院 3 年

期滿須重新申請評鑑。惟新制教學醫院評鑑優等或合格醫院之合格效期，隨新制醫院評鑑合格效期屆滿或終止併同失效。

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新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理

新制醫院評鑑基準不合格總章數在 4 大章（含）以內者，需進行「重點複查」，即於限期內（文到通知後 2 個月內 ) 針對不合格章節中未達一般水準之項目（包含必要項目）作複查。重點複查結果達到其參加評鑑年度之新制醫院評鑑合格基準者，可評定為合格醫院；重點複查後仍未達該合格基準者，需進行「全院複評」，複評結果達該合格基準者，可評定為合格醫院。

42

新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理（續）（續）

新制醫院評鑑基準不合格總章數在 5 大章以上者，需於限期內（文到通知後 6 個月內）進行「複評」，複評結果達醫院評鑑之合格基準者，可評定為合格醫院。

43

複評未達合格基準之評鑑合格效期截止日( 增修草案 )

若複評仍未達合格基準者，則列為「評鑑不合格」，並由行政院衛生署函知醫院以「評鑑不合格」之當月月底，為其原評鑑合格效期截止日。

44

實地評鑑未符合醫療機構設置標準者不得列為優等或特優 ( 增修草案 )

評鑑期間受評醫院如有不符醫療機構設置標準規定者，得由直轄市、縣（市）衛生局依相關法規及權責要求限期改善。屆期已改善者，新制醫院評鑑或新制教學醫院評鑑成績雖達合格基準之合格以上（含優等或特優），僅得評定公告為合格醫院；屆期未改善者，得由行政院衛生署逕予核定為「不合格」醫院。

45

新制教學醫院評鑑結果未達合格基準之處理新制教學醫院評鑑結果未達合格基準之處理

新制教學醫院評鑑基準不合格總章數在 3 大章（含）以內者，其第一章、第二章至少有 1章合格，且每章節受評項目合格比例均達 50% 以上，需進行「重點複查」，即於限期內（文到通知後 2個月內）針對不合格章節中未達一般水準之項目（必要項目未達合格基準即視為不合格）作複查。重點複查結果達到其參加評鑑年度之新制教學醫院評鑑之合格基準者，可評定為合格醫院。

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小型醫院可再加強之評鑑項目

47

第一章 醫院經營策略及社區功能

院長、副院長及部門主管之領導能力、提升醫療品質及經營改善之執行成效

醫院之經營管理、醫院年度工作計畫之訂定及年度預算之編列

成立共同照護門診或推動共同照護工作 配合病人病情需要有適宜的出院計畫 參加社區健康促進活動或社區健康營造工作的人員

之教育訓練

48

第二章 合理的醫院經營管理

健全的會計制度，財務結構合理 訂定醫療業務管理指標並妥善運用 適當之病床管理機制 病歷管理 緊急災難應變計畫及演練

49

第三章 病人權利及病人安全

告知病人及家屬其醫療照護有關資訊（如：捐贈器官及組織等），並於醫療照護過程中獲得他們的同意

瞭解影響病人安全的要因，並設立機制尋求改進對策

感染管制作業 病人用藥安全之管理機制 用藥安全之監測

50

第四章 完備的醫療體制及運作

醫療部門之運作，定期舉行各醫療相關討論會議

醫護人員醫學倫理與法律相關教育訓練 圖書管理 醫事檢驗、臨床病理、放射線、藥事部門

（特殊混合注射藥品之調劑作業）之運作 手術、麻醉部門之運作

51

第五章 適當的醫療作業

病歷記載內容適當 住院診療計畫 病房藥品管理手術、麻醉、處置之適當性 呼吸照顧及腹膜透析之醫療照護

52

第六章 適切的護理照護

護理部門目標管理之執行 依病人個別需要，制訂護理照護活動 加護病房護理作業 病人出院之護理照護 用餐管理 衛浴環境及設施

53

第七章 舒適的醫療環境及照護

合理的病人等候時間 妥善處理病人或家屬的諮詢

54

第八章 人力素質及品質促進

員工教育訓練及進修 醫療品質目標訂定及執行

55

小型醫院常見之評鑑問題與意見

56

醫院無法確實掌握新制€醫院評鑑基準之精神、內容、準備方向與深度

不知道新制準備的方向，如資料呈現方式

醫院對評分說明瞭解不夠 看不懂評分說明之要求 尚未有 PDCA 的概念

57

醫院不了解可選項目之定義、邏輯及填報原則

不清楚可選項目的定義 且有 49 床以下的醫院認為對於可選項目查證有 2 顆星的部分，他們才可選 NA 其他可選項目不能選 NA

不清楚可選項目查證表要怎麼寫 醫院普遍不了解可選項目的定義（即使醫

院有來參加說明會，仍是不會填）

58

醫院對於新制醫院評鑑相關作業（評鑑程序進行、系統操作等）資訊不足

醫院從沒參加過說明會或是地協舉辦的輔導會

不懂評鑑程序怎麼進行 系統不會使用

59

醫院填寫資料表之正確性不足，且有不會填之情況

有資料表不會填的狀況 資料表填表的正確性不足

60

醫院無法確實掌握醫院簡報之要點

把醫院簡報當成院長學經歷個人秀

61

醫院現場呈現之資料較無條理，無法有效率的提供委員查核

現場評鑑資料呈現沒有條理，或委員要什麼，醫院才拿什麼

62

資料表填寫要領 檢視醫院填報相關資料，包含醫院基本資料表、管

理相關項目資料表、各項資料彙整填寫後，負責人應做最後檢查以確保資料內容之適當性與正確性〈填報資料定義需清楚，尤其是數據〉。

各表格依相關定義填寫且數字方面須互相吻合，資料應一致性〈填報資料、陳列資料、簡報資料、現場應答人員口述資料〉。

各類統計資料平時就要有準備 ( 如：日報、月報表…等 )〈每天做一點，三年總體檢〉。

63

資料表填寫常見問題集

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97 年評鑑資料表修訂重點（ㄧ）資料表中「◎實地評鑑時請準備下列資料」之內容均予

以刪除 ,即不需重複印製書面資料（二）資料表相關定義、備註之加強說明：（釐清資料內容）

章節 內容 修訂重點

基資 III. 醫院員工人數統計 - C. 其他職類員工人數

増列「行政人員」之證照說明：證照可包含會計、財務、管理、工程、資訊等專業證照，或相關學協會頒予認證，如：疾病分類技術人員、病歷管理師、癌症登記技術人員、醫務管理師、健康保險技術員、健康保險管理師、醫品師等。

65

97 年評鑑資料表修訂重點 -續

章節 內容 修訂重點

基資 IV. 醫療業務統計 -C.手術業務

改以「住院手術人次」、「門診手術人次」、「急診手術人次」來呈現醫院全年手術人次。

基資 IV. 醫療業務統計 - E請填寫貴院 20大疾病別統計表G.住院病人 20大手術別統計表

增列「以已辦理住院手續之病人統計」之備註說明。

基資 V. 醫療業務統計 -F.門診病人 20大疾病別統計表

增列「以門診病人未辦理住院手續者統計」之備註說明。

66

97 年評鑑資料表修訂重點 -續

章節 內容 修訂重點

第四章 VIII.加護病房 本項配合評鑑基準暨評分說明內容有大幅整併及修改。

第四章 IX.急診 本項配合評鑑基準暨評分說明內容有大幅整併及修改。

第五章 X.提供病人持續性的醫療照顧 -A.呼吸照護病人收案之適當性

本中項ＲＣＷ之填寫內容配合基準作部分修正，並配合醫院現況新增 RCC 填報內容。

67

97 年評鑑資料表修訂重點 -續

章節 內容 修訂重點第六章 備註說明修改 依各表之欄位順序呈現定義說明，另各表所指

「床位數」之定義請比照基本資料表登記開放床數增列於填表說明；惟有關「資料表更新」之說明，因資料表係由受評醫院於資料申報期間繳交，未規定於評鑑通知日之前一個月再行更新繳交，請受評醫院將更新資料備於現場供委員查證。

第六章 表 K護理時數之佔床率

修訂為「全年佔床率」，係以評鑑申請前一年之全年平均佔床率為計算基準。

第六章 XIII.居家照護 -G答「是」者之備註說明「時數　 小時／人年）（評鑑前一年之平均時數）」

考量其時數可由實地評鑑查證得知，故酌予刪除。

68

97 年評鑑資料表修訂重點 -續

章節 內容 修訂重點第七章 VII.提供舒適的病人就

醫環境 - D.飲食的舒適性

「近 3 年醫院病人訂餐統計表」中「管灌」獨立列計，且「訂餐比率」不包含管灌。

第八章 IV.護理人員之教育訓練與進修 -B-1 「有專人各項教學活動之審核、推動及評值」

「專人」修訂為「專責人員」以利文義明確。

第八章 II. 員工之教育及進修 -B. 教育訓練暨進修成果統計分析

増列「員工教育訓練及進修之實際執行成果統計資料表」中「教育總時數」之說明：係指當年度該職類人員參與教育訓練之總人時數（不含進修學位、臨床進修…等長期教育訓練人時數）。

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97 年評鑑資料表修訂重點 -續（三）資料表內容之填寫彈性增加：（符合各醫院之

現況）

章節 內容 修訂重點

基資 III. 醫院員工人數統計 - C. 其他職類員工人數

「行政及其他人員」採由醫院自行增列欄位說明。

第二章 I.財務管理及會計制度 - A. 會計制度

「近 3 年醫院資產狀況」不需提供「速動比率」

第二章 II. 確保醫院之經營效率 -A.妥善運用醫院管理指標

相關管理指標僅需列舉 5 項即可

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97 年評鑑資料表修訂重點 -續

章節 內容 修訂重點

第二章 III.病歷管理 「病歷歸檔使用方式」改採開放式填答

第二章 V.營膳及設施設備管理 -C.營養與膳食衛生管理作業

1. 「疾病營養手冊」或「飲食手冊」之資料型態均可認列

2.循環菜單選擇實施程度採開放式填答（ 天一次循環）

3. 「營養委員會」或「相關會議」之管理機制均可認列

第二章 V.營膳及設施設備管理 -G. 醫療廢棄物分類及減量措施：

「醫療廢棄物數量統計表」改以「感染性廢棄物」及「非感染性廢棄物（一般垃圾與資源回收）」二大類作統計

71

97 年評鑑資料表修訂重點 -續

章節 內容 修訂重點

第二章 VII.外包業務管理 「外包情形」表改由醫院以「非醫療業務外包」、「醫療業務外包」、「其他外包項目」三類型分別列述外包項目

第八章 II. 員工之教育及進修 員工學習成長指標僅需列舉 3 項即可

第八章 相關頻率統計 相關頻率統計採開放式填答，如： 次 / 年

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資料表常見填寫問題

章節 內容 填寫說明

通則 「人數」與「人次」 「人數」不可重複計算，而「人次」可重複計算。

基資 III. 醫院員工人數統計 專科醫師數及醫事專門職業人員係以實際執業登記之情況（執照、專科別）作統計。

基資 IV. 醫療業務統計 -B.住院業務

全年住院人次（不含日間照護）請填寫全年住院人次（不含住院健檢及日間照護）數值，以利系統計算正確數值。

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資料表常見填寫問題 -續

章節 內容 填寫說明第二章 I.財務管理及會計制

度 -A. 會計制度 -7.2「近 3 年（ 94 年~96 年）醫院收支狀況」

「藥品收入％」不包含藥師服務費。

第二章 VII.外包業務管理 -A-1 貴院目前外包情形表格中「其他外包項目」（如儀器設備租賃、檢查、維修 ... 等）欄位內容

其中「完全外包」係指該項外包作業完全由外包業者執行，醫院僅作監督而不參與作業（如空調維護：由外包業者提供駐院技術人員及維護設備、耗材，並全權負責空調維護者稱之）；另「部分外包」則是該項外包作業係由外包業者與醫院共同執行（如呼吸器使用：由外包業者提供機器、耗材，另由醫院人員使用及維護者稱之）。

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資料表常見填寫問題 -續

章節 內容 填寫說明

第二章 IX. 院內、外緊急災難之應變 -M. 依據全民防衛動員準備法，配合衛生署已完成衛生動員準備預計可支援 床，提供醫護人力為 人

醫院可與所在地衛生局確認是否有因應全民防衛動員準備法進行相關人力、床位支援協定，並依協定內容填寫前述資料。另因各地衛生主管機關對於支援需求之規劃不同，未必所有醫院皆需納入支援體系中，故醫院視實際狀況填寫資料即可。

第三章 I.病人權利之保障 -F.依病人的請求，可提供之病歷資料：

此處之所需天數以日曆日計算，非以工作日計算。

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資料表常見填寫問題 -續

章節 內容 填寫說明

第五章 V.藥事作業 -A.藥劑部門體制完備 -5. 最近 1年（ 96.1.1 ~ 96.12.31 ）藥事人員平均服務量

本項之工作日門診以每年 280天、急診以每年 365天計算之。

特殊藥品處方包括全靜脈營養注射、含放射線物質藥品、癌症化學治療藥品及自控式止痛麻醉劑等。

第五章 X.提供病人持續性的醫療照顧 -B.推廣腹膜透析且具成效 -5.貴院腹膜透析及血液透析脫離率

本項計算公式分母之所有病人數或新病人數係指接受洗腎之病人（含緊急洗腎者），非全院病人數；分子則各脫離率之類別，以腹膜透析人數或血液透析人數計算之。

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資料表常見填寫問題 -續

章節 內容 填寫說明第六章 第 6 章之 I表、 O表、

P 表之部分工時人員，該人員若工作時數有滿40小時，資料表如何填寫？

若該人員工作時數有滿 40小時，則在 G表、 H表、 I表、 O表、 P表中部分工時一欄，部分工時人員皆填寫 1 人。

第六章 第 6 章資料表中，加護病房之護理人力與素質部分所提 ACLS 之認定？

加護病房之護理人力與素質部分所提 ACLS 之認定，此指一般醫護人員所接收之 ACLS 訓練，未明定各專科所需接受特定之相關訓練，如 :ACLSC 、 APLS 、 NPR 等。

第六章 第 6 章資料表 G 、 H表中，若護理人員目前尚未有專科護理師之執照，在專科護理師那一欄如何填寫？

G 、 H表中，護理人員目前尚未取得專科護理師執照者，則在該欄位填 O，若考取專科護理師之後再填寫。

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資料表常見填寫問題 -續

章節 內容 填寫說明第六章 第 6 章資料表中，麻

醉護士應填寫於哪一表格中？

評分說明 6.1.3.5 中護理人員應由護理部門統一管理，備註 2.職稱為麻醉護士、技術員、行政人員則不列計。因此麻醉護士應填於M表從事護理工作而非屬護理部門管理人員表中。

第六章 由外包單位自行聘任之護理人力是否需納入評鑑資料中呈現？

由外包單位自行聘任之護理人力是否需納入評鑑資料中呈現之問題，外包護理人員之執仍應登錄在醫院，且須填入資料表中，如呼吸照護之外包護理人員需填入 G 表，並註明外包人員；血液透析室之外包護理人員需填入 H表，並註明外包人員。 若非由護理部門管理，則填入M表 -從事護理工作而非屬護理部門管理人員表中。

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評鑑資料申報系統常見問題說明

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評鑑資料申報系統

網路申報網路申報建議使用對象 (1 家醫院可 20個使用 )

資料表係依照各章節分由各科部負責填寫，且電腦網路連線方便使用者

媒體申報媒體申報建議使用對象資料分由多數人員填報，且有一專責人員主要負責資料匯總及網路上傳者

97今年度醫策會已擴增網路伺服器 ( 含頻寬及容量 ) ，以應醫院流量需求

媒體操作好方便，網路使用不塞車

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評鑑資料申報常見問題 一般常見問題

請注意中文字數限制 資料表：需補充說明的欄位皆限制『 50 個中文字』 (含標點符號 ) 自評表：「具體事蹟說明」欄為『 100 個中文字』、 各章最後一頁之「其他特殊事項」欄則為『 500 個中文字 』 (皆含標點符號 )

自動計算表格中，凡「率」（如佔床率）者請填復『 *100％』後之數字，以免計算結果有誤

表格之上限為「 400 列」，如仍不足請及早致電醫策會 系統僅能填復「小數點以下 2 位」之數字 填復數字之欄位（如次數、個案數…等），則不得填復文字

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評鑑資料申報常見問題

一般常見問題 (續 ) 若未執行或沒有個案數的情況請填「 0 」，請勿不填答 每一頁面登打完成後或換頁前請記得「存檔」或「審核」

換頁面時系統會跳出提醒存檔之視窗，請按「確定」 轉成 word 後若有修正，請務必協助更正媒體或網路之資料

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評鑑資料申報常見問題 網路申報系統

醫院帳號管理者，請先設定 20 位使用者之帳號 /密碼及登錄 /瀏覽的章節權限

這 20 位使用者，則利用所設定之帳號 /密碼登入即可網路系統有 60 分鐘自動登出之限制

建議登打文字敘述的欄位時，宜於 word 等文書處理軟體中先行完成再貼上，以避免長時間操作卻沒有存檔的情形

頁面可隨時「存檔」及「審核」，資料皆會寫入資料庫中，惟僅「審核」會檢查所有欄位是否都完成填復

需另外下載「文件列印程式」方能完成轉word 之作業

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評鑑資料申報常見問題 媒體申報系統

Windows 2000 以上之作業軟體方可使用 請先下載「授權碼」，並匯入程式後即可使用

若為共用電腦，則同一台電腦僅需匯入一次 媒體資料上傳後，皆於每天凌晨 12 ： 00 才會寫入資料庫，請提早於系統關閉前 2-3天上傳，並於隔天確認上傳之資料是否無誤

資料上傳後若有修正，請務必協助重新上傳或更正網路之資料

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評鑑申報系統操作講習班 為加強醫院對於評鑑資料申報系統之操作，醫策會特別舉辦 6 場「評鑑申報系統操作講習班」 台北場 台中場 高雄場

講習班採小班教學、一人一機實際操作 相關課程資訊將配合評鑑作業時程進行通知並開放受評醫院每家一位免費報名

如有評鑑系統操作相關問題，煩請致電醫策會(02)29634055#310 、 321 、 322

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如何將評鑑基準落實於平常作業如何將評鑑基準落實於平常作業且且

每天做一點每天做一點三年或四年總體檢三年或四年總體檢

對醫院之期許與勉勵對醫院之期許與勉勵

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謝謝聆聽謝謝聆聽 敬請指教敬請指教安全安全

第一第一