Was sagt der Kühlschrank über die Lebensqualität aus · Vitamin D Reguliert Wachstum und Differenzierung von Wundgewebe wie von Immunzellen Vitamin E Antioxidans Vitamin K Koagulation
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die Lebensqualität aus
Sandra Frosio
WFGZ Treffen
19. Juni 2019
Sandra Frosio BSc in Ernährung und Diätetik BFH
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1. Mangelernährung
2. Ernährung und Wundheilung
3. Bedeutung der Nährstoffe in der Wundheilung
Energie und Eiweiss
Mikronährstoffe
4. Umsetzung in der Ernährungstherapie
5. Take Home
6. Abschluss und Fragen
Wie viele der Personen, die ins Spital eintreten sind
mangelernährt oder weisen ein erhöhtes Risiko für eine
Mangelernährung auf?
20 – 30%
3
10 – 15%
Wie viele der Personen, die ins Spital eintreten sind
mangelernährt oder weisen ein erhöhtes Risiko für eine
Mangelernährung auf?
20 – 30%
4
Wie hoch sind die jährlichen schweizerischen
Gesundheitskosten, welche durch die Mangelernährung
verursacht werden?
350 Millionen Schweizer Franken
5
526 Millionen Schweizer Franken
Wie hoch sind die jährlichen schweizerischen
Gesundheitskosten, welche durch die Mangelernährung
verursacht werden?
6
526 Millionen
Je älter, desto höher das Risiko!
Blickwinkel Wundbehandlung
7
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
<45 Jahre 45-64 Jahre 65-84 Jahre >85 Jahre
Prä
va
len
z
Prävalenz der Mangelernährung in Abhängigkeit des Alters
Alter
28%
Zitat Prof. W.O. Seiler
8
„Mangelernährung ist wohl die häufigste
Diagnose beim geriatrischen Patienten.
Allerdings wird diese Diagnose oft nicht
gestellt, weil Folgen der Mangelernährung
wie Schwäche oder Müdigkeit als normale
Alterserscheinungen abgetan werden.“
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Anzeichen von Mangelernährung
• Abnahme bzw. Auffälligkeiten des Appetits
• Frühzeitiges Sättigungsgefühl
• Verminderte Ess- und Trinkmenge
• Vermindertes Geschmacks- , Geruchs- und Durstempfinden
• Verminderung der Kraft und Mobilität
• Erhöhtes Risiko für Gebrechlichkeit und deren Folgen (z.B. Stürze)
• Gewichtsverlust
• Lockere Kleider/Ring
• Stimmungslage verschlechtert sich
• Lebensfreude geht verloren
• Lockere Kleider/Ring
• Flüssigkeitsansammlungen und Ödeme könnten ebenfalls eine
Sarkopenie kaschieren.
9
«in frigo veritas» Studie aus Genf
► 132 Patienten, > 65 Jahre
► mind. 1 Monat nach Spitalaustritt
► Regelmässige medizinische Überwachung (Zuhause)
► Überprüfung des Kühlschrankinhalts über 11 Monate
10
Ein leerer Kühlschrank ist ein Warnzeichen!
Dreifach erhöhtes Risiko, ins Spital eingeliefert zu werden
Gründe für einen leeren Kühlschrank:
► Zu wenig Kraft zum Einkaufen
► Keine Unterstützung / Hilfe von Aussen
► Fehlende Eigeninitiative / fehlendes Interesse (z.B. aufgrund von Depressionen)
11
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Folgen sind gravierend!
• Wundheilungsstörung/Dekubitus
• erhöhtes Risiko für Infektionen, andere akute Erkrankungen
(beeinträchtigtes Immunsystem)
• verminderte Funktionalität (Abnahme Muskelkraft und Muskelaufbau)
Abnahme Gehfähigkeit und Beweglichkeit
• erhöhte Sturzgefahr
Weiteres:
• Weniger Kraft
• Öfter krank
12
Mangelernährung = Risiko für chronische Wunden!
4300 Patienten aus 51 deutschen Pflegeheimen und – Spitälern
13
0
5
10
15
20
Gewichtsverlust BMI < 18.5 Mangelernährung
Häu
fig
keit
ch
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isch
e W
un
den
in
%
Pat. ohne chronischer Wunde
Pat. mit chronische Wunde
Mangelernährung vorbeugen Folgen vermeiden
Screening-Tools zur frühzeitige Erkennung eines Mangelernährungs-Risikos!
► Identifikation von
Mangelernahrung
«at risk» Patienten
► Dauer: wenige Minuten
► Durchführung bei allen Patienten bei Eintritt
Beispiele: NRS 2002, Mini nutritional Assessment (MNA), MUST, SGA, MNA-SF…..
14
Beispiel NRS 2002 - Vorscreening
► Mind. einmal [x] «Ja» Hauptscreening
► alle Fragen [x] «Nein» Wiederholung Screening in ca. 2 Wochen 15
Beispiel NRS 2002 - Hauptscreening
16
Beispiel NRS 2002 - Auswertung
17
Ernährungs- risiko liegt
vor!
≥ 3 Punkte
Screening wöchentlich wiederholen
< 3 Punkte
Ernährung und Phasen der Wundheilung
Tage nach der Verletzung
Vit. C, Vit. E, Vit. K, Se, Cu, Fe
Vit. A, Vit. C, ZN, Cu
Vit. A, Vit. C, Zn, Cu
18
ENTZÜNDUNG
GEWEBEAUFBAU
ERNEUERUNGSPHASE
Energie (Fett & Kohlenhydrate), Proteine, Aminosäuren
Bedeutung Nährstoffe in der Wundheilung –
Energie und Proteine
nach Demling RH. Eplasty 2009
19
Proteinzufuhr
<10% Verlust
20% Verlust
30% Verlust
spontane Wunde
Wunde Muskel
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WARUM wird bei chronischen Wunden mehr
Protein benötigt?
Bei sezernierenden Wunden gehen
Nährstoffe verloren.
Weil Protein als Substrat zur Wundheilung
dient.
20
Proteine nicht nur im
Fleisch enthalten
21
Empfehlung zur Energie- und Proteinversorgung
Weimann A et al. S3-Leitlinie der… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e155–e197
22
Herr M. Gesund mit chronischer Wunde
Grösse 170 cm 170 cm
Gewicht 75 kg 75kg
Energiebedarf 2000 kcal ? Proteinbedarf 60g ?
Empfehlung zur Energie- und Proteinversorgung
Weimann A et al. S3-Leitlinie der… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e155–e197
23
Bedarfsberechnungen
Energie 30 – 35kcal pro Körpergewicht
Eiweiss 1 – 1.5g pro kg Körpergewicht
Herr M. Gesund chronische Wunde
Grösse 170 cm 170 cm
Gewicht 75 kg 75kg
Energie 2000 kcal bis 2650 kcal + 33%
Protein 60g bis 117g +95%
Wie viel g Protein enthält dieses Frühstück?
24
5 g Protein
10 g Protein
25
5 g Protein
Optimierungsvorschläge?
26
20 g Protein
Wie viel Eiweiss enthält dieses Mittagessen?
27
5 g Protein
12 g Protein
28
5 g Protein
Optimierungsvorschläge?
29
20 g Protein
Umsetzung Energie- und Proteinbedarfsdeckung
30
Wie viele Kalorien / Wie viel Eiweiss enthält dieses
Menü??
31
Wie viele Kalorien / Wie viel Eiweiss enthält dieses
Menü??
700 kcal
40g Eiweiss
32
Wie viele Kalorien / Wie viel Eiweiss enthält
dieses angereicherte Menü?
33
Wie viele Kalorien / Wie viel Eiweiss enthält
dieses angereicherte Menü?
34
650 kcal
30g Eiweiss
Angereicherte Mahlzeiten liefern auf kleine Mengen viel Energie und Protein!
35
Umsetzung Energie- und Proteinbedarfsdeckung
Trinknahrung als einfache Lösung
► Geeignet als Zwischenmahlzeit
► Reduziert Komplikationsrate für Mangelernährung
► Verbessert den Ernährungszustand
► Senkt das Mortalitätsrisiko
36
Trinknahrung und Dekubitus – Studie 2004
► 95 Heime in USA
► 1524 Probanden >14 Tage im Heim
► Datenerfassung während 12 Wochen
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Gewichtsverlust Probleme mit Essen Trinknahrung > 21 Tage
%
Kein Deubitus Dekubitus
Wer bezahlt die Trinknahrung?
► Trinknahrung sind in der Grundversorgung!
► Je nach Krankenkasse anderes Kostengutsprache Formular
38
Kostengutsprache Unterschrift Arzt und
Pat. Home Care Service
liefert TN nach Hause
Wer bezahlt die Trinknahrung?
► Trinknahrung sind in der Grundversorgung!
► Je nach Krankenkasse anderes Kostengutsprache Formular
39
Kostengutsprache Unterschrift Arzt und
Pat. Home Care Service
liefert TN nach Hause
Wer bezahlt die Trinknahrung?
► Trinknahrung sind in der Grundversorgung!
► Je nach Krankenkasse anderes Kostengutsprache Formular
40
Kostengutsprache Unterschrift Arzt und
Pat. Home Care Service
liefert TN nach Hause
Arginin
semi-essentiell
metabolischer Stress
essentiell
41
► Unterstützt Immunsystem (T-Zellen)
► fördert Freisetzung anabole Hormone (z.B. Wachstumshormon)
► Vorläufer von Prolin → Umwandlung zu Kollagen
Glutamin
► Stimuliert Kollagen- und Proteinsynthese
► Wichtiges Substrat für Zellen mit kurzer Lebensdauer (Immunzellen, Schleimhaut,
Oberhaut…)
► Entzündungszellen in Wunden benötigen Glutamin für Vermehrung von Zellen
42
ß-hydroxy-ß-methylbutyrat (HMB)
► Metabolit der Aminosäure Leucin
► Leucin wird im Körper zu ca. 5% in HMB umgewandelt
► Wirkt Abbau Muskulatur entgegen
► Positive Auswirkung auf Proteinsynthese
43
Supplementation Arginin, Glutamin, HMB
► Studie von 2002 untersuchte den Effekt von Arginin, Glutamin, HMB auf die
Akkumulierung von Kollagen
► 35 Personen, Durchschnittsalter 75.4 Jahre
► Studiendauer: 14 Tage
► Interventionsgruppe (n=18)
CalciumHMB, Arginin, Glutamin Supplementation
► Kontrollgruppe (n=17)
isokalorische, isonitrogene Supplementation von nicht essentiellen
Aminosäuren
► Resultat: Kollagenablagerung Interventionsgruppe +67% vs. Kontrollgruppe
44
Wundheilungsstörung und Mikronährstoff-Defizit
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Beta-Carotene Vit. C Vit. D Zink Selen Vit. A
Hä
ufig
ke
it e
ine
s D
efizits (
%)
45
Bedeutung Vitamine in der Wundheilung
Blickwinkel Wundbehandlung
46
Vitamin Beiträge an die Wundheilung
Vitamin A Epithelbildung, Kollagenvernetzung
Vitamin B Komplex Co-Faktoren in hunderten von Enzymsystemen
Vitamin D Reguliert Wachstum und Differenzierung von
Wundgewebe wie von Immunzellen
Vitamin E Antioxidans
Vitamin K
Koagulation -> Stoppen der Blutung
Meistdiskutiertes Vitamin: Vitamin C
► Antioxidans
► Essentieller Co-Factor für Quervernetzung des Kollagens
► Bisher kaum Evidenz zur alleinigen Substitution Vitamin C
► Positives Risiko-Nutzen Verhältnis
► Substitution kann im Rahmen von wundspezifischen Produkten in Betracht
gezogen werden
47
Vitamin C – Bedarf
► Bedarf Erwachsene: 100 mg
► unbedenkliche obere Zufuhrmenge für Erwachsene können 1000 mg
angenommen werden 1000mg Vitamin C
► Es gibt Hinweise, dass eine zu hohe Zufuhr zu einer Umkehrung der antioxidativen
in eine prooxidative Wirkung führen kann.
48
Wie viele Orangen muss eine erwachsene Person
täglich essen, um den Vitamin C Bedarf zu decken?
49
150 g Orangen
90g Orangen
Wie viele Orangen muss eine erwachsene Person
täglich essen, um den Vitamin C Bedarf zu decken?
50
90g Orangen
51
60 g Peperoni, rot
90g Broccoli
125g Kiwi
715g Kartoffeln
Weitere Vitamin C reiche Lebensmittel
inklusive der Portionsgrösse zur Deckung des Tagesbedarf
Meistdiskutiertes Spurenelement – Zink
52
► Co-Faktor für Enzyme der Protein- und Kollagen-Synthese
► Co-Faktor für Enzyme des Anabolismus
► Membranstabilisation
► Unterstützt die Immunfunktion
► Antioxidans
► Evidenz: ähnlich schlecht wie bei Vitamin C, Studien 60er-80er Jahre
► CAVE: in Studien sehr hohe Dosierung, Toxische Grenze Zinksubstitution 40mg!
Zink - Bedarf
Frau Mann
7mg 10mg
53
► Als unbedenkliche obere Zufuhrmenge für Erwachsene gelten 25 mg.
► Wechselwirkungen mit dem Eisen- und Kupferstoffwechsel.
► Symptome einer akuten Überdosierung (ca. 2 g Zink) sind Magen-Darm-
Störungen und Fieber.
Wie viel Gramm Kürbiskerne muss ein
erwachsener Mann täglich essen, um seinen Zink
Bedarf zu decken?
54
120g Kürbiskerne
55g Kürbiskerne
55
120g Kürbiskerne
Wie viel Gramm Kürbiskerne muss ein
erwachsener Mann täglich essen, um seinen Zink
Bedarf zu decken?
Weitere Zink reiche Lebensmittel
inklusive der Portionsgrösse zur Deckung des Tagesbedarf
56
220g Emmentaler
255 g Rindsplätzli
270 g Linsen, getrocknet
455 g Weizenvollkornbrot
Zusammenfassung Mikronährstoffe
► Meisten Vitamine und Mineralstoffe sind an Wundheilung beteiligt
► Supplementationen können in kombinierten wundspezifischen Produkten in
Betracht gezogen werden
► Wichtig: Abdeckung der D-A-CH-Referenzwerte im Auge behalten (Laborwerte!)
57
Take Home
► Mangelernährung ist auch in der Schweiz ein
Problem
► Ein leerer Kühlschrank ist ein Warnzeichen für
Mangelernährung
► Der erste Schritt zur Verhinderung von
Wundheilungsstörungen ist die bedarfsdeckende
Energie- und Eiweisszufuhr
► Die Anreicherung von Mahlzeiten und
Trinknahrungen sind effiziente Lösungen
► Auch Mikronährstoffe spielen eine wichtige Rolle in
der Wundheilung
► wundspezifische Supplementationen von
Mikronährstoffen können in Betracht gezogen
werden
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Take Home
► Mangelernährung ist auch in der Schweiz ein
Problem
► Ein leerer Kühlschrank ist ein Warnzeichen für
Mangelernährung
► Der erste Schritt zur Verhinderung von
Wundheilungsstörungen ist die bedarfsdeckende
Energie- und Eiweisszufuhr
► Die Anreicherung von Mahlzeiten und
Trinknahrungen sind effiziente Lösungen
► Auch Mikronährstoffe spielen eine wichtige Rolle in
der Wundheilung
► wundspezifische Supplementationen von
Mikronährstoffen können in Betracht gezogen
werden
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