การใช ยาอย างสมเหตุผล - โรงพยาบาลท่ายาง

ข - 1

การใชยาอยางสมเหตผลคำจำกดความและกรอบความคด

นพ.พสนธ จงตระกล

ข - 2

โดยมาตรฐานทางการแพทย การใชยาใหเหมาะกบโรคและเหมาะกบผปวยแตละบคคลโดยไมสรางภาระทางการเงนทไมคมคายอมเปนเปาหมายสำคญของการสงจายยาในแตละครง แตเปนทนากงวลเมอพบวาทวโลกมการใชยาอยางไมเหมาะสมในอตราทสงมากกลาวคอองคการอนามยโลกระบวา "มากกวาครงหนงของการใชยาเปนไปอยางไม เหมาะสม แมแต ในโรงเรยนแพทยยงมอตราการใชยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสมสงถงรอยละ 41-91"1, 2

การใชยาอยางไมเหมาะสม หรออยางไมสมเหตผลสรางปญหาใหญใหกบทกคนในสงคม ทงนเพราะเมอมการใชยาทไมจำเปนหรอซำซอน ผปวยยอมไดรบความเสยงจากอนตรายของยาเพมขน เรงใหเกดปญหาเชอดอยาในวงกวางหากยานนเปนยาปฏชวนะ ซงสรางความสนเปลองและความสญเปลาทางเศรษฐกจใหกบผปวย ครอบครว สงคมและประเทศชาต อยางมหาศาล

เนองจากผใชยาไมสมเหตผลเหลานนตางเปนผลผลตของสถาบนการศกษาตางๆ การแกไขปญหาขางตนจงจำเปนตองเรมทการปรบปรงหลกสตร ดวยการใหความสำคญตอการเรยนการสอนเนอหาและกระบวนการทเกยวของกบการใชยาอยางสมเหตผล (rational drug use process)อยางจรงจง โดยเพมเวลาในหลกสตรใหเพยงพอตอการทำความเขาใจเนอหา จดสรรทรพยากรและใหเวลาในการศกษาเรยนรดวยตนเองอยางพอเพยง ปรบเปลยนกระบวนการเรยนการสอนเพอใหผเรยนมทกษะในการแกปญหา มความคดเชงวเคราะห สามารถตดตอสอสารกบผปวยไดอยางมประสทธภาพ ตลอดจนเกดเจตคตอนแนวแนทจะยดมนในแนวทางการใชยาอยางสมเหตผล

ยงมองคความร เจตคตและทกษะอกหลายประการนอกเหนอจากทกลาวมา ทสถาบนการศกษาตางๆจำเปนตองใหความสำคญ เชนทกษะในการสบคนและการอานทำความเขาใจหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย(evidence based medicine) ความรและเจตคตเกยวกบความเสยงจากการใชยาและการตดตามความปลอดภยจากการใชยา (pharmacovigilance) ความรและความตระหนกเกยวกบความคมคาในการใชยา

คำจำกดความ

(pharmacoeconomic) ตลอดจนความเขาใจเกยวกบขดความสามารถในการจาย (affordability) ขององคกรสทธประโยชนดานสขภาพตางๆ

ผลกระทบจากการใชยาอยางไมสมเหตผลอาจทเลาลงหากผสงใชยาทกทานตระหนกถงปญหาและมเจตคตทจะแกไขปญหา ทงมความเขาใจตรงกนเกยวกบคำจำกดความของการใชยาอยางสมเหตผล โดยมขนตอนความคดทใชเปนกรอบในการสงยา และรเทาทนปจจยตางๆ ทสงเสรมใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล เพอรวมกนหาหนทางแกไขปญหาอยางจรงจงและตอเนอง

คำจำกดความ"การใชยาอยางสมเหตผล" (rational drug therapy)ในคมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต (Thai National Formulary-TNF) มนยามดงน

การใชยาอยางสมเหตผล หมายถง การใชยาโดยมขอบงช เปนยาทมคณภาพ มประสทธผลจรง สนบสนนดวยหลกฐานทเชอถอได ใหประโยชนทางคลนกเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน มราคาเหมาะสม คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสขไมเปนการใชยาอยางซำซอน คำนงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบบญชยายงผลอยางเปนขนตอนตามแนวทางพจารณาการใชยา โดยใชยาในขนาดทพอเหมาะกบผปวยในแตละกรณ ดวยวธการใหยาและความถในการใหยาทถกตองตามหลกเภสชวทยาคลนก ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสมผปวยใหการยอมรบและสามารถใชยาดงกลาวไดอยางถกตองและตอเนอง กองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางยงยน เปนการใชยาทไมเลอกปฏบตเพอใหผปวยทกคนสามารถใชยานนไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ

ข - 3

หมายเหต คำสำคญทขดเสนใตในคำจำกดความขางตนมจำนวน 10 คำ ซงจะถกนำไปใชเปนองคประกอบของ"ขนตอนและกรอบความคดในการใชยาอยางสมเหตผล"ตอไป

จากคำจำกดความทกลาวมาสามารถระบเปนคำสำคญ(keyword) ตางๆ เปนภาษาองกฤษเพอใหเกดความเขาใจไดถองแทยงขนและชวยในการจดจำดงนคอ

นอกเหนอจากการใชคำจำกดความขางตนเปนเครองมอในการสงยาแลว ยงมองคประกอบตางๆ ทเกอหนนใหแพทยใชยาไดอยางสมเหตผลอกหลายประการ กลาวคอมความรอบรเกยวกบยาทสงใช มความรอบคอบ และเจตคตทจะสงใชยาอยางสมเหตผล รวมทงเปนผมวจารณญาณ สามญสำนก ความรบผดชอบ และจรยธรรม

ผทศกษาทฤษฎเศรษฐกจพอเพยงในองคพระบาทสมเดจพระเจาอยหว อาจเหนไดในทนทวาการใชยาอยางสมเหตผลเปนกระบวนการทสอดคลองกบปรชญาเศรษฐกจพอเพยง โดยอาจกลาวไดวา "การใชยาอยาง

ขนตอนความคดในการใชยาอยางสมเหตผล

พอเพยง" หมายถง "การใชยาโดยคำนงถงความพอประมาณ ความมเหตผล เปนพลวตร ตงอยบนพนฐานของความรอบร รอบคอบและระมดระวงความมคณธรรม ซอสตยสจรต อดทน มความเพยรใชสตปญญา เพอใหเกดการพฒนา (ระบบการใชยา)ทสมดลและยงยน" ดงนนจงอาจกลาวไดวา "การใชยาอยางสมเหตผล (rational drug therapy)" มความหมายสอดคลองกบ "การใชยาอยางพอเพยง (sufficiencyprescription)"

ขนตอนและกรอบความคดในการใชยาอยางสมเหตผลจากคำจำกดความของการใชยาอยางสมเหตผลอาจ

สรปยอเปนหวขอใหญๆ 10 ขอ เพอใชเปนกรอบและขนตอนความคดในการสงยาแตละครง กลาวคอการใชยาทสมเหตผลควรผานขนตอนความคด 10 ขนตอนซงมประเดนทควรไดรบการพจารณาเรยงตามลำดบดงตอไปน

ขอบงช (indication)ใชยาเมอมความจำเปน

ประสทธผล (efficacy)เปนประโยชนตอผปวยอยางแทจรง

ความเสยง (risk)คำนงถงความปลอดภยของผปวยเปนสำคญ

คาใชจาย (cost)ใชยาอยางพอเพยงและคมคา

องคประกอบอนๆ ทจำเปน (other consi-derations)

รอบร รอบคอบ ระมดระวง รบผดชอบและใชยาอยางเปนขนตอนตามมาตรฐานทางวชาการ

ขนาดยา (dose)ถกขนาด

วธใหยา (method of administration)ถกวธ

ความถในการใหยา (frequency of dose)ดวยความถในการใหยาทเหมาะสม

1

2

3

4

5

6

7

8

ข - 4

อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการทจำเปน เชนผปวยทมอาการเจบคอ แตตรวจไมพบจดขาว(exudate) ทตอมทอนซล และไมมตอมนำเหลองใตคางโตยอมทำใหการวนจฉยโรคคออกเสบจากการตดเชอแบคทเรยมความเปนไปไดนอยมาก189 • การระบปญหาของผปวยอยางครบถวนยงนำไปสการดแลผปวยอยางเปนองครวม(holistic) ตวอยางเชน ผปวยโรคเบาหวานควรไดรบการระบปญหาเกยวกบอาการปสสาวะบอย อาการชาภาวะนำหนกตวเกน ความดนเลอดสง ไขมนในเลอดผดปกต และภาวะไขขาวรวในปสสาวะดวย เพอใหการรกษาทเหมาะสมกบทกๆ ปญหาทไดระบไว การระบปญหาเกยวกบกลโคสในเลอดเพยงประการเดยวเปนการระบปญหาทไมครบถวน อนจะสงผลเสยตอคณภาพการรกษาพยาบาล

1.2 วนจฉยแยกโรคไดอยางแมนยำ การวนจฉยโรคอยางแมนยำเปนจดตงตนของการใชยาอยางสมเหตผลการวนจฉยไดอยางแมนยำวาผปวยทมอาการไข เจบคอเปนโรค GAS (Group A Streptococcal) tonsillitisทำใหเลอกยาทเจาะจงตอเชอกรมบวกไดแก penicillinV (ก) erythromycin syrup (ก)3 หรอ roxithromycin(ก) ไดอยางเหมาะสม โดยไมขามไปใชยาตานแบคทเรยทออกฤทธกวางเชน co-amoxiclav (ค) cefdinir (ง)azithromycin (ง) หรอ levofloxacin (ง) • การทผปวยมนำมกเหลองเขยวแตวนจฉยไดวาเปนโรคหวด184 หรอผปวยมไขสง เจบคอ แตวนจฉยไดวาเปนโรคไขหวดใหญหรอผปวยมเสมหะเหลองเขยว แตวนจฉยไดวาเปนโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน185 ทำใหรวาการใหยาปฏชวนะเปนสงทไมจำเปนเนองจากโรคทงสามมสาเหตจากเชอไวรส3, 4 โดยมการศกษาแบบ systematic reviewยนยนวาการใหยาปฏชวนะไมเปนประโยชน186, 187 • การวนจฉยไดวา ผปวยมอาการไอเรอรงเนองจากโรคหอบหดหรอโรคกรดไหลยอนทำใหผปวยไดรบยาทตรงกบสาเหตของโรคและลดการจายยาปฏชวนะอยางไมจำเปนลง• การซกประวตโดยละเอยดรวมกบการตรวจอจจาระ

ระยะเวลาในการใหยา (duration of treat-ment)

ดวยระยะเวลาการรกษาทพอเหมาะความสะดวก (patient compliance)

โดยคำนงถงความสะดวกและการยอมรบของผปวย

ขอพจารณาทง 10 ขอขางตน เรยกวา "ขนตอนและกรอบความคดในการใชยาอยางสมเหตผล"

องคประกอบของแตละขนตอนความคดในการใชยาอยางสมเหตผลแตละขนตอนของการใชยาอยางสมเหตผลมองคประกอบยอยทตองพจารณาอยหลายประการ ดงรายละเอยดดงตอไปน

9

10

ขนตอนความคดท 1 ขอบงช

หมายถงการใชยาทผานการไตรตรองอยางรอบคอบถงความจำเปนในการใชยา โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 1 ดงน1.1 ระบปญหาของผปวยไดครอบคลมทกปญหา1.2 วนจฉยแยกโรคไดอยางแมนยำ1.3 ระบเปาหมายการรกษาโรคไดอยางเหมาะสม1.4 พจารณาทางเลอกอนทไมตองใชยาในการรกษา1.5 พจารณาอยางรอบคอบแลวเหนวามความจำเปนในการใชยานน

ขนตอนความคดท 1 ขอบงช (INDICATION)

การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหนงขางตนอาจนำไปสการใชยาอยางไมสมเหตผล ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

1.1 ระบปญหาของผปวยไดครอบคลมทกปญหาการระบปญหาของผปวยอยางครบถวน นำไปสการวนจฉยโรคทแมนยำ ปญหาของผปวยในทนหมายถง

ข - 5

ของผปวยโรคทองรวงทำใหวนจฉยโรคบดไดแมนยำขนจงไมตองใหยาตานแบคทเรยในกลม quinolone อยางพรำเพรอ • การไมสามารถวนจฉยแยกโรคอยางแมนยำทำใหมการใชยามากเกนความจำเปนเพอครอบคลมโรคหลายโรคทอาจเปนไปได (การเลอกใชยาอยางเดาสม)

1.3 ระบเปาหมายการรกษาโรคไดอยางเหมาะสมการตงเปาหมายในการรกษาโรคอยางเหมาะสมชวยใหผปวยไดรบยาตามความจำเปน เชนผปวยโรคความดนเลอดสงทไดรบการรกษามาระยะหนงแตยงวดความดนเลอดได 140/90 มม.ปรอทควรไดรบยาเพมขนเนองจากเปาหมายในการรกษาคอควรมความดนเลอดตำกวา140/90 มม.ปรอท แตหากผปวยเปนเบาหวานดวยเปาหมายในการลดความดนเลอดจะตำกวาทระบไวขางตน5 • เปาหมายทเหมาะสมสำหรบผปวยไตวายเรอรงทใช erythropoietin (จ2) คอการคงระดบเฮโม-โกลบนใหอยระหวาง 10-12 g/dl การให erythropoietinเพมขนเพอใหไดคาเฮโมโกลบนสงกวา 12 g/dl ไมมความจำเปน และไมควรทำเนองจากมรายงานการเสยชวตเพมขนของผปวยกลมทมระดบเฮโมโกลบนสงกวา12 g/dl6 • เปาหมายในการใหยา GnRH analog -leuprorelin (จ2) สำหรบผปวย central precociouspuberty คอใหไดความสงทคาความสงเฉลยของบดาและมารดา7 การใชยาตอไปเพอใหไดความสงเกนกวาเปาหมายดงกลาว จดเปนการใชยาทไมเหมาะสมในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต • เปาหมายในการรกษาโรคหอบหดคอการทผปวยใชชวตไดเปนปกตสขโดยไมตองพงพายาขยายหลอดลมและไมตองไปหองฉกเฉนหรอตองเขารกษาตวในโรงพยาบาลบอยครง8

การไมไดตงเปาหมายในการรกษาโรคอยางเหมาะสมทำใหผปวยโรคหอบหดจำนวนมากไดรบการรกษาดวยrescuer (ยาขยายหลอดลม) เพยงชนดเดยว แทนทจะไดcontroller (ยาสเตรอยดชนดสด) เปนการรกษาหลก

1.4 พจารณาทางเลอกอนทไมตองใชยาในการรกษายาควรเปนทางเลอกสดทายในการรกษาโรค การปรบ

ขนตอนความคดท 1 ขอบงช

เปลยนวถชวตและการรกษาโรคดวยวธทางธรรมชาตโดยไมตองใชยา เชน การพกผอน การออกกำลงกาย การงดสบบหร การงดดมสรา การควบคมนำหนกตว การกลวคอดวยนำเกลอเมอเจบคอ ควรเปนทางเลอกแรกในการรกษาโรค ดงนนการใหยาลดไขมนแกผปวยในทนททตรวจพบภาวะไขมนสงในเลอดจงไมมความจำเปนในผปวยจำนวนมาก แตควรใหโอกาสผปวยในการควบคมอาหารและออกกำลงกายกอน9 การขาดการพจารณาทางเลอกอนกอนใหยายอมสงผลใหมการใชยาบอยเกนความจำเปนในโรคตางๆ เชน โรคหวด ปวดเขาอาหารไมยอย ทองผก ภมแพ นอนไมหลบ และความดนเลอดสง เปนตน • บอยครงทผปวยในแตละโรคมอาการหลายอยาง แตหากซกถามผปวยใหดจะพบวายาไมใชสงจำเปนสำหรบทกๆ อาการของผปวย เชน การมนำมกไหลเลกนอย ไอเลกนอย ปวดศรษะเลกนอย หรอการมไขตำๆ ซงหากผปวยไดรบคำอธบายทเหมาะสมผป วยมกเหนดวยกบการไมตองใชยามากเกนความจำเปน แพทยจงควรซกถามผปวยวาอาการใดเปนอาการทผปวยใหความสำคญ และพยายามงดเวนการจายยาสำหรบอาการท เปนเพยงเลกนอย เพอลดจำนวนรายการยาในแตละโรคใหเหลอนอยทสด

1.5 พจารณาอยางรอบคอบแลวเหนวามความจำเปนในการใชยานน ความจำเปนในการใชยาจะเกดขนเมอประโยชนมเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน และเปนการรกษาโรคทไมสรางปญหาหรอความทกขทางกาย จต และการเงน ทงตอผปวย ครอบครวและสงคม กลาวคอเปนการรกษาเพอเพมคณภาพชวตของผปวยนนเอง ตวอยางเชน การใหยาลดไขมนแกผทมไขมนสงในเลอด แตมความเสยงตอ cardiovascularmortality ตำตาม NCEP ATP III guideline9 เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากเปนการใชยาโดยไมมความจำเปน เนองจากประโยชนมนอยไมคมกบความเสยงจากการใชยาและไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข10 ทำนองเดยวกบการใชยาแกไขภาวะกระดกพรน เชน bisphosphonate (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต)แกผปวยกอนเวลาอนควร11 • การใหยาคลายกลามเนอ

ข - 6


2.1 กลไกการออกฤทธของยาสอดคลองกบกลไกการเกดโรคและประสทธผลของยา ผใชยาควรสอบทานกลไกการออกฤทธของยาทไดรบการพสจนจากงานวจยทนาเชอถอ มใชเปนเพยงคำกลาวอาง และวเคราะหถงความเปนไปไดในการใหผลการรกษาตามทระบไวในขอบงใช เชน เมอพจารณาจากกลไกการออกฤทธของยาคลายกลามเนอ ยาควรมประสทธผลในโรคทมการหดเกรงกลามเนอ14 ไมควรมประสทธผลในโรคของขอทมอาการปวดเนองจากการอกเสบ (rheumatoid arthritis)กระดกออนสกกรอน (osteoarthritis) หรอการกดทบเสนประสาท (spondylosis) การทยาใดถกใชอยางแพรหลายไมไดเปนขอพสจนถงประสทธผลทแทจรงของยาเชนการใชยาตานฮสทามนในโรคหวด (นำมกในโรคหวดเกดจากการกระตนดวย kinin ไมเกยวของกบฮสทามน)

ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช และเปนยาทมประโยชนอยางแทจรง โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 2 ดงน2.1 กลไกการออกฤทธของยาสอดคลองกบกลไกการเกดโรคและประสทธผลของยา2.2 มหลกฐานเชงประจกษสนบสนนอยางเพยงพอ2.3 ประโยชนทไดมความแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต2.4 เปนประโยชนทมความหมายทางคลนก2.5 เปนประโยชนทสอดคลองกบเปาหมายการรกษาทไดตงไว2.6 เปนประโยชนทคมคาเมอคำนงถงความเสยงจากการใชยาและคาใชจาย

ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล (EFFICACY)เชน orphenadrine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) แกผสงอายอาจทำให เวยนศรษะ งวงซม ปากแหงทองผก ยานจงจดเปนยาทไมเหมาะกบผสงอายตามเกณฑของเบยร12 (ด Beer Criteria ในการสงใชยาในผสงอาย หนา ข-55) • การใหยาราคาแพง เชนยาตานมะเรง docetaxel (จ2) imatinib (จ2) intravenousimmunoglobulin (จ2) หรอ liposomal amphotericin B(จ2) กบผปวยระยะสดทาย (terminally ill patient) (ดการสงใชยาในผปวยระยะสดทายของโรค หนา ข-48)ซงมชวตอยไดอกไมนาน เปนการสรางภาระดานการเงนแกผปวย ครอบครว และสงคมโดยไมเกดประโยชนจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล13 เนองจากขาดการพจารณาอยางรอบคอบถงความจำเปนในการใชยา• ผใหการรกษาในขนตอนนไดอยางสมเหตผลจำเปนตองเปนผรอบร รอบคอบ มเจตคตทจะสงใชยาอยางสมเหตผล มวจารณญาณ สามญสำนก ความรบผดชอบและมจรยธรรม

ข - 7

การใชยาละลายเสมหะในโรคตางๆ ของระบบทางเดนหายใจ (ประสทธผลของยาไมแตกตางจากยาหลอกอยางมความหมายทางคลนก) การใชวตามน B1-6-12 อยางแพรหลายในโรคตางๆ (ไมมโรคใดทมสาเหตจากการขาดวตามนเฉพาะทงสามชนดพรอมกน) ทง 3 กรณขางตนไมมหลกฐานสนบสนนประสทธผลของยาอยางพอเพยง15, 16, 17, 46, 190 จงเปนเหตใหบญชยาหลกแหงชาตระบวา "ไมควรใชยาตานฮสทามนในการรกษาโรคหวดเนองจากมประสทธผลไมตางจากยาหลอก" และยาละลายเสมหะกบวตามน B1-6-12 ไมถกจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต

2.2 มหลกฐานเชงประจกษสนบสนนอยางเพยงพอโดยพจารณาเบองตนจากการทยาไดขนทะเบยนในขอบงใชดงกลาวอยางนอย 2 แหลง ไดแกประเทศไทยและสหรฐอเมรกา หรอสหภาพยโรป เชน สหราชอาณาจกรตวอยางเชน glucosamine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ไมไดรบการขนทะเบยนเปนยาในสหรฐอเมรกา18 แตขนทะเบยนเปนยาในสหราชอาณาจกรเพอบรรเทาอาการโรคขอเขาเสอมทมอาการนอยถงปานกลาง ในขณะทScottish Medicines Consortium ไมแนะนำใหใชยานบรรเทาอาการของโรคดงกลาวภายใตระบบประกนสขภาพของสกอตแลนด3 ยานขนทะเบยน ในประเทศไทย โดยระบขอบงใชจำนวนมากดงน "All forms ofdegenerative osteoarticular disease. Primary &secondary osteoarthrosis e.g. cervical arthrosis,coxofemoral arthrosis, gonarthrosis, dorsal ar-throsis, lumbosacral arthrosis, scapulohumeralarthrosis, periarthritis, lumbago, fractures,osteoarticular dystrophies, chronic & subacutearthritis"19 อนงหากยาใดระบขอบงใชไวกวางขวางมาก ผใชยาควรตงขอสงเกตวามหลกฐานทสนบสนนขอบงใชทกขอทระบไวจรงหรอไมเสมอ โดยเฉพาะเมอขอบงใชเหลานนระบไวมากเกนกวาการอนมตในประเทศทมความเขมงวดในการขนทะเบยนยา เชน สหรฐอเมรกาและสหราชอาณาจกร ในปจจบนเฉพาะขอบงใชในการ

บรรเทาอาการของโรค osteoarthritis ของขอเขาและสะโพกเพยงประเดนเดยวกยงไมไดรบการพสจนโดยปราศจากขอโตแยงวา glucosamine มประสทธผลจรงทงน BMJ clinical evidence จดให glucosamine เปนยาในหมวด unknown effectiveness (หมวดเดยวกนกบการฝงเขมและ chondroitin)20 การใช glucosamineอยางพรำเพรอ โดยไมตงขอสงสยในประสทธผลของยาเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากหลกฐานเชงประจกษสนบสนนการใชยงไมชดเจนหรอยงมขอโตแยง• ยาคลายกลามเนอ เชน carisoprodol, chlorzoxazone,eperisone, methocarbamol, orphenadrine และtolperisone (ทงหมดเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ขนทะเบยนเพอใชในภาวะเจบปวดกลามเนอเนองจากการหดเกรงแบบเฉยบพลน (painful muscularconditions)21 แมผสมกบยาแกปวดกไมไดขนทะเบยนเพอใชในโรคขอ โดยระบใหใชในกรณ non-articularrheumatism22 นอกจากนยงไมควรใชยาเหลานนานเกน1 สปดาห23เนองจากขาดหลกฐานสนบสนนการใชยาระยะยาว24 การใชยาเหลานกบผปวยโรคขอเขาเสอมอยางตอเนองเปนเวลานาน จงเปนการใชยาโดยไมครบองคประกอบดานประสทธผลทงในแงขอบงชและระยะเวลาในการรกษา จงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล• ในทางตรงกนขามแอสไพรน (ก) ซงไมไดขนทะเบยนสำหรบการรกษาโรคคาวาซาก25 แตเปนทยอมรบใหใชเปนมาตรฐานการรกษา เนองจากมหลกฐานเชงประจกษจำนวนมากทสนบสนนการใชในโรคคาวาซาก26

• เนองจาก nicergoline (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต)เปนยาทบรษทผผลตระบขอความไวคกบชอยาวาNeurodegenerative Disease Drugs27 และไดระบขอบงใชไวอยางกวางขวาง ไดแก "Signs & symptomsof mental deterioration e.g. cognitive, affective,behavioural & somatic disturbances associatedw/cerebral deterioration (chronic cerebrovascularinsufficiency &/or senile & presenile dementia,Parkinson's disease); impaired memory, decreased


ข - 8

vigilance & impaired conc, mood depression,apathy, interpersonal relationships, lack of self-care,asthenia, anorexia, tinnitus, dizziness. As acoadjuvant in the rehabilitative treatment ofhemiplegic patients with ictus sequelae"27 จงนำมาเปนตวอยางในการตรวจสอบประสทธผลของยาในประเดนความนาเชอถอของหลกฐาน กลาวคอ เมอคนจากฐานขอมล Micromedex ในหวขอ therapeutic use28

พบการประเมนยานภายใตหวขอ cerebrovascularaccident, cerebrovascular disease และ dementiaซงระบวา ขอบงใชดงกลาว ยงไมไดรบการอนมตจากUS FDA ประสทธผล ไมชดเจน (inconclusive) คำแนะนำ(recommendation) จดเปนยาทไมมประโยชน (notuseful) และไมควรใช (should be avoided) สวนขอบงใชอนๆ เชน asthenia, anorexia, tinnitus, dizzinessไมไดรบการกลาวถง ดงนนอาจกลาวไดวาหลกฐานเชงประจกษไมสนบสนนการใชยาน • มยานอกบญชยาหลกแหงชาตอกหลายชนดทควรตงขอสงสยในประสทธผลของยาตามทระบไว ในเอกสารกำกบยาเชน bencyclanehydrogen fumarate (กลมยา cerebral activator)29

"Essential phospholipids" (กลมยา hepaticprotectors)30 pentoxifylline (กลมยา haemor-rheologicals)31 serratiopeptidase enzyme (กลมยาanti-inflammatory enzyme)32 ตลอดจนกลมยา

multivitamins & minerals supplement for vision& the eye33 และยาทบรรยายสรรรพคณไวอยางกวางขวางดงน wound healing, fracture & trauma, drugabuse, alcoholism, serious illness, burn & surgery34

แมขาดหลกฐานทเพยงพอ แตยาขางตนเปนทนยมใชกนอยางแพรหลาย สาเหตอาจเนองมาจากความสามารถในการทำตลาดของบรษทยา หรอเปนเพราะสถาบนการศกษาไมสามารถสอนหลกคดในการใชยาอยางสมเหตผลไดอยางมประสทธผล • หลกคดทสำคญสำหรบกรณนคอคำกลาวทวา "Practice should bebased on discoveries announced in the medicaljournals."191 • ขอสงเกต หากยาใดไมไดขนทะเบยนในสหรฐอเมรกาหรอสหราชอาณาจกรยอมหมายถงวาประชาชนของประเทศทงสองยงคงไดรบการดแลสขภาพตามมาตรฐานทางการแพทยทประเทศไทยใชเปนแบบอยางโดยไมตองพงพายาดงกลาว ขอสงเกตอกประการหนงคอยาทขนทะเบยนในประเทศทงสองจะมขอบงใชทแคบและเจาะจงกวาขอบงใชทขนทะเบยนในประเทศไทยมาก (ดตารางท 1) ในปจจบนสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาจงไดดำเนนโครงการทบทวนทะเบยนตำรบยาอยางเปนระบบ เพอขจดยาทไมมประสทธผล อวดอางสรรพคณเกนจรง มความเสยงสงไมคมกบประโยชน ออกไปจากระบบยาของประเทศและปรบปรงเอกสารกำกบยาใหใชเปนแหลงอางองไดตามหลก evidence based อนเปนทศทางการวจยทสนบสนนโดยสำนกงานวจยระบบสาธารณสข (สวรส)


ข - 9ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล

ข - 10 ขนตอนความคดท 2 ประสทธผล

ข - 11

2.3 ประโยชนทไดมความแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต ประสทธผลของยาควรไดรบการพสจนจากงานวจยชนด randomized controlledtrial (RCT), meta-analysis หรอ systematicreview ทมคณภาพ โดยมจำนวนผปวยมากพอ และผลลพธทไดมความแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต • การใช co-amoxiclav (ค) เพอปองกนการตดเชอของแผลเลอดออก (simple wound หรอlaceration) พบวาผปวยทใชยามโอกาสตดเชอนอยกวาการใชยาหลอก (11.5% เทยบกบ 21%) แตไมแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (p > 0.10)40 เมอทำmeta-analysis จากงานวจยชนด RCT จำนวน 11เรองสามารถยนยนไดวา การใชยาปฏชวนะไมชวยปองกนการตดเชอของแผลเลอดออกแตอยางใด และมแนวโนมวาแผลมโอกาสตดเชอมากขนจากการใชยาปฏชวนะ (odd ratio 1.16 [95% CI 0.77-1.78])41การใชยาปฏชวนะแบบ prophylaxis สำหรบแผลเลอดออกทวๆ ไปจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากไดประโยชนไมแตกตางจากยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต • serratiopeptidase enzyme (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ระบขอบงใช (ตดตอนมาเฉพาะกรณการมเสมหะ) ไวดงนคอ "ชวยขบเสมหะในโรคดงตอไปน หลอดลมอกเสบ หอบหด และวณโรคปอดโดยใชรวมกบยารกษาวณโรค ชวยขบเสมหะหลงจากการไดรบยาสลบ โรคทางห คอ และจมก โพรงจมก/ชองหอกเสบ" 42 แตไมสามารถสบคนงานวจยชนด RCTทศกษายานกบผปวยโรคหอบหดหรอวณโรคปอด สำหรบการศกษา RCT ใน chronic airway disease พบวามผปวยในงานวจยเพยง 29 คน43 เชนเดยวกบ RCTทศกษาความผดปกตเฉยบพลนหรอเรอรงบรเวณห คอจมก44 กเปนการศกษาในผปวยจำนวนนอยโดยมภาวะของโรคแตกตางกนหลายกรณปะปนกนโดยไมระบวามการรกษาอนรวมดวยอยางไร จงไมสามารถแปลผลการศกษาได45 การใช serratiopeptidase ในขอบงใชขางตนทงหมดทกลาวมาเปนการใชยาทไมสมเหตผล เนองจากไมไดรบการพสจนจากงานวจยชนด RCT, meta-analysis

หรอ systematic review ทมคณภาพและมจำนวนผปวยมากพอ

2.4 เปนประโยชนทมความหมายทางคลนก การใชยาควรเปนประโยชนทงตอ surrogate outcome และclinical endpoint outcome ซงมความหมายทางคลนก • ในงานวจยการใช bromhexine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ชนด capsule 30 มลลกรม กนครงละ1 เมด วนละ 3 ครง เพอละลายเสมหะในผปวยโรคbronchiectasis พบวาชวยลดปรมาณเสมหะลงได21.5% ในวนท 16 ของโรค หรอลดลงประมาณ 4มลลลตร (จาก baseline ท 20 มลลลตร)46 ซงไมมความหมายทางคลนกเนองจากทงแพทยและผปวยไมสามารถบอกความแตกตางของปรมาณเสมหะทลดลงเพยง 4 มลลลตรได การใชยาละลายเสมหะในโรคตางๆไมมหลกฐานสนบสนนวายาเปนประโยชนอยางมความหมายทางคลนก ยาละลายเสมหะทกชนดจงไมไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต การใชยาละลายเสมหะโดยมงหวงวาจะเกดประโยชนเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากประโยชนทไดไมมความหมายทางคลนก (non-relevant clinical benefit) • การใชprazosin (ข) doxazosin (ค) และยาอนในกลมเดยวกนเปนยาเดยวในการรกษาโรคความดนเลอดสงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากไมมประสทธผลตอเปาหมายสดทายในการรกษาโรค (clinical end pointoutcome) ทงนเพราะในการศกษา ALLHAT study47

ไมพบวา doxazosin ลดความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด โดยเฉพาะอยางยงภาวะหวใจวายแมวาจะมประสทธผลตอ surrogate outcome คอลดความดนเลอดไดกตาม • การใชยาลดกรด (เชนaluminium hydroxide + magnesium hydroxide)หรอ H2 blocker ในขนาดปกต เพอปองกนแผลทางเดนอาหาร (แผลกระเพาะอาหาร-GU และแผลลำไสเลกสวนตน-DU) ทเกดจาก NSAID เปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากปองกนไดเฉพาะอาการ dyspepsiaแตไมสามารถปองกนการเกดแผลทางเดนอาหารได


ข - 12 ขนตอนความคดท 3 ความเสยง

อยางมประสทธผล48 ทงนเพราะ H2 blocker ในขนาดสองเทาของขนาดปกตเท านนทมหลกฐานวาชวยปองกนอนตรายตอทางเดนอาหารทง GU และ DU ทอาจเกดขนจาก NSAID ไดอยางมประสทธผล49

2.5 เปนประโยชนทสอดคลองกบเปาหมายการรกษาทไดตงไว เปาหมายประการหนงของการรกษาโรคหอบหดคอการบรรเทาอาการไอของผปวย ดงนนการใชยาละลายเสมหะ (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) กบผปวยโรคหอบหดจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากใหผลการรกษาทไมสอดคลองกบเปาหมายการรกษาทไดตงไว ทงนเพราะ GINA guideline ไดระบวาการใหยาละลายเสมหะในโรคหอบหดอาจทำใหผปวยไอมากขน จงไมแนะนำใหใช188

2.6 เปนประโยชนทคมคาเมอคำนงถงความเสยงจากการใชยาและคาใชจาย การใช NSAID เปนยาขนานแรกกบผปวย osteoarthritis ทมอาการไมรนแรงทงท treatment guideline ตางๆ เชน AmericanCollege of Rheumatology ระบใหใช acetaminophenเปนยาขนานแรก (drug of choice)50, 51 เนองจากยาทงสองมประสทธผลใกลเคยงกน52 แต NSAID (ทงCOX-I และ COX-II inhibitor) มความเสยงจากการใชยาสงกวาและมคาใชจายสงกวา50, 51 ดงนนการใชNSAID เปนยาขนานแรกกบผปวย osteoarthritis ทมอาการไมรนแรงจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนประโยชนทไมคมคาเมอคำนงถงความเสยงจากการใชยาและคาใชจาย


3.1 ประโยชนจากยามเหนอความเสยงอยางชดเจนการใช nifedipine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ชนดimmediate release เพอรกษาความดนเลอดสง มความเสยงมากกวาประโยชนทไดรบ แมวายานมประสทธผลในการลดความดนเลอดไดจรง (surrogate outcome) แตพบวา ผปวยมอตราตาย (clinical endpoint outcome)สงขน (1.06-2.83 เทา) โดยอตราตายเพมขนตามขนาดยาทใช53 • เมอเทยบกบ beta-blocker ยานมความเสยงตอการเสยชวตในทกสาเหต (relative risk for all causemortality) เพมเปน 1.7 เทา (p = 0.016)54 • ทงJNC 655 และ JNC 75 ตางไมแนะนำใหใชยานในการ

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช เปนยาทม ประโยชนอยางแทจรง และเปนการใชยาซงมความเสยงทยอมรบได โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 3 ดงน3.1 ประโยชนจากยามเหนอความเสยงอยางชดเจน3.2 ไมมขอหามใชสำหรบผปวย3.3 อนตรายทรายแรงถงชวตหรอทพพลภาพจากการใชยาพบไดนอย3.4 มอบตการณของผลขางเคยงตำ3.5 มความเสยงจากอนตรกรยาตำ3.6 กอนใชยาไดตรวจสอบคำเตอนและขอควรระวงสำหรบผปวยกลมพเศษตางๆ อยางรอบคอบแลว3.7 มวธปองกนอนตรายทสำคญของยา3.8 อาจตรวจพบอนตรายตางๆ จากยาไดแตเนนๆและสามารถบรรเทาหรอใหการรกษาไดดวยวธการตางๆ ทไมยงยากซบซอน หรอมคาใชจายสง3.9 ผปวยไดรบการอธบายอยางครบถวนถงอนตรายตางๆ จากยา

ขนตอนความคดท 3 ความเสยง (RISK)

ข - 13

รกษาความดนเลอดสง นอกจากนบรษทผผลตในตางประเทศยงไดตดขอบงใชนออกจากเอกสารกำกบยาตงแตปค.ศ. 199956 ยานจงถกคดออกจากบญชยาหลกแหงชาตตงแตป พ.ศ.2547 • การใช nifedipine ชนดimmediate release รวมทง short acting calciumchannel blocker อนไดแก diltiazem57 (บญช ข โดยมเงอนไขใหใชสำหรบ ischemic heart disease) ในการรกษาความดนเลอดสง จงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล• การใชยาคลายกลามเนอ ใน acute low back painแมจะมประสทธผลในการบรรเทาอาการเจบปวดของกลามเนอได แตมความเสยงจากการใชยาทตองคำนงถงหลายประการ โดยเฉพาะอยางยงผลขางเคยงดานanticholinergic effect ในผสงอาย12 ปญหาความดนเลอดตำและ anaphylactic shock จาก tolperisone58

ปญหา aplastic anemia จาก orphenadrine59 พษตอตบจาก chlorzoxazone60 และฤทธเสพตดจากcarisoprodol61 ยากลมนจงไมจดเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต และไดรบการประเมนจาก BMJ clinicalevidence วาจดอยในขาย trade off between benefitand harm (ประโยชนและโทษกำกงกน)62 ดงนนหากหลกเลยงได ควรหลกเลยงหรอใชยาอนในการคลายกลามเนอแทน เชน diazepam โดยใชในชวงเวลาสนๆตามคำแนะนำของ Prodigy Guidance63, 64 การใชยาคลายกลามเนออยางพรำเพรอแมในกรณทอาจเปนประโยชนในผสงอายจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากประโยชนและโทษกำกงกน

3.2 ไมมขอหามใชสำหรบผปวย การใช atorvastatin(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) กบผปวยโรคตบ65 การใชmetformin (ก) กบผปวยทมการทำงานของไตลดลง66

การใชแอสไพรน (ก)67 หรอ loperamide (ข) กบเดกอายตำกวา 12 ป68 การหยดใช beta-blocker อยางกระทนหน69 การใช quinolone กบผปวยทมอาการเจบเอน (tendon pain)70 การใช clarithromycin (ง) รวมกบergot (ค)71 ทงหมดเปนขอหามใชของยา การใชยาในกรณขางตนจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาโดยไมไดตรวจสอบขอหามใชของยา

3.3 อนตรายทรายแรงถงชวตหรอทพพลภาพจากการใชยาพบไดนอย การใชยาใหม เชน rofecoxib,valdecoxib, gatifloxacin, tegaserod หรอยาเกา เชนcisapride, fenoverine และ nimesulide (ยาทกชนดขางตนไมเคยไดรบการบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาต)โดยขาดการตดตามขอมลดานความปลอดภยจากการใชยา (pharmacovigilance) เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากยาเหลานมโอกาสสงกวายาอนในการกอให เกดอนตรายท ร ายแรงถ งช ว ตหรอทพพลภาพจากการใชยา ไดแก ความเสยงตอหวใจและหลอดเลอด72, 76 ปฏกรยาตอผวหนงทรายแรง73 นำตาลตำในเลอดหรอนำตาลสงในเลอด74, 75 QT prolongation77

กลามเนอสลาย78 และ พษตอตบ79, 80, 81, 82 ตามลำดบซงในเวลาตอมายาเหลานตางถกถอนออกจากตลาดในหลายประเทศ แตยาบางชนดยงคงมจำหนายตอไปในประเทศไทย

3.4 มอบตการณของผลขางเคยงตำ การใช chlor-propamide ในการรกษาโรคเบาหวาน รวมทงการใชerythromycin (ชนดกน) และ ampicillin (ชนดกน) ในการรกษาโรคตดเชอ เปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาทมอบตการณของผลขางเคยงสงกวายาอนทใชเปนทางเลอก กลาวคอ chlorpropamideมอบตการณของภาวะนำตาลตำในเลอดสงกวา glipizide (ก)สวน erythromycin ชนดกนมอตราการเกดผลขางเคยงตอทางเดนอาหารสงกวา roxithromycin (ก) เชนเดยวกบampicillin ชนดกนมอตราทองรวงสง กวา amoxicillin(ก) ยาเหลานจงถกคดออกจากบญชยาหลกแหงชาต7(ยกเวน chlorpropamide ยงคงบรรจไวในบญช ง เพอใชสำหรบ partial central diabetes insipidus กรณทไมสามารถจดหายา desmopressin ได)7

3.5 ม ความ เส ย งจากอ นตรก ร ย าตำ การใชcimetidine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ในการรกษาแผลทางเดนอาหารแทน ranitidine (ก) เปนทางเลอกทไมสมเหตผล เนองจากมรายงานอนตรกรยาขนรนแรงของ

ขนตอนความคดท 3 ความเสยง

ข - 14

cimetidine กบยาหลายชนด เชน sildenafil83 (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) terfenadine83 (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) หรอ chloroquine84 (ก) และ metformin84

(ก) ในขณะท ranitidine มความเสยงดานอนตรกรยานอยกวาอยางชดเจน การใช cimetidine จงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาทมความเสยงจากอนตรกรยาสงทงทมยาอนในกลมเดยวกนทปลอดภยกวาใหเลอกใช ยาอนทมความเสยงจากอนตร-กรยาสงคอ cisapride, macrolide, quinolone และSSRI เปนตน

3.6 กอนใชยาไดตรวจสอบคำเตอนและขอควรระวงสำหรบผปวยกลมพเศษตางๆ อยางรอบคอบแลว ผปวยกลมพเศษอาจไดรบอนตรายจากยาไดงายกวาผปวยกลมอน จงควรทบทวนคำเตอนและขอควรระวงของผปวยเหลานนใหละเอยดกอนใชยา ผปวยกลมพเศษเหลานไดแก ผปวยโรคตบ โรคไต หญงตงครรภ หญงใหนมบตร เดก ผสงอาย และผมโรคประจำตว ตวอยางเชน ควรใชยาดวยความระมดระวงในแตละกรณตอไปนคอ การใช pioglitazone (ง) กบผปวยโรคตบ85

sulfonylurea เชน glipizide (ก) กบผปวยไตเสอม86

loperamide (ข) กบหญงตงครรภ 87 proton pumpinhibitor เชน omeprazole (ก) กบหญงใหนมบตร88

antispasmodic เชน dicycloverine (ก) กบเดก89

mesalazine (ค) กบผสงอาย90 acetaminophen (ก)ในขนาดสงกบผมโรคประจำตว เชน G6PD ตดสราหรอสบบหร91 morphine (ค) กบผมความดนเลอดตำระบบหายใจบกพรอง ตอมลกหมากโต โรคลมชก และโรคของทางเดนนำด92 การใชยาในกรณขางตนโดยไมระมดระวงเปนพเศษอาจกอใหเกดอนตรายกบผปวยจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการใชยาโดยขาดการตรวจสอบคำเตอนและขอควรระวงสำหรบผปวยกลมพเศษตางๆ อยางรอบคอบกอนการใชยา

3.7 มวธปองกนอนตรายทสำคญของยา ยาบางชนดมอนตรายรายแรง เชน warfarin (ค) ซงอาจทำให

เลอดออก แตปองกนไดดวยการตรวจวดคา INR เปนระยะๆ93 ในขณะท gatifloxacin (ขณะยงมจำหนายจดเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) อาจทำใหเกดภาวะนำตาลตำหรอภาวะนำตาลสงในเลอดขนรนแรง94 ซงไมสามารถทำนายลวงหนาและไมมวธปองกน ปจจบนยานจ งถกยกเลกการจำหนายทวโลกต งแต เดอนพฤษภาคม 2549 หลงการขนทะเบยนได 7 ป94 การใชcinnarizine หรอ flunarizine (ทงสองเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) อยางตอเนองเปนเวลานานเพอบรรเทาอาการเวยนศรษะในผสงอาย เปนการใชยาทไมสมเหตผล เนองจากอาจชกนำใหเกดอาการของโรคพารกนสน95, 96 ซงไมมวธปองกนอนตรายทสำคญนของยา

3.8 อาจตรวจพบอนตรายตางๆ จากยาไดแตเนนๆและสามารถบรรเทาหรอใหการรกษาไดดวยวธการตางๆ ทไมยงยากซบซอน หรอมคาใชจายสง การใชnimesulide (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) จดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากมอบตการณการเกดพษตอตบสงกวา NSAID ชนดอน ซงอาจเกดขนในลกษณะ idiosyncrasy (ไมสมพนธกบขนาดยา)97 และอาจรนแรงถงขนเสยชวตจากตบวาย80 เปนเหตใหหลายประเทศ เชน ฟนแลนด สเปน ฮองกง และสงคโปรยบยงการจำหนายยาน98 แมอาจตรวจพบอนตรายจากยาไดแตเนนๆ ดวยการตรวจตดตามอาการของผปวยรวมกบการตรวจเอนไซมของตบ แตอาจไมสามารถบรรเทาหรอใหการรกษาได เนองจากมผปวยจำนวนหนงทหยดยาไมทนทวงทและเกดตบอกเสบขนรนแรงถงแกชวตหรอตองไดรบการผาตดเปลยนตบ80 ซงทำไดยากและมคาใชจายสงมาก

3.9 ผปวยไดรบการอธบายอยางครบถวนถงอนตรายตางๆ จากยา ผปวยควรไดรบการอธบายถงวธปองกนอนตรายจากยา วธแกปญหาเฉพาะหนาดวยตนเอง โดยผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ และยอมรบอนตรายตางๆ ทอาจเกดขนจากการใชยา ตวอยางเชน การใช

ขนตอนความคดท 3 ความเสยง

ข - 15

COX-II Inhibitor หรอ NSAID ระยะยาวเพอบรรเทาอาการปวดในโรคขอเขาเสอม แพทยควรใหคำอธบายอยางครบถวนแกผปวยถงอนตรายของยาตอระบบทางเดนอาหาร ไต ตบ ตลอดจนหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง99, 166 เพอใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธรกษา หากผปวยทราบถงอนตรายอยางครบถวนผปวยอาจใหความรวมมอในการรกษาดวยวธอนโดยไมใช NSAID (เชนลดนำหนก ออกกำลงกลามเนอตนขาหรอใช acetaminophen แทน) หรอใช NSAID นอยลงเปนตน อยางไรกตามหากผปวยเลอกทจะใช NSAIDและยอมรบอนตรายทอาจเกดขน ผปวยควรไดรบคำแนะนำเกยวกบขอปฏบตในการใชยาเพอปองกนอนตรายบางประการทอาจปองกนได รวมทงวธสงเกตอาการและอาการแสดงของผลขางเคยงตางๆ ขางตนเพอใหหยดยาไดทนทวงท ในทำนองเดยวกบการใชอนซลนหรอยาตานเบาหวานชนดกนซงแพทยตองอธบายอนตรายจากภาวะนำตาลตำในเลอด วธปองกนและแกปญหาเฉพาะหนาดวยตนเอง การละเวนการกระทำใดๆ ขางตนจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล

ขนตอนความคดท 4 คาใชจาย

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช เปนยาทมประโยชนอยางแทจรง มความเสยงทยอมรบได และมความคมคาโดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 4 ดงน4.1 เปนการใชยาตามชอสามญทางยา4.2 เปนการเลอกใชยาทมราคาประหยด4.3 หากเปนยาราคาแพงหรอมมลคาการใชสงสามารถพสจนไดวามความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข4.4 ระบบประกนสขภาพและระบบสวสดการ สามารถใหเบกจายคายานนไดอยางเทาเทยมกนและยงยน

ขนตอนความคดท 4 คาใชจาย (COST)


4.1 เปนการใชยาตามชอสามญทางยา ยาตนแบบมราคาแพงกวายาชอสามญหลายเทา ปจจบนยาทผลตในประเทศหลายชนดมการใชอยางแพรหลายทงในภาครฐ เอกชน และโรงเรยนแพทย ในยาแทบทกกลมเชน ยาปฏชวนะ ยาตานฮสทามน ยาลดความดนเลอดยาลดไขมน NSAID ยาตานเบาหวานชนดกน และยารกษาแผลทางเดนอาหาร เปนตน ซงแสดงใหเหนถงการยอมรบในคณภาพของยา ทำใหโรงพยาบาลประหยดคาใชจายไดมาก ผปวยเขาถงยาไดดขนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ • การสงยาดวยชอการคาอาจทำใหผปวยไดรบยาซำซอน เชนกรณผปวยไดรบยา Aerius(desloratadine) รวมกบ Clarityne (loratadine)179 หรอSibe l ium ( f lunar i z ine ) ร วมกบ Stugeron(cinnarizine)179 หรอ Norgesic (orphenadrine +paracetamol) รวมกบ Tylenol (paracetamol)179 เปนตน

4.2 เปนการเลอกใชยาทมราคาประหยด แพทยควรเลอกยาทมราคาประหยดกอนยาทมราคาแพงกวา เชน

ข - 16 ขนตอนความคดท 4 คาใชจาย

ควรใชยาในบญช (ก) หรอ (ข) ตามบญชยาหลกแหงชาตกอนยาในบญช (ค) และ (ง) • ยาตานการจบกลมของเกลดเลอดทวทยาลยแพทยโรคทรวงอกแหงอเมรกา(The American College of Chest Physician)192 แนะนำใหใชสำหรบผปวย acute ischemic stroke (ทไมไดรบการรกษาดวย thrombolysis) คอ แอสไพรน (ก)โดยแนะนำใหใช clopidogrel ตอเมอผปวยแพแอสไพรนแสดงใหเหนวาแมในประเทศทรำรวยยงแนะนำใหผปวยใชยาแอสไพรนซงมราคาถกกอนเสมอ เมอใชไมไดจงเลอกใชยาทมราคาแพง คอ clopidogrel ซงสอดคลองกบการทบญชยาหลกแหงชาตจดแอสไพรนเปนยาบญช(ก) และ clopidogrel เปนยาบญช (ง) • การใชยากลมthiazolidinedione (ง) เปนยาขนานแรกในการรกษาโรคเบาหวานชนดท 2 กอนการใชยาในบญช (ก) ไดแกmetformin และ sulfonylurea จดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากไมไดเลอกใชยาทมราคาประหยดกอนการใชยาทมราคาแพงกวา • ตามหลกเกณฑในการใชยาอยางเปนขนตอน บญชยาหลกแหงชาตไดระบเงอนไขการใช thiazolidinedione ไวดงน "ใชเปนยาชนดทสามเพมเตมหลงจากใชยา sulfonylurea และmetformin แลวเกด secondary failure หรอใชเมอแพยา metformin หรอ sulfonylurea"100 ซงสอดคลองกบคำแนะนำของ British National Formulary ซงไมไดแนะนำใหใชยากลมนเปนยาขนานแรกในการรกษาเบาหวานชนดท 2 รวมทงแนะนำใหใชโดยแพทยผรกษาโรคเบาหวานทมความชำนาญ3

4.3 หากเปนยาราคาแพงหรอมมลคาการใชสงสามารถพสจนไดวามความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข การใช celecoxib (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงมราคาแพงกวา conventional NSAID ในบญชยาหลกแหงชาตมากกวา 10 เทา เปนการใชยาทไมสามารถพสจนไดวามความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข กลาวคอ แมวาการใช celecoxib จะมความสะดวกและผปวยทนยาไดดในระยะแรก แตcelecoxib มประสทธผลไมแตกตางจาก conventional

NSAID101 และมผลขางเคยงทรายแรงไมแตกตางกนเมอใชยานานตงแต 9 เดอนขนไป102 โดยมตนทน-อรรถประโยชน (cost utility) มากกวา 10 ลานบาทตอ 1 QALY103 (มาตรฐานของประเทศสหรฐอเมรกาอยทไมเกน $50,000-$100,000 หรอ 1.6-3,2 ลานบาทตอ 1 QALY104 และมาตรฐานของประเทศไทยอยทไมเกน 1-3 เทาของ GDP หรอประมาณ 1-3 แสนบาทตอ 1 QALY10) งานวจยทางเศรษฐศาสตรสาธารณสขระบวา หากจะเหนแนวโนมของความคมคา ยานควรมราคาจำหนายเพยงรอยละ 10 ของราคายาปจจบน103

(ในอกนยหนงคอควรมราคาไมแตกตางจาก conven-tional NSAID) หรอเรมมความคมคาหากใชกบผปวยอาย 81 ปขนไป105

4.4 ระบบประกนสขภาพและระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางเทาเทยมกนและยงยนยารกษาโรคหลายชนดในปจจบนเชนยาทเกยวของกบการรกษาโรคเลอด หรอโรคมะเรงบางชนด มราคาแพงมาก การใชยาเหลานโดยไมมระบบคดกรองทดวาประโยชนสงสดตกอยกบผปวยลกษณะใด จะทำใหมการใชยาดวยการเลอกปฏบตโดยปราศจากหลกเกณฑ(ไมเทาเทยม) มการใชยาเกนจำเปนจนเปนภาระทางการเงนของระบบทรบผดชอบจายคายานนซงในทสดระบบการจายเงนนนจะดำเนนตอไปไมได (ไมยงยน)แพทยผใชยาทมคาใชจายสงไดแกยาในบญช (ง) และบญช (จ) ขอยอย 2 จงควรปฏบตตามมาตรการควบคมการใชอยางเครงครด

ข - 17


5.1 ไมสงยาซำซอน รวมทงหลกเลยงการใชยาสตรผสมการจายยาซำซอนเปนปญหาทพบไดบอย ตวอยางเชนผปวยทมอาการเวยนศรษะจำนวนไมนอยไดรบยาบรรเทาอาการเวยนศรษะรวมกนตงแต 4 ชนดขนไปดงกรณตวอยาง179 นางเอนด อาย 72 ป ไดรบยาทงสน13 รายการ จากการไปพบแพทยเพยงครงเดยวดวยอาการเวยนศรษะและมอาการไอจากโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน โดยไดยา dimenhydrinate (ก) betahistine (ข)cinnarizine, flunarizine, ergotamine และ B1-6-12(ยา 4 ชนดหลงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต) เพอบรรเทาอาการเวยนศรษะเพยง 1 อาการซงเหนไดชดเจนวาผปวยไดรบยาซำซอน นอกจากนผปวยยงไดรบยาหลายชนดทเปนยาสตรผสมทำใหนางเอนดตองกนยาทมตวยาสำคญรวมทงสน 19 ชนด ซงเปนการใชยาทไมสมเหตผลอยางยง • การใชยาสตร Disento©

(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงเปนยาผสมระหวาง

หมายถงการใชยาเนองจากมขอบงช เปนยาทมประโยชนอยางแทจรง มความเสยงทยอมรบได มความคมคาและไดพจารณาอยางรอบคอบถงขอพจารณาอนๆ แลวโดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 5 ดงน5.1 ไมสงยาซำซอน รวมทงหลกเลยงการใชยาสตรผสม5.2 คำนงถงปญหาเชอดอยา5.3 ใชยาสอดคลองกบปรชญาบญชยาหลกแหงชาต5.4 ใชยาตามขนตอนทสอดคลองกบแนวทางพจารณาการใชยา (evidence-based treatment guidelines)5.5 ใชยาอยางเสมอภาค เทาเทยมกน5.6 ไมงดเวนการจายยาทมขอบงชแกผปวย

ขนตอนความคดท 5 ขอพจารณาอนๆ(OTHER CONSIDERATIONS)

ขนตอนความคดท 5 ขอพจารณาอนๆ

diiodohydroxyquinoline, furazolidone, neomycinsulfate, phthalylsulfathiazole และ kaolin เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากเปนการใชยาสตรผสมทไมมหลกฐานสนบสนนประสทธผลและความปลอดภย• นอกจากนยงพบการใชยาซำซอนจากการใชยาผสมสตรลดไข แกไอ ละลายเสมหะ ลดนำมกทงในเดกและผใหญ (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ตลอดจนการใชNSAID มากกวา 1 ชนดรวมกน การใชยาปฏชวนะมากกวา 1 ชนดรวมกนโดยไมมขอบงช และการใชยารกษามะเรงหลายชนดรวมกน (cocktail therapy) โดยไมมprotocol เปนตน

5.2 คำนงถงปญหาเชอดอยา การใชยาปฏชวนะอยางพรำเพรอในโรคตดเชอไวรสชกนำใหเกดเชอPRSP (Penici l l in Resistant StreptococcalPneumoniae) ขนเปนครงแรกในโรงพยาบาลเดกในอฟรกาใต106 ซงตอมาไดแพรกระจายไปทวโลกและสรางปญหาในการรกษาโรคทเกดจากเชอน เชนเดยวกบปญหาทเกดขนกบเชอตางๆ ทดอยาเพมขนตลอดเวลาเชน เชอ MRSA (Methicillin Resistant Staphy-lococcus Aureus)107 และ VRE (Vancomycin ResistantEnterococcus)108 เปนตน • การคำนงถงปญหาเชอดอยาหมายถงการไมใชยาตานแบคทเรยในโรคทไมไดเกดจากเชอแบคทเรย เชน โรคหวด ไขหวดใหญหรอโรคภมแพ การใชยาทออกฤทธแคบกอนทจะเลอกใชยาทออกฤทธกวาง และการเกบสำรองยาสำหรบเชอทรกษาไดยากไวใชเฉพาะเมอจำเปนโดยแพทยผชำนาญและใชในสถานพยาบาลทมความพรอม • ดวยหลกเกณฑขางตนจงไมควรใช cephalosporin, co-amoxiclav (ค)หรอ clarithromycin (ง) รวมทง azithromycin (ง)ในการรกษาตอมทอนซลอกเสบ เพราะเปนโรคทมสาเหตจากเชอกรมบวกคอ S.pyogenes ซงรกษาไดดวยยาทออกฤทธแคบและเจาะจงตอเชอ เชน penicillinV (ก) หรอ roxithromycin (ก) • ไมควรใช clarithro-mycin (ง) azithromycin (ง) และ ciprofloxacin (ง)อยางพรำเพรอเนองจากควรสำรองไวใชในโรคจำเปน

ข - 18

เชน การตดเชอ H.pylori139 Mycobacterium aviumcomplex109 และ P.aeruginosa109 ตามลำดบ • ไมควรใชlevofloxacin (ง) อยางพรำเพรอเนองจากควรสำรองไวใชกบ XDR-TB (extensive drug-resistant tuber-culosis)7 ซงเปนเชอวณโรคทดอยาทงตอ first line และsecond line หลายชนด110 • การใชยาโดยไมคำนงถงปญหาเชอดอยา กอใหเกดปญหาเชอดอยาอยางรวดเรวและกวางขวาง จดเปนปญหาสาธารณสขทสำคญและมผลกระทบตอประชาชนทกคน ซงควรไดรบการแกไขอยางจรงจงและเรงดวน

5.3 ใชยาสอดคลองกบปรชญาบญชยาหลกแหงชาตบญชยาหลกแหงชาตมคณสมบตเปนบญชยายงผล(effective list)111 เนองจากการคดเลอกใชหลกฐานเชงประจกษทเชอถอได ครอบคลมคณลกษณะสำคญของยาอยางครบถวนดวยระบบคะแนน ISafE(Information, Safety, administration restriction,frequency, Efficacy) และดชน EMCI (EssentialMedicine Cost Index)112 รวมกบความเหนทางวชาการของผเชยวชาญในคณะทำงานตางๆ รวม 16 สาขาวชาผานการคดกรองความคมคาดวยกระบวนการทางเภสช-ศาสตรสาธารณสข รวมกบความเหนคขนานของคณะทำงานประสานผลการพจารณายาในบญชยาหลกแหงชาตแลวจงเขาสการตดสนผลโดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต • การใชยานอกกรอบบญชยาหลกแหงชาตมโอกาสสงทจะเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลกลาวคออาจเปนการใชยาทไมมประสทธผลอยางแทจรงและ/หรอไมปลอดภย และ/หรอไมคมคา ตวอยางรายการยาทไมไดบรรจไวในบญชยาหลกแหงชาตเนองจากขาดหลกฐานทชดเจนดานประสทธผล ไดแก เชนaciclovir cream (โรคเรม)113 serratiopeptidase enzyme(โรคทเกดจากการอกเสบตางๆ)114 glucosamine (โรคขอเสอม)115 ดานความเสยง เชน nifedipine immediaterelease (อตราตายสงขน)116 nimesulide (พษตอตบ)117cinnarizine/ flunarizine (ชกนำใหเกดโรคพารกนสน)7ดานความคมคา เชน celecoxib117 atorvastatin11 และ

bisphosphonate10 สถานพยาบาลตางๆ จงควรปรบปรงเภสชตำรบของโรงพยาบาลใหสอดคลองกบกรอบรายการยาตามบญชยาหลกแหงชาต การกระทำดงกลาวเปนกลยทธหนงในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในสถานพยาบาล และเปนนโยบายทสนบสนนโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต118 • ใชยาสอดคลองกบคำแนะนำและเงอนไขทระบไวในบญชยาหลกแหงชาต บญชยาหลกแหงชาตระบคำแนะนำในหมวดยาanalgesics ไวดงน "acetaminophen (paracetamol)เปน first line drug สำหรบโรค osteoarthritis"ดวยวตถประสงคเพอลดการใช NSAID อยางพรำเพรอในโรคขอเขาเสอม นอกจากนบญชยาหลกแหงชาตไดระบเงอนไขการใช ciprofloxacin ไวสองขอคอ "1. ใชเปนsequential therapy ตอเนองจากยาฉด และ 2. ใชในกรณพเศษตามคำแนะนำของแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ" การใช ciprofloxacin อยางพรำเพรอ โดยไมเปนไปตามเงอนไขขางตนยอมสงผลใหเกดการดอตอยาในกลม quinolone อยางกวางขวาง แตสภาพทเปนอยในปจจบนกลบมการใช ofloxacin, ciprofloxacin และlevofloxacin อยางกวางขวางแมในรานขายยา • ใชยาโดยคำนงถงศกยภาพของผ ใชและสถานพยาบาลยาตานแบคทเรยบญช (ง) เปนยาทสำรองไวใชกบเชอดอยาบางสายพนธภายใตคำชแนะของแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอในประเทศไทยมหลกฐานวาประมาณครงหนงของการใช piperacillin + tazobactam (ง)imipenem+cilastatin (ง) และ meropenem (ง)ในโรงเรยนแพทยเปนการใชอยางไมเหมาะสม เนองจากขาดการปรกษาแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ119

ซงนำไปสปญหาเชอดอยา และคาใชจายทเพมขนโดยไมเกดความคมคา สำหรบสถานพยาบาลทไมมความพรอมเชนขาดการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการและการเพาะเชอยงไมสามารถใชยาเหลานไดอยางสมเหตผล

5.4 ใชยาตามขนตอนทสอดคลองกบแนวทางการใชยา evidence-based treatment guideline (โรคตางๆมกมการจดทำแนวทางการพจารณาการใชยา standard


ข - 19

treatment guideline) โดยอางองคำแนะนำจากหลกฐานทนาเชอถอ ตวอยาง เชน แนวทางการรกษาโรคเบาหวานชนดท 2 โดย ADA (American Diabetic Association)และ European Association for the Study ofDiabetes แนะนำใหเรมตนรกษาดวย metformin (ก)กบผปวยทกรายหากไมมขอหามใช120 แนวทางการรกษาโรคขอเสอมทงทเขาและสะโพกโดย ACR (AmericanCollege of Rheumatology) แนะนำใหใช paracetamol(ก) เปนยาขนานแรก50, 51 แนวทางการรกษาโรคความดนเลอดสงโดย JNC 7 แนะนำใหใช thiazide diuretic(ก) เปนยาขนานแรกสำหรบผปวยสวนใหญ และในกรณเรมรกษาดวยยาสองชนดควรม diuretic เปนยาหนงในสองชนดทใชรกษา5 การใชยาทไมสอดคลองกบแนวทางขางตนโดยไมมเหตอนควรจดเปนการใชยาทไมสมเหตผล

5.5 ใชยาอยางเสมอภาคเทาเทยมกน การเลอกปฏบตเปนการกระทำทผดตอจรยธรรมทางการแพทยมกมผกลาวเสมอวา การประกอบวชาชพเวชกรรมเปนการประกอบโรคศลปะ ดงนนการใชยาจงมความหลากหลายตามศลปะในการประกอบวชาชพของแตละบคคลความจรงการเลอกใชยาแตละครงมขนตอนและกรอบความคดทเปนมาตรฐานเดยวกน ยาทเหมาะสมจงถกคดเลอกดวยเหตผลทางการแพทยทเปนวทยาศาสตรดงนนการสงใชยาจงไมเปนศลปะ หากแตการดแลเอาใจใสและการปฏบตตนตอผปวยตางหากทเปนศลปะโดยหลกการผปวยในแตละระบบการเบกจายควรไดยาทไมแตกตางกน แตโดยขอเทจจรงผปวยทเบกคารกษาพยาบาลไดในลกษณะจายรายรายการ (fee for service)เชน ขาราชการและผปวยทจายคารกษาพยาบาลเองมกไดรบยาซำซอน และยาราคาแพง ซงอาจเปนยาใหมยาตนแบบ หรอยานอกบญชยาหลกแหงชาต มากกวาผปวยท เบกคารกษาพยาบาลในลกษณะเหมาจาย(capitation) เชน ผปวยในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตและผปวยประกนสงคม121, 122, 123, 124 การใชยาในลกษณะเลอกปฏบตขางตนกบขาราชการทำใหรฐสญเสย

งบประมาณสงมากในแตละป กลาวคอ 37,004 ลานบาทในปงบประมาณ 2549125 เพมขนเปน 46,281 ลานบาทในปงบประมาณ 2550125 และ 54,904 ลานบาทในปงบประมาณ 2551125 แตไมมหลกฐานวาผปวยไดรบการรกษาพยาบาลทมคณภาพดขน126 ในทางตรงกนขามผปวยกลมนมโอกาสไดรบยาปฏชวนะโดยไมจำเปนบอยกวาผปวยกลมอน123 มการควบคมไขมนในเลอดดอยกวาผปวยกลมอน127 และมความเสยงจากการใชยามากกวาผปวยกลมอนเนองจากมการใชยาใหมบอยกวา128

จงมโอกาสสงทจะไดรบยาใหมซงตอมาถกเพกถอนทะเบยนไปเนองจากอนตรายของยาเชน Vioxx(rofecoxib) , Bextra (valdecoxib) , Zelmac(tegaserod) และ Tequin (gatifloxacin) เปนตน

5.6 ไมงดเวนการจายยาทมขอบงชแกผปวย ผปวยหอบหดจำนวนมากไมไดรบยาซงใชควบคมอาการคอsteroid inhaler อนเปนมาตรฐานการรกษา ทงทเปนยาบญช (ก) ในบญชยาหลกแหงชาต • ผปวยภาวะไขมนสงในเลอดซงมความเสยงตอโรคหลอดเลอดหวใจในเกณฑทควรไดรบยาลดไขมน คอมความเสยงตงแต20% ขนไปใน 10 ป แตจากการสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกาย ครงท3 ในป พ.ศ. 2549 พบวาผปวยไดรบยาลดไขมนเพยงรอยละ 1.7 เทานน10 • ผปวยเบาหวานทยงควบคมระดบนำตาลหรอผปวยความดนเลอดสงทยงควบคมความดนเลอดไมไดตามเปาหมาย แตไมไดรบยาเพมเตมเพอใหไดเปาหมายการรกษาโรคตามตองการ • ทกกรณขางตนจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากเปนการงดเวนการจายยาทมขอบงชแกผปวยเมอผปวยมความจำเปนตองใชยานน


ข - 20 ขนตอนความคดท 6 ขนาดยา

แมจะเลอกยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-5แตหากขาดการพจารณาขนาดยาอยางรอบคอบ โดยตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

6.1 ไมใชยาในขนาดตำเกนไป (subtherapeutic-dose) แอสไพรนชนด enteric coated (ก) ทนยมใชกนอยางแพรหลายมขนาดยา 60 มลลกรมตอเมด129

เมอนำมาใชปองกนการจบกลมของเกลดเลอดเพอปองกนโรคหวใจจดเปนการใชยาในขนาดทตำกวาขนาดยามาตรฐานคอ 75-162 มลลกรม/วน130 ซงอาจไมไดประสทธผลในการปองกนโรคตามเปาหมายของการใหยา• การรกษาแผลกระเพาะอาหารทมขนาดใหญกวา 1เซนตเมตร ควรใชยาในขนาด 40 มลลกรม วนละครง131

หากผปวยไดรบยาเพยง 20 มลลกรมวนละครง ยอมเปนการใชยาในขนาดทตำกวามาตรฐาน • paracetamolinjection มปรมาณยาเพยง 300 มลลกรมตอหลอด

เมอแพทยเลอกยาทเหมาะสมตามขนตอนท 1-5ไดแลว แพทยไดสงใชยาโดยพจารณาขนาดยาอยางรอบคอบ โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 6 ดงน6.1 ไมใชยาในขนาดตำกวาขนาดยามาตรฐาน(subtherapeutic dose)6.2 ไมใชยาในขนาดสงหรอเกนกวาขนาดยาสงสดทควรใหตอวน (overdose)6.3 มการไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสม6.4 ใชขนาดยาถกตองตามขอบงช เหมาะสมกบระยะและความรนแรงของโรค6.5 ใชขนาดยาเหมาะสมกบภาวะของผปวยกลมพเศษตางๆ เชนการปรบขนาดยากรณผปวยตบบกพรองไตเสอม เดก และผสงอาย

ขนตอนความคดท 6 ขนาดยา (DOSE) ผปวยจงไดรบยาจากการฉดในปรมาณทตำกวาการกนยาparacetamol 500 มลลกรมจำนวน 2 เมด การฉดยาparacetamol ใหกบผปวยจงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากไดยาในขนาด subtherapeutic dose

6.2 ไมใชยาในขนาดสงหรอเกนกวาขนาดยาสงสดทควรใหตอวน (overdose) การสงใช paracetamol (ก)ชนด 500 มลลกรม ครงละ 2 เมดทก 4 ชวโมงใหกบผปวยทกรายอาจทำใหผปวยจำนวนหนงไดรบยาเกนขนาด(overdose) เชน ผปวยทมนำหนกตวตำกวา 67 กโลกรม(เนองจากไดรบยาเกนกวา 15 มลลกรมตอกโลกรมตอครง) รวมทงผปวยทกนยาตอเนองตามทระบไวจะใชยามากถง 6 ครงตอวนคดเปนยา 6 กรมตอวนซงเกนขนาดยาสงสดของ paracetamol ใน 24 ชวโมงท 4กรมตอวน132, 133 การสงยาทเหมาะสมกวาคอใชยาในขนาดเมดละ 325 มลลกรมแทนหากตองการสงยาทก4 ชวโมง133 หรอสงใชยาทก 6 หรอ 8 ชวโมงแทน133

• ผปวยบางรายไดรบยา roxithromycin (ก) ชนด 150มลลกรม ครงละ 2 เมด วนละ 2 ครง หรอ clarithro-mycin ชนด modified release (MR) 500 มลลกรม(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ครงละ 1 เมด วนละ 2 ครงซงเปนการสงยาในขนาดทสงกวาขนาดยาทแนะนำโดยผผลต134, 135

6.3 มการไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสม ยาหลายชนดควรมการปรบขนาดยาโดยเรมใชในขนาดตำแลวคอยๆ เพมจนไดขนาดยาทตองการและผปวยทนยาไดเชน การใช metformin (ก) รกษาโรคเบาหวาน3 การใชtramadol (ค) บรรเทาความเจบปวดเรอรงทไมจำเปนตองบรรเทาอาการอยางรวดเรว136 และการใช enalapril(ก) รกษาภาวะหวใจวาย137 • ยาบางชนดเรมตนในขนาดสงซงตอมาตองลดขนาดยาลง เชน ethambutol(ก) ในการรกษาวณโรค138 และ prednisolone (ก)ในการรกษาโรคเรอรงบางโรคเชน severe persistentasthma139 การไมไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสมอาจทำใหเกดผลขางเคยงจนผปวยทนยาไมได หรออาจเกด

ข - 21

อนตรายจากการไมลดขนาดยาลงเชนผปวยในจงหวดศรสะเกษ 1 รายตาบอดเนองจากการไมปรบลดขนาดยา ethambutol ในเวลาอนเหมาะสม140

6.4 ใชขนาดยาถกตองตามขอบงช เหมาะสมกบระยะและความรนแรงของโรค การใช aciclovir (ก)ในการรกษา herpes zoster ใชยาในขนาดสงกวาการรกษาherpes simplex3 การใช penicillin G (ก) รกษาโรคตดเชอทลนหวใจใชขนาดยาสงกวาการตดเชอทปอด3

การใชแอสไพรน (ก) เพอปองกนการจบกลมของเกลดเลอดใชยาในขนาดตำกวาขนาดยาทใชบรรเทาปวดหรอลดการอกเสบ3 การใช hydrochlorothiazide (ก) ในการรกษาความดนเลอดสงใชยาในขนาดตำกวาขนาดยาทใชเพอขบปสสาวะ3 • ยาแตละชนดมขนาดยาทแตกตางกนสำหรบขอบงใชแตละขอ ดงนนแพทยควรตรวจสอบขนาดยาทจะใชกบคมอการใชยาทเชอถอไดกอนการสงยาเสมอ • การใช prednisolone (ก) ในขนาด 20 มลลกรมกบผปวยโรคหอบหดขณะมอาการหอบทหองฉกเฉนเปนการใชในขนาดทตำเกนไปเมอเทยบกบความรนแรงของโรคเนองจาก The National Asthma Education andPrevention Program แนะนำใหใชยาในขนาด 40-60มลลกรมตอวน141

6.5 ใชขนาดยาเหมาะสมกบภาวะของผปวยกลมพเศษตางๆ เชนการปรบขนาดยากรณผปวยตบบกพรองไตเสอม เดก และผสงอาย การใช enalapril (ก)ดวยขนาดยาเรมตนท 5 มลลกรมในการรกษาโรคความดนเลอดสงกบผปวยทมไตเสอม ผสงอาย ผมระดบโซเดยมตำในเลอด ผมรางกายขาดนำ ผมภาวะหวใจวายรวมดวยตลอดจนผทใชยาขบปสสาวะ เปนการใชยาในขนาดไมเหมาะสมสำหรบผปวยกลมพเศษเหลานนซงอาจเกดภาวะความดนเลอดตำไดงาย ขนาดยาทเหมาะสมสำหรบทกกรณขางตนคอเรมดวย 2.5 มลลกรม142

สวนการใชยาในเดกควรคำนวณขนาดยาดวยความระมดระวง3 โดยคำนวณตามนำหนกตวหรอตามพนทผวของรางกายเดก (ดการคำนวณขนาดยาในเดก หนา ข-46)

ขนตอนความคดท 7 วธใชยา

เมอแพทยพจารณาขนตอนความคดท 1-6 แลว แพทยยงตองพจารณาใชยาตามวธการใหยาทถกตองและเหมาะสม โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 7 ดงน7.1 หลกเลยงการฉดยาโดยไมจำเปน7.2 หลกเลยงการใชยาทาง systemic หากรกษาไดดวยยาทใหเฉพาะท7.3 ตรวจสอบวธการใหยาทางปากอยางถกตอง7.4 ตรวจสอบวธการใหยาดวยการฉดอยางถกตอง7.5 แนะนำเทคนคการใชยาภายนอกอยางถกตองแกผปวย7.6 เลอกวธใหยาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย

ขนตอนความคดท 7 วธใชยา(METHOD OF ADMINISTRATION)

แมจะเลอกยาและสงใชยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-6 แตหากขาดการพจารณาวธการใหยาอยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

7.1 หลกเลยงการฉดยาโดยไมจำเปน การฉดยาควรกระทำตอเมอไมมยาชนดกนใหใช ผปวยไมสามารถกนยาได หรอเปนโรคทมอาการรนแรงจงจำเปนตองใชยาในขนาดสงหรอตองการการออกฤทธอยางรวดเรว • แพทยควรใชความพยายามเปนพเศษในการหลกเลยงการฉดยาในเดก3 • การฉด paracetamol injection (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ใหกบผปวยเพอลดไข เปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากม paracetamol ชนดกน (ก ) ซ งด ดซม ได ด มาก91 รอยละ 60-98 และออกฤทธไดอยางรวดเรวภายใน 30 นาท91 และไขเปนเพยงอาการของโรคซงการฉดยาลดไขไมชวยใหโรคหายเรวขนแตอยางใด นอกจากนการฉดยาลดไขใหกบ

ข - 22

ถากนวนละครง ควรใหกนเวลาเชา161 tacrolimus (ง)ควรกนตรงเวลาทกวน162 • ค.เกยวกบชนดของอาหารเครองดม ยา บหร tetracycline (ก) และ ciprofloxacin(ง) ไมควรกนพรอมกบนม149, 70 bisphosphonate(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ควรกนหางจากยาอนทกชนดอยางนอย 30 นาท163 ไมควรกน diazepam (ก)รวมกบนำ grapefruit164 ไมควรกน theophylline (ก)รวมกบกาแฟ165 ไมควรดมแอลกอฮอลรวมกบ NSAID166

ผหญงทใชยาเมดคมกำเนดไมควรสบบหร167 • ง.เกยวกบวธกนยา ยาทระคายเคองทางเดนอาหาร ควรดมนำอยางนอย 1 แกว (240 มลลลตร)25 และไมควรนอนลงภายในครงถง 1 ชวโมงหลงกนยาเพอปองกนหลอดอาหารอกเสบ163 ไมควรเคยวหรอแบงเมดยาชนดปลดปลอยชา135 หรอชนดเคลอบเอนเทอรก129

7.4 ตรวจสอบวธการใหยาดวยการฉดอยางถกตองตวอยางเชน ceftriaxone (ค) และ aminoglycosideเปนยาทไมควรฉดแบบ i.v. bolus แตควรเจอจางและหยดชาๆ ใชเวลาประมาณ 30 นาท168, 169 • ยาบางชนดควรฉดเขากลาม ยาบางชนดควรฉดเขาใตผวหนง ยาบางชนดหามฉดเขาหลอดเลอดดำ ควรตรวจสอบใหดกอนสงฉดยา • ควรศกษาเอกสารกำกบยาเกยวกบยาหรอสารทไมควรผสมหรอใหรวมกบยาฉดแตละชนด เชนหามผสมยาหรอสารทมแคลเซยมเปนสวนประกอบกบceftriaxone168 หรอใหไปพรอมๆ กนแมจะใหผานสายI.V. คนละเสนกตาม รวมทงหามใหสารละลายใดๆ ทมแคลเซยมเปนสวนประกอบภายใน 48 ชวโมงหลงใหceftriaxone เขมสดทายอกดวย168

7.5 แนะนำเทคนคการใชยาภายนอกอยางถกตองแกผปวย ตวอยางเชน หลงพนสเตรอยดทางปากควรกลวคอและบวนปากเพอปองกนผลขางเคยงทอาจเกดขนจากสเตรอยดทตกคางในชองปาก170 ยาหยอดจมกephedrine (ก) ไมควรใชตดตอกนเกน 3 วน171 ยาหยอดตาไมควรใชรวมกบผอน เมอหยอดยาแลวควรปดตาลงนาน1-2 นาท ไมควรกะพรบตา172 หากเกบยาหยอดหไวใน

ผปวยบางรายอาจกอใหเกดอนตรายรายแรงได เชนการฉดใหกบผทแพยาชาเนองจาก paracetamol ชนดฉดบางชนดม lidocaine เปนสวนประกอบ36

7.2 หลกเลยงการใชยาทาง systemic หากรกษาไดดวยยาทใหเฉพาะท แผลพพองขนาดเลกรกษาไดดวยการใหยาทาเฉพาะท จงไมจำเปนตองใหผปวย (ซงมกเปนเดก) กนยาปฏชวนะเพอรกษาโรคดงกลาว143

ในการรกษาโรคหอบหดชนดเรอรงมยาสเตรอยดชนดสดหรอพนเขาหลอดลมเปนมาตรฐานการรกษากอนการใชยาสเตรอยดชนดกน144, 145 การรกษาผปวยโรคสะเกดเงนทมอาการไมรนแรงควรเรมดวยยาทาเฉพาะทไมใชยากน146

• โดยทวไปการใหยาทาง systemic มโอกาสเกดผลขางเคยงไดมากกวาการใหยาเฉพาะท จงควรหลกเลยงการใหยาทาง systemic หากใหการรกษาดวยยาเฉพาะทได

7.3 ตรวจสอบวธการใหยาทางปากอยางถกตองก.เกยวกบมออาหาร penicillin V (ก) dicloxacillin (ก)roxithromycin (ก) tetracycline (ก) และ norfloxacin(ก) เปนยาทควรกนขณะทองวางเพอชวยใหยาดดซมไดดขน147, 148, 134, 149, 150 • co-amoxiclav (ค) doxycycline(ก) เปนยาทควรกนพรอมอาหารเพอลดการระคายเคองกระเพาะอาหาร151, 152 • amoxicillin (ก) clarithromycin(ง) azithromycin (ง) ofloxacin (ข) ciprofloxacin(ง) levofloxacin (ง) ทงหมดเปนยาทกนไดโดยไมตองคำนงถงมออาหาร153, 71, 154, 155, 70, 156 แตอาจเปลยนมากนหลงอาหารไดถายารบกวนทางเดนอาหาร • ขอควรสงเกต ยาในกลมเดยวกนอาจมวธกนยาทแตกตางกนนอกจากนยาชนดเดยวกนแตเปลยนรปแบบไปอาจมวธการใหยาทเปลยนไปดวยเชน clarithromycin MR135

(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) เปนยาทควรกนพรอมอาหาร • ข.เกยวกบชวงเวลาของวน ยาขบปสสาวะไมควรใหกนกอนนอน157 simvastatin (ก) ควรใหกนตอนเยน158, 159, 160 หรอตอนกลางคน3 prednisolone (ก)

ขนตอนความคดท 7 วธใชยา

ข - 23

ตเยน กอนใชควรกำขวดยาไวในองมอนาน 1-2 นาทเพอไมใหยาเยนจนเกนไปมฉะนนอาจทำใหเวยนศรษะไดเมอหยอดยาทมอณหภมตำเขาไปในห173

7.6 เลอกวธใหยาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย เชนเดกเลกควรใหยานำ หรอยาเมดชนดเคยว หรอแกรนลทผสมในอาหารได ผสงอายไมควรใหยาทมวธใชยงยากซบซอน เปนตน

ขนตอนความคดท 8 ความถในการใหยา

เมอแพทยพจารณาขนตอนความคดท 1-7 แลว แพทยยงตองพจารณาใชยาดวยความถในการใหยาทถกตองและเหมาะสม โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 8 ดงน8.1 ตรวจสอบความถทเหมาะสมของยาแตละชนด8.2 หลกเลยงการใชยาทตองใหบอยครงตอวน ยกเวนมความจำเปน8.3 ใชยาดวยความถทเหมาะสมกบผปวยกลมพเศษตางๆ

ขนตอนความคดท 8 ความถในการใหยา(FREQUENCY OF DOSE)

แมจะเลอกยาและสงใชยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-7 หากขาดการพจารณาความถในการใหยาอยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

8.1 ตรวจสอบความถทเหมาะสมของยาแตละชนดการสงใชยาถกวาทควรจะเปนอาจเกดอนตรายจากการใชยาหรอทำใหไมสะดวกในการใชยา ในขณะทการสงใชยาแตละ dose หางเกนไปอาจทำใหประสทธผลของยาลดลง ตวอยางการใหยาดวยความถทไมถกตองทพบเหนบอยครงเชน การให amoxicillin (ก) ทางปากวนละ 4 ครง ทงทควรใหวนละ 2-3 ครง153 การใหenalapril (ก) วนละครงในการรกษา congestive heartfailure ทงทควรให วนละ 2 ครง142 การให propra-nolol (ก) วนละครงในการรกษาโรคความดนเลอดสงทงทควรใหวนละ 2-3 ครง174 เปนตน

8.2 หลกเลยงการใชยาทตองใหบอยครงตอวน ยกเวนมความจำเปน การรกษาโรคความดนเลอดสงดวยยาทตองใชวนละ 2-3 ครงเชน propranolol (ก) แทนทจะเลอกใชยาทใหไดวนละ 1 ครงไดแก atenolol (ก)

ข - 24

แมจะเลอกยาและสงใชยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-8 หากขาดการพจารณาระยะเวลาในการรกษาอยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอ การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการ ซงจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผลดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

9.1 ไมใหยานานเกนความจำเปน การใหยานานเกนความจำเปนกอใหเกดอนตรายตอผปวยและทำใหสญเสยคายาโดยเปลาประโยชน ตวอยางเชนการใหยาปฏชวนะแบบ prophylaxis ในทางศลยกรรมนานเกนกวา 24ชวโมง175 รวมทงการให NSAID นานเกนความจำเปนในโรคขอเขาเสอม และการใหยาคลายกลามเนออยางตอเนองเปนเวลานานในโรคทางออรโทพดกส • การใหยานอนหลบ ยาคลายเครยด หรอยาแกไอเขาฝนแกผปวยนานเกนความจำเปนอาจทำใหเกดการพงพายาการให cinnarizine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) หรอflunarizine (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) อยางตอเนองเพมความเสยงตอการเกดโรคพารกนสน95, 96

เมอแพทยพจารณาขนตอนความคดท 1-8 แลว แพทยยงตองพจารณาใชยาดวยระยะเวลาในการรกษาโรคทถกตองและเหมาะสม โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 9 ดงน9.1 ไมใหยานานเกนความจำเปน9.2 ไมใหยาดวยระยะการรกษาสนกวาทควรจะเปน9.3 ยำใหผปวยเหนความสำคญของการใชยาใหครบระยะเวลาของการรกษา9.4 ทบทวนแผนการรกษาอยางสมำเสมอเพอตดรายการยาทไมจำเปนออก

ขนตอนความคดท 9 ระยะเวลาในการรกษา(DURATION OF TREATMENT)

หรอ metoprolol (ก) โดยไมมเหตอนควรจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล ในทางตรงกนขามการใช aciclovir(ก) แมตองใชบอยถงวนละ 5 ครงในการรกษาโรคเรมแตไมจำเปนตองเปลยนไปใชยาอนเชน valaciclovir(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) หรอ famciclovir(ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) ซงใชสะดวกกวา แตมราคาแพงกวามากจนไมเกดความคมคาในการใช

8.3 ใชยาดวยความถทเหมาะสมกบผปวยกลมพเศษตางๆ ผปวยบางกลมจำเปนตองไดรบการปรบความถในการใหยาเชนผปวยไตเสอมควรปรบความถใหหางขนเมอใชยา aminoglycoside, ciprofloxacin (ง) vancomycin(ง) หรอ cephalosporins เชน ceftazidime (ง)เชนเดยวกบผปวยโรคตว ผปวยเดก และผปวยสงอายซงอาจจำเปนตองปรบความถในการใชยาใหหางขนสำหรบยาบางชนด

ขนตอนความคดท 9 ระยะเวลาในการรกษา

ข - 25ขนตอนความคดท 10 ความสะดวกในการใชยา

9.2 ไมใหยาดวยระยะการรกษาสนกวาทควรจะเปนการรกษาดวยระยะเวลาทสนเกนไปทำใหโรคไมหายสนทกอใหเกดปญหาเชอดอยา หรออาจชกนำใหเกดโรคแทรกซอน ตวอยางเชนการใหยาปฏชวนะในกลมpenicillins ไมครบ 10 วนในการรกษาโรคคอหอยอกเสบจากเชอ Streptococcus Gr. A อาจนำไปสโรค rheumaticheart disease176 • การรกษาแผลเพปตก ทง GUและ DU ดวยระยะเวลาสนกวา 4 สปดาหอาจไมเพยงพอในการรกษาใหแผลหายสนท177

9.3 ยำใหผปวยเหนความสำคญของการใชยาใหครบระยะเวลาของการรกษา วณโรคปอดสวนใหญจำเปนตองรกษานานประมาณ 6 เดอน178 โรคหอบหด ความดนเลอดสง และเบาหวานจำเปนตองไดรบการรกษาอยางตอเนอง หากผปวยขาดความเขาใจหรอไมใหความรวมมอในการรกษาอยางตอเนองยอมสงผลใหการรกษาไมเปนไปตามเปาหมายทตงไว

9.4 ทบทวนแผนการรกษาอยางสมำเสมอเพอตดรายการยาทไมจำเปนออก การสงการรกษาดวยคำสงRM (repeat medication) ตอเนองโดยไมมการทบทวนแผนการรกษา และไมไดตรวจสอบวาผปวยไดใชยาเหลานนอยางสมำเสมอหรอไม เปนการใชยาอยางไมสมเหตผลเนองจากมผปวยจำนวนมากทมยาเหลอเกบไวโดยไมไดใช ตวอยางเชนผปวยเบาหวานในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตรายหนงม gliclazide (ก) ทยงไมไดใชมากถง868 เมด179 และผปวยสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการรายหนงมยารกษาภาวะ dementia ไดแก galantamineและ donepezil (ทงสองเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต)ราคาหลายหมนบาทเกบไวโดยไมไดใช เนองจากหลงการใชยามอาการเบออาหารผปวยจงหยดใชยา แตยงคงไดรบยาอยางตอเนองเมอกลบไปพบแพทย180 • ตวอยางรายการยานอกบญชยาหลกแหงชาตทควรไดรบการทบทวนเพอนำออกจากรายการยาทผปวยใชอยางตอเนองมาเปนเวลานานคอ B1-6-12, cinnarizine, flunarizine,nifedipine และ diltiazem ชนด immediate releaseยาคลายกลามเนอ NSAID ยากลอมประสาท และยานอนหลบ เปนตน

แมจะเลอกยาไดอยางเหมาะสมตามขนตอนท 1-5และไดพจารณาใชยาอยางรอบคอบตามขนตอนท 6-9แลว การสงยานนอาจไมไดเปาหมายการรกษาตามตองการหากผปวยขาดการยอมรบและไมใหความรวมมอในการรกษา ดานลางเปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหวขอทกลาวมาขางตน

10.1 การอธบายใหเกดการยอมรบ การใหคำอธบายและการพดคยกบผปวยเกยวกบโรค ความจำเปนในการรกษา ยาทเลอกใช ผลขางเคยงทอาจเกดขน วธใชยาอยางถกตอง รวมกบการตอบขอสงสยของผปวยอยางเตมใจ เปนองคประกอบหนงในกระบวนการสงใชยาอยางสมเหตผล ทงนเพอใหการใชยาบรรลวตถประสงคตามเปาหมายการรกษา ชวยลดหรอปองกนอนตรายทอาจเกดขน รวมทงสงเสรมใหผปวยใหความรวมมอในการใชยา ขนตอนการอธบายใหเกดการยอมรบคอสวนทเปนศลปะในการรกษาโรค ไมใชขนตอนการสงยาซงเปนกระบวนการทางวทยาศาสตร • โรงเรยนแพทยควรปรบปรงกระบวนการเรยนการสอนใหบณฑตแพทยเกดทกษะในการใหคำแนะนำแกผปวยดวยภาษางายๆทผปวยเขาใจได ปลกฝงจนเปนนสยและเกดเจตคตวาการกระทำดงกลาวเปนหนาทหนงของแพทย • การไมอธบาย

เมอแพทยเลอกยาทเหมาะสมตามขนตอนท 1-5 ไดแลว และแพทยไดพจารณาใชยาอยางรอบคอบตามขนตอนท 6-9 แพทยยงตองสรางการยอมรบของผปวยเพอใหเกดความรวมมอในการรกษา ดวยการพจารณาความสะดวกในการใชยาของผปวย โดยมองคประกอบยอยสำหรบขนตอนความคดท 10 ดงน10.1 การอธบายใหเกดการยอมรบ10.2 เลอกยาทผปวยบรหารยาไดสะดวก10.3 ตรวจสอบความเขาใจของผปวย10.4 ตดตามผลการรกษา

ขนตอนความคดท 10 ความสะดวกในการใชยา(PATIENT COMPLIANCE)

ข - 26

ความรและความสามารถทเพมพนขน เนองจากไดประเมนวาการรกษามประสทธผลเปนอยางไร มผลขางเคยงเกดขนหรอไม ผปวยใหความรวมมอในการรกษามากนอยเพยงใด • เมอนดผปวยกลบมาตดตามผลการรกษา ควรใหผปวยนำยาทไดรบไปกลบมาใหแพทยดทกครง หากพบวามยาใดเหลอมากจะสามารถสอบถามเหตผลจากผปวยและหาทางแกไขตอไป • ควรสอบถามและฟงปญหาการใชยาของผปวยอยางตงใจ เพอไมใหเกดกรณทผปวยทมอาการไอจาก enalapril (ก) หรอผปวยทมอาการของระดบนำตาลตำในเลอด แตยงคงไดรบยาในลกษณะเดมอยตอไป รวมทงกรณทผปวยใช quinoloneแลวมอาการเจบบรเวณเอนรอยหวายแตแพทยยงคงสงใหใชยาตอไปจนเกดเอนรอยหวายฉกขาดทงสองขางในทสด183

ปจจยททำใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผลจากตวอยางการใชยาอยางไมสมเหตผลขางตนเหนไดวา การใชยาอยางสมเหตผลไมใชเรองงายอยางทเขาใจกน เพราะมตวอยางการใชยาอยางไมสมเหตผลเกดขนไดในทกขนตอนของการใชยา และเกดขนอยางกวางขวางในสถานพยาบาลทกระดบ ทงโรงเรยนแพทยสถานพยาบาลของรฐและเอกชน ทงนเพราะมเหตปจจยหลายประการทเปนสาเหตใหแพทยใชยาอยางไมสมเหตผล ซงสาเหตเหลานควรไดรบการแกไขอยางจรงจงและเรงดวน ปจจยดงกลาวคอ

• การทแพทยผสงยาอยางไมสมเหตผลขาดความรอบรเกยวกบยาทสงใช ซงตองไดรบการแกไขตงแตการปรบปรงหลกสตรของสถาบนการศกษา การใหการศกษาตอเนองทมงเนนการใหความรเกยวกบยาโดยปราศจากการชนำทางธรกจ และการมแหลงขอมลทเชอถอไดเพอใชเปนคมอในการสงใชยา เชน เอกสารกำกบยาทนาเชอถอ คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต ตลอดจนฐานขอมลเกยวกบยาทสามารถสบคนไดจาก internet หรอ CD-ROM ทงแบบไมเสยคาใชจายและแบบทตองเสยคาสมครเปนรายป

ปจจยททำใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล

วธใชยา bisphosphonate (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) แกผปวยโดยละเอยด (กนยาตอนเชา อยางนอย 30 นาทกอนอาหารหรอเครองดมหรอยาอน ดมนำตาม 1 แกวไมนอนลงภายใน 30 นาทหลงกนยา) อาจนำไปสการดดซมยาทลดลง163 (ไมไดประสทธผลตามตองการเกดความสญเปลาทางเศรษฐกจ) และ/หรอ การเกดesophagitis, esophageal erosion และ esophagealulcer163 (เกดอนตรายตอผปวย) ซงนำไปสการหยดใชยาของผปวย (ความรวมมอในการใชยาลดลง) • ควรอธบายใหผปวยเขาใจวายาราคาถกเชน thiazide (ก)omeprazole (ก) หรอ simvastatin (ก) มประสทธผลในการรกษาโรคไมแตกตางจากยาในกลมเดยวกนทมราคาแพงและเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต เชนindapamide, esomeprazole และ atorvastatin

10.2 เลอกยาทผปวยบรหารยาไดสะดวก โดยไมเกดผลเสยตอเปาหมายการรกษา และไมทำใหคาใชจายเพมขนจนไมคมคา เชนควรเลอกใช amoxicillin (ก)แทน ampicillin (ยานอกบญชยาหลกแหงชาต) เนองจากมวธใหยาทสะดวกกวา (ไมตองกนกอนอาหาร) มความถในการใหยานอยกวา (วนละ 2-3 ครง เปรยบเทยบกบวนละ 4 ครง) นอกจากนนยงมผลขางเคยงเชนทองรวงนอยกวาทำใหผปวยทนยาไดดกวาอกดวย153, 181

10.3 ตรวจสอบความเขาใจของผปวย บอยครงทแพทยใหคำอธบายแตผปวยจบใจความไดไมครบถวน จงควรสอบถามความเขาใจของผปวยเปนระยะๆ และยำเตอนในประเดนทสำคญ ตวอยางเชนการใชยาปฏชวนะในเดกทารกโดยแพทยประสงคใหใชเพยงครงละ 1 มลลลตรแตขาดการยำเตอนกบผปกครองทำใหผปกครองปอนยาเดกครงละ 1 ชอนชา ซงสงกวาขนาดทตองการถง 5เทาจนเปนอนตรายตอเดก182

10.4 ตดตามผลการรกษา การตดตามผลการรกษาชวยสรางเสรมประสบการณแกแพทยชวยใหแพทยม

ข - 27

นอกจากนแพทยควรถกยำเตอนใหอานขอมลยาจากแหลงทเชอถอไดอยางสมำเสมอ เพอเพมพนความรของตน

• การขาดความรอบคอบในการสงยาสงผลใหมการใชยากบผปวยทแพยานน ใชยาทหามใชกบหญงตงครรภใชยาโดยไมปรบขนาดยาในผปวยโรคไต สงยาทมอนตร-กรยาตอกนขนรนแรง หรอสงยาผดขนาด เปนตนเภสชกรหองยาและระบบสารสนเทศอาจชวยแกปญหาขางตนไดบางสวน ในขณะเดยวกนสถาบนการศกษาควรแสวงหากระบวนการเรยนการสอนทสงเสรมใหผเรยนเกคความรอบคอบในการสงใชยา เชนการฝกเขยนใบสงยาพรอมกบการใหขอมลปอนกลบแกนกศกษาเปนรายบคคลอยางสมำเสมอ

• การทแพทยบางสวนขาดเจตคตทจะสงใชยาอยางสมเหตผล เนองจากมองไมเหนปญหาทเกดขนจากการสงใชยาของตน หรอไมยอมรบเหตผลตางๆ ทกลาวมาทงหมดขางตน รวมทงเปนความบกพรองของสถาบนการศกษาทไมสามารถปลกฝงเจตคตในการใชยาอยางสมเหตผลใหเกดขนกบแพทยบางสวนเหลานน ซงเมอจบการศกษาแลวการเปลยนแปลงเจตคตเปนไปไดยากเนองจากมแรงตานจากการสงเสรมการขายของอตสาหกรรมยา ตลอดจนอาจมผลตอบแทนทางการเงนจากการใชยาอยางไมสมเหตผลมาเปนอปสรรค

• การขาดวจารณญาณในการสงใชยาของแพทยบางสวน เนองจากขาดการฝกอบรมทดพอ ขาดการเรยนการสอนแบบการสงเสรมใหคดวเคราะหหาเหตผลอภปรายขอดขอเสยของการสงยาในแตละครง ขาดการฝกปฏบต และขาดการใหขอมลปอนกลบอยางจรงจงและสมำเสมอจากครผสอน โดยทครผสอนสวนหนงยงขาดความเขาใจทถองแทเกยวกบคำจำกดความและหลกเกณฑการใชยาอยางสมเหตผล รวมทงปรมาณนกศกษาทเพมมากขนจนไมสามารถใหขอมลปอนกลบไดอยางทวถง เปนองคประกอบททำใหการสรางวจารณญาณแกแพทยสวนหนงมความบกพรอง

ปจจยททำใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล

• การขาดความมสามญสำนกของแพทยบางสวนโดยขาดสามญสำนกวาการใชยามเปาหมายเพอใชอยางสมเหตผลและเพอชวยเพมคณภาพชวตใหกบผปวยการใชยาอยางไมสมเหตผลเปนการใชยาทตำกวามาตรฐานการประกอบวชาชพเวชกรรม หรอขาดสามญสำนกวาเมอตนเองขาดความรเกยวกบยาควรศกษาขอมลเกยวกบยานนกอนการสงยาใหกบผปวย และการใชยาอยางไมสมเหตผลกอใหเกดปญหาใหญหลวงตอสขภาพของผปวยและระบบเศรษฐกจของชาต

• การขาดความรบผดชอบตอผลทเกดขนกบผปวยครอบครว สงคม ระบบประกนสขภาพ ระบบประกนสงคม ตลอดจนระบบสวสดการการรกษาพยาบาลของขาราชการ สงผลใหมการใชยาอยางพรำเพรอ ฟมเฟอยซำซอน และไมสมเหตผล ใหการปฏเสธยาทจำเปนแกผปวยบางราย หรอใชยาปฏชวนะโดยไมคำนงถงปญหาเชอดอยาทจะเกดขนตอสวนรวม

• ความเขาใจผดของแพทยสวนหนงโดยเฉพาะผทปฏบตงานในภาคเอกชนทเชอวาการสงยาหลายๆ ชนดใหผปวยทำใหผปวยเกดความพงพอใจ หากไมจายยาเชนยาปฏชวนะผปวยจะไมพอใจในบรการทไดรบ หรอเกรงวาถาไมใหยาไวกอนแลวผปวยมอาการเลวลงจะถกผปวยกลาวโทษ ในความเปนจรงหากแพทยเหลานนไดใชเวลาในการอธบายถงขอดขอเสยของการใชยากบผปวยและเปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจจะพบวาความเชอเหลานนเปนความเชอทคลาดเคลอนจากความเปนจรง เนองจากผปวยสวนใหญไมตองการใชยาจำนวนมาก และไมมผใดตองการใชยามากเกนความจำเปน

• ขาดความมงมนทจะประยกตหลกปรชญาเศรษฐกจพอเพยงมาใชกบการสงยา กลาวคอไมมงมนทจะใชยาโดยคำนงถงความพอประมาณ ความมเหตผล เปนพลวตรบนพนฐานของความรอบร รอบคอบ และระมดระวงและความมคณธรรม ซอสตยสจรต อดทน มความเพยรใชสตปญญาเพอใหเกดการพฒนาระบบการใชยาทสมดลและยงยน

ข - 28

สรปการใชยาอยางสมเหตผลมองคประกอบสำคญอยางนอย10 ประการ ทควรยดถอเปนกรอบความคดในการสงใชยาในแตละครง การขาดความรความเขาใจ ทกษะวจารณญาณ และเจตคตในการใชยาอยางสมเหตผลนำไปสปญหาการใชยาทพรำเพรอ ไรประสทธผล เพมความเสยงตอผปวย และสญเสยทรพยากรโดยไมคมคาผทเกยวของกบระบบการใชยาทกภาคสวนจำเปนตองตระหนกถงความรายแรงของปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลและดำเนนการแกไขปญหานอยางเรงดวนเอาจรงเอาจงและตอเนอง เพอรกษามาตรฐานแหงวชาชพไวมใหตกตำลง

การแกไขปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลอยางเปนระบบตองอาศยการปรบปรงหลกสตรของสถาบนการศกษา ทงระบบ undergraduate และ post-graduateการปรบปรงกระบวนการเรยนการสอน การเพมพนความรและทกษะตางๆ ทจำเปน ตลอดจนการสรางเจตคตในการใชยาอยางสมเหตผลใหบงเกดขนในหมบคลากรทางการแพทย รวมทงประชาชนผใชยา

แนวทางอนๆ ทชวยแกปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผลทมความพยายามจดทำขนในประเทศไทยประกอบดวย การจดทำบญชยาหลกแหงชาต หนงสอหลกเกณฑและหลกฐานเชงประจกษทใชในการคดเลอกยาตามบญชยาหลกแหงชาต เอกสารกำกบยามาตรฐานสำหรบผประกอบวชาชพเวชกรรม เอกสารขอมลยาสำหรบประชาชน การจดทำกรอบรายการยาโรงพยาบาลใหสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย(การจดทำบญชยายงผล - effective list) การทบทวนทะเบยนตำรบยา การเผยแพรความรสประชาชนดวยสอตางๆ และการจดทำคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตฉบบนซงมขอมลยาทจำเปนตลอดจนคำแนะนำทเหมาะสม เพยงพอสำหรบการใชเปนคมอเพอการสงใชยาอยางสมเหตผลไดในระดบหนง

สรป

การใช ยาอย างสมเหตุผล - โรงพยาบาลท่ายาง

Documents