Zdravotnická dokumentace mýty, bariéry a reálné …Zdravotnická dokumentace mýty, bariéry a reálné přínosy Andrea Pokorná, LF MU, Katedra ošetřovatelství, Brno Dokumentace
Post on 20-Aug-2020
1 Views
Preview:
Transcript
Zdravotnická dokumentace mýty, bariéry a reálné přínosy
Andrea Pokorná, LF MU, Katedra ošetřovatelství, Brno
Dokumentace – základní záznam o poskytované zdravotní službě ve zdravotnickém zařízení
INMED 17. ČESKO – SLOVENSKÁ KONFERENCE, 10. – 11. 10. 2017, Pardubice
Obsah a cíl sdělení
• Základní přehled poznatků o zdravotnické a ošetřovatelské dokumentaci
• Nejčastější nedostatky, nesrovnalosti a jejich příčiny při dokumentování zdravotních služeb nejen „z pohledu ošetřovatelství“
• Význam ošetřovatelské dokumentace – vykazování poskytovaných služeb a péče
• Příklady „nesprávné praxe“ a možné důsledky
Zdravotnická dokumentace
Pokud má současná zdravotní péče splňovat náročné požadavky na kvalitu, bezpečnost
a efektivitu
musí být optimalizována, standardizována a řádně a včasně dokumentována
Zdravotnická dokumentace
• nejdůležitější (základní proces)
• nejdiskutovanější
• nejrozsáhlejší
• nejproblematičtější
Je s ohledem na svůj význam pro zdravotnická zařízení
záznam
Pokud nemůžeme věc, či jev pojmenovat,
nemůžeme je kontrolovat, financovat, vyučovat,
zkoumat nebo požadovat pozornost veřejnosti
(laické i odborné)
Zdravotnická dokumentace - základní nástroj
evidence poskytované péče!
Základní premisa dokumentování
• vliv na kvalitu péče a vice versa
• kvalitní dokumentace → správné vykazování/kódování • kvalitní datový zdroj → kvalitní datová základna
pro výpočet nákladů a ocenění péče /RV/
• zjednodušeně: správné záznamy a kódování → přiměřená úhrada
• promyšlená struktura, vzory a standardizace jsou průvodním jevem zavádění systémů hodnocení péče (např. DRG)
Typy dokumentů v nemocnici ŘÍZENÁ DOKUMENTACE
• Legislativní požadavky
• Povinné dokumenty z technické normy (revize elektrických zařízení, elektrických přístrojů… )
• Povinné dokumenty ze systému managementu kvality (ISO 9001, ISO 15189, akreditační standardy národní/mezinárodní pro: nemocnice, ambulance, laboratoře, následnou péči)
• Provozní dokumenty
Související postupy zatěžují – jsou administrativní zátěží
Obsah provozní dokumentace
• dle zvyklostí oddělení a nemocnice (PZS)
• slouží ke komunikaci mezi vedením (managementem) a řadovými pracovníky
Komponenty:
• Kniha vzkazů
• Kniha evidence návykových látek
• Inventarizace a právní odpovědnost za přístroje a pomůcky
• Evidence správné funkčnosti přístrojů
• Evidence úrazů a jejich ošetření
• Kniha závad
• Evakuační plán – krizové situace
• Telefonní seznam pracovníků a pověřených pracovníků
• Identifikace nemocného a zařazení do rizikové skupiny
Formální požadavky na zdravotnickou dokumentaci • Zdravotnická dokumentace musí být vedena:
• Systematicky – časová posloupnost, časové údaje
• Včas – záznam v reálném čase, zachování kontinuity
• Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, RHB aj.
• Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka
• Pravdivě
• Čitelně
• „Co není psáno, není uděláno...“
• přiměřený rozsah
• srozumitelnost
• úplnost
• snadná dostupnost
• stručnost versus výtěžnost
• čitelnost
• bez zbytečných zkratek
• všechny záznamy autorizované
Fakta o zdravotnické dokumentaci • Forma i obsah jednotlivých dokumentů zdravotnické dokumentace a zvláště ošetřovatelské
jsou v ČR nejednotné (komponenty, objektivizující testy apod.)
Význam správně vedené zdravotnické/ošetřovatelské dokumentace
důkaz prováděných činností (nejen vykazování zdravotním pojišťovnám, plátcům)
důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta v čase – kontinuita péče studijní materiál (vědecká činnost, vývoj, výzkum) vizitka zdravotnického zařízení – viz příklady dále bezpečnostní opatření – legislativní bezpečnost zdravotnického zařízení (i zaměstnanců) –
dokladovatelnost, průkaznost, ochrana posouzení postupu lege artis – jeden z nejvyšších důkazů (kontrolní funkce – KDP, SOP) možnost posouzení rozsahu informovanosti pacienta
Jasná a konkrétní pravidla pro vedení dokumentace
• Propojení lékařské a ošetřovatelské dokumentace!
• Práce v principu řízené dokumentace
• Pravidla pro zavádění nových dokumentů: rozsah a podoba konkrétního obsahu jednotlivých
formulářů
pravidla pro vyplňování (rozsah, kompetence)
Stanovit pravidla pro: zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny) pro zapůjčování zdravotnické dokumentace pro ukládání, archivaci a skartaci, pro audity zdravotnické dokumentace
a jejich nápravná opatření pro kvalitu zdravotnické dokumentace
TREND elektronické dokumentování
poskytované péče v multidisciplinárním týmu
SDÍLENÍ INFORMACÍ
PODPORA MDS
Ošetřovatelská dokumentace
Standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství vyjadřují
a zviditelňují to, co sestry dělají v podobě ošetřovatelské dokumentace
(Dougherty, Giles, 2000)
Lékařská diagnóza a péče řeší onemocnění anebo zdravotní stav pacienta, přičemž je
zohlednována k místu poskytování
(využití MKN)
Ošetřovatelská dg. a péče se zabývá lidskou reakcí na skutečné,
či potenciální zdravotní problémy a životní procesy
(nestandardizované postupy X NANDA, NIC,NOC)
Za ošetřovatelskou dokumentaci jsou považovány
• písemné
• elektronické
• grafické
• a jiné záznamy, které všeobecná sestra (jiný NLZP) pořizuje o oš. péči o pacienta
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE JE NEDÍLNOU SOUČÁSTÍ
ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE?!?!
FAKT: VS je ZP, který tráví s pacientem nejvíce času
za hospitalizace
Hlavní význam dokumentace péče (ošetřovatelské dokumentace)
• NENÍ prodlužovat čas (který sestra věnuje administrativní práci)
• naopak usnadnit ošetřovatelskou péči
• umožnit zaměření na hlavní problémy pacienta
a schopnost problémy rychle a účelně řešit
Obsah ošetřovatelské dokumentace
SPECIFICKÝ
formou
obsahem
strukturou
významem
nesmí obsahovat nebo vést ke shromažďování údajů v rozporu s platnými předpisy
musí shromažďovat pouze údaje potřebné k výkonu ošetřovatelské péče
nesmí obsahovat údaje, které by mohly vést k diskriminaci některých skupin nemocných
nemá vést k duplicitě získaných údajů vyplňování má být co nejjednodušší označení formuláře musí odpovídat jeho obsahu
POZOR PROBLÉM
• hlavní ošetřovatelské problémy pacienta se významně často NEPROMÍTAJÍ do lékařské diagnostiky (HDG a VDG)
• péče, která je poskytnuta při řešení ošetřovatelských problémů – nebývá vykazována
• všeobecná sestra a často jiný NLZP většinou není pro ZP nositelem výkonu
• Není využíváno ani u NLZP, kteří nositeli výkonu jednoznačně jsou – fyzioterapie (RHB) nutriční specialisté (NGS, NJS apod.)
Testy a škály k objektivnímu hodnocení stavu pacienta ošetřovatelským personálem
• Soběstačnost – ADL, IADL, FIM X vyhláška č. 467/2012 Sb.
•Bolest – VAS, NRS, DIBDA, McGill, Margolesova mapa X analgoterapie
•Kognice a vědomí – GCS, MMSE, MiniCog X antipsychotika, sedativa
•Riziko vzniku dekubitů – Norton, Waterloo, Braden
•Nutrice – BMI, MNA, Notinghamský dotazník X nutriční podpora, intervence
•Psychika – GDS, Beckova škála X anxiolytika, antidepresiva
ŘEŠENÍ: sjednocení škál, národní doporučení, jednoduché nástroje – elektronická verze –
automatizace, vzdělávání, bed side hodnocení, akceptace údajů v týmu
Hodnocení „PER OKO“ a „PER KÝBL“
Ošetřovatelská anamnéza – preventivní charakter
• Důvod k přijetí
• Nynější onemocnění
• Vědomí
• Psychický stav
• Dýchání
• Bolest
• Hydratace
• Výživa
• Spánek
• Vyprazdňování moče/stolice
• Stav kůže
• Pohyblivost
• Soběstačnost
• Zvláštní upozornění
• Významný handicap
• Používané pomůcky
Proč nejsou některé údaje z ošetřovatelské dokumentace důležité pro lékaře
• Považují je za doménu ošetřovatelské péče
• Tradicionalismus – je to tak na pracovišti zavedeno
• Bagatelizují je – nejsou pro ně významné
• Nemohou je ovlivnit, řešit, vykázat
• Důvěřují ošetřovatelskému personálu
• Nemají v této oblasti zkušenosti a znalosti
• Jsou přetíženi
• …..
Zdroje doplňujících informací – kde hledat???
Příklady nedostatků a zdrojů doplňujících informací o poskytnuté
péči
Specifika – diskrepance – soběstačnost pacienta
Kategorie pacienta
vyjadřuje zvýšenou náročnost ošetřovatelské péče poskytované pacientovi
vykazuje se u všech hospitalizovaných pacientů za každý den hospitalizace kromě dne ukončení hospitalizace.
první a poslední den hospitalizace se vykazuje jako jeden den s kategorií odpovídající stavu pacienta v první den hospitalizace.
kategorie 1 se vykazuje v den, kdy je vykazován ošetřovací den (dále OD) jednodenní péče na lůžku a resuscitační nebo intenzívní péče.
Hodnocení úrovně sebepéče
objektivizující testy (ADL, IADL)
možnost změny v průběhu dne/týdne – nemusí být zohledněno
i pacient s mobilitou na vozíku může být relativně soběstačný
pacient zcela soběstačný může být s ohledem na aktuální zdr. stav zcela závislý na péči – přehodnocení á 24 hodin dle změny stavu pacienta
lze identifkovat „trigger point“ – zlomový okamžik v péči, terapii
Úroveň soběstačnosti pacienta – míra nutnosti dopomoci – zátěž oše. personálu
Specifika – diskrepance - péče o kůži - dekubitus
• pacient bez poruchy integrity kůže
• diagnóza L 89 neuvedena
• lékaři hodnotí stupně dekubitů dle MKN-10*
• CRP 108, ATB thp.
• pacient s rozsáhlým dekubitem IV. stupně
• problém – identifikace stupně dekubitu
• v oše. péči dle EPUAP – susp. hluboké postižení tkání
PROČ? Nebyl realizován výkon/intervence?
*v návrhu beta verze MKN 11 – návrh hodnocení dle EPUAP
Specifika – diskrepance v dokumentaci – péče o kůži – vlhká léze
• Pacient s opruzeninou • Kontinentní
• Diagnóza v MKN neexistuje* - kontaktní dermatitida neuvedena
• Předepsán Imazol ung.
• Pacient s rozsáhlou vlhkou lézí
• PMK nezaveden – léčen na urologii
• Problém – identifikace poškození kůže – oše. péče
PROČ? Nebyl realizován výkon/intervence?
*v návrhu beta verze MKN 11 – návrh na IAD
Specifika – diskrepance v dokumentaci - péče o kůži – diabetik
• Pacient bez poruchy integrity kůže
• O DKK pečuje sám – edukován o suché pedikúře
• Bez otoků a klaudikací
• Pacient s defekty obou nohou/plosky
• Záznam o konziliu podiatrické sestry
• Edukační záznam vyplněn
Specifika – diskrepance v dokumentaci – péče o kůži – onkologická pacientka
• (1957) přijata pro frakturu LDK
• Stp. op. výkonu bez potíží
• Oper. rána klidná
• Exulcerovaný tumor L prsu
• Silně secernující rána
• Pac. stav repudiuje
Specifika – diskrepance v dokumentaci – péče o kůži – pacient na JIP
• S. V. (1947) přijat pro susp. frakturu krčních obratlů
• stp. neurochir. op. výkonu stabil.
• AS prav., GCS 15, příjem stravy per os
• 6. den hospitalizace zapsána NU
• po sejmutí krčního límce – rána na bradě, po debridementu spodina klidná, bez sekrece
Specifika – diskrepance v dokumentaci – hodnocení kognice
• pacientka (1908) kontaktní, orientovaná
• subj. potíže neuvádí
• obj. bpn.
• Tiapridal 100 mg. tbl. 1 – 0 – 1
• záznam v oše. dokumentaci z noční směny:
• pacientka zmatená
• vůbec nespala
• projevy paranoi – křičí, udává, že musí pro dítě do školky
• v 03.00 hod. volán lékař – 1 amp. Diazepam i.v. – poté klidná
MMSE 14 bodů – středně těžká kognitivní
porucha Aktuální HDG – snížení objemu tělesných tekutin
Předchozí hospitalizace F00 a G30
Specifika – diskrepance v dokumentaci – podávání stravy
• pacientka kontaktní, orientovaná, chuť k jídlu má
• diabetička na inzulínu – intenzifikovaný režim
• velký glykemický profil 3 dny po sobě
• pacientka trpí odinofagií
• zavedena NGS
• po konzultaci s nutricionistou nejprve pokus o bolusové podání stravy – 200 ml 4x/D
• při neúspěchu – kontinuálně
Pac. měla zavedenu sondu, realizována RTG kontrola umístění sondy, aplikována výživa po dobu celkem 24 dní
Dlouhodobá role a účel dokumentace péče
• využití vyškoleného a kvalifikovaného experta (klinický kodér/analytik dokumentů/dokumentátor):
• analyzovat klinické případy z dokumentace pacientů • přiřadit standardní kódy jednotlivým hospitalizačním případům (klasifikační
systémy – MKN, MKF apod.) • převést slovní popisy diagnóz do strojově zpracovatelných kódů • analyzovat údaje o produkované zdravotní péči – součásti informačního systému a
managementu ve zdravotnictví • analyzovat údaje z výzkumu lékařských a zdravotnických služeb • analyzovat klinické případy z epidemiologických studií • hodnotit a identifikovat přidělování a plánování zdrojů v rezortu zdravotnictví • vzdělávání odborné veřejnosti – klinických pracovníků lékařských
i nelékařských profesně působících na klinických pracovištích
Klíčová → kvalita a úplnost dokumentovaných údajů
kontrola produkce vykazování =ZUM/ZULP příjmová dg. propouštěcí dg. vyšetření administrativní kódy přijetí administrativní kódy propuštění.
Ošetřovatelská dokumentace může být studnicí významných informací
Pozor!!! V každé studni může být zkalená voda!!! Vždy myslet na pramen!!!!
Reálný obraz o péči o pacienta lze získat pouze na základě komplexního
posouzení všech dostupných dokumentů…..
Úspěch závisí na předchozí přípravě, ale bez přípravy je jedinou jistotou neúspěch
Confucius
Závěr/Diskuse
• Problém odpovídajícího záznamu poskytované péče je komplexní
nelze najít zjednodušující řešení
• Základem je respekt ke kompetencím a multidisciplinarita
• Významná je firemní kultura pracoviště, týmová spolupráce a profesní zodpovědnost jedince
• Podpora objektivizujících testů a vzájemného porozumění
• Kontinuální vzdělávání všech ZP v týmu
• Zjednodušení postupů a jednoznačné požadavky
• Podpora uplatňování národně akceptovaných principů a doporučení
• Podpora role odborných společností – hledání konsenzu – účelné MDS
top related