เอกสารประกอบการสอน รายวิชา นิติเวชศาสตร์ (นว 401

เอกสารประกอบการสอน

รายวชา นตเวชศาสตร (นว 401)

เรอง การตายจากบาดแผล

โดย

แพทยหญงศรนทร บษยามานนท

ภาควชานตเวชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

หวขอการสอน เรองการตายจากบาดแผล

การตรวจบาดแผลมความส าคญในทางนตเวชศาสตร เนองจากจากสามารถชวยบอกชนด

ของวตถทมากระท าได ยงสามารถชวยในการบอกพฤตการณการเกดบาดแผลได ซง

น ามาใชประโยชนทงในทาง นตเวชคลนก และการตรวจชนสตรพลกศพอกดวย

ความรนแรงของการบาดเจบขนกบแรงทมากระท าดงสตร Kinetic energy=1/2mv2

นนหมายถงถาวตถหนก 1 กโลกรม วางไวทผวหนง ความเรวเปนศนย กไมเกดการบาดเจบเทากบวตถหนกเทากนแตมความเรวมากระแทกทผวหนง ในขณะทปจจยเรอง

พนททถกกระทบกมผลตอการบาดเจบเชนกน หากวตถทมากระทบดวยแรงเทากนแตม

พนทผวสมผสนอยกวา จะพบวาการบาดเจบของผวหนงต าแหนงนนมมากกวา นอกจากน

ยงขนอยกบลกษณะของเนอเยอทถกแรงมากระทบดวย

ชนดของบาดแผลแบงตามกลไกการเกดบาดแผล

1. Blunt Force Injury เปนกลไกการเกดบาดแผลจากวตถแขงไมมคม โดยความ

รนแรงของบาดแผลจะขนกบลกษณะอาวธทใช หากวตถพนผวแบนกวางแรงจะ

กระจายและการบาดเจบจะนอยกวาวตถขนาดเลกกวาเมอถกกระท าดวยแรงท

เทากน พนผวของรางกายทไดรบการกระแทกยงนอยดวยแรงทเทากนการบาดเจบจะมากกวาพนผวรางกายทแบนกวาง รางกายสวนทมความโคงมนเชนศรษะ จะ

ไดรบแรงกระท ามากกวาสวนแบนเชนหลง แรงทมากระท าหากมากความรนแรง

ของการบาดเจบยงเพมขน ระยะเวลาทสงผานแรง ดวยแรงกระท าทเทากนหาก

ระยะเวลาสงผานแรงยาวนานขนการบาดเจบจะนอยกวาระยะเวลาทสน ต าแหนงท

ถกท ารายกมผลตอความรนแรง กลไกการเกดบาดแผลสามารถแบงเปน impact

injury และ acceleration-deceleration injury

ชนดของบาดแผลไดแก

- บาดแผลถลอก Abrasion wound (Graze wound, Scratch wound)

- บาดแผลฟกช า Contusion wound

- บาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบ Lacerated wound

2. Sharp Force Injury เปนกลไกการเกดบาดแผลจากวตถมคม หรอวตถปลายแหลม

- บาดแผลถกแทง Stab wound

- บาดแผลฉกขาดขอบเรยบ Incised wound

- บาดแผลถกสบ หรอ ฟน Chop wound

บาดแผลถลอก ( Abrasion wound )

เกดจากการเสยดสหรอกดบรเวณผวหนงบรเวณชนหนงก าพรา epidermis การรกษามกไม

พบแผลเปนทงนขนอยกบความลกของบาดแผล แบงเปนสองชนด ไดแก

- Graze wound คอบาดแผลถลอกทมลกษณะเปนปนมความกวางและความยาว

เกดจากวตถแขงไมมคมหนาตดกวาง

รปท 1 แสดงบาดแผลถลอก Graze wound

- Scratch wound คอบาดแผลถลอกทมลกษณะขดหรอขวน เกดจากของแขงไมม

คมหรอวตถปลายแหลม เชนรอยถลอกขวนจากปลายเลบ หรอปลายมดเปนตน

แตจะไมลกเขาชนหนงแท ดงรป

รปท 2 แสดงบาดแผลถลอกขวนทเกดจากวตถปลายแหลม

รปท 3 แสดงบาดแผลถลอกขวนจากเลบ

การตรวจบาดแผลถลอก สามารถบอกทศทางของวตถทมากระท าได

รปท 4แสดงทศทางของวตถทมากระท าตอผวหนง โดยจะพบเศษผวหนงก าพราสวน

ปลายตอวตถทมากระท า

ลกษณะเฉพาะอน ๆ ของบาดแผลถลอก ทสามารถพบได

- Finger nail mark เปนบาดแผลถลอกทเกดจากรอยเลบจก มลกษณะโคง คลาย

ครงวงกลม พบไดบอยในกรณการทารณกรรมในเดก หรอการลวงละเมดทาง

เพศ และการบบคอ อาจพบรอยช าใตบาดแผลดงกลาวได ต าแหนงทพบบอย

ไดแกล าคอ ใบหนา หรอแขนขา นอกจากนบาดแผลถลอกทเกดจากรอยเลบ

อาจมลกษณะเปนเสนทเรยกวา Scratch wound ได กรณทถกบบคอจากดานหนา บาดแผลถลอกทล าคอดานหนาอาจเกดจากการทผถกท ารายพยายาม

ดงหรอแกะมอของผกระท าออก

- Rope burn เปนบาดแผลถลอกทเกดจากการเสยดสของเชอก ของแขงทไมมคม

ทกระท าตอผวหนง โดยความรอนอาจท าใหเกดลกษณะถงน าใตตอรอยเชอก

ได

- Brush burn injury เปนลกษณะบาดแผลถลอกทสามารถพบไดในกรณ อบตเหต

จราจร เชนคนเดนถนน คนขบรถจกรยานยนต เปนตน คลายการเอาแปรงจมส

แดงมาทาบรเวณผวหนง เกดจากการครดของผวหนงตอวตถแขงพนผวกวาง

คอนขางขรขระ เชนพนผวถนน

- Pressure abrasion หรอ Crushing abrasion เกดจากแรงทมากระท าทผวหนงเปน

แรงกดทาง Vertical ตอผวหนง ซงผวหนงต าแหนงนนอาจมรอยกดลงไป

เลกนอยตามรปรางของวตถทมากระท า ยกเวนวามบาดแผลฟกช าเลอดออก

หรอมการบวมใตตอบาดแผลนนๆ เชนบาดแผลทเกดจากรถยนตชนและมรอย

ประทบตราของรถยนตบรเวณผวหนงดงกลาวเปนตน

- Post-mortem abrasions พบไดบอยภายหลงตายอาจเกดจากการเคลอนยายศพ

หรอสตวกดแทะ แมลงบางชนด การผาศพจงควรมการเปรยบเทยบภาพถาย

บาดแผลทไดตงแตทเกดเหต ในกรณทสงสยวาเปนบาดแผลทเกดขนภายหลงตาย บาดแผลถลอกทเกดกอนเสยชวตมกมสแดงน าตาลเมอเทยบกบบาดแผล

ถลอกทเกดภายหลงการเสยชวตจะมลกษณะสเหลองหรอคอนขางใสเนองจาก

ไมมเลอดไปเลยงบรเวณดงกลาวภายหลงการเสยชวต

บาดแผลฟกช า ( Contusion wound )

เกดจากวตถแขงไมมคมกระแทกบรเวณผวหนงท าใหเลอดออกภายในเนอเยอใต

ผวหนง โดยทไมพบบาดแผลฉกขาดเปดบรเวณผวหนงภายนอก กรณภายหลงตายจะไม

เกดบาดแผลชนดนเนองจากไมมความดนในหลอดเลอด ยกเวนกรณกระแทกอยางรนแรง

ส าหรบคนทมโรคประจ าตวเชนมความผดปกตของหลอดเลอดฝอย หรอการแขงตวของ

เลอด อาจเกดเลอดออกไดเองโดยทไมมการกระแทก

บาดแผลฟกช ามกพบรวมกบบาดแผลชนดอนๆ เชนบาดแผลถลอกหรอบาดแผล

ฉกขาดขอบไมเรยบ ส าหรบจดเลอดออกขนาดเลกทเรยกวา Petechial hemorrhage หรอ

จดเลอดออกขนาดใหญทเรยกวา Ecchymoses นนกลไกการเกดบาดแผลมมกไมไดเกด

จากการกระแทกโดยตรง มกเกดตรงต าแหนงเนอเยอชนด serous เชนเยอบตาขาวเปนตน

โดยสามารถเกดไดจากแรงดนระดบหนง การกระแทก หรอการดดบรเวณผวหนง

ต าแหนงนนๆ การเกดบาดแผลฟกช ามกเกดในชนลกเชน subcutaneous tissue ขอบแผล

มกจะเหนไมชดเจนและมกจะใหญกวาวตถทมากระแทก โดยเลอดสามารถเซาะแทรกใต

ผวหนงไปไดอก กรณทเกดชนตนทเรยกวา intradermal bruises ถงแมเลอดออกปรมาณ

เลกนอยแตเนองจากอยชนตน จงสามารถเหนขอบเขตบาดแผลไดชดเจน และอาจบอก

ลกษณะของวตถทมากระท าไดในกรณเหนบาดแผลเปนลกษณะ Pattern เชนรอยรองเทา

เปนตน

รปท 5 แสดงบาดแผลฟกช า

ปจจยทมผลตอขนาดของบาดแผลฟกช า

1. โครงสรางของหลอดเลอดและการแขงตวของเลอดหลงจากการบาดเจบ หาก

หลอดเลอดเปราะการเกดเลอดออกจะงายกวา เชนทพบในผสงอาย

2. แรงทมากระท าตอผวหนง หากมแรงกระทบรนแรง กจะเกดการบาดเจบได

มากกวาแรงทมากระทบนอย

3. เนอเยอทมกระดกรองรบเชนทรวงอก คาง ศรษะ จะเกดการบาดเจบไดมากกวา

ต าแหนงเนอเยอทไมมกระดกรองรบ เนองจากกระดกดงกลาวจะมผลคลายกบการ

ใชทงตเหลก โดยจะมแรงอดทงจากผวหนงและกระดกกระท าตอเนอเยอดงกลาว

ในขณะทต าแหนงทมไขมนมาก ๆ ไมมกระดกรองรบ เชนกน หรอหนาทอง อาจ

ไมสามารถเหนบาดแผลฟกช าไดอยางชดเจน

4. เพศหญงพบการเกดบาดแผลฟกช าไดงายกวาเพศชาย

5. โรคประจ าตว หากมโรคเชนโรคตบ หรอปญหาการแขงตวของเลอด กจะพบการ

บาดเจบไดมากกวาคนไมมโรคประจ าตว ในบางรายอาจเกดเลอดออกเองโดยทไม

มวตถมากระทบได

6. ความลกของจดเลอดออก หากลกมากการบาดเจบอาจไมสามารถมองเหนได

ชดเจน ในขณะทชนผวหนงทตนกวาจะเหนขอบเขตชดเจนหรอเหนเปน pattern

ของวตถทมากระท าได 7. ระยะเวลา ในบางครงเมอเกดการบาดเจบระยะแรกอาจไมเหนบาดแผลชดเจน เมอ

เวลาผานไปเปนชวโมง หรอเปนวนอาจเหนไดชดเจนขน เนองจากเลอดออก

ตอเนองจากเสนเลอดฉกขาด โดยเฉพาะต าแหนงเนอเยอชนลกและไหลขนสชนท

ตนขน หรอกรณทเกด hemolysis มการปลอย hemoglobin ออกมาท าใหเหนสท

ชดเจนกวาสของเมดเลอดแดง

การเปลยนแปลงของบาดแผลฟกช าตามระยะเวลา การเปลยนแปลงของสบรเวณผวหนง

จะเปลยนจาก สมวงแดง เปนสมวงคล า และเปลยนเปนสเขยว สเหลอง สน าตาล

ตามล าดบ ดงรป

ทงนการเปลยนแปลงของสผวบรเวณบาดแผล ขนอยกบระยะเวลา ขนาดของบาดแผล ใน

บคคลทมอายนอยและสขภาพด บาดแผลฟกช าขนาดเลกอาจหายไดเพยงใชเวลาไมเกด 1

สปดาห สวนกรณรอยดด (love bite) ทเกดจากการถกลวงละเมดทางเพศรองรอยบาดแผล

อาจหายไปเพยงไมกวน ส าหรบการทบทวนวรรณกรรมของ LangloisและGreshamพบวา

บาดแผลฟกช าสเหลองนน ในชวงอายไมเกน 65ป ชวยบอกอายของบาดแผลไดวานาจะ

เกน 18 ชวโมง โดยสวนใหญมกเกดเมอเวลาเกน 24ชวโมงถง 72ชวโมง สบาดแผลสน า

เงน สมวง และสน าตาลไมมประโยชนในการประเมนอายบาดแผล ส าหรบกรณพบ

บาดแผลฟกช าใหมๆ ในทกต าแหนงโดยไมมการเปลยนแปลงของสต าแหนงดงกลาวเลย

นนมกจะเกดขนไมเกน 2 วนกอนเสยชวต ยกเวนในผสงอาย ส าหรบการพบบาดแผลฟก

รปท 6 แสดงการเปลยนแปลงของสของบาดแผลฟกช า รปจาก Elkins K. What Are Bruises? [Internet]. CHKD Sports Medicine Blog. 2017 [cited 24 October 2017]. Available from: https://wwwdotchkdsportsmeddotcom.wordpress.com/2015/06/16/what-are-bruises/

ช าหลายต าแหนงมลกษณะสทแตกตางกนจะเขาไดกบ repeated Injury ในเดกใหพงระวง

เรอง child abuse หรอกรณผปวยทตดสราเรอรงอาจพบบาดแผลฟกช าหลายต าแหนง

โดยเฉพาะต าแหนงปมกระดกดานนอก เชนขอศอก ขอสะโพก หวเขา จากการลมหรอ

กระทบกระแทกเปนตน และควรแยกวาผปวยหรอผเสยชวตมโรคประจ าตวเปนโรคท

เลอดออกงายเลอดออกไดเอง ผดปกตหรอไม

Gravitation shift ของบาดแผลฟกช า

ต าแหนงทพบบาดแผลอาจเกดจากการไหลของเลอดจากต าแหนงทถกกระทบลง

มาสวนอนทต ากวาดวยแรงโนมถวงของโลก อาจท าใหเขาใจผดวาเกดการกระแทกโดย

ของแขงไมมคมต าแหนงนนได เชน บาดแผลฟกช ารอบดวงตาทงสองขางหรอบรเวณกก

หจาก Gravitation shift ของการแตกของฐานกะโหลกศรษะได ไมไดถกของแขงกระทบ

บรเวณเบาตาหรอกกหโดยตรงดงรป

Tramline bruises คอบาดแผลฟกช าทมลกษณะเปนรอยขนานกนคลายรางรถไฟ เกดจาก

วตถแขงไมมคมทมลกษณะเปน ทอน หรอเปนแทง (rod) สามารถวดขนาดของหนาตด

อาวธไดจากระยะหางของรอยขนาน โดยรอยฟกช าเกดจากการทความดนในหลอดเลอด

ถกเบยดและดนออกบรเวณขอบขางของวตถ รวมถงการยดของผวหนงต าแหนงดงกลาว

ดงรป

รปท 7 แสดง Raccoon’s eyes แล Battle’s sign จาก Base of skull fracture. รปจาก Nervous System Disorders (Adult Care Nursing) Part 7 [Internet]. What-when-how.com. 2017 [cited 24 October 2017]. Available from: http://what-when-how.com/nursing/nervous-system-dis

A B

กรณพบเปนกลมบาดแผลขนาดเลกเสนผานศนยกลางประมาณ 1 เซนตเมตร

คอนขางกลม สามารถพบไดจากแรงกดของปลายนว เชนในเดกทถกทารณกรรม พบได

ต าแหนงขอมอ ขอเทา แขนขา ในบางครงพบไดทหนาทอง หลง หรอล าคอ

- Post-mortem bruise และ artefact อน ๆ มกไมคอยเกดเนองจากไมมแรงดนใน

หลอดเลอดภายหลงตาย แตสามารถเกดไดกรณมแรงมากระท าอยางรนแรงและ

กลไกทเกด เกดจากการซมผานหลอดเลอดออกมามากกวาแรงดนในหลอด

เลอด แผลทพบจะขนาดเลกและไมรนแรงเมอเทยบกบแรงทมากระท าภายหลง

ตาย ในบางกรณทมเลอดคงในหลอดเลอดต าแหนงนน ๆ เชนต าแหนงล าคอ

อาจพบเลอดออกจากแรงดนทเกดจากการคงของเลอดได หากตองการตรวจสอบวามการบาดเจบทล าคอหรอไม ควรผาตดเอาสวนของสมองออก

กอน เพอปองกนการเกด artefact ทเกดจากหลอดเลอดด าขยายและคงเลอด

บรเวณล าคอเปนตน

รปท 8 A แสดงการเกด Tramline bruises จากวตถทมลกษณะเปนทอนหรอเปนแทง รปจาก Tram line contusions are caused from [Internet]. Med.pdn.ac.lk. 2017 [cited 24 October 2017]. Available from: https://med.pdn.ac.lk/departments/forensic/BUDHUSARANAI/tram-ansr

บาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบ ( Lacerated wound )

เปนบาดแผลทเกดจากวตถแขงไมมคม กระท าตอผวหนงและเนอเยอต าแหนงทวตถมา

กระทบโดยตรง หรอเกดจากการบดขย หมนของวตถตอเนอเยอต าแหนงนน หรอกรณถก

วตถไมมคมตด เชนเลอยหรอขวานทมลกษณะทอเปนตน ซงชนของผวหนงฉกขาดออก

จากกน สามารถแยกจากบาดแผลฉกขาดขอบเรยบคอ พบสะพานเนอเยอ (tissue

bridging) เนองจากวตถไมมคมจงไมสามารถตดเนอเยอทมลกษณะเหนยว เชน เอน

หลอดเลอด เสนประสาท กลามเนอ เปนตน และพบโพรงใตบาดแผล (undermining) เกด

จากการกระแทกของของแขงใตตอผวหนง เนอเยอออนไดรบบาดเจบจากการบดขยใตบาดแผล เกดเลอดออกเซาะใตตอผวหนงมลกษณะเปนโพรง บาดแผลฉกขาดขอบไม

เรยบโดยสวนใหญมกจะตองมสวนแขงใตผวหนงรองรบทเปนเหมอนการตเหลกลงบน

ทงยกเวนกรณทมแรงมากระท ามาก จะเหนไดวาต าแหนงหนาทองและกนจะพบบาดแผล

ชนดนไดนอยมาก ในขณะทศรษะ คาง หวไหล ใบหนา พบไดมากกวา บาดแผลฉกขาด

ขอบไมเรยบบรเวณหนงศรษะอาจพบมลกษณะคลายบาดแผลฉกขาดขอบเรยบเนองจาก

รปท 9 โพรงใตบาดแผลฉกขาด รปจาก Top 21 on undermining wound - HealthTap [Internet]. HealthTap. 2017 [cited 24 October 2017]. Available from:

https://www.healthtap.com/topics/undermining-wound

แรงทกระท าทงดานบนและดานลางจากการกดตอกะโหลกศรษะลกษณะ sandwich effect

ท าใหผวหนงแยกฉกขาดคลายแผลฉกขาดขอบเรยบหรอบาดแผลถกฟนหรอสบได

รปท 10 แสดงสะพานเนอเยอในบาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบ

โดยปกตแลวบาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบจะสามารถบอกไดเพยงวาเกดจากของแขงไมม

คม ยกเวนลกษณะบางประการเชน บาดแผลเกดจากสวนมมของวตถ วตถผวกวาง วตถ

หนาตดกลม หรอวตถเปนทอน

ดงรป

บาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบมกพบรอยถลอกบรเวณขอบแผล โดยรปรางของแผล

ถลอก ชวยในการบอกขนาดของอาวธสวนทสมผสกบผวหนง

บาดแผลฉกขาดขอบเรยบ ( Incised wound )

เปนบาดแผลทมความยาวมากกวาความลก พบเปนอนดบสองของประเทศ

สหรฐอเมรกากรณถกท าราย รองมาจากบาดแผลกระสนปน เกดจากของแขงมคม โดยจะ

ไมพบ tissue bridging และ undermining เมอเทยบกบบาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบ โดย

เมอน าชนเนอไปสองกลองจลทรรศนแลวมกจะมขอบเขตการบาดเจบของเนอเยอรอบๆ

นอยกวาการบาดเจบทเกดจาก blunt force injury เมอเทยบความรนแรงพบวารนแรงนอย

รปท 11 ลกษณะตาง ๆ ของบาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบ A แสดงลกษณะเกดจากสวนมมของวตถ B แสดงลกษณะวตถเปนทอน C แสดงลกษณะวตถไมมคมผวกวาง D แสดงลกษณะวตถไมมคมหนาตดกลม

กวาบาดแผลถกแทงเนองจากบาดแผลจะตนกวา ต าแหนงทพบไดบอยคอแขนและ

ใบหนา ต าแหนงทอนตรายมากไดแกล าคอ และจะพบการเสยเลอดไดชดเจนเนองจาก

บาดแผลตนกวาบาดแผลถกแทงซงมการเสยเลอดของอวยวะภายในทอาจมองไมเหน

ชดเจนจากภายนอก

บาดแผลฉกขาดขอบเรยบทเปนแนวเดยวกนแตมสวนกระโดดขามคลายเสนไข

ปลาอาจเกดจากการถกของแขงมคมตดผานสวนนนของกระดกหรอเสนเอนบรเวณหลง

มอ หรอเปนของแขงมคมทคอนขางทอ

รปท 12 ตวอยางบาดแผลฉกขาดขอบเรยบ ไมพบ tissue bridging และ undermining

บาดแผลถกสบ ถกฟน ( Chopping wound )

บาดแผลถกฟนหรอถกสบ เกดจากวตถแขงมคม มน าหนกมาก เชน ขวาน มดพรา

มดอโต เปนตน ลกษณะบาดแผลจะคลายบาดแผลฉกขาดขอบเรยบ แตมขอบถลอกเลก ๆ

(fine abrasion) เนองจากเกดการครดกบวตถทมน าหนกมาก หากมกระดกรองรบ จะพบ

รอยสบหรอฟนลงไปในกระดกได

รปท 14 แสดงลกษณะบาดแผลถกสบหรอฟน โดยพบขอบถลอกรอบบาดแผล

รปท 13 แสดงลกษณะบาดแผลถกสบหรอฟนบรเวณทมกระดกรองรบ

บาดแผลถกแทง ( Stabbing wound )

เปนบาดแผลทมความลกมากกวาความยาวของบาดแผล เกดจากวตถแขงมคม

หรอวตถแขงปลายแหลม

รปท 16 แสดงบาดแผลถกแทง A เกดจากวตถแขงปลายแหลม เชน ไขควง จะพบขอบถลอกรอบบาดแผลไดเนองจากไมมคม B เกดจากวตถแขงมคมดานเดยว ดานทไมมคมจะพบขอบถลอกขนาดเลกได

รปท 15 แสดงการวดขนาดบาดแผลถกแทง บาดแผลถกแทงตองน าบาดแผลมาประกบกนใหสนทกอนการวด หากไมประกบกนบาดแผลอาจถกดงรงจากกลามเนอใตบาดแผลท าใหไดขนาดทสน ( x ) กวาความเปนจรง ( y )

การวดขนาดบาดแผลถกแทง ควรจะประกบบาดแผลกอนทกครงเนองจากอาจมผล

ทเกดจากการดงรงของกลามเนอใตบาดแผลท าใหบาดแผลหดสนและกวางกวาความเปน

จรงได ความกวางของบาดแผลชวยบอกความหนาของอาวธ ความยาวของบาดแผลชวย

บอกความกวางของอาวธ ความลกของบาดแผลชวยประมาณความยาวขนต าของอาวธ แตการแปลผลจ าเปนจะตองใชความระมดระวงอยางสง เนองจากในบางต าแหนงทมไขมน

หนาการแทงมดดามนนจะท าใหผวหนงต าแหนงนนเกดการยบตวบาดแผลทเกดขนจะวด

ไดลกกวาความยาวของอาวธไดดงรป หรอในบางต าแหนง อวยวะภายในรางกายสามารถ

ขยบไดเลกนอยเชนหวใจ การวดความลกของบาดแผลจงขนอยกบทาทางในขณะทเกด

เหตและทาทางในขณะทวด ซงอาจจะไมตรงกนได

สงทควรสงเกตหรอวดคอ

- ความยาว ความกวาง และความหนาของอาวธ

- ลกษณะบาดแผลดงกลาวเปนหนงหรอสองคม

- องศาของปลายมดถงดามกนทจบ

- ลกษณะของสนมดในอาวธคมเดยว เชนเปนลกษณะฟนเลอยหรอเหลยม

- ลกษณะรอง แฉกของใบมด

- ความคมของสวนมมโดยเฉพาะสวนปลายของใบมด

อาวธแบบอน ๆ ทท าใหเกดบาดแผลถกแทง รวมถงกรรไกร มดดาบ มดโกน

ไขควง เหลกขดชารป สอม หรอวสดปลายแหลมแบบตาง ๆ

ทศทางของบาดแผลชนดนมสวนส าคญทชวยบอกพฤตการณในบางกรณ

บาดแผลทมลกษณะ bilateral fish-tail เกดจากสวนสนอาวธทไมคมได ในกรณท

บาดแผลมลกษณะเปนแฉกเชนรปตว v อาจเกดจากการทผถกท ารายบดตว หรอการบด

อาวธขณะทผกระท าดงอาวธออกได

รอยถลอกหรอฟกช าอาจเกดไดจากสวนของดามมด ซงจะชวยบอกถงแรงทกระท า

วามการแทงจนมดดามเปนตน

ลกษณะบาดแผลทชวยบอกพฤตการณ

- Hesitation marks บาดแผลทเกดจากการลงเลใจ เกดจากการกระท าดวยตนเอง

ลกษณะบาดแผลเรยงขนานกน ความลกของบาดแผลจะเปนลกษณะตนๆ

ต าแหนงทกระท าตนเองได โดยจะมบาดแผลทท าใหเสยชวตไดเพยงจ านวน

เลกนอยเเทานน ชนดของบาดแผลทพบบอยไดแกบาดแผลถลอกขวน บาดแผล

ฉกขาดขอบเรยบ หรอบาดแผลถกแทงตน ๆ การตายอาจเกดขนโดยวธอนท

นอกเหนอจากวธทท าใหเกดบาดแผลจากการลงเลใจเชนการแขวนคอ เปนตน

- Defense wound เปนบาดแผลทเกดจากการปองกนตนเอง ต าแหนงทพบบอย

คอฝามอ แขนดานนวกอย พบทต าแหนงอนไดเชนขา เทา กรณทลมลงแลวใช

ขาปดปองเปนตน ชนดของบาดแผลขนกบวตถทมากระท า

กรตรตรวจบาดแผลวาเกดกอนหรอภายหลงการเสยชวต

มความส าคญมากเนองจากกรณบาดแผลทเกดกอนการเสยชวตนนอาจเกดจาก

เจตนาท ารายรางกายหรอเจตนาฆาไดในกรณถกผอนกระท า แตหากเปนบาดแผลทเกด

ภายหลงจากการเสยชวตอาจเกดขนจากสงแวดลอม สตว แมลง หรอการท าลายศพ การ

ตรวจหาปฏกรยาแสดงการมชวต (vital reaction) จะชวยในการแปลผล เปนการ

ตอบสนองของรางกายเมอไดรบบาดเจบโดยรางกายจะมกระบวนการทมเลอดออกและ

การอกเสบ (stage of hemorrhage and inflammation) หากบาดแผลมระยะเวลานานขนจะ

มการสรางเนอเยอเสนใย (stage of fibroblastic หรอ proliferative phase) และระยะสดทาย

ของการหายของบาดแผล (maturation phase หรอ remodeling phase)(1) บาดแผลทม

ปฏกรยาแสดงการมชวตจะชวยบอกไดวาขณะทเกดบาดแผลนน ผเสยชวตยงมชวตอย ใน

บางกรณการพบปฏกรยาแสดงการมชวตอยนนท าไดยาก ตวอยางกรณศกษาของ

ผเสยชวตทถกฟนดวยของแขงมคมน าหนกมาก พบศพในน า มลกษณะเนา เมอน าชนเนอ

มาตรวจบรเวณบาดแผลกไมพบปฏกรยาแสดงการมชวต และเมอทดลองน าบาดแผลท

เกดกอนการเสยชวตไปแชน า น าผวหนงบาดแผลดงกลาวมาสองกลองจลทรรศน พบวา

ไมสามารถตรวจหาปฏกรยาแสดงการมชวตจากชนเนอบาดแผลทแชน าเกน 24 ชวโมงได

โดยกรณศกษาดงกลาวนนสามารถบอกวาเปนบาดแผลกอนการเสยชวตจากลกษณะของ

บาดแผล defense wound(2)

ระยะเวลาของบาดแผลจากการตรวจทาง histology และ histochemistry

พบวามการศกษามากมายทชวยบอกชวงเวลาของการเกดบาดแผลกอนการเสยชวต

แตอยางไรกตามพบวามปญหาหลายประการเนองจากมความหลากหลายและคาทไดม

ขอบเขตทกวางและไมแนนอน จงท าไดแคเพยงการประมาณชวงเวลา ไมสามารถระบ

ระยะเวลาทแนนอนได การเปลยนแปลงขนกบขนาดของบาดแผล ชนดบาดแผล ลกษณะ

เนอเยอทไดรบบาดเจบ การตดเชอ สขภาพรางกายของผบาดเจบดวย

การเปลยนแปลงดาน histology หลงไดรบบาดเจบ

รปท 17 พบเลอดซมออกมาบรเวณเนอเยอทบาดเจบ เปนปฏกรยาแสดงการมชวต ในขณะท บาดแผลทเกดภายหลงตายเมอใชมดกรด จะเหนวาไมมลกษณะเลอดซมออกมาและเมอน าไปตรวจหาสารทางเคมกจะไมพบสารเคมทเกยวของกบปฏกรยาแสดงการมชวต

- 30 นาทถง 4 ชวโมง อาจจะเรมพบเมดเลอดขาวตรงต าแหนงหลอดเลอดขนาด

เลก ซงหลายครงกไมพบ โดยอาจพบการรวมกลมของเมดเลอดขาวไดหลาย

ชวโมงภายหลงเสยชวต การทมเซลลชนดตาง ๆ มารวมทบรเวณทบาดเจบอาจ

พบในชวงทายๆ กลมเซลล PMN มกพบต าแหนง subcutaneous tissue กอนพบ

ต าแหนงผวหนงชนบน พบ mast cell เรมปลอย granule และสามารถพบ fibrin

ไดภายในไมกนาทอยางไรกตามอาจพบไดใน Post-mortem injury

- 4 ถง 12 ชวโมง พบเมดเลอดขาวชนด PMN มากขนจะพบเมดเลอดขาวกลมอน

ๆ มากขนหลงจาก 12 ชวโมง เนอเยอเรมเกดการบวม บาดแผลขนาดเลกเรมม

การสรางเซลลบรเวณขอบแผล ชน basal layer ของหนงก าพรา

- 12 ถง 24 ชวโมง การรวมกลมของเมดเลอดขาวบรเวณขอบแผลมากขน กลม PMNลดลง กลม macrophages และ mononuclear cell เพมขน เนอตายถกก าจด

เซลล fibroblast เรมมการแบงตวตงแตชวง 15 ชวโมง เซลลชนหนงก าพราเรม

สรางมาคลมแผล

- 24 ถง 72 ชวโมง เมดเลอดขาวสะสมสงสดทประมาณ 48 ชวโมง กลม

fibroblast เรมพบมากขน เรมเกดกระบวนการซอมแซม แตกระบวนการนพบ

นอยทจะเกดกอน 72 ชวโมง เรมมการสรางหลอดเลอดฝอยและเรมเกด

granulation tissue

- 3 ถง 6 วน มการสราง collagen อาจพบ giant cell รอบ ๆเนอตาย เซลลชนหนง

ก าพราสรางปดคลมบาดแผล เรมพบ hemosiderin ตงแตวนท3 แตจะตรวจพบ

ดวย Perls’ reaction เมอผานไปประมาณ5วน

- 10 ถง 15 วน ในบาดแผลขนาดเลกปฏกรยาของเซลลตาง ๆ เรมลดลงโดยม

fibroblast ท างานมากทสด โดยม collagen เพมขน ชนหนงก าพราบางลมและ

ไมม papillae (“rete pegs”)

- 2 สปดาหถงหลายเดอน ขนกบขนาดของบาดแผลและปจจยอน ๆ เนอเยอเรมม

การแขงตว ไมพบปฏกรยาการอกเสบ พบ collagen และ elastin มากขน เรมพบ

เนอเยอแผลเปนโดยหลอดเลอดเรมลดลง

การเปลยนแปลงดาน Histochemical บรเวณเนอเยอทไดรบบาดเจบ ศกษาโดย

Raekallio และการศกษาอน ๆ

- ต าแหนงกงกลางการบาดเจบ กวางประมาณ 0.2-0.5 มลลเมตร จะพบการตายของเนอเยอและพบการท างานของเอนไซมตางๆ ลดลง จงเรยกต าแหนงนวา

negative vital reaction ต าแหนงถดมาจากชนนชวง 0.1-0.3 มลลเมตรมปฏกรยา

การซอมแซมเนอเยอซงจะพบเอนไซมและสารตางๆเพมขนเมอเทยบกบระดบ

ของเนอเยอปกต เรยกบรเวณดงกลาววา positive vital reaction ซงจะไมพบใน

บาดแผลทเกดภายหลงการเสยชวต

- ภายใน 1 ชวโมงหลงเกดการบาดเจบ พบ esterase, adenosine triphosphatase

เพมขน 2 ชวโมงจะพบ aminopeptidase เพมขน และท 4 ชวโมงจะพบการ

ท างานของ acid phosphatase เพมขน โดย Alkaline phosphatase จะเพมการ

ท างานอกในภายหลง อยางไรกตามมความแตกตางและหลากหลายในแตละ

บคคล เชนในผสงอาย ผปวยอาการรนแรง บคคลทมความผอมมากมาก หรอม

การบาดเจบโดยทวไปหลายต าแหนง การท างานของเอนไซมอาจลดลงมาก

บาดแผลฟกช าการตรวจกจะยากเนองจากไมมการแบงพนทการท างานของ

เอนไซมอยางชดเจน

- Cathepsins ในเนอเยอพบเพมขนเกอบจะท าทนเมอมการบาดเจบ ภายใน 5-10

นาท histamine (พบมากทสดภายใน 20-30 นาท) และ serotonine (พบมากทสด

ภายใน10นาท) มการเพมขนเพอเสรมการท างานของเอนไซมพบภายใน 1

ชวโมงหรอพบกอน adenosine triphosphatase และ esterase

ความรนแรงของบาดแผลภายนอกกบการบาดเจบภายใน

ถงแมวาบาดแผลภายนอกจะมความสมพนธกบการบาดเจบภายใน แตในบางกรณ

สามารถพบการบาดเจบภายในทท าใหเสยชวตได ในขณะทไมพบบาดแผลภายนอก หรอ

พบบาดแผลภายนอกเพยงเลกนอยเทานน จากการศกษาในกรณเสยชวตดวยอบตเหต

จราจร จ านวน 439 รายทไดท าการผาชนสตรพลกศพ พบวามการบาดเจบภายในโดยทไม

พบการบาดเจบภายนอกต าแหนงตางๆ ดงน ศรษะ 30 ราย ล าคอ 133 ราย ทรวงอก 135

ราย ชองทอง 121 ราย แขนขา 6 ราย(3) การตรวจการบาดเจบภายในจงควรใชความ

ระมดระวง

การบนทกบาดแผล

1. ชนดของบาดแผล หากลงชนดของบาดแผลผดจะมผลท าใหการแปลผลวตถทท า

ใหเกดแผลผดพลผดพลาดได และเปนปญหาในกระบวนการยตธรรม

2. รปรางของบาดแผล ชวยบอกลกษณะของอาวธไดกรณทมลกษณะเฉพาะของ

บาดแผล

3. ขนาดของบาดแผล ชวยบอกขนาดของวตถทท าใหเกดแผลไดในระดบหนง

4. จ านวนบาดแผล ชวยบอกเจตนาของผกระท า หรอบอกความรนแรงได

5. ต าแหนงของบาดแผล ชวยบอกพฤตการณการเกดบาดแผลวาสามารถท าตนเองได

หรอไม กรณอบตเหตมกเกดต าแหนงทถกกระทบกระแทกไดงาย เชน ขอสะโพก

ขอศอก หวเขา ตาตม เปนตน

กรณฝามอ แขนขาดานนอก อาจเกดจากการปองกนตว หรอกรณการบาดเจบ

รนแรงต าแหนงส าคญเชนล าคอ ทรวงอก ศรษะ ชวยบอกเจตนาของผกระท าได

การเขยนระบต าแหนงของบาดแผลควรอางองตามกายวภาค โดยเฉพาะบาดแผล

ถกยง บาดแผลถกแทง ควรระบทศทางสามแนวคอ ซาย-ขวา หนา-หลง บน-ลาง

กลไกและสาเหตการเสยชวตจากบาดแผล

กลไกการเสยชวต คอ physiological derangement เชน hemorrhage, sepsis,

emboli, pneumothorax, cardiac tamponade

สาเหตการเสยชวต คอการบาดเจบของอวยวะตาง ๆ หรอโรคทเกดจาก

ภาวะแทรกซอน เชน stab wound to the heart, gunshot wound to the brain, pneumonia เปนตน

พฤตการณการเสยชวตจากบาดแผล

เปนเรองยาก ตองอาศย ประวต เชนมอขางทถนด การตรวจรางกาย การตรวจ

บาดแผล หรอการตรวจวตถพยานรวมดวย เชนในบางรายอาจไมพบบาดแผลจาก

การปองกนตวหรอรองรอยการตอสเนองจากไดรบสารพษกอนเปนตน

การออกเอกสารทางการแพทยเกยวกบเรองบาดแผล

นอกจากจะตองใชความรเกยวกบบาดแผลดงกลาวขางตนแลว เนอหาทเขยน

รวมถงความเหนตาง ๆ หามออกเอกสารอนเปนเทจ เนองจากมความผดทางอาญา ทาง

จรยธรรมทางการแพทย รวมถงอาจเขาขายละเมดทางแพงดวย

รปท 18 การแยกความแตกตางระหวางบาดแผลจากการฆาตวตาย ถกผอนท าใหเสยชวต และบาดแผลทเกดจากอบตเหต ภาพจาก [Internet].

Slideplayer.com. 2017 [cited 24 October 2017]. Available from:

http://slideplayer.com/slide/5258083/16/images/38/Differences+between+Suicidal,+Homicidal+and+Accidental+wounds.jpg

ผดประมวลกฎหมายอาญา หมวดท 3 มาตรา 269 ผใดในการประกอบการงานในวชา

แพทย กฎหมาย บญชหรอวชาชพอนใด ท าค ารบรองเปนเอกสารอนเปนเทจ โดยประการ

ทนาจะเกดความเสยหายแกผอนหรอประชาชน ตองระวางโทษจ าคกไมเกนสองป หรอ

ปรบไมเกนสพนบาท หรอทงจ าทงปรบ

ผใดโดยทจรตใชหรออางค ารบรองอนเกดจากการกระท าความผดตามวรรคแรก ตอง

ระวางโทษเชนเดยวกน

ผดขอบงคบ จรยธรรม แพทยสภา 2549 หมวด 4

ขอ 25 ผประกอบวชาชพเวชกรรมตองไมเจตนาทจรตในการออกใบรบรองแพทย

ขอ 26 ผประกอบวชาชพเวชกรรมตองไมใหความเหนโดยไมสจรตอนเกยวกบวชาชพเวช

กรรม

เอกสารอางอง

1. วระศกด จรสชยศร. ความกาวหนาในการตรวจบาดแผลทางนตเวชศาสตร. วารสาร

นตเวชศาสตร.2010; 3(1): 36-53

2. Bussayamanont S. Autopsy the body with wound discovered under the water for

investigating the cause of death. Journal of Medicine and Health Sciences.

2016;23(2):46-52.

3. Bussayamanont, S., Sithicharoon, W., Ruchirawan, W. and Pangsorn, A.

Relationship between External and Internal Injury in Fatal Road Traffic Accident. J

Med Assoc Thai 2017; 100(10): S173-S178.

4. Saukko PJ, Knight B. The pathology of wounds. Knight’s Forensic Pathology. CRC

Press. 2016; 4 :136-173

5. Spitz, W. U. Spitz and Fishers medicolegal investigation of death: guidelines for the

application of pathology to crime investigation. Springfield Ill.: C.C. Thomas.2006;

460-606

6. Catanese, C. Color atlas of forensic medicine and pathology. Boca Raton: CRC

Press.2010:189-282.

7. Kodmhai.com. (2018). ประมวลกฎหมายอาญา. [online] Available at:

http://www.kodmhai.com/m2/m2-2/m2-264-269.html [Accessed 7 Mar. 2018].

8. Di Maio, V. and Di Maio, D. Forensic pathology. 2nd ed. Boca Raton: CRC

Press.2006:73-115.

9. Levy, A. and Harcke, H. Essentials of forensic imaging. Boca Raton: CRC

Press.2011:97-182.

10. Shkrum, M. and Ramsay, D. Forensic Pathology of Trauma. [New York]: Humana Press Inc.2007:357-518.

แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ การตายจากบาดแผล

รายวชา นตเวชศาสตร นว 401

ผสอน แพทยหญงศรนทร บษยามานนท

วตถประสงค เพอใหนสตสามารถ

1. มความรวาบาดแผลชนดตาง ๆ มความส าคญอยางไร

2. วนจฉย ชนดของบาดแผล บอกกลไกการเกดบาดแผล และวตถทท าใหเกดแผลแตละประเภทได

3. มความรในการบนทกบาดแผล และการออกรายงานชนสตรบาดแผล 4. บอกสาเหตการตายจากบาดแผลได 5. บอกพฤตการณการตายจากบาดแผลได

เนอหาหวขอ 1. ความส าคญของการตรวจบาดแผล 2. กลไกลการเกดบาดแผล และวตถทท าใหเกดแผล

3. การบนทกบาดแผลและการออกรายงานชนสตรบาดแผล

4. สาเหตการตายจากบาดแผล

5. พฤตการณการตายจากบาดแผล

สอการสอน

1. เอกสารประกอบการสอน

2. Power point ทงภาพนงและ animation

3. ผาน application ในมอถอทจดท าโดย แพทยหญงศรนทร บษยามานนท

แผนการสอน ระยะเวลา 1 ชวโมง โดยแบงเปน

1. บอกวตถประสงคและบอกเนอหา 5 นาท

2. สอนบรรยายเนอหาหวขอตาง ๆ 40 นาท

3. ตอบค าถามในหองเรยน 10 นาท

4. นสตซกถาม 5 นาท และเปดโอกาสใหนสตซกถามนอกหองเรยน

สอนนสตแพทยปการศกษาละ 5 กลม กลมละ 1 ชวโมง

รวมทงสน 5 ชวโมงตอป

การประเมนผล

1. อาจารยซกถามในหองเรยน

2. ขอสอบ Multiple choice 5 ตวเลอก

3. ขอสอบเขยน Short answer

หนงสออางอง

1. วระศกด จรสชยศร. ความกาวหนาในการตรวจบาดแผลทางนตเวชศาสตร. วารสาร

นตเวชศาสตร.2010; 3(1): 36-53

2.Bussayamanont S. Autopsy the body with wound discovered under the water for

investigating the cause of death. Journal of Medicine and Health Sciences.

2016;23(2):46-52.

3.Bussayamanont, S., Sithicharoon, W., Ruchirawan, W. and Pangsorn, A.

Relationship between External and Internal Injury in Fatal Road Traffic Accident. J

Med Assoc Thai 2017; 100(10): S173-S178.

4.Saukko PJ, Knight B. The pathology of wounds. Knight’s Forensic Pathology. CRC

Press. 2016; 4 :136-173

5.Spitz, W. U. Spitz and Fishers medicolegal investigation of death: guidelines for the

application of pathology to crime investigation. Springfield Ill.: C.C. Thomas.2006;

460-606

6.Catanese, C. Color atlas of forensic medicine and pathology. Boca Raton: CRC

Press.2010:189-282.

7.Kodmhai.com. (2018). ประมวลกฎหมายอาญา. [online] Available at:

http://www.kodmhai.com/m2/m2-2/m2-264-269.html [Accessed 7 Mar. 2018].

8.Di Maio, V. and Di Maio, D. Forensic pathology. 2nd ed. Boca Raton: CRC

Press.2006:73-115.

9. Levy, A. and Harcke, H. Essentials of forensic imaging. Boca Raton: CRC

Press.2011:97-182.

10.Shkrum, M. and Ramsay, D. Forensic Pathology of Trauma. [New York]: Humana

Press Inc.2007:357-518.