Yoğun Bakımda Yatan Geriatrik Olgularda Perkutan Endoskopik Gastrostomi Uygulanımı

Yoğun Bakımda Yatan Yoğun Bakımda Yatan Geriatrik Olgularda Geriatrik Olgularda

Perkutan Endoskopik Perkutan Endoskopik Gastrostomi UygulanımıGastrostomi Uygulanımı

Muhammed Emin AkkoyunluMuhammed Emin Akkoyunlu11, Levent Kart, Levent Kart11, Yasemin , Yasemin AkkoyunluAkkoyunlu22, Ahmet Danalıoğlu, Ahmet Danalıoğlu33, Hatice Kutbay Özçelik, Hatice Kutbay Özçelik11, , Fatmanur KaraköseFatmanur Karaköse11, Mehmet Bayram, Mehmet Bayram111Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları 1Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ADAD2Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon 2Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikromiyoloji ADHastalıkları ve Klinik Mikromiyoloji AD3Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD 3Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD

Herhangi bir kurum ya da firma ile çıkar Herhangi bir kurum ya da firma ile çıkar ilişkimiz bulunmamaktadırilişkimiz bulunmamaktadır

Giriş Giriş

►Beslenme desteği, yoğun bakım Beslenme desteği, yoğun bakım hastaları için önemlihastaları için önemli

►Geriatrik hastalarda oral alım bozulmaGeriatrik hastalarda oral alım bozulma►Yutma refleksi bozulmuş olgularda Yutma refleksi bozulmuş olgularda

yutma fonksiyonunun bypass edilerek yutma fonksiyonunun bypass edilerek beslenme tüpleri yardımı ile beslenme tüpleri yardımı ile aktif aktif enteral beslenmeenteral beslenme? ?

Amaç Amaç

►Bu çalışmada kritik bakım gereken Bu çalışmada kritik bakım gereken geriatrik olgularda PEG uygulamasında geriatrik olgularda PEG uygulamasında yaşanan sorunlar ve sağlık giderleri yaşanan sorunlar ve sağlık giderleri üzerindeki etkileri incelendiüzerindeki etkileri incelendi

Materyal & MetodMateryal & Metod►1 Eylül 2010 - 30 Eylül 2011 1 Eylül 2010 - 30 Eylül 2011 ► Bezmialem Vakıf Üniversitesi dahili Bezmialem Vakıf Üniversitesi dahili

yoğun bakım ünitesiyoğun bakım ünitesi►Uzun süreli nütrisyon desteği gerekliliği Uzun süreli nütrisyon desteği gerekliliği

nedeni ile PEG takılan olgular nedeni ile PEG takılan olgular ►RetrospektifRetrospektif

PEG takma endikasyonu:PEG takma endikasyonu: Hastaların 3 haftadan uzun yaşam Hastaların 3 haftadan uzun yaşam

beklentisi olmasıbeklentisi olması

veve 3 Haftadan uzun süre beslenme desteği 3 Haftadan uzun süre beslenme desteği

gereksinimi gereksinimi

ya da ya da Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi atağıTekrarlayan aspirasyon pnömonisi atağı

►Hastaların retrospektif olarakHastaların retrospektif olarak Demografik verileriDemografik verileri ““The acute phisiology and cronic health The acute phisiology and cronic health

evaluation II” (APACHE II) skorlarıevaluation II” (APACHE II) skorları Yatış nedenleriYatış nedenleri PEG takılmadan önceki ve sonraki PEG takılmadan önceki ve sonraki

trakeal aspirat kültür sonuçlarıtrakeal aspirat kültür sonuçları Yatış süreleriYatış süreleri Antibiyotik ve hastane giderleriAntibiyotik ve hastane giderleri Gıda alım tolerasyonları incelendi.Gıda alım tolerasyonları incelendi.

►Yatan 253 hastadan 60 yaş üzeri olan Yatan 253 hastadan 60 yaş üzeri olan 172172

►PEG önerilen 22 (%12.8) hastaPEG önerilen 22 (%12.8) hasta►PEG takılan 14 hastaPEG takılan 14 hasta►PEG kararı öncesi hastaların yutma ve PEG kararı öncesi hastaların yutma ve

öğürme refleksleri değerlendirildiöğürme refleksleri değerlendirildi

►PEG öncesi en az 8 saat açlıkPEG öncesi en az 8 saat açlık►PEG işlemi gastroenterolog, anestezist PEG işlemi gastroenterolog, anestezist

ve endoskopi hemşiresi eşliğinde lokal ve endoskopi hemşiresi eşliğinde lokal anestezi altında 20 f tüp ileanestezi altında 20 f tüp ile

►Hastalara işlemden 2 saat sonra erken Hastalara işlemden 2 saat sonra erken enteral beslenme başlandıenteral beslenme başlandı

BulgularBulgular

►PEG takılmasına karar verilen 22 PEG takılmasına karar verilen 22 hastadanhastadan 3 Hasta batın operasyonu öyküsünün 3 Hasta batın operasyonu öyküsünün 5 Hasta yakını onay alınamadı 5 Hasta yakını onay alınamadı

Değerlendirmeye alına hastaların demografik verileri ve durum Değerlendirmeye alına hastaların demografik verileri ve durum değerlendirme skalalarıdeğerlendirme skalaları

PEG takılan PEG takılan PEG takılmayanPEG takılmayan

yaşyaş 76.7 (±8.08)76.7 (±8.08) 74.18 (± 8.87)74.18 (± 8.87)

Glaskow Koma Glaskow Koma SkalasıSkalası

7.2 (±2.26)7.2 (±2.26) 8.17 (±3.01)8.17 (±3.01)

APACHE IIAPACHE II 24.85 (±2.98)24.85 (±2.98) 23.76 (±4.92)23.76 (±4.92)

Erkek/Kadın %Erkek/Kadın % 42.8 42.8 5050

0

5

10

Yatış nedeni

Yatış nedeni

Yatış nedeni 1 2 1 8 2

ABY Ensef MI Pnöm SVO

0

5

10

Yatış nedeni

Yatış nedeni

Yatış nedeni 1 2 1 8 2

ABY Ensef MI Pnöm SVO

0

5

10

Ek hastalıklar

Ek hastalıklar

Ek hastalıklar 2 5 6 5

ABY Deman DM SVO

BulgularBulgular

►PEG takılan hastaların ortalama yatış PEG takılan hastaların ortalama yatış günü ortalama 40.35 (min 12, max günü ortalama 40.35 (min 12, max 105, ±19,71)105, ±19,71)

►PEG takılan hastaların biri dışında PEG takılan hastaların biri dışında tamamı mekanik ventilatör desteğinde tamamı mekanik ventilatör desteğinde izlenmiştiizlenmişti

BulgularBulgular

►Hastalarımıza PEG takılma kararı 12,5 Hastalarımıza PEG takılma kararı 12,5 gün (min: 3/g,max:30/g ± 8,4) günde gün (min: 3/g,max:30/g ± 8,4) günde alınmıştıalınmıştı

►PEG takılma kararından ortalama PEG takılma kararından ortalama 8,57/g (min:4, max: 21, ±5,41) gün 8,57/g (min:4, max: 21, ±5,41) gün sonra PEG takıldı.sonra PEG takıldı.

BulgularBulgular

►PEG yatıştan sonra 20,28 (±10,23) PEG yatıştan sonra 20,28 (±10,23) gün içinde takılmıştı. gün içinde takılmıştı.

►PEG takılmasındaki gecikmeler PEG takılmasındaki gecikmeler Aile onayıAile onayı Hastaların genel durumunun uygun Hastaların genel durumunun uygun

olmaması olmaması Randevulardaki gecikmelerden Randevulardaki gecikmelerden

BulgularBulgular►PEG takılan hastaların 9’unda (%64.2) PEG takılan hastaların 9’unda (%64.2)

12 VİP atağı gelişmiştir. 12 VİP atağı gelişmiştir. ►Bir VİP atağı PEG takıldıktan sonra Bir VİP atağı PEG takıldıktan sonra ►4 (%28.6) Hastamızda üreme PEG 4 (%28.6) Hastamızda üreme PEG

kararı verilmesi ile PEG açılması kararı verilmesi ile PEG açılması arasındaki süredearasındaki sürede

BulgularBulgular

►Hastaların 6’sına Hastaların 6’sına trakeostomi trakeostomi takıldıtakıldı►2 hastamız yoğun bakıma trakeostomi 2 hastamız yoğun bakıma trakeostomi

ile kabul edilmişti. ile kabul edilmişti. ►Trakeostomisi olmayan hastalarımızın Trakeostomisi olmayan hastalarımızın

3’üne başarılı weaning3’üne başarılı weaning

BulgularBulgular

►Hastalarda PEG işlemine bağlı Hastalarda PEG işlemine bağlı mortalite ve komplikasyon gözlenmedimortalite ve komplikasyon gözlenmedi

►3 Hasta PEG işleminden bağımsız ex3 Hasta PEG işleminden bağımsız ex

BulgularBulgular

►PEG bir hastada başarısız olmuştur*PEG bir hastada başarısız olmuştur*►Bir hastada işlem sonrası PEG yerinden Bir hastada işlem sonrası PEG yerinden

çıkmıştır.çıkmıştır.

Tartışma Tartışma

►Beslenme Beslenme tartışılmaztartışılmaz►Yöntem ve içerikler tartırşmalıYöntem ve içerikler tartırşmalı

► 31 hastalık seride PEG sonrasında 31 hastalık seride PEG sonrasında olgularda trakeal aspiratlarında olgularda trakeal aspiratlarında üreme oranı %50 oranında azaldığı üreme oranı %50 oranında azaldığı (Akinci İÖ Ulusal Travma Dergisi 2000, PMID: 11813487)(Akinci İÖ Ulusal Travma Dergisi 2000, PMID: 11813487)

► PEG’in uzun süreli hasta izlemlerinde PEG’in uzun süreli hasta izlemlerinde artı bir katkısı olmadığı artı bir katkısı olmadığı (Callahan CM, J Am (Callahan CM, J Am Geriatr Soc 2000,PMID: 10983903), (Norton B. BMJ. 1996 Geriatr Soc 2000,PMID: 10983903), (Norton B. BMJ. 1996 PMID: 8555849), PMID: 8555849), (Murphy LM, Arch Intern Med PMID: 12796072)(Murphy LM, Arch Intern Med PMID: 12796072)

►European Society of Parenteral European Society of Parenteral Nutrition (ESPEN) 2005 Nutrition (ESPEN) 2005 PEG’in beslenme kalitesini artırdığıPEG’in beslenme kalitesini artırdığı Enfeksiyonu azaltığı Enfeksiyonu azaltığı Aspirasyon riskini azatlığıAspirasyon riskini azatlığı Hasta maliyetlerin düşürdüğüHasta maliyetlerin düşürdüğü

►ESPEN uzlaşı raporunda ilerlemiş ESPEN uzlaşı raporunda ilerlemiş kanser olguları, terminal dönem kanser olguları, terminal dönem hastalar ve ileri düzey demans hastalar ve ileri düzey demans hastalarında konservatif yaklaşılması hastalarında konservatif yaklaşılması ve PEG takılmamasını önermektedir. ve PEG takılmamasını önermektedir.

►European Federation of Neurological European Federation of Neurological Societies (EFNS)’nin 2011 de Societies (EFNS)’nin 2011 de yayınladığı Amyotrophic Lateral yayınladığı Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)’li hastalarla ilgili Sclerosis (ALS)’li hastalarla ilgili klavuzunda; hastaların solunum klavuzunda; hastaların solunum yetmezliğine girmeden PEG’in yetmezliğine girmeden PEG’in açılmasını önermektedir . açılmasını önermektedir .

►ESPEN, EFNS PEG için hasta seçimi ESPEN, EFNS PEG için hasta seçimi yapılırken önerilen algoritmalardan yapılırken önerilen algoritmalardan daha çok kararı daha çok kararı bireyselleştirerek bireyselleştirerek hastaya özgü kararlarınhastaya özgü kararların verilmesini verilmesini önermiştir önermiştir

SonuçSonuç

►PEG uygulaması; uzun süreli PEG uygulaması; uzun süreli nütrüsyonel destek gerektiği nütrüsyonel destek gerektiği durumlarda gerekli kalorinin güvenli ve durumlarda gerekli kalorinin güvenli ve fizyolojik bir şekilde sağlanması, fizyolojik bir şekilde sağlanması, uygulanım kolaylığı ve düşük uygulanım kolaylığı ve düşük komplikasyon oranları nedeni ile erken komplikasyon oranları nedeni ile erken dönemde tercih edilmesinin gereken dönemde tercih edilmesinin gereken bir yöntemdir. bir yöntemdir.