Transcript
VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ
Stj.Fzt. Mustafa DÜZStj.Fzt. Mesut IŞIKStj.Fzt. Hüseyin BAŞARAN
Kısıtlanmış bir bölgede artan basınç sonucu, bu bölgede bulunan dokulardaki fonksiyon bozukluğu ve dolaşım yetersizliği ile karekterize bir grup belirti ve bulguların oluşturduğu klinik tablodur.
Kas Dokusu ve Sinir Doku İskemi & Nekroz
KOMPARTMAN SENDROMU
Doku içi normal basıncı < 10 mmHg
Basınç >20 mmHg ise kapiller dolaşım problemi
Basınç > 30-40mmHg ise iskemik nekroz başlar
İskemi infarkt oluşturacak derecede ve sürede etkilemişse, sinir ve kas dokusunda belli derecede nekroz ve skatris oluşması ve buna bağlı olarak da fonksiyon kaybı gelişmesi kaçınılmazdır. (Fasyotomi ! ! ! )
Volkmann; travmaya uğramış ekstremitenin sıkı bandaja alınmasını ve arteryel dolaşımın kesilmesini, kas hasarına ve kontraktüre neden olan asıl sebepler olarak açıklamıştır.
Littlewood, Effüzyonİskemi
Edington ve Rowlands, Kas Skar Dokusu Kompartman Sendromu
Hildebrant, Venöz Oklüzyon İskemi Bardenheuer, Arteryel&Venöz Oklüzyon İskemi
Ayrıca, musküler ödemin de fizyopatolojideki temel etken olduğunu öne sürmüşlerdir.
En önemli belirti yaralanmanın şiddeti ile açıklanamayan ağrıdır. Kompartman sendromu genellikle kırık sonrası geliştiğinden alçıya alınan ekstremitenin değerlendirilmesi güçtür. Yaralanma ile bağdaştırılmayan ağrı mevcudiyetinde alçı ve sargı çıkartılır.
Ağrının şiddetli olması, atelleme ve elevasyona rağmen geçmemesi önemli bir özelliktir.
Pasif germe ile ağrı artmaktadır. Tutulan kompartmanda şişlik ve palpasyonla hassasiyet ilk bulgulardan sayılır.
Kompartman Sendromu’nda Klinik
Duyu Defisiti ( Sinirlerin Duyu Sahaları )
Motor Defisit ( İrreversibl kas ve sinir değişikliği sonucu ortaya çıkan geç bir bulgudur.)
VOLKMAN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ Kompartman sendromu sonucu sinir ve kas
dokusunda oluşan ağır harabiyet ve bu dokuların yerinde oluşan fibrozisle karakterize son sekel basamaktır.
Önkolda, anterior interosseoz arter etrafında kalan elipsoid bölge kollateral dolaşımının az olması nedeniyle en çok etkilenen bölgedir.
Bu son tabloya Kronik Kompartman Sendromu
En belirgin iskemi derinde yer alan FPL ve FDP kaslarında görülür. FDS ve Pronator Teres orta derecede etkilenirken, el bileği fleksörleri ve ekstansörleri, Brachioradialis en az etkilenirler. Genellikle N.Medianus N.Ulnaris’ten daha fazla etkilenir.
A. Dıştan uygulanan basınçlı materyaller Sıkı bandaj, alçı, veya havalı splintler Ekstremite üzerine uygunsuz yatış Litotomi pozisyonu Mast giysisi TurnikeB. Azalmış kompartman içi volüm Fasya defektlerinin kapatılmasıC. Artmış kompartman içeriği Kanama : Kuagulasyon defekti, kanamadiatezi, antikoagulan tedavi Büyük damar yaralanmaları
ETYOLOJİ
D. Kapilller filtrasyonda artma Yanık : Termal, elektrik İntraarteryal ilaç verilmesi Soğuk (Donma) Yılan sokması
E. Artmış kapiller basınç Aşırı egzersiz Venöz tıkanma Azalmış serum ozmolaritesi : NefrotiksendromF. Kompartman içi basıncı artıran diğernedenler İnfiltre edilen infüzyon Basınçlı transfüzyon Uygunsuz dializ kanülü Kas hipertrofisi Popliteal kist
PATOFİZYOLOJİ Kapalı bir alandaki artan kompartman içi
basınç sonucu, doku kanlanmasının, oksijenasyonunun ve fonksiyonunun azalması olup; erken dekompresyon yapılmadığında Volkman İskemik Kontraktürü oluşmaktadır.
Kompartman Sendromu’nun gelişimi için 2 önemli koşulun olması gerekir.1. Nöromusküler yapıları çevreleyen kapalı zarf2. Bu zarfın içindeki basıncın artmış olması
Ekstremitedeki kapalı zarf genelde fasyadır. Fakat deri ve epimisyum da bu sınırlayıcı etkide yardımcıdır. Bu sınırlayıcı zarfın oluşumunda, sıkı bandaj ve alçı ile hekim de rol oynayabilir.
Bugün en çok kabul gören teori ise şu şekilde özetlenebilir:
Ven içi basınç < Çevre basıncı => Venler kollabe olur.
Arteriol uçtaki basınç artar.
Venöz basınç> Çevre basıncı (Venöz drenaj yüksek basınçta gerçekleşmiş olur)
İlerleyici venöz basınç artışı, arteriovenüler gradienti azaltır.
Lokal kapiller kan akımı azalır.
Dokuların metabolik gereksinimi karşılanamaz ve doku hipoksisi, kas ve sinirlerde progresif nekrozis
Sonuçta; önkol pronasyonda, el bileği fleksiyonda, MCP eklemler hiperekstansiyonda, PIP ve DIP eklemler fleksiyonda olarak tipik deformite, ulnar ve median sinir duyu kaybına bağlı olarak da “insensible el” oluşmaktadır.
ÖZETLE1. Kompartman basıncının artmış olması olaydaki
merkezi ve en önemli faktördür.
2. Birçok ara basamaklar olsa bile, artmış kompartman basıncı sonucunda, doku perfüzyonunu ve fonksiyonunu azaltmakta, kas ve sinir dokusunda nekroza yol açmaktadır.
3. Olay sadece post-travmatik bir sendrom değil, birçok etken söz konusudur.
4. Vazospazm, şok, hipotansiyon ve ekstremitenin yükseltilmesi; perfüzyon basıncını azaltarak sendromun gelişimine yol açar.
5. Bu sendromdaki kısır döngünün kırılarak doku perfüzyonunun sağlanmasındaki tek tedavi edici girişim, erken dekompressif fasyotomidir.
VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ’NDE SINIFLAMA Lokalize(Hafif) Tip:
Genellikle FPL ve 2. ile 3. parmakların FDP’leri etkilenir. İntrinsik tutulum ise söz konusu değildir. Bu tipte genellikle duyu kusuru görülmez. El bileği ekstansiyona gelince kontraktür belirginleşirken fleksiyon hareketi ile parmaklar ekstansiyona gider (tenodez efekt). Önkol kemiklerinde kırık sonrası oluşan kal dokusuna fleksör kasların yapışması nedeniyle oluşan kontraktür Volkmann kontraktürünün hafif tipini taklit edebilir.
Klasik(Orta) Tip: FPL, FDP yaygın dejenerasyon gelişirken, FDS
ve el bileğinin fleksörlerinde kısmi tutulum vardır. Tüm parmaklarda PIP ve DIP’te fleksiyon kontraktürü oluşur.
İntrinsik paralizi nedeniyle pençe el gelişir. N. medianusun ve ulnarisin alanlarında duyu bozukluğu vardır.
Yaygın(Ağır)Tip: Tüm parmak fleksörlerinde ve intrinsik kaslarda yaygın dejenerasyon mevcuttur. Ekstansör kas grubunda kısmi tutulum ile beraber elde ağır bir nörolojik bozukluk söz konusudur.
Bu tipler dışında sadece Pronator Teres’te ve ekstansör kas grubunda lokalize, başka bir grup da bildirilmektedir.
NEONATAL VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ İskemi intrauterin olarak da ortaya
çıkabilir.Çok nadir değildir.Genellikle yeni doğanın üst ekstremite gangreni ve aplasia cutis congenita ile karıştığından dolayı literatürde az sayıda belirtilmiştir.
Yeni doğanda önkolda cilt defekti ile beraber görülen bu hastalarda ilk akla gelen aplasia cutis congenita dır. Bu hastalıkta daha çok skalpta olmak üzere geniş bir alanda cilt defekti bulunur ve buna ekstremite defekti de eşlik eder. Aplasia cutis congenita toplam 9 grupta incelenmekte ve çarpık ayak, sindaktili, konstriktif bantlarla beraber görülmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur
Fetüsde oligohidramnios durumlarında dıştan bası oluşmaktadır. Bu bası gestasyonun değişik aylarında oluşabileceğinden çocuk tam gelişmiş bir kontraktür ile doğabilir. Özellikle 37. haftadan sonra amniotik sıvıda azalma olduğundan fetüse bası tehlikesi artmaktadır.
Erişkin Volkmann da olduğu gibi yeni doğanda da cilt defekti olabilir. Neonatal Volkmanda genellikle ekstansör kompartmanda tutulum olması direkt bası hipotezini desteklemektedir
TEDAVİ(AKUT) I. Dekompresyon : Bütün bandaj ve alçı
sargılar çıkarılır. Dirsek ekstansiyona getirilir. Kırık varsa bir alçı ateli yapılır veya traksiyona alınır.
II. Arterial spazmı çözmeye çalışma : Bunun için genel parasempatikomimetikler, lokal novakoin veya papaverin tatbiki ve sempotik blokaj yapılması önerilmiştir. Bugün için sempatik blokajın Volkmann iskemik kontraktüründe endike olmadığı görüşü hakimdir.
III. Elavasyon ?: Volkman’ın iskemik kontraktüründe venöz dolaşım kadar, arteriel dolaşım sorunu da vardır. Bu nedenle kolu kalp seviyesinden yukarı kaldırmak yasaktır. Daha yukarı elevasyon intrakompartmantal basıncı daha da arttırır.
IV.Cerrahi Tedavi (Fasiotomi): Dekompresyona rağmen, 3-4 saatlik takipte,
ağrı artarak devam ediyorsa, önkol volar yüzünde artan şişlik ve gerginlik varsa, parmaklarda solukluk ve parestezi artıyorsa cerrahi tedaviye geçilmelidir.
TEDAVİ(SUBAKUT)
Sinir ve kaslarda spontan iyileşme olduğu devredir. Uygun şartlarda iskemik dejenere kas lifleri ortadan kaldırılır. Yerini yeni kas lifleri alır. Gelişme nekrozun kenarlarında belirgindir.Merkezde ise çok az iyileşme olur. Merkezde zamanla diffuz fibrozis gelişir. Bu kontraktürlerin nedenidir.
Spontan iyileşmenin tamamlanması için en az 5-6 ay beklenilmelidir. Bu devrede; yalnızca aşırı sinir tutuluşu varsa, aktif egzersiz ve atellemeye rağmen ağır fleksiyon kontraktürleri gelişiyorsa, yalnızca nöroliz ve nekrotik dokuların eksizyonu için cerrahi tedavi yapılabilir.
Subakut devrede yapılacak tedavi; alçı kalıpları veya fonksiyonel ateller kullanarak kontraktürlerin gelişmesini önlemektir.
TEDAVİ(KRONİK) I. Nekrotik doku eksizyonu : Subakut
devrede geniş eksizyon yapılmaz. Sekel döneminde ise bütün nekrotik ve fibrotik kaslar eksize edilmelidir.
II. Nöroliz : Sinirler gelişen nedbe dokusu içinde veya çok dar olan özel anatomik lokalizasyonlarda sıkışmıştır. Spontan düzelme, sıkışma derecesi ve süresine bağlıdır. 12 ay içerisinde spontan düzelme beklenebilir. Bu süreden önce nedbe dokusu aşırı temizlenirse sinir iskemisi daha da artar. N. Medianus gevşetmeden sonra subkutan olarak yerleştirilir ve nedbe dokusundan uzak tutulur.
III. Selektif tendon uzatma : Yanlızca 1-2 tendon kontrakte ise yapılır. Esas olarak tendon transferleri ile birlikte yapılmalıdır. Kaslar aktifse yapılır. Uzatma ile kontraktür düzelir fakat kas gücü azalır.Dikişler karpal tünel içinde olmamalıdır.
IV. Fleksör - Pronator gevşetme(Sliding) : Yaygın orta derecede iskemiye bağlı, nekroz sınırlı, kaslar kontrakte fakat aktifse endikedir. Bu girişimde bütün fleksör tendonlar uzatılır. Kas zayıflamasına neden olur. Unutulmaması gereken esas nekroza uğrayan FDP’nin ulna ön yüzüne ve FPL tendonunun radius ön yüzüne yapıştığıdır. Bunların gevşetilmesi için diseksiyonun distale doğru uzatılması gerekir.
V. Tendon transferleri : İdeal olarak kas gücünü sağlayan tek
girişimdir. Önce nekrotik bütün dokular eksize edilir. Sinirler serbestleştirilir. Maksimum parmak ve elbileği hareketi sağlanıncaya ve hissiyet geri dönünceye kadar beklenir. 3-6 aylık bu bekleme ve rehabilitasyondan sonra tendon transferleri yapılır.
VI. Kemik kısaltma: Önkol kemiklerinin kısaltılmasıyla fleksör ve ekstensör tendonlar beraber gevşer. Sağlam ve fibrotik tüm kaslar aynı zamanda uzatılmış olur. Dolaşım iyi olmadığından kaynamama riski fazladır.
VII. Proksimal dizi karpektomi:Yaşlılarda, çocuklarda ve yetişkinlerde, uzun
süredir el bileğinde fleksiyon kontraktürü varsa, deformitenin düzeltilmesi için karpektomi endikasyonu vardır. Bilek nötral duruma gelir. Fleksör ve ekstensör tendonların parmaklar üzerindeki tenodez etkisi azalarak gevşeklik sağlanır. Daha sonra transfer için uygun kas varsa, kas transferi yapılır.
VIII. El bileği artrodezi: Çok az endikasyonu vardır. Fleksörler inaktif ve ekstansörler zayıfsa yapılabilir.
Materyal-metot: 19(12 e, 7 k) hastanın yetenek skorları,el kavrama kuvvetleri,hassasiyetleri ve görünüşleri pre-postoperatif dönemde analiz edilmiş.sonuçlar iyi-orta-kötü olarak sınıflanmış
Operasyon sonrasında dirsek 90° fleksiyon,ön kol supinasyon,bilek ve parmaklar nötral pozisyonda 3 hafta immobilizasyon
3 hafta sonra dorsal dinamik ekstansör splint 1 ay boyunca tüm gün(aktif fleksiyon-pasif ekstansiyon)
2 ay boyunca sadece geceleri uygulandı
3 ay süre ile kulllanılan splint çıkartıldıktan sonra
Dirençli izole egzersizler Yumruk kapama-açma egzersizleri uygulandı 3 hafta-1 ay-3 ay -6 ay kontrol
6 ay sonra ağır iş yapmalarına izin verildi
Sonuçlar: Ortalama Beceri skorları preop: 4.63 postop:10.05 Ortalama el kavrama kuvveti: preop: uygulanamadı postop:%75.07
Sonuç14 hastanın el fonksiyonları: iyi4 hastanın el fonksiyonları: orta1 hastanın ise: kötü
TARTIŞMA Humerusun suprakondiler kırıkları sonrası
yapılan sıkı alçılama V.I.K. gelişmesinde en önemli faktörlerden birisidir
Max page muscle sliding operation basit ve etkili bir tekniktir
Doğru uygulandığında bir operasyonla deformite düzeltilebilir
Ancak bu tekniğin uygulanacağı hastalar çok iyi kritik edilerek seçilmeli aksi takdirde deformitenin tekrarı ve kavrama kuvvetinde kayıp yaşanabilir
Postoperatif dönemde splint kullanımına ve düzenli fizyoterapiye odaklanılırsa nüks tehlikesi yaşanmadan çok etkili sonuçlar elde edilebilir
KAYNAKÇA ÖZKAN Y. (1996) ‘’Volkmann İskemik Kontraktürü
‘’ 5.Milli El Cerrahisi ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. s:97-101
ÇALLI İ. (1996) ‘’Volkmann Kontraktürü ve Kompartman Sendromunda Tedavi İlkeleri’’ 5.Milli El Cerrahisi ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. s:85-87
ÖZKAN Y. (1996) ‘’Kompartman Sendromunda Klinik ve Tanı Volkmann İskemik Kontraktüründe Sınıflama’’ 5.Milli El Cerrahisi ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. s:90-94
İlgiyle Dinlediğiniz İçin
Teşekkürler
top related