VOL 6- N° 1

FOAssociation Belge pour lrsquoHygiegravene Hospitaliegravere Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygieumlne

Epideacutemiologie et preacutevention desinfections nosocomiales lieacutees agravelrsquoanestheacutesie

Sites Web

2001 Odyseacutee de lrsquoespace vei-neux Ougrave en sommes-nous surle terrain

CDC (Draft guideline for the pre-vention of intravascular catheter-related infections)

Augmentation de lrsquoincidence dessepticeacutemies agrave staphylocoques agravecoagulase neacutegative apregraves lrsquointro-duction du deacutecret de qualiteacute enFlandres

Recommandations du ConseilSupeacuterieur drsquoHygiegravene

Actualiteacute

Abstracts du 1er aoucirct au 31octobre 2001

Agenda scientifique

Groupement pour le Deacutepistage lrsquoEtude et la Preacutevention desInfections HospitaliegraveresGroep ter Opsporing Studie en Preventie van de Infecties inZiekenhuizen

Lrsquoutilisation large des dispositifs intravasculaires motiveacutee par les progregraves dela meacutedecine moderne expose les patients au risque de complicationsinfectieuses locales et systeacutemiques comme des infections du site drsquoinser-tion des thrombophleacutebites septiques des bacteacuterieacutemieshellip Drsquoapregraves lrsquoeacutetudede JL Vincent sur la preacutevalence des infections en reacuteanimation les bacteacute-rieacutemies dont une proportion importante est lieacutee au catheacuteter repreacutesentent latroisiegraveme cause des infections acquises apregraves les infections respiratoires etles infections urinaires dans ce secteur de soins particuliegraverement agrave risqueComme lrsquoa publieacute Pittet ces infections sont agrave lrsquoorigine drsquoune prolongationde la dureacutee de seacutejour en soins intensifs drsquoun surcoucirct pouvant atteindre30000 euro et drsquoune mortaliteacute attribuable non neacutegligeable Il srsquoagit donc drsquounproblegraveme prioritaire parmi les infections nosocomiales drsquoautant plus que laplupart des infections lieacutees au catheacuteter sont theacuteoriquement eacutevitables

Les catheacuteters veineux peacuteripheacuteriques sont les dispositifs intravasculaires lesplus freacutequemment utiliseacutes (preacutevalence 63 en Europe J Hosp Infect 19834 338-349) Lrsquoincidence des infections lieacutees agrave ce type de dispositif esthabituellement faible mais vu le grand nombre de catheacuteters poseacutes lenombre drsquoinfections est sans doute non neacutegligeable Dans une eacutetude multi-centrique reacutecente Hirchmann rapporte un taux global de complicationslieacutees au catheacuteter veineux peacuteripheacuterique de 24 De plus il deacutemontre quele port de gants et la deacutesinfection des mains diminuent de faccedilon significa-tive les taux de complications (J Hosp Infect 2001 49 199-203) Ungroupe de travail de lrsquoABHH a reacutealiseacute une eacutetude multicentrique portant surla qualiteacute de la gestion du catheacuteteacuterisme veineux peacuteripheacuterique Ils ont eacutetudieacute24 indicateurs et nous rapportent leurs reacutesultats dans ce numeacutero Ils sontencourageants

Des nouveauteacutes Le CSH a publieacute en octobre 2000 les recommandationsconcernant la preacutevention des infections lieacutees aux catheacuteters Les CDCrsquos vien-nent de publier laquo un draft raquo de leurs nouvelles recommandations CorineLogghe a compareacute pour nous ces recommandations ameacutericaines aveccelles du CSH et les a reacutesumeacutees dans un tableau

Nous avons la chance drsquoavoir en Belgique un systegraveme de surveillance dessepticeacutemies nosocomiales qui fonctionne bien depuis 10 ans Lrsquoarriveacutee dudeacutecret de la communauteacute flamande sur la qualiteacute a quelque peu modifieacute lesreacutesultats Carl Suetens analyse lrsquoimpact du deacutecret sur les taux drsquoincidencedes bacteacuterieacutemies agrave staphylocoque coagulase neacutegative au Nord et au Sud

Nous reproduisons enfin dans ce numeacutero une belle revue sur les infectionsnosocomiales lieacutees agrave lrsquoanestheacutesie eacutecrite par le Dr Joseph Hajjar anestheacute-siste et maintenant laquo converti raquo agrave la cause de la preacutevention des infections

Anne Simon

SOMMAIREEDITORIAL

Trimestriel VOL VI ndeg 11er trimestre 2002

Bureau de deacutepocirct 1200 - BRUXELLES

Editeur Responsable Dr Y GlupczynskiUCL - 5490 - MBLG Av Hippocrate 54B - 1200 - BRUXELLES

Avec le soutien du Ministegravere desAffaires Sociales de la SanteacutePublique et de lrsquoEnvironnement Citeacute Administrative Bd Pacheco 195 1010 BRUXELLES

N O S O - i n f o v o l V I n deg 1 2 0 0 2

Epideacutemiologie et preacutevention des infections nosocomiales lieacutees agravelrsquoanestheacutesie J Hajjar CH de Valence Eidlin Drocircme-Ardegraveche

ReacutesumeacuteLes opeacutereacutes sont susceptibles de deacutevelopper deux types drsquoinfectionsnosocomiales les infections du site opeacuteratoire et les infections agravedistance dont font partie celles lieacutees agrave lrsquoanestheacutesie (INLA) Unemeilleure connaissance des taux des principales localisations etdes facteurs de risque des INLA a permis aux eacutequipes drsquoanestheacutesiede prendre conscience de ce problegraveme Malgreacute un taux drsquoincidencefaible le nombre eacuteleveacute drsquoanestheacutesies reacutealiseacutees chaque anneacuteeimpose lrsquoapplication des recommandations eacutedicteacutees par les profes-sionnels de la speacutecialiteacute

Mots-cleacutes Anestheacutesie - Infections nosocomiales - Mesures preacute-ventives ndash Ligne directrice

Epidemiology and prevention of nosocomial infections associatedwith anaesthesiaSummarySurgical patients are susceptible to two types of nosocomial infec-tions surgical site infections and distant infections such as thoseassociated with anaesthesia (IAA) Better knowledge of the ratessites and risk factors of IAA allow anaesthesia teams to be consciousof the problem Despite a low incidence rate the high number ofanaesthesias performed each year necessitates the implementationof recommendations stipulated by professionals of this speciality

Key-Words Anaesthesia ndash Cross infections ndash Prevention ndash Guide-lines

ARTICLE ORIGINALNous reproduisons ci-dessous avec la permission du DrJacques Fabry reacutedacteur en chef un article original du DrJoseph Hajjar anestheacutesiste et maintenant laquo converti raquo agrave lacause de la preacutevention des infections nosocomiales Cet

Lrsquoenquecircte meneacutee en 1996 par la Socieacuteteacute FranccedilaisedrsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation (SFAR) a estimeacute agrave pregravesde huit millions le nombre annuel drsquoanestheacutesies enFrance effectueacutees dans 75 des cas pour un acte chi-rurgical (l) Lrsquoinfection du site opeacuteratoire (ISO) est lacomplication la plus freacutequente en chirurgie maislrsquoopeacutereacute encourt eacutegalement le risque drsquoinfections agrave dis-tance du site chirurgical dont les infections lieacutees agravelrsquoanestheacutesie (INLA) dans les deux cas de nombreuxfacteurs interviennent pour favoriser leur survenue Silrsquoeacutepideacutemiologie des ISO (dont on chiffre lrsquoincidenceen moyenne agrave 3 toutes chirurgies confondues) estmaintenant bien eacutetablie la connaissance des caracteacute-ristiques des INLA est plus reacutecente La peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire constitue eacutegalement pour lrsquoeacutequipe drsquoanes-theacutesie comme pour le reste de lrsquoeacutequipe opeacuteratoireun moment agrave risque potentiel de contamination pardes agents pathogegravenes agrave transmission sanguine enraison de la freacutequence des expositions accidentellesau sang Une meilleure identification des risquesdrsquoinfections lieacutees agrave lrsquoanestheacutesie a permis lrsquoeacutelaborationde recommandations speacutecifiques dont lrsquoapplicationest indispensable pour le succegraves drsquoune deacutemarche glo-bale de preacutevention des infections chez le patient chi-rurgical (2-5)

Epideacutemiologie des infections nosocomiales lieacuteesagrave lrsquoanestheacutesie

Freacutequence Pendant longtemps la reacutealiteacute des INLA a eacuteteacute essentiel-lement le fait de cas eacutepideacutemiques secondaires agrave lrsquouti-lisation de circuits drsquoanestheacutesie mal deacutesinfecteacutes ou agravelrsquoinjection drsquoagents anestheacutesiques provenant de fla-

cons multidoses contamineacutes ou de seringues preacutepa-reacutees plus de 24 heures agrave lrsquoavance (6-7) Lrsquointerpreacuteta-tion de certains de ces cas est toutefois deacutelicate lesmeacutethodes actuelles de typage moleacuteculaire nrsquoexistantpas lors de leur publication En dehors des situationseacutepideacutemiques la plupart des enquecirctes sont reacutetrospec-tives et comportent de nombreux biais meacutethodolo-giques (8) Les enquecirctes prospectives dont on dispo-sait concernaient surtout lrsquoanestheacutesie peacuteridurale

Une premiegravere eacutetude prospective globale meneacutee surune peacuteriode de dix mois a montreacute une incidencedrsquoinfections de 15 sur 400 patients inclus (infec-tions bacteacuteriologiquement documenteacutees) (9) Une sur-veillance multicentrique prospective reacutecente portantsur 7300 patients de treize eacutetablissements participantsa fourni un taux drsquoincidence de 34 pour 1000 anes-theacutesies (10) Parmi les 7300 patients 25 ont preacutesenteacuteune infection (neuf au niveau drsquoun catheacuteter vascu-laire douze de lrsquoappareil respiratoire quatre de lrsquoœilet de la caviteacute buccale) Seuls les patients ayant unedureacutee drsquoanestheacutesie supeacuterieure agrave deux heures et ceuxayant reccedilu une transfusion sanguine preacutesentaient unefreacutequence drsquoinfection statistiquement plus eacuteleveacutee Cetaux global drsquoincidence peut paraicirctre faible mais ildoit ecirctre mis en rapport avec le tregraves grand nombre depatients anestheacutesieacutes chaque anneacutee en France

Principales infections et facteurs de risqueInfections lieacutees agrave lrsquoutilisation du mateacuteriel neacutecessaireau controcircle des voies aeacuteriennes et agrave la ventilationmeacutecaniqueLe mateacuteriel neacutecessaire au controcircle des voiesaeacuteriennes et agrave la ventilation meacutecanique est au contact

article publieacute dans la revue HYGIENES (revue officielle dela Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere) 2001 vol IXndeg 5 traite du sujet souvent peu abordeacute que sont les infec-tions nosocomiales lieacutees agrave lrsquoanestheacutesie

des micro-organismes naturellement preacutesents dans lesvoies aeacuterodigestives supeacuterieures des patients en parti-culier dans la salive et les seacutecreacutetions tracheacuteo-bron-chiques qui peuvent eacutegalement contenir du sangLrsquoensemble du mateacuteriel est concerneacute aussi bien celuide ventilation manuelle (masques ballons valveslames de laryngoscope tubes endotracheacuteaux etchellip)que de ventilation meacutecanique (circuits externes etinternes des respirateurs humidificateurs etchellip) Unepartie de ce mateacuteriel est concerneacutee par un risque speacute-cifique lieacute au contact (par effraction ou avec uneulceacuteration ou contact prolongeacute supeacuterieur agrave uneheure) avec les amygdales et les formations eacutequiva-lentes du carrefour aeacuterodigestif qui sont consideacutereacuteescomme des tissus agrave haut potentiel drsquoinfectiositeacute par unagent transmissible non conventionnel (ATNC)

Un traitement inadeacutequat ou insuffisant de ce mateacuteriel(vis-agrave-vis des agents transmissibles conventionnels ounon) et sa manipulation par le personnel soignantlors des proceacutedures de soins (intubation extubationaspiration) peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de la transmissioncroiseacutee de micro-organismes responsables drsquoinfec-tions Ces derniegraveres peuvent ecirctre respiratoires ou nonainsi que le rapporte une publication de cas drsquoheacutepa-tite C transmis par un circuit deacutepourvu de filtre bacteacute-rien et viral et non changeacute entre les patients (11)

Ces cas sont venus infleacutechir le deacutebat qui srsquoeacutetait ins-taureacute depuis de nombreuses anneacutees sur lrsquoimplicationdes circuits drsquoanestheacutesie dans la transmission desmicro-organismes et la survenue drsquoinfections enfaveur du risque de contamination croiseacutee (et en parti-culier du risque viral) (12) Ce risque est indiscutablepour de nombreux auteurs la preuve reacutesidant dans lapositiviteacute des preacutelegravevements bacteacuteriologiques effectueacuteslors de lrsquoutilisation en routine ou lors drsquoeacutetudes in vitroMais pour drsquoautres ces circuits mecircme contamineacutes netransmettent pas de micro-organismes en quantiteacutesignificative en raison de lrsquoenvironnement hostileqursquoils constituent pour le deacuteveloppement des bacteacute-ries

Le critegravere de jugement le plus souvent utiliseacute dans leseacutetudes sur le rocircle des circuits drsquoanestheacutesie est la surve-nue de pneumopathies postopeacuteratoires critegravere diffi-cile agrave utiliser pour rendre compte du risque de conta-mination croiseacutee En effet lors de la ventilationartificielle le court-circuit des voies aeacuteriennes supeacute-rieures par le tube endotracheacuteal lrsquoutilisation drsquoagentsanestheacutesiques par inhalation et de drogues deacuteprimantlrsquoactiviteacute ciliaire de lrsquoeacutepitheacutelium bronchique le trans-fert de la flore propre du patient du pharynx vers latracheacutee sont les principaux meacutecanismes qui peuvent

ecirctre agrave lrsquoorigine de pneumopathies postopeacuteratoires endehors de toute contamination initiale de lrsquoeacutequipe-ment drsquoanestheacutesie Les anteacuteceacutedents respiratoires dupatient et le type de chirurgie constituent les autresfacteurs de risque

Infections lieacutees aux proceacutedures invasives La reacutealisation des catheacuteteacuterismes vasculaires et desanestheacutesies loco-reacutegionales la manipulation desagents anestheacutesiques intraveineux effectueacutees sans res-pecter les regravegles drsquoasepsie sont en cause

bull Concernant les catheacuteters veineux peacuteripheacuteriquesparmi les nombreux facteurs de risque la qualiteacutede lrsquoantisepsie cutaneacutee au moment de lrsquoinsertion etla dureacutee du catheacuteteacuterisme sont les plus importantsainsi que le confirme une eacutetude concernant descatheacuteters mis en place au bloc opeacuteratoire qui amontreacute une colonisation de 31 des 1138 catheacutetersveineux peacuteripheacuteriques une antisepsie cutaneacutee aumoment de la pose reacutealiseacutee en quatre temps (lavagede la peau du patient avec un savon liquide anti-septique rinccedilage seacutechage application drsquoun anti-septique de la mecircme famille que le savon et descatheacuteters maintenus moins de 72 heures expliquentle taux global de colonisation tregraves bas (27) (13)Dans lrsquoeacutetude multicentrique citeacutee plus haut le tauxdrsquoinfections lieacutees aux catheacuteters veineux peacuteripheacute-riques est drsquoenviron 1 pour 1000 opeacutereacutes Bien quela diffeacuterence ne soit pas statistiquement significa-tive une seule des six uniteacutes reacutealisant lrsquoantisepsieen quatre temps a deacuteclareacute une infection sur catheacute-ter veineux peacuteripheacuterique contre quatre des neufuniteacutes nrsquoappliquant pas la proceacutedure (10) Le risqueinfectieux parait faible mais la freacutequence du gesteet les conseacutequences graves drsquoune infection chez lespatients porteurs drsquoune prothegravese endovasculairedoivent rester preacutesentes agrave lrsquoesprit

bull Plusieurs eacutepideacutemies drsquoinfections bacteacuteriennes oufongiques sont deacutecrites dans la litteacuterature (Tableau1) (8) en rapport avec une contamination extrin-segraveque des agents anestheacutesiques par des micro-organismes de lrsquoenvironnement ou du personnellors de la preacuteparation et de la manipulation de cesproduits Le Propofol est lrsquoagent le plus souvent encause car il srsquoagit drsquoun produit deacutepourvu de conser-vateur antimicrobien et en suspension dans unesolution lipidique qui favorise la croissance micro-bienne drsquoautant plus que le produit est preacutepareacute agravelrsquoavance et administreacute en perfusion lente Maisdrsquoautres produits comme le Fentanyl ou la Lido-caiumlne ont eacutegalement eacuteteacute incrimineacutes lors de lrsquoadmi-nistration de la mecircme solution agrave plusieurs patients

Lrsquousage drsquoune mecircme solution agrave plusieurs patientsmalgreacute le changement drsquoaiguilles est responsablede contaminations par le virus de lrsquoheacutepatite BDivers travaux ont deacutemontreacute les risques lieacutes agrave cettepratique inacceptable (1415)

bull Malgreacute sa graviteacute potentielle lrsquoincidence desinfections secondaires aux anestheacutesies loco-reacutegio-nales nrsquoest pas connue avec preacutecision (1617) Lestaux retrouveacutes concernent le plus souvent lrsquoanes-theacutesie peacuteridurale en obsteacutetrique et varient dans degrandes proportions de 008 agrave 00002 Sur les28 cas de complications infectieuses recenseacutesdans la litteacuterature on retrouve 21 abcegraves eacutepidu-raux 6 meacuteningites et une spondylite (18) Concer-

nant la rachianestheacutesie quatre meacuteningites sontdeacutenombreacutees dans sept eacutetudes regroupant 90000patients soit un taux drsquoinfection estimeacute agrave 00045Par analogie avec les catheacuteteacuterismes vasculaires ilest probable que lrsquoeacutetat de la peau au niveau de lazone de ponction la preacutesence durable drsquoun catheacute-ter et la freacutequence des reacuteinjections constituentautant de facteurs de risque (19) Il est important derappeler que le systegraveme nerveux central (y comprisla dure-megravere et le liquide ceacutephalo-rachidien) eacutetantclasseacute comme tissu agrave haut risque potentiel drsquoinfec-tiositeacute par des ATNC le mateacuteriel utiliseacute pour lesanestheacutesies loco-reacutegionales est susceptible de lestransmettre

Tableau 1 Cas eacutepideacutemiques en rapport avec les produits anestheacutesiques injectables et les proceacutedures intravasculaires(drsquoapregraves Herwaldt) (6)

Auteur (anneacutee)

Sack (1970)

Siboni (1979)

Maldonaldo (1989)

CDC (1990)

Maxi (1991)

Froggatt (1991)

Rudnick (1991)

Source

Mecircme solution IV pourplusieurs semaines

Fentanyl

Lidocaine (flacon multidose)

Propofol (perfuseur eacutelectrique)

Fentanyl (seringue preacute-remplie)

Seringues communes agraveplusieurs patients

Set de pression arteacuteriellepreacute-assembleacute

Infection

Bacteacuterieacutemie

Heacutepatite

Endophtalmie

Fiegravevre

Infection du site opeacuteratoire

Heacutepatite

Patients (nbre)

Pathogegravene

K pneumoniae

P cepacia

Virus heacutepatite B

C albicans

Moraxella

S aureus

P picketti

P aeruginosa

29 le chiffrent correctement) pour le VHB 30estiment le risque infeacuterieur ou eacutegal agrave 03 (seulement21 le chiffrent correctement) Parmi les 42 infec-tions professionnelles agrave VIH recenseacutees au 30 juin1998 deux des 29 infections preacutesumeacutees concernentun anestheacutesiste reacuteanimateur (21)

Mesures preacuteventives et strateacutegie de mise enplace

Les mesures preacuteventives qui ont eacuteteacute publieacutees par laSFAR en 1997 reposent essentiellement sur lecontrocircle des reacuteservoirs exogegravenes et lrsquointerruption de latransmission (2)

Recommandations geacuteneacuteralesbull Avoir une tenue vestimentaire et un comportement

geacuteneacuteral adapteacutes au bloc opeacuteratoire Avant drsquoentreren salle drsquointervention et pendant toute la dureacutee delrsquoacte opeacuteratoire porter un masque correctementmis une coiffe ou une charlotte couvrant les che-veux Limiter les deacuteplacements dans le bloc opeacutera-toire

bull Lutter contre le manuportage et la transmissioncroiseacutee par une hygiegravene rigoureuse des mains lavage (avec un savon doux ou un savon antisep-tique selon la proceacutedure indiqueacutee) deacutesinfectiondes mains par friction (avec une solution hydro-alcoolique) particuliegraverement en salle drsquoopeacuterationou dans les situations drsquourgence usage reacutefleacutechides gants Reacutealiser un lavage chirurgical des mainsou une deacutesinfection chirurgicale des mains pourtous les actes invasifs assimileacutes aux actes chirurgi-caux abord rachidien catheacuteteacuterisme centralcatheacuteteacuterisme arteacuteriel

bull Appliquer les preacutecautions universelles pour tousles patients

bull Travailler sur du mobilier propre et deacutesinfecteacute enrespectant les techniques recommandeacutees du bio-nettoyage et en adaptant la freacutequence aux diffeacute-rents moments de lrsquoactiviteacute

bull Travailler avec du personnel compeacutetent motiveacuteformeacute et controcircleacute

Recommandations pour la pose des catheacuteters la preacute-paration et lrsquoutilisation des substances anestheacutesiquesbull Respecter les regravegles de lrsquoantisepsie cutaneacutee pour la

pose des catheacuteters (vasculaires rachidiens) lavageavec un savon antiseptique rinccedilage seacutechage etapplication drsquoun antiseptique (de la mecircme famille

Les risques infectieux professionnelsPour le personnel drsquoanestheacutesie le risque de contami-nation professionnelle concerne surtout les virus desheacutepatites (B et C en particulier) et celui de lrsquoimmuno-deacuteficience humaine (VIH) lors drsquoexpositions acciden-telles au sang des patients Comme pour les autrescateacutegories professionnelles exerccedilant au bloc opeacutera-toire aucun cas drsquoinfection agrave cytomeacutegalovirus parvo-virus B 19 et reacutetrovirus non VIH nrsquoest rapporteacute dansla litteacuterature La transmission drsquoautres particulesvirales semble possible par la fumeacutee produite lors delrsquoutilisation du Laser (mode de transmission possibledes eacutetudes cliniques et de laboratoire ayant montreacute lapreacutesence de particules virales dans la fumeacutee deacutegageacuteepar lrsquoemploi du Laser lors de lrsquoexeacuteregravese de condy-lomes de papillomes laryngeacutes de verrues) (20) Lrsquoac-quisition accidentelle drsquoune infection bacteacuterienne oudrsquoune tuberculose reste exceptionnelle au bloc opeacutera-toire et aucun cas de contamination professionnellepar des agents transmissibles non conventionnels ouprions nrsquoest signaleacutee en France agrave ce jour En ce quiconcerne les expositions accidentelles au sang leseul travail sur les circonstances de survenue desexpositions percutaneacutees prenant en compte lrsquoanestheacute-sie est celui de NELSING en 1995 Il retrouve associeacuteau non respect des preacutecautions universelles les fac-teurs suivants inattention (41) ramassage du mateacute-riel (18) recapuchonnage (14) mandrins decatheacuteters (23) injections (25) ponction arteacuterielle(11) preacutelegravevements veineux (8) acte reacutealiseacute enurgence (16) mouvements inattendus du patient(14) Ces circonstances se rapprochent davantagede celles des uniteacutes de soins avec trois moments agraverisque repreacutesenteacutes par les soins invasifs lrsquoeacutevacuationdes deacutechets et lrsquoentretien du mateacuteriel souilleacute Lerisque de seacuteroconversion deacutepend de facteurs deacutejagravedeacutecrits freacutequence de lrsquoinfection chez les patients etpar conseacutequent de la preacutevalence dans la populationportage chronique du virus dans le sang des sujetsatteints titre et virulence de lrsquoagent infectieux naturede lrsquoexposition accidentelle (effraction percutaneacutee parpiqucircre ou coupure contact cutaneacute ou muqueux) Lesfacteurs majeurs de seacuteroconversion sont eacutegalementconnus blessure profonde avec une aiguille creusecontenant du sang ou avec un mateacuteriel ayant servi agraveun abord vasculaire provenant drsquoun patient sourceavec un titre viral eacuteleveacute lrsquoabsence de port de gantsest un facteur de risque surajouteacute Le risque de conta-mination professionnelle eacutevalueacute par le personnel soi-gnant est le plus souvent surestimeacute pour le VIH etsous-estimeacute par le VHB ainsi que le montrent lesreacutesultats drsquoune enquecircte reacutealiseacutee en 1995 aupregraves de300 infirmiegraveres anestheacutesistes pour le VIH 18 eacuteva-luent le risque supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 ( seulement

bull Poursuivre les mesures drsquoisolement technique despatients porteurs de bacteacuteries multireacutesistantesessentiellement par le respect des preacutecautions decontact Maintenir lrsquoisolement respiratoire despatients suspects ou atteints de tuberculose bacilli-fegravere

Recommandations pour la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)bull Adapter les regravegles de fonctionnement et de circula-

tion de la SSPI agrave son implantation (dans ou endehors du bloc opeacuteratoire) de maniegravere agrave eacuteviter lesmouvements de personnel entre la SSPI le blocopeacuteratoire et les services drsquohospitalisation

bull Equiper la SSPI de points drsquoeau en nombre suffi-sant mais agrave distance de la zone de preacuteparation dessoins pour eacuteviter la contamination par aeacuterosols

bull Entretenir les locaux selon les mecircmes meacutethodesqursquoen salle drsquoopeacuteration Toutefois ne pas nettoyerle mateacuteriel dans la SSPI

Conclusion

Le caractegravere multifactoriel de lrsquoinfection chez lrsquoopeacutereacuteimpose le respect de toutes les mesures ayant fait lapreuve de leur efficaciteacute qursquoelles concernent lrsquoactiviteacuteanestheacutesique ou chirurgicale (22-24) Pour ce qui estde lrsquoanestheacutesie la difficulteacute drsquoeacutetablir une relation chif-freacutee entre la survenue des INLA et les pratiques anes-theacutesiques (25) explique la meacuteconnaissance du pro-blegraveme de la part des eacutequipes drsquoanestheacutesie La mise enplace des recommandations passe par plusieurseacutetapes qui sont celles drsquoune deacutemarche drsquoameacuteliorationde la qualiteacute des soins formation du personnel meacutedi-cal et parameacutedical drsquoanestheacutesie agrave lrsquoidentification desrisques infectieux au bloc opeacuteratoire mise en placede maniegravere concerteacutee des mesures preacuteventives sur descritegraveres valideacutes et selon des proceacutedures eacutecrites eacuteva-luation de lrsquoapplication des mesures par une sur-veillance des taux drsquoinfections et un audit des pra-tiques professionnelles Une organisation optimale dutravail en fonction de la charge de travail et des res-sources disponibles en personnel et en mateacuteriel dechaque bloc opeacuteratoire est un eacuteleacutement indispensabledans la reacuteussite de cette deacutemarche

Bibliographie

1 SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET DE REANIMATIONLa pratique de lrsquoanestheacutesie en France en 1996 Ann Fr AnesthReacuteanim 1998 18 1299-13872 SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET DE REANIMATIONRecommandations concernant lrsquohygiegravene en anestheacutesie 1997 22pages

que le savon) du centre vers la peacuteripheacuterie Ne pasraser si neacutecessaire preacutefeacuterer la deacutepilation ou latonte agrave lrsquoemploi du rasoir meacutecanique

bull Porter une casaque steacuterile pour la pose des catheacute-ters veineux centraux et lors des anestheacutesies loco-reacutegionales avec mise en place drsquoun catheacuteter

bull Respecter les regravegles de lrsquoantisepsie pour la deacutecon-tamination des bouchons de flacons de perfusionou de produits anestheacutesiques et pour la manipula-tion des robinets agrave trois voies

bull Contre-indiquer les anestheacutesies loco-reacutegionalesdevant tout eacutetat septique geacuteneacuteraliseacute affirmeacute et lesatteintes cutaneacutees infectieuses au niveau de lazone de ponction

bull Changer toutes les seringues entre deux patients (ycompris celles utiliseacutees lors de lrsquoadministration deproduits anestheacutesiques par seringue auto-pulseacuteeainsi que leurs prolongateurs) Ne pas changer seu-lement les aiguilles ne pas changer seulement unepartie des seringues Si des produits anestheacutesiquessont administreacutes par perfusion changer le perfu-seur et le flacon entre deux patients

Recommandations pour le traitement des dispositifsmeacutedicaux bull Ne pas reacuteutiliser du mateacuteriel steacuterile agrave usage unique

bull Utiliser du mateacuteriel drsquoanestheacutesie deacutecontamineacute etnettoyeacute puis deacutesinfecteacute ou steacuteriliseacute selon la cateacutego-rie de mateacuteriel et la nature du mateacuteriau en respec-tant les proceacutedures codifieacutees pour les dispositifsmeacutedicaux

bull Pour le mateacuteriel en contact avec un tissu agrave hautpotentiel drsquoinfectiositeacute par un ATNC appliquer lesrecommandations relatives aux preacutecautions agraveobserver lors des soins en vue de reacuteduire lesrisques de transmission drsquoagents transmissibles nonconventionnels (circulaire DGS5CDHOSE22001138 du 14 mars 2001)

bull Utiliser un filtre bacteacuterien et viral pour chaquepatient placeacute sur la piegravece en Y et changeacute apregraveschaque patient pour preacutevenir les risques potentielsde contamination croiseacutee et ameacuteliorer la gestion dechangement des circuits drsquoanestheacutesie

Recommandations speacutecifiques bull Respecter les recommandations relatives aux

autres localisations infectieuses noscomiales

3 CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LESINFECTIONS NOSOCOMIALES DU SUD-EST Guide des bonnespratiques drsquohygiegravene en anestheacutesie Lyon 1996 64 pages4 AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS Recommen-dations for infection control for the practice of anesthesiologyPark Ridge Illinois 1994 33 pages5 ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES Recommen-ded pratices Cleaning and processing anesthesia equipmentAORN J 1991 53 775-7776 OLDS JW KISCH AL EBERLE BJ WILSON JN Pseudomonasaeruginosa respiratory tract infection acquired from a contamina-ted anesthesia machine Am Rev Respir Dis 1972 105 628-6327 BENNET SN MCNEIL MM BLAND LA ARDUINO MJ VILLA-RINO ME PERROTTA DM Postoperative infections traced tocontamination of an intravenous anesthetic propofol N Engl JMed 1995 333 147-1548 HERWALDT LA POTTINGER J COFFIN SA Nosocomialinfections associated with anesthesia In Mayhall CG Ed Hospi-tal epidemiology and infection control Williams and WilkinsBaltimore 1996 655-6759 GORCE P De Abreu L PANNETIER C Evaluation du risqueinfectieux nosocomial lieacute agrave lrsquoanestheacutesie Abstract R240 37eCongregraves National de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie et deReacuteanimation Paris 199510 HAJJAR J GIRARD R Surveillance des infections nosoco-miales lieacutees agrave lrsquoanestheacutesie Etude multicentrique Ann Fr AnesthReacuteanim 2000 1 47-5311 CHANT K KOCIUBA K MUNRO R CRONE S KEBRIDGER QUIN J Investigation of possible patient-to-patient transmis-sion of hepatitis C in a hospital New South Wales Public HealthBulletin 1994 5 47-5112 HAJJAR J HERNIGOU E GOUIN F Entretien et deacutesinfectiondu mateacuteriel neacutecessaire au controcircle des voies aeacuteriennes et agrave la ven-tilation meacutecanique Ann Fr Anesth Reacuteanim 1998 17 403-40713 MEFFRE C GIRARD R HAJJAR J Le risque de colonisation

apregraves pose de catheacuteters veineux peacuteripheacuteriques est-il modifieacute selonlrsquoantiseptique utiliseacute lorsqursquoon applique un protocole en 4 temps HygiegraveneS 1995 9 4514 TREPANIER CA LESSARD MR BROCHU JG DENAULT PHRisk of cross-infection related to multiple use of disposablesyringes Can J Anaesth 1990 37 156-15915 ANONYME Changer drsquoaiguille et pas de seringue une pra-tique dangereuse BEH 1988 1 1-216 WEDEL DJ HERLOCKER TT Risks of regional anesthesia-infectious septic Reg Anesthes 1996 21(6) 57-6117 AUBOYER C Risque infectieux et anestheacutesie loco-reacutegionaleAnn Fr Anesth Reacuteanim 1998 17 1257-126018 MARSAUDON E BERTHIER F Meacuteningite agrave Staphylococcusaureus apregraves anestheacutesie peacuteridurale obsteacutetricale Ann Fr AnesthReacuteanim 1996 15 389-39019 HOLT HM ANDERSON SS ANDERSON O GARHN-HAN-SEN B SIBONI K Infection following epidural catheterization JHosp Infect 1995 30 253-26020 GARDEN JM OrsquoBANNION MK SHELNITZ LS ET AL Papil-loma virus in the vapor of carbon dioxide Laser-treated verrucaeJAMA 1988 8 1199-120221 LOT F DE BENOIST AC ABITEBOUL D Infections profes-sionnelles par le VIH en France chez le personnel de santeacute Lepoint au 30 juin 1998 BEH 1999 18 69-7022 BIMAR MC HAJJAR J POTTECHER B Risque infectieux noso-comial en anestheacutesie Recommandations geacuteneacuterales Ann fr AnesthReacuteanim 1998 17 392-40223 KORINEK AM Recommandations pour la pose des abordsvasculaires au bloc opeacuteratoire Voies veineuses et voies arteacuteriellespeacuteripheacuteriques Ann Fr Anesth Reacuteanim 1998 17 1250-125224 VEBER B Manipulation des agents anestheacutesiques et desseringues Recommandations et argumentations Ann Fr AnesthReacuteanim 1998 17 1253-125625 TAIT AR TUTTLE DB Preventing perioperative transmissionof infection a survey of anesthesiology practice Anesth Analg1995 80 764-769

Les adresses agrave ne pas oublier

CDC HICPAC httpwwwcdcgovncidodhipDEFAULTHTMCSH httpwwwhealthfgovbeCSH_HGRFrancaissommairehtmInfect Control amp Hosp Epidemiol ICHE httpwwwslackinccomgeneralicheichetochtmJournal of Hospital Infection JHI httpwwwharcourt-internationalcomjournalsjhinNosobase httpwwwuniv-lyon1frLyonSudnosobaseNoso-info httpwwwmduclacbenosoinfointrohtmSite UCL httpwwwmduclacbedidachospintrohtm

SITES WEBLes nouveauteacutes

CClin Paris ndashNord httpwwwccrjussieufrcclinwelcomebishtmHygiegravene des mainsCatheacuteteacuterisme veineux reacuteactualisation

CclinSud-ouest httpwwwcclin-sudouestcomRecommandations pour la reacuteduction du risque infec-tieux lieacute aux chambres agrave catheacuteter implantablesRecommandations pour la preacuteparation cutaneacutee delopeacutereacute

ARTICLE ORIGINAL

2001 Odyseacutee de lrsquoespace veineuxOugrave en sommes-nous sur le terrain Coordination ABHH groupe infirmier groupe de travail de Charleroi (Belgique)

F Cheron ( CHU Charleroi) AM Chevalier ( CHU Charleroi) J Daix ( CHR Val de Sambre) N Laurent ( Hocircpital de Braine lrsquoAlleud) VSchamroth ( CHU Charleroi) Spettante ( Saint Joseph Gilly) G Vilain ( CH Hornu )Biostatisticiens M Braeckman et C Kwitonda ( CHU Charleroi )

Dans le cadre drsquoun projet qualiteacute proposeacute parlrsquoAssociation Belge pour lrsquoHygiegravene Hospitaliegravere(ABHH) groupe infirmier en 1996 apregraves la publicationdes recommandations du Conseil Supeacuterieur drsquoHygiegravenerelatives agrave la preacutevention des infections intravasculaireset sur base des recommandations des CDC il nous asembleacute inteacuteressant drsquoobserver la prise en charge ducatheacuteter veineux peacuteripheacuterique au sein des institutionsfrancophonesVingt et un hocircpitaux francophones ont accepteacute departiciper agrave cette eacutetude multicentrique qui srsquoestdeacuterouleacutee en 1999

MateacuterielLe groupe a eacutelaboreacute une grille de recueil des donneacuteescomportant 24 critegraveres preacutedeacutefinis celle-ci a eacuteteacute testeacuteeaupregraves de 10 hocircpitaux Apregraves reacuteajustement etvalidation une initiation pratique agrave la reproductibiliteacuteet agrave la fiabiliteacute de lrsquoenregistrement a eacuteteacute reacutealiseacutee lorsdrsquoune reacuteunion de lrsquoABHH pour chaque infirmier(e) enhygiegravene hospitaliegravere Lrsquoeacutetude de preacutevalence a donc eacuteteacutereacutealiseacutee par les infirmiegraveres en hygiegravene hospitaliegravere desinstitutions participantes Les donneacutees ont eacuteteacute encodeacuteessous EPI INFO 64 et exploiteacutees sous ACCESS avec leconcours drsquoune cellule de biostatisticiens Chaqueinstitution a reccedilu ses reacutesultats ainsi que les reacutesultatsglobaux de lrsquoeacutetude

MeacutethodeLrsquoenquecircteur observe le dispositif ( catheacuteter pansementtubulure et flacon principal) et non lrsquoexeacutecution du soin(ponction veineuse changement du catheacutetermanipulations diverses ) La population cible estconstitueacutee des patients porteurs drsquoun ou de plusieurscatheacuteters et preacutesents lors du passage de lrsquoenquecircteur Lesservices et uniteacutes inclus dans lrsquoeacutetude sont les uniteacutes deChirurgie Meacutedecine Geacuteriatrie Soins Intensifs etPeacutediatrie

ReacutesultatsLes donneacutees eacutemanent de 21 sites hospitaliersfrancophones reacutepartis selon leur capaciteacute comme suit

Evaluation de la qualiteacute de la gestion du catheacuteteacuterisme veineux peacuteripheacuterique une eacutetude multicentre enBelgique francophone

Taille

lt 250 lits

250 agrave 500 lits

gt 500 lits

Nombre

Pourcentage

Tableau 1

Nous avons recueilli 1425 observations dont 1229valides

La dureacutee moyenne de mise en place quelle que soitla taille de lrsquohocircpital eacutetait assez homogegravene de 611 hpour les hocircpitaux de plus de 500 lits agrave 632 h(moyenne globale 618 h)

Parmi les reacutesultats obtenus nous pouvons eacutepinglerque la dureacutee moyenne de mise en place des catheacutetersest de 618 heuresEn fonction de la dureacutee recommandeacutee de mise enplace de 72 h on observe 245 qui deacutepassent cettedureacutee

Dans 426 des cas un pansement opaque est uti-liseacute dans 481 des cas un pansement transparentet dans 93 des cas le pansement est recouvertdrsquoun bandage ce qui ne permet aucune visualisation

La dureacutee de mise en place des pansements transpa-rents est de 405 h et celle des pansements opaquesest de 456 h

Pour les critegraveres relatifs au pansement nous avonsdeacutetermineacute qursquoun pansement eacutetait de qualiteacute lorsqursquoileacutetait agrave la fois hermeacutetique propre et correctement fixeacuteCe critegravere nrsquoeacutetait pas satisfait pour 236 des panse-ments

De faccedilon geacuteneacuterale le pansement est mieux fixeacute

(955 des cas) quand il est transparent que lorsqursquoilne lrsquoest pas (826) Il en va de mecircme pour lrsquohermeacuteti-citeacute (918 contre 866) Pour la propreteacute la situation est inverse 831 descas pour les pansements transparents et dans 915des cas pour les opaques

Les signes locaux ( rougeur douleur induration etchaleur) ont eacuteteacute croiseacutes avec la propreteacute du panse-ment seuls les critegraveres drsquoœdegraveme et drsquoinduration sontsignificativement (p lt 005) associeacutes lorsque le panse-ment nrsquoest pas propre (œdegraveme induration) La mecircmeanalyse a eacuteteacute faite pour les critegraveres de signes locaux etla dureacutee de mise en place des catheacuteters les reacutesultatsobtenus ne sont pas significatifsPar contre en croisant la preacutesence de signes locauxavec les types de produits perfuseacutes le seul eacuteleacutementsignificatif est la chaleur en preacutesence de perfusion deKCl ( p=0011 )

81 des catheacuteters sont munis drsquoun prolongateuretou drsquoun robinet agrave voies multiples Ces voies drsquoen-treacutee sont munies de bouchons dans 97 des casobserveacutesLes tubulures sont pourvues de prolongateurs dans90 des cas et un reflux sanguin est observeacute dans182 des cas elles sont en contact avec desmatiegraveres souilleacutees dans 9 des cas et dans cette frac-tion de 9 90 des tubulures sont munies de pro-longateur

La dureacutee de mise en place du flacon principal estsupeacuterieure agrave 24 heures dans 15 des cas

DiscussionMalgreacute le temps consacreacute agrave la formation des observa-teurs au releveacute des critegraveres nous avons rencontreacute desdifficulteacutes lors du traitement des donneacutees Plusieursenregistrements ne mentionnaient pas lrsquoindex delrsquouniteacute de soins ou comprenaient des reacutefeacuterences inuti-lisables Une analyse par index aurait permis agrave lrsquoinfir-mier(e) en hygiegravene hospitaliegravere de cibler les manque-ments et drsquoentreprendre les actions correctricesspeacutecifiques

Lrsquoemploi de pansements transparents facilite la deacutetec-tion drsquoeacuteventuels problegravemes mais il peut par ailleursintroduire un biais drsquoobservation En effet lrsquoutilisationdrsquoun pansement transparent permet une visualisationde tous les eacuteleacutements agrave surveiller sans temps delatence pour voir apparaicirctre les symptocircmes

Des signes cliniques ne peuvent ecirctre observeacutes pour9 des pansements (contentions diverses bandage

renforcement de pansement hellip )

Les pansements transparents restent en place 405heures en moyenne tandis que les pansementsopaques restent 456 heures ce qui empecircche unevisualisation quotidienne du point de ponction ( cfrrecommandations )Les critegraveres de qualiteacute sont respecteacutes dans 764 descas quel que soit le type de pansement utiliseacute trans-parent ou opaque

Dans 9 des cas le systegraveme est en contact avec lesmatiegraveres souilleacutees il est favoriseacute par lrsquoutilisation deprolongateurs ou autres mateacuteriels annexes Lrsquoemploide ces mateacuteriels annexes est-il toujours justifieacute

ConclusionNous avons deacutelibeacutereacutement choisi de reacutealiser une eacutetudede preacutevalence en acceptant les limites de celle-ciune eacutetude drsquoincidence ou une eacutetude de reacutesultatsdeacutepassant nos possibiliteacutes de temps et de moyensfinanciers disponibles En dehors de cette remarquemeacutethodologique nous avons pu constater que lesrecommandations sont respecteacutees dans la majoriteacutedes cas

La dureacutee de mise en place du catheacuteter respecte letemps de 72 heures conseilleacute par les recommanda-tions dans 75 des cas

Cette eacutetude a montreacute que geacuteneacuteralement le personnelinfirmier respecte les critegraveres de qualiteacute agrave appliquer agravela gestion de lrsquoabord veineux Cependant plusieurspoints restent encore agrave ameacuteliorer bull la dureacutee de mise en place du catheacuteter (max 72 h)bull le controcircle quotidien

- du point de ponction- des signes locaux absence drsquoœdegraveme chaleur

rougeur et douleur - de la qualiteacute du pansement propre hermeacutetique

et correctement fixeacute

bull lrsquoobturation des voies drsquoentreacuteebull lrsquoobturation des sites drsquoinjectionbull lrsquoabsence de reflux sanguinbull lrsquoabsence de contact avec les matiegraveres souilleacuteesbull la dureacutee de mise en place du flacon principal (lt24h)

Agrave ce stade nous pensons que le rocircle de lrsquoinfirmier(e)en hygiegravene hospitaliegravere reste primordial Bien que lesreacutesultats soient encourageants nous devons pour-suivre notre travail par une deacutemarche de formationappuyeacutee sur une preacutesence reacuteguliegravere et constructivesur le terrain afin de reacutepondre au mieux aux attentesdu personnel et de reacutesoudre les problegravemes rencontreacutesau quotidien

CDC (Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections)

ACTUALITE

Quoi de neuf Les principales diffeacuterences entre les recommanda-tions du Conseil Supeacuterieur drsquoHygiegravene et les futuresrecommandations des CDC (Draft guideline for theprevention of intravascular catheter-related infec-

Recommandations belges

Toutes les 72 h

Pas plus freacutequemment que tous les4 jours

Au moins tous les 5 jours

La freacutequence du changement nrsquoestpas preacuteciseacutee

Toutes les 72 h

Futures recommandations CDC

Toutes les 96h (IA)

Pas plus freacutequemment que tous les 5 jours (IB)

Pas plus freacutequemment que tous les7 jours (IB)

Pansement opaque toutes les 48h

Pansement transparent tous les 7jours (IB)

Toutes les 96h (IA)

tions) reacutesident dans la freacutequence de changement desdispositifs vasculairesCes diffeacuterences sont reprises dans le tableau ci-des-sous

Changement du catheacuteter veineuxpeacuteripheacuterique chez lrsquoadulte

Changement du catheacuteter arteacuterielpeacuteripheacuterique chez lrsquoadulte

Changement du catheacuteter placeacutedans une artegravere pulmonaire

Changement du pansement sur le catheacuteter central

Remplacement des sets drsquoadministration

De plus dans les recommandations du CDC il estpreacuteconiseacute drsquoutiliser des catheacuteters impreacutegneacutes drsquoanti-biotiques ou drsquoantiseptiques dans des circonstancespreacutecisesbull Chez les adultes si malgreacute le respect des mesures

drsquoasepsie lors du placement des catheacuteters cen-traux le nombre de septiceacutemies lieacutees au catheacuteterreste important (plus de 33 1000 jours catheacuteter)

bull Chez les patients agrave haut risque de septiceacutemie lieacuteeau catheacuteter (ex patients recevant une hyper ali-mentation parenteacuterale les patients neutropeacute-niques ou ceux des soins intensifs) et qui doiventavoir un catheacuteter central pour plus de 4 jours

Recommandation de cateacutegorie IA mise en pratiquefortement recommandeacutee et valideacutee par des eacutetudesexpeacuterimentales cliniques et eacutepideacutemiologiques Recommandation de cateacutegorie IB mise en pratiquefortement recommandeacutee et appuyeacutee par certaineseacutetudes expeacuterimentales cliniques et eacutepideacutemiologiqueset baseacutee sur un raisonnement theacuteorique solide

Recommandations pour la preacutevention des infectionsnosocomiales Soins aux patients Octobre 2000httpwwwhealthfgovbeCSH_HGRFrancaisBrochuresnoso-comiale20infectiesfrhtm

C Logghe

IntroductionDepuis janvier 2000 le Deacutecret de Qualiteacute (DQ) de laCommunauteacute Flamande oblige les hocircpitaux agrave reacutecolter3 indicateurs sous le thegraveme infections nosoco-miales les septiceacutemies nosocomiales les pneumo-nies associeacutees agrave la ventilation et les infections du siteopeacuteratoire La reacutecolte de chaque indicateur doit ecirctreeffectueacutee tous les trois ans pendant une peacuteriode de 6mois

Pendant leacutelaboration des modaliteacutes du DQ une col-laboration opeacuterationnelle avec le programme de sur-veillance nationale des infections hospitaliegraveres(NSIH) de lInstitut Scientifique de la Santeacute Publique(ISP) - en place depuis 1992 - a eacuteteacute poursuivie Quandun hocircpital participe agrave NSIH il reccediloit ea un feedbackconfidentiel contenant les donneacutees requises par leDQ Les reacutesultats de lhocircpital sont eacutegalement posi-tionneacutes par rapport aux reacutesultats des autres hocircpitaux(benchmarking) sans que pour autant les donneacuteesindividuelles soient transmises aux autoriteacutes fla-mandes par lISP

Augmentation de lrsquoincidence des septiceacutemies agrave staphylocoques agravecoagulase neacutegative apregraves lrsquointroduction du deacutecret de qualiteacute enFlandres

Carl Suetens Eva Leens Ann Versporten Bea Jans Institut Scientifique de la Santeacute Publique

ACTUALITE

Dans cet article nous eacutetudions limpact des modifica-tions entraicircneacutees par le deacutecret flamand au protocoleNSIH et au contexte geacuteneacuteral de la surveillance surlincidence des septiceacutemies nosocomiales

Meacutethodes Les modifications du protocole NSIH concernent sur-tout la deacutefinition des septiceacutemies nosocomiales danslesquelles des germes appartenant au groupe conta-minants de la peau ont eacuteteacute isoleacutes Dans la deacutefinitionNSIH ces septiceacutemies (sans mise en eacutevidence dungerme reacuteputeacute pathogegravene) sont seulement comptabili-seacutees lorsque chez un patient avec signes cliniquesdeux heacutemocultures preacuteleveacutees lors de ponctions diffeacute-rentes agrave maximum 72 heures dintervalle sont posi-tives Afin deacutelargir cette deacutefinition agrave la deacutefinition duCDC - utiliseacutee par le DQ - il faut ajouter les septiceacute-mies avec une seule heacutemoculture positive chez unpatient porteur dun catheacuteter central et chez qui untraitement antibiotique approprieacute a eacuteteacute instaureacute Parailleurs la liste des germes contaminants de la peauest calqueacutee sur la liste des CDC (tableau 1)

Tableau 1 Diffeacuterences dans la deacutefinition des septiceacutemies nosocomiales avant et apregraves lintroduction du deacutecretde qualiteacute

Deacutefinition NSIH (avant 2000)

- 1 heacutemoculture positive agrave un germe reacuteputeacute patho-gegraveneOU- 2 heacutemocultures positives agrave contaminant de lapeau (endeacuteans 72 heures) + symptocircmes cliniques(contaminants de la peau = SCN Micrococcus spPropionibacterium acnes Bacillus sp Corynebac-terium sp Streptococcus viridans Acinetobactersp Clostridium sp)

Deacutefinition CDCDQ

ndash idem +ndash 1 heacutemoculture positive agrave contaminant de la peauchez un patient avec catheacuteter central et traitementAB (contaminants de la peau = SCN Micrococcussp Propionibacterium acnes Bacillus sp Coryne-bacterium sp)ndash test antigegravene sanguin positif (H influenzaeSpneumoniae Nmeningitidis ou Streptococcusgroupe B)

Afin deacutevaluer linfluence du deacutecret de qualiteacute uneanalyse de tendance a eacuteteacute reacutealiseacutee pour les hocircpitauxayant participeacute au moins trois fois depuis le deacutebut dela surveillance des septiceacutemies nosocomiales(octobre 1992) aux peacuteriodes octobre 1992 - juin1994 juillet 1994 - juin 1996 octobre 1998 -deacutecembre 1999 et janvier 2000 - juin 2001 Au total73 hocircpitaux ayant participeacute en moyenne pendant136 trimestres doctobre 1992 jusquen juin2001ont eacuteteacute inclus dans lanalyse Les septiceacutemiesavec seulement une heacutemoculture positive pour lesgermes commensaux appartenant au groupe conta-minants de la peau ont eacuteteacute enleveacutees Un eacutepisode desepticeacutemie eacutetait consideacutereacute comme nosocomial silsurvenait apregraves 2 jours dhospitalisation (date dinfec-tion - date dadmission + 1 gt 2)

ReacutesultatsAvant 2000 les donneacutees eacutetaient enregistreacutees avec lelogiciel Whocare De janvier 2000 agrave juin 2001 lenouveau logiciel NSIHwin a eacuteteacute utiliseacute dans 85 destrimestres de surveillance Sur un total de 6072 eacutepi-sodes de septiceacutemies enregistreacutes avec NSIHwin parles 73 hocircpitaux inclus dans lanalyse 11 ont eacuteteacuteretireacutes de lrsquoanalyse pour les raisons deacutecrites plus haut

(Flandres 157 Bruxelles 18 Wallonie 10)Les staphylocoques agrave coagulase neacutegative (SCN) repreacute-sentaient 97 de tous les germes contaminants de lapeau isoleacutes (apregraves correction) Leacutevolution du tauxdrsquoincidence des septiceacutemies agrave SCN (nombre deacutepi-sodes de septiceacutemies agrave SCN par 10000 journeacuteesdhospitalisation) est repreacutesenteacutee dans la figure 2Avant lintroduction du DQ en janvier 2000 ce tauxaugmente parallegravelement dans les deux parties du paysen suivant lrsquoaccroissement de la freacutequence des preacutelegrave-vements drsquo heacutemoculture (nombre dheacutemocultures par1000 journeacutees dhospitalisation en pointilleacute) En2000-2001 le taux dincidence diminue en Wallonie(parallegravelement agrave une leacutegegravere diminution de la freacute-quence de preacutelegravevement) alors que malgreacute la correc-tion une augmentation significative est observeacutee enFlandres (et agrave Bruxelles)Le pourcentage SCN du total des micro-organismesisoleacutes eacutetait de 259 en Flandres 190 agrave Bruxelleset 165 en Wallonie Dans 48 il sagissait de sep-ticeacutemies associeacutees au catheacuteter dans 32 de septiceacute-mies dorigine inconnue et dans 20 de septiceacutemiessurvenant apregraves une autre infection ou proceacutedureinvasive

Figure 1 Ecran du logiciel NSIHwin surveillance des septiceacutemies nosocomiales donneacutees concernant les micro-organismes

Les donneacutees reacutecolteacutees par les eacutequipes drsquo hygiegravene hos-pitaliegravere sont encodeacutees dans un logiciel deacuteveloppeacute etdistribueacute agrave cet effet par lISP Dans le nouveau logiciel

(NSIHwin depuis 2000) les variables permettantdajuster les reacutesultats agrave lancienne deacutefinition sont indi-queacutees par les flegraveches dans la figure 1

Figure 2 Evolution de la meacutediane (p50) du taux dinci-dence des septiceacutemies agrave staphylocoques coagulase neacutega-tive (SEP-SCN) et de la freacutequence des preacutelegravevements drsquoheacutemoculture Reacutesultats de la surveillance nationale 1992-2001

oct92-juin94 juil94-juin96 oct98-deacutec99 jan00-juin01

spFlBxl (p50) Wal (p50) Freacutequence des heacutemocultures

DiscussionLaugmentation du taux dincidence des septiceacutemiesagrave SCN dans les deux parties du pays avant 2000 peutecirctre attribueacutee majoritairement agrave une augmentationgeacuteneacuterale de la sensibiliteacute de la surveillance lieacutee agrave lrsquoac-croissement de la freacutequence de preacutelegravevement La dimi-nution observeacutee en Wallonie dans la derniegravere peacuteriodesuit la mecircme tendance Cependant en Flandres et agraveBruxelles nous observons une forte augmentation dutaux dincidence apregraves lintroduction du deacutecret dequaliteacute non lieacutee agrave une modification de la freacutequencedes preacutelegravevements drsquoheacutemoculture

Les explications possibles de cette augmentation iso-leacutee sont les suivantes

1 Bien que la modification de deacutefinition des septiceacute-mies agrave contaminants de la peau ait theacuteorique-ment eacuteteacute corrigeacutee en ajoutant linformationnombre dheacutemocultures positives au protocole etdans le logiciel il est possible que cette variablenait pas toujours eacuteteacute correctement remplie et quepar conseacutequent il y ait toujours des septiceacutemies agraveCNS avec une seule heacutemoculture positive danslanalyse apregraves correction

2 On peut aussi penser que lintroduction du Deacutecretde Qualiteacute en Flandres a introduit un changementdans la faccedilon de surveiller en Flandres Ce chan-gement peut avoir influenceacute les reacutesultats de deuxmaniegraveres

bullAugmentation de la sensibiliteacute de la sur-veillance lintroduction de lobligation drsquoenre-gistrer les infections et deacutetablir un plan de laqualiteacute avec reacutedaction drsquoun manuel de proceacute-dures a forceacute les (ou certaines) eacutequipes dhy-

giegravene hospitaliegravere agrave soccuper davantage de lasurveillance (reacuteunions sur le DQ inteacutegrerdautres personnes etc) Ceci peut avoir inten-sifieacute le processus de la recherche des cas(mieux chercher) indeacutependamment dunombre dheacutemocultures preacuteleveacutees

bull Arteacutefact du processus deacutevaluation inheacuterent audeacutecret de qualiteacute Les donneacutees reacutecolteacutees dans le cadre du DQ doi-vent ecirctre transmises aux autoriteacutes flamandes etseront ainsi que les mesures de controcircle misesen place finalement utiliseacutees pour eacutevaluer leshocircpitaux dans le cadre de leur agreacutement Il estpossible que la rupture de la confidentialiteacute(pas au niveau de lISP) ait eu une influence surla qualiteacute des donneacutees Etant donneacute que leacuteva-luation ne se fait quapregraves 2 ou 3 mesures etque la peacuteriode 2000-2002 repreacutesente lamesure de base il est possible que les septiceacute-mies agrave SCN soient compteacutees plus freacutequemmentcomme significatives puisquune tendance versla baisse sera probablement eacutevalueacutee plus favo-rablement quune tendance vers la hausseCependant un argument contre ce raisonne-ment est le fait que la mortaliteacute associeacutee auxsepticeacutemies agrave CNS en Flandres nest pas plusbasse en 2000-2001 (253) quavant 2000(244)

3 Peut-ecirctre sagit-il du moins pour certains hocircpitauxdune veacuteritable augmentation du nombre de septi-ceacutemies Dans un hocircpital flamand on a constateacuteque laugmentation du taux dincidence des septi-ceacutemies coiumlncidait avec larrecirct dune campagne surla preacutevention des septiceacutemies nosocomiales Il estneacuteanmoins peu probable que ce pheacutenomegravene aituniquement eu lieu en Flandres en dehors duncontexte eacutepideacutemique et quil puisse en soi expli-quer laugmentation du taux dincidence

En conclusion le deacutecret de qualiteacute semble avoir clai-rement compromis la comparabiliteacute des donneacuteesNSIH avec le passeacute Si lon tient compte de laugmen-tation de la freacutequence des preacutelegravevements drsquo heacutemocul-ture on observait jusquagrave la fin de 1999 une leacutegegraverediminution du taux dincidence des septiceacutemies lieacuteesaux catheacuteters Cette tendance au niveau national estmaintenant interrompue Une nouvelle eacutevaluation deleacutevolution de lincidence des septiceacutemies naura desens que quand trois mesures auront eacuteteacute effectueacuteesdans le cadre du deacutecret de qualiteacute (cagraved agrave partir delanneacutee 2006)

5 PREVENTION DES INFECTIONS INTRAVASCU-LAIRES

51 Etat de la question

Quelque 30 agrave 50 des patients hospitaliseacutes reccediloivent desliquides par voie intravasculaire Le systegraveme intravasculaireoffre une voie daccegraves direct agrave la circulation sanguine dupatient pour effectuer une surveillance heacutemodynamique etadministrer des liquides des nutriments du sang desmeacutedicaments et dautres substances pour lesquelles aucunevoie daccegraves alternative nest possible ou efficace

Une telle theacuterapie constitue une importante voie daccegravespour les micro-organismes dans la circulation sanguine enraison de leffraction de la barriegravere cutaneacutee Ces micro-organismes peuvent provoquer dimportantes infections ilspeuvent peacuteneacutetrer via le catheacuteter le point de ponction lessolutions les produits et autres mateacuteriaux utiliseacutes et provo-quer une septiceacutemie dont les conseacutequences peuvent ecirctregraves principalement chez un patient de faible reacutesistance

Les infections intravasculaires peuvent eacutegalement surveniragrave partir drsquoun organe infecteacute ou drsquoun foyer infectieux (infec-tions secondaires)

Ces recommandations ont pour objet la preacutevention desinfections dues agrave la contamination microbienne du catheacuteterou du point de ponction (lieacutees au catheacuteter) et celles dues agravela contamination microbienne des liquides administreacutes(lieacutees aux liquides)

52 Recommandations geacuteneacuterales pour lrsquoemploi demateacuteriel intravasculaire

521 IndicationsUn catheacuteter intravasculaire ne peut ecirctre mis et maintenu enplace que sur prescription meacutedicale

Des voies dadminisration alternatives ea administrationenteacuterale injection intramusculaire ou sous-cutaneacutee doiventecirctre envisageacutees

Lindication dune surveillance invasive par monitoringdoit vu le risque dinfection ecirctre eacutetablie de maniegravere stricte

522 Hygiegravene des mainsUne hygiegravene des mains correcte est appliqueacutee lors du pla-cement du remplacement des soins de la palpation et dela manipulation de toute partie du systegraveme intravasculaire

Pour le placement dun catheacuteter peacuteripheacuterique il suffit de selaver les mains ou de se les deacutesinfecter de maniegravere hygieacute-

nique pour le placement dun catheacuteter central une deacutesin-fection chirurgicale des mains est neacutecessaire

523 Inspection du point de ponction et surveillanceLe point de ponction doit ecirctre controcircleacute quotidiennement Ilsuffit geacuteneacuteralement de palper le point de ponction au-des-sus du pansement et drsquoobserver une eacuteventuelle reacuteactiondouloureuse chez le patient

Le pansement est remplaceacute journellement sil est impos-sible de palper ou deffectuer une inspection visuelle (pan-sement eacutepais patient comateux )

Les dates de pose du catheacuteter et de reacutefection du pansementsont toujours noteacutees dans le dossier et eacuteventuellement surle pansement

En cas dapparition de fiegravevre dorigine inconnue ou si lepatient manifeste une douleur ou une sensibiliteacute accrue auniveau du point de ponction le pansement est enleveacute lepoint de ponction examineacute et le cas eacutecheacuteant le catheacuteterenleveacute

Si lextreacutemiteacute du catheacuteter doit ecirctre mise en culture le pointde ponction est deacutesinfecteacute au moyen dun deacutesinfectantalcoolique avant le retrait du catheacuteter

Apregraves seacutechage de lalcool lextreacutemiteacute du catheacuteter est cou-peacutee de maniegravere aseptique au moyen de ciseaux steacuterilesplaceacutee dans un reacutecipient steacuterile et transporteacutee au labora-toire afin dy ecirctre mise en culture

En routine on nrsquoeffectue pas dheacutemocultures ou de culturesdu mateacuteriel intravasculaire

524 Soins au point de ponction

5241 Deacutesinfection de la peauLa peau est deacutesinfecteacutee avant et apregraves la ponction ainsi quelors des soins ulteacuterieurs au point de ponction au moyendun deacutesinfectant alcoolique (alcool iodeacute agrave 1 ou 2 alcool agrave 70deg contenant 05 de chlorhexidine alcool agrave 70degou iodophore en solution alcoolique) Le deacutesinfectant doitecirctre utiliseacute en quantiteacute suffisante un temps de contact de15 secondes au minimum est ensuite neacutecessaire avant def-fectuer la ponction

Apregraves deacutesinfection toute contamination ulteacuterieure du pointde ponction par palpation avec des doigts non deacutesinfecteacutesou des gants non steacuteriles doit ecirctre eacuteviteacutee

5242 Soins du catheacuteter et reacutefection du pansementPour eacuteviter les va-et-vient du catheacuteter et par conseacutequentlintroduction de micro-organismes et lirritation de lendo-

RECOMMANDATIONS

Recommandations du Conseil Supeacuterieur drsquoHygiegravenehttpwwwhealthfgovbeCSH_HGRFrancaisBrochuresnosocomiale20infectiesfrhtm

veine on veille agrave bien fixer le catheacuteter Le ruban adheacutesifutiliseacute pour la fixation au niveau du point de ponction doitecirctre steacuterile Pour eacuteviter une traction sur le catheacuteter la lignede perfusion est fixeacutee en aval du pansement

Apregraves deacutesinfection le point de ponction est recouvertdune gaze ou dun pansement transparent suffisammentgrand hermeacutetique et steacuterile

Un pansement qui permet une surveillance (par exempleun pansement transparent) peut ecirctre maintenu en place jus-quagrave ce que le catheacuteter soit enleveacute ou changeacute Le panse-ment doit eacutegalement ecirctre remplaceacute plus rapidement sil estopaque srsquoil est souilleacute si du liquide se trouve sous le pan-sement ou sil nest pas suffisamment hermeacutetique

Lors de la reacutefection du pansement il y a lieu deacuteviter toutecontamination du point de ponction

Si le catheacuteter est placeacute agrave proximiteacute dune plaie infecteacutee lepoint de ponction doit ecirctre recouvert dun pansementocclusif

525 Choix et remplacement du mateacuteriel intravasculaireLa preacutefeacuterence doit ecirctre accordeacutee au mateacuteriel preacutesentant lerisque le plus faible possible de complications tant infec-tieuses que non infectieuses et au prix le plus bas pour lin-dication postuleacutee et la dureacutee supposeacutee Le risque et lesavantages du remplacement systeacutematique du catheacuteter doi-vent ecirctre eacutevalueacutes par rapport au risque de complicationsmeacutecaniques et agrave la disponibiliteacute dun site alternatif Lechoix du mateacuteriel et la freacutequence de remplacement sontadapteacutes agrave chaque patient

Le mateacuteriel intravasculaire doit toujours ecirctre enleveacute degraves queson indication clinique disparaicirct

526 Remplacement des sets dadministrationUn set dadministration est lensemble dun systegraveme de per-fusion depuis laiguille de la ligne de perfusion introduitedans le flacon ou le sac contenant le liquide jusquau rac-cord avec le catheacuteter Une courte rallonge au catheacuteter per-met un changement facile et aseptique du set dadministra-tion On eacutevite ainsi des manipulations pregraves du sitedinjection Cette rallonge est enleveacutee en mecircme temps quele catheacuteter

Le set dadministration intraveineuse y compris tous lesconduits lateacuteraux et les robinets agrave voies multiples nestremplaceacute que toutes les 72 heures sauf si cela savegravere cli-niquement neacutecessaire

Le set dadministration intraveineuse est enleveacute immeacutediate-ment apregraves administration de sang de deacuteriveacutes sanguins oude lipides ou changeacute au plus tard 24 heures apregraves le deacutemar-rage de la perfusion

Les connexions entre les diffeacuterentes parties du systegraveme deperfusion sont proteacutegeacutees par une fermeture de type luer-lock

527 Soin agrave apporter aux liquides intravasculaires5271 Solutions lipidiquesLes solutions parenteacuterales nutritives contenant des lipides(pex solution 3 en 1) doivent ecirctre administreacutees dans les 24heures de leur connexion ou ecirctre eacutelimineacutees

Pour les solutions lipidiques pures ce deacutelai est de 12 heuresapregraves le deacutemarrage

5272 Sang et deacuteriveacutes sanguinsEn cas de conservation de ces produits la chaicircne du froiddoit ecirctre maintenue Les stades intermeacutediaires entre la four-niture par le centre de transfusion ou la banque de sang etlemploi chez le patient doivent ecirctre limiteacutes

52721 Preacutelegravevement preacuteparation conservation et mise agravedisposition de sang et de deacuteriveacutes sanguinsLe preacutelegravevement la preacuteparation la conservation et la mise agravedisposition de sang et de deacuteriveacutes sanguins doriginehumaine ont eacuteteacute deacutefinis dans lAR du 04041996 (MB du16101997)

52722 Administration de sang et de deacuteriveacutes sanguinsUne uniteacute de sang entier ou concentreacute tiegravede ou chaude autoucher ou heacutemolyseacutee (coloration brune) ne peut ecirctreadministreacutee mais doit ecirctre immeacutediatement rameneacutee agrave labanque de sang Une solution de SSPP qui nest pas limpidene peut ecirctre administreacutee

La connexion dune uniteacute de sang doit ecirctre effectueacutee danslheure qui suit la rupture de la chaicircne du froid

Le concentreacute plaquettaire et le plasma riche en plaquettesdoivent ecirctre administreacutes sans deacutelai degraves leur reacuteception

Une uniteacute de sang peut ecirctre administreacutee en 30 minutesimmeacutediatement apregraves avoir eacuteteacute sortie du reacutefrigeacuterateurSi la transfusion de produits froids doit avoir lieu rapide-ment etou massivement lemploi dun reacutechauffeur de sang(agrave sec) est indispensable

La dureacutee dadministration par uniteacute ne peut exceacuteder 4heuresLorsque la transfusion est temporairement interrompue (gt 2heures) et que de ce fait la limite de temps est deacutepasseacutee lesang doit ecirctre eacutelimineacute

En cas de pousseacutee thermique chez le patient ou dincidentlors de ladministration de sang ou de deacuteriveacutes sanguins latransfusion est immeacutediatement interrompue Une heacutemocul-ture est preacuteleveacutee sur un autre site et le sang transfuseacute estenvoyeacute au laboratoire de microbiologie pour ecirctre mis enculture

528 Voies dinjection intraveineuses robinets agrave voies mul-tiples et manipulationsLors de toute manipulation au cours de laquelle le systegravemefermeacute est ouvert les deux extreacutemiteacutes sont deacutesinfecteacutees aumoyen dun deacutesinfectant alcoolique (catheacuteter ligne de per-fusion robinets agrave voies multiples )

Les injections directes par lintermeacutediaire de la ligne deperfusion se deacuteroulent au site dinjection preacutevu agrave cet effetsur la ligne par ponction au moyen dune aiguille sous-cutaneacutee ou dun systegraveme sans aiguille ou par la membranepreacutevue sur le bouchon de fermeture dun robinet agrave voiesmultiples

Avant dacceacuteder au systegraveme les voies dinjection sontdeacutesinfecteacutees au moyen dun deacutesinfectant alcoolique

Lemploi de robinets agrave trois voies est agrave eacuteviter

Le bouchon de fermeture du robinet agrave voies multiples nestenleveacute que pour le raccordement dune ligne de perfusion

Lorsque le robinet agrave voies multiples nest plus utiliseacute il estneacutecessaire de le couvrir dun bouchon steacuterile

529 Preacuteparation et controcircle de qualiteacute des solutions intra-vasculaires additifs et mateacuterielLes solutions parenteacuterales (ea NPT ndash Nutrition parenteacuteraletotale) sont preacutepareacutees agrave la pharmacie dans une hotte agrave fluxlaminaire dans des conditions aseptiques La preacuteparationde la conservation de ces solutions relegraveve de la responsabi-liteacute du pharmacien

Si des solutions parenteacuterales ne sont pas preacutepareacutees dans lesconditions ideacuteales ou si des additifs sont ajouteacutes ladminis-tration doit deacutebuter dans les 6 heures ou apregraves conserva-tion agrave 4degC dans les 24 heures

Dans la mesure du possible on utilise toujours des condi-tionnements unitaires pour les additifs des solutions paren-teacuterales ou pour ladministration de meacutedicaments

En cas dutilisation de flacons multi-doses on prendra lespreacutecautions suivantes

Apregraves louverture dun flacon multi-doses la tempeacuterature(tempeacuterature ambiante ou reacutefrigeacuterateur) et la dureacutee maxi-male de conservation (p ex 1 semaine) sont deacutetermineacutes enfonction de la composition (preacutesence ou non dun conser-vateur) La date du premier emploi est indiqueacutee sur le flacon Le bouchon du flacon est deacutesinfecteacute au moyen dune solu-tion alcoolique avant decirctre perceacute Pour percer le flacon on utilise du mateacuteriel steacuterile et on tra-vaille aseptiquemment Un flacon multi-doses est eacutelimineacute sil est suspecteacute drsquoecirctresale srsquoil lrsquoest manifestement ou lorsque la date limite duti-lisation est deacutepasseacutee

La personne qui preacutepare une perfusion ou ajoute des addi-tifs appose une eacutetiquette sur la perfusion reprenant lesdonneacutees suivantes la nature et la dose des additifs la dateet lheure la date limite dutilisation et son identiteacute

Avant utilisation on veacuterifie si les solutions parenteacuterales (sacou flacon) ne sont pas manifestement troubles si elles nepreacutesentent pas de fuites fissures ou particules et oncontrocircle la date limite dutilisation

Tout mateacuteriel est veacuterifieacute avant usage quant agrave linteacutegriteacute delemballage et la date limite dutilisation

Le bouchon du flacon de perfusion est deacutesinfecteacute aumoyen dune solution alcoolique

5210 Emploi dun filtre anti-bacteacuterienLemploi systeacutematique dun filtre anti-bacteacuterien sur le sys-tegraveme dadministration ne contribue pas agrave preacutevenir lesinfections

Sil est utiliseacute le filtre doit ecirctre placeacute le plus pregraves possibledu catheacuteter

5211 Prophylaxie anti-microbienneAvant la mise en place dun catheacuteter ou durant la theacuterapieintravasculaire il nest pas conseilleacute dadministrer en rou-tine des produits anti-microbiens en vue de preacutevenir lacolonisation du catheacuteter ou une infection du sang

53 Recommandations speacutecifiques pour lutilisationde catheacuteters veineux peacuteripheacuteriques

531 Choix du catheacuteterLindication et la dureacutee probable de la theacuterapie deacutetermi-nent le choix du catheacuteter On utilise un catheacuteter en teacuteflonou en polyureacutethane ou une aiguille Lemploi de catheacutetersen polyeacutethylegravene ou polyvinyl est deacuteconseilleacute

Pour ladministration de liquides ou de meacutedicaments quien cas dextravasation provoquent une neacutecrose tissulaireon eacutevite dutiliser une aiguille

Lemploi dun catheacuteter moyen (= 75 agrave 20 cm) est envisageacutelorsque la dureacutee probable de la theacuterapie intraveineusedeacutepasse 6 jours

532 Choix du site de ponctionChez les adultes le catheacuteter est placeacute de preacutefeacuterence auxmembres supeacuterieurs (de la reacutegion distale vers la reacutegionproximale du bras) Degraves que possible un catheacuteter desmembres infeacuterieurs est transfeacutereacute vers un vaisseau sanguindisponible des membres supeacuterieurs afin de diminuer lerisque de thrombophleacutebite

Chez les patients peacutediatriques la preacutefeacuterence est accordeacuteeau placement du catheacuteter au niveau du cracircne de la mainou du pied Les jambes les bras ou le pli du coude sont dessites moins favorables

On eacutevite les veines situeacutees agrave proximiteacute des articulations

533 Mesures de preacutecaution lors du placement du catheacuteterLors du placement dun catheacuteter peacuteripheacuterique on porte desgants (non steacuteriles) comme mesure de preacutecaution geacuteneacuterale

534 Remplacement du catheacuteterUn catheacuteter veineux peacuteripheacuterique est enleveacute degraves que lepatient manifeste des signes de thrombophleacutebite ou din-fection locale au site dinjection tels que chaleur sensibi-liteacute accrue eacuterythegraveme ou cordon veineux sensible

Un catheacuteter placeacute dans des conditions moins favorables (pex en urgence avec preacutesomption derreurs au niveau delasepsie) est enleveacute dans les plus brefs deacutelais et remplaceacutepar un nouveau catheacuteter placeacute agrave un autre site

Un catheacuteter veineux peacuteripheacuterique court est en geacuteneacuteralenleveacute chez ladulte toutes les 72 heures afin de reacuteduire auminimum le risque de thrombophleacutebite et dinfection

Si aucune autre voie daccegraves nest disponible un catheacuteterpeacuteripheacuterique est exceptionnellement laisseacute en place durantplus de 3 jours Si neacutecessaire un nouveau catheacuteter seraplaceacute agrave un autre endroit veineux peacuteripheacuterique

Chez ladulte un catheacuteter agrave verrouillage heacuteparineacute est rem-placeacute toutes les 96 heures

54 Recommandations speacutecifiques pour lutilisationdun catheacuteter veineux central et dun catheacuteter arteacute-riel central

541 Choix du catheacuteterIl est preacutefeacuterable dutiliser un catheacuteter veineux central agrave voieunique agrave moins que le traitement du patient nrsquoen neacutecessiteplusieurs

Un catheacuteter pour alimentation parenteacuterale agrave voie uniquenest utiliseacute que pour ladministration dune hyperalimenta-tion

Si un catheacuteter agrave voies multiples est utiliseacute pour ladministra-tion dune alimentation parenteacuterale une voie daccegraves estreacuteserveacutee agrave lhyperalimentation Cette voie daccegraves nestjamais utiliseacutee agrave dautres fins (ea administration deliquide sang ou deacuteriveacutes sanguins)

Chez les patients dont on suppose quun accegraves vasculairesera neacutecessaire durant une longue peacuteriode (plus de 30jours) on utilise un catheacuteter veineux central placeacute en peacuteri-pheacuterie un catheacuteter tunneliseacute (ea Hickman Broviac) ouune voie daccegraves vasculaire implanteacutee (p ex Port-a-Cath)

542 Choix du site de ponctionLe choix du site de ponction doit ecirctre fait en fonction durisque de complications infectieuses etou meacutecaniques (pex pneumothorax heacutemothorax perforation de lartegraveresous-claviegravere leacutesion de la veine sous-claviegravere thromboseembolie gazeuse mauvaise mise en place du catheacuteter)

Lors de la mise en place dun catheacuteter veineux central lapreacutefeacuterence va agrave la veine sous-claviegravere plutocirct quagrave la veinejugulaire ou agrave la veine feacutemorale sauf contre-indicationmeacutedicale (p ex troubles de la coagulation anomalies ana-tomiques)

543 Mesures de preacutecaution lors du placement du catheacuteterLe placement se deacuteroule dans des conditions chirurgicales le site de ponction est largement deacutesinfecteacute au moyen dundeacutesinfectant alcoolique

La personne qui effectue la ponction porte une blouse steacute-rile des gants steacuteriles et un masque il met en place de

grands champs steacuteriles

Ces mesures de preacutecaution sont appliqueacutees lors de la miseen place du catheacuteter tant dans le quartier opeacuteratoire qursquoagravelexteacuterieur de celui-ci

544 Remplacement du catheacuteterEn cas de suspicion dune bacteacuterieacutemie lieacutee au catheacutetercelui-ci est remplaceacute Lrsquo extreacutemiteacute du catheacuteter est envoyeacuteeau laboratoire pour mise en culture

Le catheacuteter veineux central nest pas remplaceacute en routine

Un catheacuteter placeacute dans lartegravere pulmonaire est remplaceacute aumoins tous les cinq jours Le guide du catheacuteter arteacuteriel estsi possible remplaceacute tous les cinq jours mecircme si le catheacute-ter a eacuteteacute enleveacute

545 Prise de sangUne prise de sang par lintermeacutediaire du systegraveme de perfu-sion nest effectueacutee quen cas durgence ou juste avantlenlegravevement du catheacuteter

55 Recommandations speacutecifiques pour lutilisationdun catheacuteter arteacuteriel peacuteripheacuterique et de systegravemes desurveillance par monitoring

551 Choix du systegraveme de surveillance par monitoringLe systegraveme de surveillance par monitoring est steacuterile depreacutefeacuterence agrave usage unique et en set precirct agrave lemploi Sil doitneacuteanmoins ecirctre assembleacute le montage doit avoir lieu justeavant son utilisation

552 Remplacement du catheacuteter et du systegraveme de sur-veillance par monitoringLe catheacuteter arteacuteriel et le systegraveme complet de surveillancepar monitoring doivent ecirctre remplaceacutes en cas de suspiciondune bacteacuterieacutemie lieacutee au catheacuteter

Chez les adultes le catheacuteter arteacuteriel peacuteripheacuterique ne doitpas ecirctre remplaceacute plus que tous les 4 jours

Le transducteur est remplaceacute tous les 4 jours Le systegravemedadministration et le liquide sont remplaceacutes au mecircmemoment

553 Soins au systegraveme de surveillance par monitoring

5531 Recommandations geacuteneacuteralesLespace entre le docircme et le transducteur est si neacutecessairerempli deau steacuterile

Le nombre de manipulations et les accegraves au systegraveme desurveillance par monitoring sont limiteacutes

5532 Prise de sangUne prise de sang en routine par lintermeacutediaire du sys-tegraveme de surveillance par monitoring est deacuteconseilleacute sauf sidu sang arteacuteriel est indispensable

MINISTEREDES AFFAIRES SOCIALES DE LA

SANTE PUBLIQUE ET DELrsquoENVIRONNEMENT

Bruxelles le 12 deacutecembre 2001

Note agrave Madame Magda AelvoetMinistre de la Protection de laConsommation de la Santeacutepublique et de lrsquoEnvironnement

CONSEIL SUPERIEUR DrsquoHYGIENE

Concerne Demande orale davis du 15112001 eacutemanant de Monsieur le Dr SnackenNdeg CSH 7626

AVIS DU CONSEIL SUPERIEUR DHYGIENE CONCERNANT LA CONDUITE A ADOPTER LORSDE LHOSPITALISATION DUN CAS DE VARIOLE

SUSPECT OU AVERE

Lors de la reacuteunion extraordinaire du 29 novembre 2001 dont le compte rendu a eacuteteacute approuveacute par eacutecrit le12 deacutecembre 2001 le Conseil Supeacuterieur dHygiegravene (section Hygiegravene dans les soins de santeacute Groupe detravail Terrorisme Biologique et Chimique et Groupe de travail Vaccinations) a eacutemis lavis suivantconcernant la conduite agrave adopter lors de lhospitalisation dun cas de variole suspect ou aveacutereacute

Question Un avis est demandeacute concernant la conduite agrave adopter lors de lhospitalisation dun cas de variole suspect ou aveacutereacute

Question poseacutee par Cette demande davis a eacuteteacute introduite agrave loccasion dune reacuteunion extraordinaire de la Section Vaccinations du CSH le 15 novembre 2001 en preacutesence dun repreacutesentant du Cabinet du Ministre de la Consommation de la Santeacute publique et de lEnvironnement

Constatations preacutealables

1 Un cas de variole indique presque agrave coup sucircr une intention malveillante et sera suivi dautres cas primaires et secon-daires dans lentourage immeacutediat ou agrave dautres endroits en Belgique2 La variole nest contagieuse quagrave partir du moment ougrave lexanthegraveme se manifeste La disseacutemination a lieu face to face cequi signifie qursquoelle se transmet par la respiration ou par contact avec les blessures cutaneacutees aux personnes de lenviron-nement immeacutediat3 Un patient au stade prodromique ou au deacutebut de laffection se sent tregraves seacuterieusement malade et souhaitera de ce fait sansdoute ecirctre hospitaliseacute rapidement le plus vraisemblablement via les urgences ougrave le patient arrivera sans ou avec seulementune tentative de diagnostic4 Lhospitalisation est eacutegalement neacutecessaire sur le plan meacutedical eacutetant donneacute le mauvais eacutetat geacuteneacuteral vers lequel le patienteacutevolue le mauvais pronostic et limpossibiliteacute disoler et de soigner de maniegravere adeacutequate agrave domicile5 Une vaccination en anneau doit ecirctre effectueacutee dans les 4 jours suivants linfection potentielle

ACTUALITE

Avis au Ministre

1 En cas de suspicion de variole le patient doit ecirctre hospitaliseacute dans une chambre disolement avec sas sous pressionneacutegative Le personnel doit prendre en compte toutes les preacutecautions habituelles lors du traitement dun patient fortementinfectieux et le mateacuteriel utiliseacute doit ecirctre traiteacute lege artis ou deacutetruit2 En labsence dune telle chambre un sas provisoire doit ecirctre installeacute Lair de la chambre ne peut se reacutepandre dans lhocirc-pital mais doit ecirctre eacutevacueacute vers lexteacuterieur ougrave la disseacutemination et la dilution dans lenvironnement deviennent possibleLhocircpital doit se rendre compte quune telle admission aura un impact important sur le deacutepartement ougrave est situeacutee cettechambre3 En cas de suspicion de variole linspecteur dhygiegravene provincial doit ecirctre averti immeacutediatement Celui-ci veillera notam-ment agrave ce que les eacutechantillons biologiques destineacutes agrave confirmer le diagnostic parviennent rapidement par lintermeacutediairedes autoriteacutes au laboratoire deacutesigneacute (CDC Atlanta VS) De cette maniegravere les autoriteacutes sont eacutegalement informeacutees et ellespeuvent entreprendre les actions compleacutementaires dans le cadre du plan de crise4 Une confirmation rapide permet de lever rapidement ces lourdes mesures disolement en cas de diagnostic erroneacute Encas de confirmation du diagnostic une vaccination en anneau doit ecirctre effectueacutee Le service de meacutedecine du travail delhocircpital sera impliqueacute agrave ce niveau Cette vaccination englobera vraisemblablement les personnes suivantes la famille etle meacutedecin traitant du patient le personnel ambulancier les membres du personnel et les personnes preacutesentes auxurgences lors de ladmission du patient et tout le personnel de lhocircpital qui entrera ensuite en contact avec le patient ouavec le mateacuteriel provenant du patient5 En ce qui concerne le personnel soignant la preacutefeacuterence va aux volontaires qui dans leur jeunesse ont deacutejagrave reccedilu la pri-movaccination contre la variole chez eux les reacuteactions neacutefastes eacuteventuelles agrave une revaccination se deacuterouleront de maniegravereplus beacutenigne que chez les primovaccineacutes parmi les adultes6 Il est indiqueacute dadmettre lors des premiers cas de variole les patients dans un hocircpital reacutegional qui dispose de linfra-structure adapteacutee Il appartient aux autoriteacutes de dresser une liste de ces hocircpitaux et de conclure avec eux des conventionsplus concregravetes Vu la contagiositeacute de la variole ceci ne suffira toutefois pas selon toute vraisemblance et chaque hocircpitaldevra degraves lors se preacuteparer agrave la possibiliteacute dune telle admission

Au nom de Au nom de

G Reybrouck J WillemsSection Hygiegravene Groupe de travail terrorisme dans les soins de santeacute biologique et chimique

Le Secreacutetaire du Conseil Supeacuterieur dHygiegravene

G Devleeschouwer

Annexe Elaboration de lavis

A la demande orale de Monsieur le Dr Snacken Repreacutesentant du Cabinet de Madame la Ministre de la Consommation dela Santeacute publique et de lEnvironnement durant la seacuteance du Groupe de travail Vaccinations du 15112001 une assem-bleacutee extraordinaire a eacuteteacute convoqueacutee le 29112001 composeacutee dexperts de la section Hygiegravene dans les Soins de santeacute duGroupe de travail Terrorisme Biologique et Chimique et du Groupe de travail Vaccinations de sorte que le suivi de ce dos-sier a eacuteteacute entiegraverement couvert sans chevauchements inutiles

CAE ndash Quartier Esplanade 718 Boulevard Pacheacuteco 19 Bte 5 B-1010 BRUXELLESTeacutel 022104835Fax 022104655

E-mail guydevleeschouwerhealthfgovbe

Les reacutesumeacutes drsquoarticles de la litteacuterature depuis 1994 avec mise agrave jour trimestrielle possibiliteacute

de recherche par mot-clef et teacuteleacutechargement sont disponibles agrave lrsquoURL de lrsquoInternet http wwwmduclacbedidacintrohtm

ABSTRACTS DU 1ER AOUT AU 31 OCTOBRE 2001

Alberti C Bouakline A Ribaud P Lacroix C Rousselot PLeblanc T Derouin F Relationship between environmen-tal fungal contamination and the incidence of invasiveaspergillosis in haematology patients Journal of HospitalInfection 48 198-206 (2001)

NOTES Invasive aspergillosis (IA) is a major opportunis-tic infection in haematology patients Spore inhalation isthe usual route of Aspergillus infection suggesting adetermining role of environmental contamination byspores in the epidemiology of IA We prospectively exa-mined the relationship between environmental contami-nation by Aspergillus and other fungal species and theincidence of invasive nosocomial aspergillosis (INA) in abone marrow transplantation unit and two haematologywards During a four-year period levels of air and surfacefungal contamination were determined bi-monthly inpatients rooms (some equipped with HEPA filters andLAF systems) and various common sites in each ward(corridors nursing stations etc) Results were comparedto the incidence of INA A total of 3100 air and 9800 sur-face samples were collected and 79 cases of IA were dia-gnosed of which 64 were probably or possibly INA Pat-terns of fungal contamination were comparable in thethree wards with a gradient ranging from high levels incommon sites to a virtual absence in rooms equippedwith HEPA filters and LAF systems Using a regressionmodel a significant relationship was found between theincidence of INA and the degree of fungal contaminationof air and surfaces in conventional patient rooms (notequipped with HEPA) and common sites This studyshows that in a non-epidemic setting there is a significantrelationship between environmental fungal contamina-tion in haematology wards and the incidence of INA Ourfindings underline the importance of environmental sur-veillance and strict application of preventive measures

Appelgren P Hellstrom I Weitzberg E Soderlund VBindslev L Ransjo U Risk factors for nosocomial inten-sive care infection a long-term prospective analysisActa anaesthesiologica Scandinavia 45 710-719(2001)

NOTES Background To identify risk factors for nosoco-mial infection in intensive care and to provide a basis forallocation of resources METHODS Long-term prospec-tive incidence study of risk factors for nosocomial infec-tion in the surgical-medical intensive care unit of a uni-versity hospitalResults A total of 2671 patients wereadmitted during four years and 562 of 574 patientsstaying gt 48 h were observed during 4921 patient days(median length of stay 5 days range 2-114) Of these 196(34) patients had 364 nosocomial infections aftermedian 8-10 days an infection rate of 14100 admis-sions infection prolonged length of stay 8-9 days anddoubled the risk of death The infections were 17 bloodstream 26 pneumonias 34 wound 10 urinary tractand 13 other infections The incidence of bloodstreaminfection declined significantly during the study yearsfrom 12 to 50 In multiple regression analysis theimportant variables for infection were central venouscatheter mechanical ventilation pleural drainage and

trauma with open fractures High age immunosuppres-sion and infection on admission did not influence the riskof acquiring infection Trauma patients constituted 24of the study Population Trauma with open fracturesincreased the risk of infection more than twice (P =0003) mainly due to wound infectionsCONCLUSION Trauma cases with open fractures were the Patients mostat risk of infection despite low disease severity scoresResources to prevent nosocomial infection should beallocated to these patients

Astagneau P Desplaces N Vincent V Chicheportiche VBotherel AH Maugat S Lebascle K Leonard P Desen-clos JC Grosset J Ziza JM Brucker G Mycobacteriumxenopi spinal infections after discovertebral surgeryinvestigation and screening of a large outbreak Lancet358 747-751( 2001)

NOTES Background Mycobacterium xenopi spinalinfections were diagnosed in 1993 in patients who hadundergone surgical microdiscectomy for disc hernia bynucleotomy or microsurgery in a private hospital Conta-minated tap water used for rinsing surgical devices afterdisinfection was identified as the source of the outbreakSeveral cases were recorded in the 4 years after imple-mentation of effective control measures because of thelong time between discectomy and case detection Thenational health authorities decided to launch a retrospec-tive investigation in patients who were exposed to Mxenopi contamination in that hospital METHODS Mai-ling and media campaigns were undertaken concurrentlyto trace exposed patients for spinal infections Patients were screened by magnetic resonance imaging (MRI) andthe scans were reviewed by a radiologist who was una-ware of the diagnosis Suspected cases had discovertebralbiopsy for histopathological and bacteriological exami-nationFindings Of 3244 exposed patients 2971 (92)were informed about the risk of infection and 2454 (76)had MRI Overall 58 cases of M xenopi spinal infectionwere identified (overall cumulative frequency 18)including 26 by the campaign (mean delay in detection52 years SD 24 range 1-10 years) Multivariate analysisshowed that the risk of M xenopi spinal infection wasrelated to nucleotomy and high number of patients peroperating sessionInterpretation Failures in hygiene prac-tices could result in an uncontrolled outbreak of nosoco-mial infection Patients who have been exposed to aniatrogenic infectious hazard should be screened promptlyand receive effective information

Astagneau P Rioux C Golliot F Brucker G Morbi-dity and mortality associated with surgical site infec-tions results from the 1997-1999 INCISO surveillanceJournal of Hospital Infection 48 267-274 (2001)

NOTES Since 1997 a surgical-site infections (SSI) sur-veillance network (INCISO) has been implemented involunteer general surgical units in Northern France Forthree months each year all patients who undergo a surgi-cal procedure are consecutively reviewed for their peri-operative condition and traced for outcome with a 30-dayfollow-up Of the 38 973 surgical patients included over

a three-year period 1344 (34) developed SSI and 568died (15) including 78 with an SSI Organ-space anddeep incisional SSI were associated with a higher morta-lity and required re-operation more frequently than didsuperficial incisional SSI SSI incidence and mortalityvaried according to the surgical procedure SSI was asignificant predictor of mortality independently of NNISrisk index and other survival predictors Thirty-eight percent of deaths in SSI patients were attributable to infec-tion Hence the significant impact of SSI on mortalityand morbidity in surgical patients is now an additionalreason to reinforce compliance of surgical staff with pre-ventive measures and hygiene practices

Bar W de Bar GM Naumann A Rusch Gerdes SContamination of bronchoscopes with Mycobacteriumtuberculosis and successful sterilization by low-tempe-rature hydrogen peroxide plasma sterilization AmericanJournal of Infection Control 29 306-311 (2001)

NOTES Background The transmission of mycobacteriaby bronchoscopes has been reported several times in thelast years To explore methods to prevent transmission oftuberculosis in this way we sterilized contaminatedbronchoscopes with tow-temperature hydrogen peroxidegas plasma sterilization METHODS Bronchoscopeswere contaminated with Mycobacterium tuberculosisand decontaminated with a washerdisinfector (normalwashing) Some were additionally disinfected with glu-taraldehyde (intensive washing) Afterward the bron-choscopes were sterilized by low-temperature hydrogenperoxide plasma sterilization RESULTS After normalwashing 817 samples had positive results by cultureand 717 had positive results by nucleic acid amplifica-tion technique After intensive washing all samples hadnegative results by culture and 1025 had positive resultsby nucleic acid amplification technique after steriliza-tion with low-temperature hydrogen peroxide plasmasterilization all samples had negative results by cultureand nucleic acid amplification techniqueCONCLUSION Washing of bronchoscopes as performed normally isnot sufficient for decontamination of bronchoscopesAdditional disinfection is recommended If the nucleicacid amplification technique is used for diagnostic proce-dures sterilization by low-temperature hydrogen per-oxide plasma sterilization is recommended to avoidfalse-positive results

Barbut F Petit JC Epidemiology of Clostridium diffi-cile-associated infections Clinical Microbiology andInfection 7 405-410 (2001)

NOTES Clostridium difficile is responsible for 15-25of cases of antibiotic-associated diarrhea (AAD) and forvirtually all cases of antibiotic-associated pseudomem-branous colitis (PMC) This anaerobic bacterium hasbeen identified as the leading cause of nosocomial infec-tious diarrhea in adults and can be responsible for largeoutbreaks Nosocomial C difficile infection results in anincreased length of stay in hospital ranging from 8 to 21days Risk factors for C difficile-associated diarrheainclude antimicrobial therapy older-age (gt65 years)antineoplastic chemotherapy and length of hospital stayOther interventions with high risk associations are ene-mas nasogastric tubes gastrointestinal surgery and anti-peristaltic drugs Prospective studies have shown thatnosocomial transmission of C difficile is frequent butoften remains asymptomatic Patients can be contamina-ted from environmental surfaces shared instrumentation

hospital personnel hands and infected roommates Oncean outbreak starts C difficile may be spread rapidlythroughout the hospital environment where spores maypersist for months Measures that are effective in reducingincidence of C difficile infections and cross-infectioninclude (i) an accurate and rapid diagnosis (ii) appro-priate treatment (iii) implementation of enteric precau-tions for symptomatic patients (iv) reinforcement ofhand-washing (v) daily environmental disinfection and(vi) a restrictive antibiotic policy C difficile is a commoncause of infectious diarrhea and should be therefore sys-tematically investigated in patients with nosocomial diar-rhea

Bergmans DCJJ Bonten MJM Gaillard CAPaling JC van der Geest S van Tiel FH BeysensAJ de Leeuw PW Stobberingh EE Prevention ofventilator-associated pneumonia by oral decontamina-tion - A prospective randomized double-blind placebo-controlled study American Journal of Respiratory andCritical Care Medicine 164 382-388 (2001)

NOTES Colonization of the intestinal tract has beenassumed to be important in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia (VAP) but relative Impacts of oro-pharyngeal gastric or intestinal colonization have notbeen elucidated Our aim was to prevent VAP by modula-tion of oropharyngeal colonization without influencinggastric and Intestinal colonization and without systemicprophylaxis In a prospective randomized placebo-controlled double-blind study 87 patients received topi-cal antimicrobial prophylaxis (gentamicin colistinvanco-mycin 2 in Orabase every 6 h) in the oropharynx and139 patients divided over two control groups receivedplacebo (78 patients were studied in the presence ofpatients receiving topical prophylaxis [control group A]and 61 patients were studied In an intensive care unitwhere no topical prophylaxis was used [control group B])Baseline characteristics were comparable in all threegroups Topical prophylaxis eradicated colonization pre-sent on admission in oropharynx (75 in study group ver-sus 0 in control group A [p lt 000001] and 9 incontrol group B patients [p lt 000001]) and In trachea(52 versus 22 in A [p = 003] and 7 in 8 [p =0004]) Moreover topical prophylaxis prevented acqui-red oropharyngeal colonization (10 versus 59 in A [plt 000001] and 63 in B [p lt 000001]) Colonizationrates In stomach and intestine were not affected Inci-dences of VAP were 10 in study patients 31 in GroupA and 23 in Group B patients (p = 0001 and p = 004respectively) This was not associated with shorter dura-tions of ventilation or ICU stay or better survival Oropha-ryngeal colonization is of paramount importance in thepathogenesis of VAP and a targeted approach to preventcolonization at this site is a very effective method ofinfection prevention

Blunt MC Young PJ Patil A Haddock A Gel lubri-cation of the tracheal tube cuff reduces pulmonary aspi-ration Anesthesiology 95 377-381 (2001)

NOTES BACKGROUND Leakage of fluid occurs alongthe longitudinal folds within the wall of an inflated high-volume low-pressure cuff Theoretically lubrication ofthe cuff with a water-soluble gel might prevent aspirationby plugging the channels in the cuff wall Pulmonaryaspiration during anesthesia has been linked with post-operative pneumonia and during critical illness causesventilator-associated pneumonia METHODS Lubricated

cuffs were compared with nonlubricated cuffs for leakageof dye placed in the subglottic space to the tracheobron-chial tree in a benchtop model (n = 5) and in a prospec-tive double-blinded randomized controlled trial of anes-thetized patients (n = 36) The duration of the efficacy ofthe lubricant was determined in a prospective openobservational study of critically ill patients with tracheo-stomies (n = 9) Dye was detected clinically by dye colo-ration of secretions during tracheal suctioning RESULTS In the benchtop model the incidence of leakage was 0in the lubrication group and 100 in the nonlubricationgroup (P lt 001) Dye leakage in anesthetized patientswas 11 in the lubrication group and 83 in the nonlu-brication group (P lt 00001) In the critically ill patientswith lubricated cuffed tracheostomy tubes leakage firstoccurred after a median period of 48 h (range 24-120 h)CONCLUSIONS Cuff lubrication with a water-solublegel reduces pulmonary aspiration in anesthetizedpatients In the critically ill patient with a tracheostomythe protective effect is lost after 24-120 h

Borer A Gilad J Meydan N Riesenberg K Schlaef-fer F Alkan M Schlaeffer P Impact of active monito-ring of infection control practices on deep sternal infec-tion after open-heart surgery Annals of thoracic Surgery 72 515-520 (2001)

Notes Background Deep-sternal infection is a devasta-ting complication after open-heart surgery However theassociation between infection control practices and deep-sternal infection rates is unclear METHODS To identifycontributors to increased deep-sternal infection rates inour institution consecutive open-heart surgery patientswere prospectively studied during two periods (75 and 40days) including 66 and 40 patients respectively Activemonitoring including 149 infection control practices wasperformed in the operating room and intensive care unitEnd-points were deep-sternal infection rates and theirrelation to infection control practices RESULTS Meanage was 62 +- 11 years and 68 were males Coronarybypass was performed in 82 Clinical and surgical fea-tures were comparable except that patients in period 2were more likely to have heart failure (15 vs 15 p =001) and had a longer mean duration of surgery (277 vs217 minutes p lt 0005) Only 57 practices (38) wereadequately performed The main categories showinginadequate practices were disinfection traffic hand-washing and surgical attire of non-scrubbed personnelanesthesiologists and pump technicians Many catego-ries showed a statistically significant improvement bet-ween periods Deep-sternal infection rates in prestudyand poststudy periods were 10 and 28 respectively(p = 0007) CONCLUSIONS Active monitoring amongpersonnel involved in open-heart surgery resulted in asignificant and sustained decrease in deep-sternal infec-tion rates through modification of human behavior andimprovement of performance standards probably media-ted by the Hawthorne effect Periodic active monitoringmay be a valuable tool to achieve and even sustain such adecrease with tremendous implications on morbiditycosts and quality of care

Boyce JM MRSA patients proven methods to treatcolonization and infection Journal of Hospital Infection48 Suppl A S9-S14 (2001)

NOTES Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infections continue to cause serious nosocomialinfections in many hospitals Measures used to control the

spread of these infections include ongoing laboratory-based surveillance placing colonized and infectedpatients in isolation use of barrier precautions and hand-washing and hand antisepsis Culturing hospitalizedpatients at high risk of acquiring MRSA can facilitatedetection and isolation of colonized patients EradicatingMRSA nasal colonization among affected patients andhealthcare personnel has also been as a control measurewith variable success Eradicating MRSA nasal carriagefrom epidemiologically-implicated healthcare workershas been used on a number of occasions to control out-breaks Attempts to eradicate MRSA colonization amongaffected patients has proven difficult Of more than 40 dif-ferent decolonization regimens that have been testedduring the last 60 years topical intranasal application ofmupirocin ointment has proven to be the most effectiveHowever intranasal application of mupirocin has limitedeffectiveness in eradicating colonization in patients whocarry the organism at multiple body sites Furthermorebecause decolonization of patients has virtually alwaysbeen used in combination with other control measures itsefficacy has been difficult to determine Because MRSA istransmitted primarily on the hands of healthcare workersgreater emphasis should be given to improving handhygiene practices among health personnel For patientsinfected with MRSA vancomycin remains a drug ofchoice

Cadwallader HL Toohey M Linton S Dyson ARiley TV A comparison of two methods for identifyingsurgical site infections following orthopaedic surgeryJournal of Hospital Infection 48 261-266 (2001)

NOTES Many infection control practitioners (ICPs) dedi-cate a significant amount of time and resources to Sur-veillance of surgical site infections (SSIs) Alternative Sur-veillance methods need to be explored to reflect thechanges to the healthcare system and the increasing eco-nomic constraints placed on infection control units Thisstudy was undertaken to compare two methods of identi-fying SSIs in orthopaedic Surgery Surveillance data col-lected routinely by ICPs was compared with data obtai-ned from the International Classification of Disease 9thRevision Clinical Modification (ICD-9-CM) coding in themedical record Concordant results between the twomethods were obtained The use of ICD-9-CM coding asstored in hospital patient administration system databaseshas the ability to enhance routine surgical Site Sur-veillance programmes These systems can be used as thebasis for screening large data sets for SSIs and identifyingwhere SSIs resulted in patient re-admission A reductionin the duplication of data and time spent by the ICP on thecollection of information for Surveillance purposes can beachieved

Eckmanns T Rath A Brauer H Daschner F RudenH Gastmeier P Compliance with hand hygiene inintensive care units Deutsche Medizinische Wochen-schrift 126 745-749 (2001)

NOTES INTRODUCTION Nosocomial infections are animportant problem in modern hospitals The prevalencein German intensive care units is 153 Hand washingor hand disinfection is believed to be the most importantmeans of preventing nosocomial infections We wished toanswer the following questions 1 How good is the com-pliance of hand hygiene on intensive care units 2 Iscompliance associated with the patientnurse-ratioMETHOD In a study of 8 intensive care units the com-

pliance of hand hygiene was observed on two occasionsonce in May 1996 and again in November 1997 Theprime necessity for hand disinfection occurred whenhandling ventilation devices intravascular catheters uri-nary catheters and dressings In addition thepatientnurse-ratio was calculatedResults A total of1879 infection-relevant handlings were observed Thecompliance of hand hygiene ranged from 257 to 832(mean 552) The most commonly observed handlingswere the manipulation of venous catheters (527) thehighest compliance was observed with the manipulationof ventilation equipment (918) With a better patientnurse ratio the compliance did not improve but remainedthe same or was even reduced DISCUSSION The com-pliance of hand disinfection is similar to other studyresults but on some intensive care units there was consi-derable room for improvement In this study the com-pliance of hand hygiene is more of a constant factor inindividual intensive care units than associated with thepatientnurse-ratio

Franzin L Scolfaro C Cabodi D Valera M TovoPA Legionella pneumophila pneumonia in a newbornafter water birth A new mode of transmission ClinicalInfectious Diseases 33 E103-E104 (2001)

NOTES We report a case of Legionella pneumophilapneumonia in a 7-day old neonate Because the hospitalwater and particularly the pool water for water birthingwas contaminated by L pneumophila serogroup 1 thenewborn was infected following prolonged delivery incontaminated water perhaps by aspiration This is the firstcase of nosocomial Legionella pneumonia in neonateafter water birth

Fraud S Maillard JY Russell AD Comparison of themycobactericidal activity of ortho-phthalaldehyde glu-taraldehyde and other dialdehydes by a quantitative sus-pension test Journal of Hospital Infection 48 214-221(2001)

NOTES The mycobactericidal activity of various dialde-hydes has been assessed by a quantitative suspension testin both clean and dirty conditions Test organismsconsisted of glutaraldehyde (GTA)-sensitive strains ofMycobacterium chelonae NCTC 946 M abscessusNCTC 10882 two GTA-resistant M chelonae strains andM terrae NCTC 10856 (a proposed M tuberculosis surro-gate) The aldehydes tested were a new high-level disin-fectant ortho-phthalaldehyde (OPA) at 05 (vv) unad-justed pH 65 and pH 8 GTA at 05 (vv) pH 8 glyoxalat 05 (vv) pH 8 and 10 (vv) unadjusted pn 28malonaldehyde sodium salt (NaMDA) at 05 (wv) pH 8and 10 (wv) unadjusted pH 75 and succinaldehyde at05 (vv) pH 8 Results showed that 05 acidic andalkaline OPA were rapidly mycobactericidal under bothclean and dirty conditions and more importantly wereactive against GTA-resistant strains The washer disinfec-tor isolates of M chelonae were as expected extremelyresistant to 05 GTA which was slowly mycobacterici-dal against the other strains Glyoxal NaMDA and succi-naldehyde were ineffective against all the strains investi-gated However a high concentration of glyoxalexhibited a slow mycobactericidal activity except with Mterrae NCTC 10856 but this was not observed withNaMDA This evaluation using a quantitative suspensiontest based on a European standard supported the claimthat OPA is an effective choice as a high-level disinfectantfor medical devices

Hanberger H Diekema D Fluit A Jones R Strue-lens M Spencer R Wolff M Surveillance of antibio-tic resistance in European ICUs Journal of HospitalInfection 48 161-176 (2001)

NOTES Antibiotic resistance among bacteria causinghospital-acquired infections poses a threat particularly topatients in intensive care units (ICUs) In order to controlthe spread of resistant bacteria local regional and natio-nal resistance surveillance data must be used to developefficient intervention strategies In an attempt to identifynational differences and the dynamics of antibiotic resis-tance in European ICUs data have been merged fromseveral networks of resistance surveillance performedduring the 1990s It should be stressed however thatcomparisons of results from different studies using diffe-rent methods and different population samples must bemade with caution Antibiotic resistance across all spe-cies and drugs Tn-as with some exceptions highest insouthern European countries and Russia and lowest inScandinavia More effective strategies are needed tocontrol the selection and spread of resistant organismsAntibiotic intervention policies efficient infectioncontrol measures and an overall awareness of the seriousimplications at public health level will contribute to themanagement of antibiotic resistance

Heeg P Does hand care ruin hand disinfection Journalof Hospital Infection 48 Suppl A S37-S39 (2001)

NOTES Hand washing and hand disinfection put consi-derable stress on the skin thus requiring specific handcare It is important however that the care products donot impair the effect of hand disinfectants We thereforeinvestigated the interaction of two hand care products(oil-in-water and water-in-oil emulsions) on the microbi-cidal efficacy of different alcoholic hand-rubs using thecontamination model described in EN 1500 The meanlog(10)-reduction factors for three hand-rubs varied bet-ween 403 and 422 compared with 376 and 443 for sixpossible combinations of hand-rubs and hand care pro-ducts applied immediately prior to disinfect ion Diffe-rences between reduction factors achieved with hand-rubs alone and in combination with hand care were notsignificant Repeated application of care products withsubsequent hand disinfection also did not result in signi-ficantly lower reduction factors than achieved with handdisinfection alone Our data suggest that administrationof selected products for hand care does not necessarilyimpair hand disinfection and is therefore recommendedfor occupational health as well as for infection controlreasons

Jaisson Hot I Haond C Reverdy ME Bui Xuan BVedrinne JM Duperret S Mohammedi I BobineauI Petit P Bouletreau P Guerraz FT Incidence ofnosocomial infections in an intensive care unit a three-year prospective study including 815 patients Meacutedecineet Maladies infectieuses 30 520-527 (2001)

NOTES We report the results of a prospective study onthe incidence of nosocomial infections including 815patients admitted in an intensive care unit in the LyonEdouard Herriot Hospital from 1995 to 1997 We notedan incidence rate of 292 nosocomial infections per1000 patient days 145 respiratory tract infections1000ventilator days 116 urinary tract infections1 000 ind-welling urinary catheter days 48 bacteremia1000

patient days 22 colonization of central venous or arterialcatheters1000 catheter days The most important resultwas the lower incidence of UTI during these 3 years Thisepidemiological survey should be continued in order toreduce the rates of other nosocomial infections and toobtain quality markers

Lacey S Flaxman D Scales J Wilson A The useful-ness of masks in preventing transient carriage of epide-mic methicillin-resistant Staphylococcus aureus by heal-thcare workers Journal of hospital infections 48 308-311 (2001)

NOTES We assessed the usefulness of waring masks inpreventing epidemic methicillin-resistant Staphylococcusaureus (EMRSA) carriage in nursing and physiotherapystaff on two dedicated EMRSA units In the first phase ofthe study members of staff were screened for EMRSA car-riage immediately before and after periods of duty usingnose throat and hand swabs During the second phase ofthe study masks were worn by staff carrying out proce-dures associated with significant EMRSA exposure andexamined for EMRSA as described for the first phase Bothphases were conducted over a period of two monthsForty-eight percent of nursing staff were colonized withEMRSA at some time during the first phase of the studyWearing masks significantly reduced nasal throat andhand carriage of EMRSA (P lt 005) We conclude that thewearing of masks by healthcare workers performing cer-tain activities for EMRSA positive patients may preventtransient colonization and hence may be a useful inter-vention in the control of EMRSA in the hospital environ-ment

McGuckin M Waterman R Storr J Bowler ICJWAshby M Topley K Porten L Evaluation of a patient-empowering hand hygiene programme in the UK Journalof Hospital Infection 48 222-227 (2001)

NOTES Partners in Your Care(R) a patient educationbehavioral model for increasing handwashing com-pliance and empowering the patient with responsibilityfor their care was evaluated in an acute care hospital inOxford UK A controlled prospective intervention studycomparing medical and surgical patients was performedNinety-eight patients were eligible for the study Thirty-nine patients (40) agreed to participate in the pro-gramme Partners in Your Care by asking all healthcareworkers who were going to have direct contact with themDid you wash your hands Compliance with the pro-gramme was measured through soapalcohol usage andhandwashings per bed day before and after its introduc-tion Partners in Your Care increased handwashing onaverage 50 Healthcare workers washed hands moreoften with surgical patients than with medical (Plt005)Alcohol gel was used on less than 1 of occasions Sixty-two percent of patients in study felt at ease when askinghealthcare workers Did you wash your hands Seventy-eight percent received a positive response (washedhands) All patients asked nurses but only 35 askedphysicians Partners in Your Care increased handwashingcompliance in the UK This programme empowerspatients with responsibility for their care provides infec-tion control staff with a continuing means for providing

handwashing education without additional staff and cansave costs for a hospital

Melling AC Ali B Scott EM Leaper DJ Effects ofpreoperative warming on the incidence of wound infec-tion after clean surgery a randomised controlled trialLance 358 876-880 (2001)

NOTES BACKGROUND Wound infection after cleansurgery is an expensive and often underestimated causeof patient morbidity and the benefits of using prophylac-tic antibiotics have not been proven Warming patientsduring colorectal surgery has been shown to reduceinfection rates We aimed to assess whether warmingpatients before short duration clean surgery would havethe same effectMethods 421 patients having clean(breast varicose vein or hernia) surgery were randomlyassigned to either a non-warmed (standard) group or oneof two warmed groups (local and systemic) We appliedwarming for at least 30 min before surgery Patients werefollowed up and masked outcome assessments made at 2and 6 weeksFindings Analysis was done on an intention-to-treat basis We identified 19 wound infections in 139non-warmed patients (14) but only 13 in 277 whoreceived warming (5 p=0001) Wound scores werealso significantly lower (p=0007) in warmed patientsThere was no significant difference in the development ofhaematomas or seromas after surgery but the non-war-med group were prescribed significantly more postopera-tive antibiotics (p=0002)Interpretation Warming patientsbefore clean surgery seems to aid the prevention of post-operative wound infection If applied according to themanufacturers guidelines these therapies have no knownside-effects and might with the support of further studiesprovide an alternative to prophylactic antibiotics in thistype of surgery

Morris W Simon L Pineiro A Pelle Lancien ELaplace C Hamza J Assessment of antibacterial filtersfor epidural catheters in obstetrics Annales franccedilaises drsquoAestheacutesie et de reacuteanimation 20 600-603 (2001)

NOTES OBJECTIVES To assess the antibacterial effi-ciency of filters used in obstetrics when epidural top-upsare performedStudy design Observational prospectivestudyPatients and methods We aseptically collected 201anti-bacterial filters that had been used for top-ups withropivacaine +- sufentanil for epidural analgesia duringtabour We flushed them first with 2 mL of saline and thenwith 2 mL of a solution containing 15 x 10(6) Staphylo-coccus epidermidismL The filtrates were incubated at 37degreesC for 72 h Number of top-ups and duration ofepidural analgesia are expressed as median(extremes)Results 3 (1-10) top-ups were performed fortabour analgesia over a period of 65 h (18-18) After fil-tering all the solutions were found to be sterile Espe-cially when using Staphylococcus epidermidis solutionsbacteria were not found beyond any filter These resultssuggest the integrity of the filter membrane after severalboluses No infection related to epidural analgesia wasreportedConclusion Antibacterial filters provide a goodprotection against a potentially contaminated procedureduring epidural top-up

10 11 24 AVRIL et 15 29 MAI 2002NSPH Cursus Capita Selecta van de infectieziektebestrijdingLieu Utrecht (The Netherlands)Renseignements wwwnsphnl - E-mail mvleerlaagnsphnl

4 - 7 MAI 20024th European Congress of Chemotherapy and InfectionLieu Paris (France)Renseignements Congrex Sweden AB Stockholm SwedenTeacutel 4684596600 ndash Fax 4686619125 ndash E-mail ecc4congrexsehttpwwwcongrexcomecc4

15 MAI 2002Seminaires des Maladies infectieuses (groupe Anvers)Candida-sepsis E Vlieghe M Van de VijvereLieu ACZA campus Stuivenberg ndash Auditorium Sano AnversHeure 12h30-13h30Renseignements httpgso-wwwuiaacbegsoIZGhtmTeacutel 038202502 ndash Fax 038202501 ndash E-mail mvbareluiauaacbe

16 MAI 2002La Microbiologie Clinique Pratique Rencontres interhospitaliegraveres de la Province de Hainautlaquo Meacuteningites agrave enterovirus bilan de lrsquoeacutepideacutemie 2000raquo Drs C Liesnard Virologie Hocircpital Erasme et D Famereacutee Microbiologie CHU CharleroiLieu Salle de seacuteminaire (niveau 0) CHU A Veacutesale Montigny-le-TilleulRenseignements Dr C Potvliege MicrobiologieCHU Tivoli Teacutel 064276406Dr D Govaerts Microbiologie CHU A Veacutesale Montigny-le-Tilleul ndash Teacutel 071295530

15-16-17 MAI 20028egraveme Rencontre Internationale des Infirmier(egravere)s Francophones en Hygiegravene HospitaliegravereLieu Martigny (Suisse)Renseignements Patricia Taminiau preacutesidente de lrsquoABHH - E-mail ABHHcaramailcom

16-23 MAI 2002APIC 2002 ndash USALieu Nashville (Tennessee) Convention CenterRenseignements APIC Nat Office 1275K street NW suite 1000 Washington DC 20036Teacutel (202)7891890 ndash Fax (202)7891899 ndash E-mail apicinfoapicsorghttpwwwapicorg

29-30 MAI 2002VHIG Congres 2002Lieu Doorwerth Parkhotel de BrandingRenseignements Secretaris Congrescie M Louwers Teacutel 073-6404587

AGENDA SCIENTIFIQUE

Faites nous part des diffeacuterentes manifestations que vous organisez (Formation symposium)

12 JUIN 2002Seacuteminaire de lrsquoInstitut Scientifique de la Santeacute publiquelaquo European surveillance of nosocomial infections in ICU the HELICS-ICU projectIMorales C Suetens Epidemiology ISP)Lieu ISP rue J Wytsman 14 1050 Buxelles salle NELISHeure 12h30-13-30Renseignements Secreacutetariat drsquoeacutepideacutemiologie 026425037

13 - 14 JUIN 2002XIIIIegraveme Congregraves National de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene HospitaliegravereLieu Toulouse (France)Renseignements Europa Organisation St Pantaleacuteon 5 BP844 31015 Toulouse cedex 6Teacutel (33)534452645 - Fax (33)534452546 ndash E-mail europaeuropa-organisationcom

20 JUIN 2002La Microbiologie Clinique Pratique Rencontres interhospitaliegraveres de la Province de Hainautlaquo Automatisation des examens microscopiques des urines bilan et perspectives raquoDrs Allemeersch Microbiologie Clin Elisabeth et G Mascart Biol Clinique CHU BrugmannLieu Salle de seacuteminaire (11eacuteme eacutetage) CHU Tivoli La LouviegravereRenseignements Dr C Potvliege MicrobiologieCHU Tivoli Teacutel 064276406Dr D Govaerts Microbiologie CHU A Veacutesale Montigny-le-Tilleul ndash Teacutel 071295530

27 JUILLET ndash 1er AOUT 2002Joint Meeting of the three divisions of the International Union of Microbiological SocietiesLieu Paris (France)Renseignements httpwwwiums-paris-2002com

25 AU 28 AOUT 2002SHEACDCESGNITraining course in hospital epidemiologyLieu Stein am Rhein (Suisse)Renseignements http WWW hosp-epi-coursechspitalhygienedimuszch

15 - 18 SEPTEMBRE 20025th International Conference of the Hospital Infection SocietyLieu Edinburgh (UK)Renseignements HIS 2002 Concorde Services Ltd Glasgow UKTeacutel 441413310123 ndash Fax 441413310234 ndash E-mail hisconcorde-ukcomhttpwwwhis2002couk

15-16 OCTOBRE 2002Formations en centre CEFHlaquo Lrsquohygiegravene Moyen de gestion pour le cadre hospitalier raquoLieu StrasbourgRenseignements Centre drsquoeacutetudes et de formation hospitaliegraveres BP 98 Cahors cedex 9Teacutel 0565230600 ndash Fax 0565230609 wwwcefh-cepscom

Anestheacutesiepreacutevention des infections

Sites Web

Odyseacutee de lrsquoespace veineux

CDC (Draft guidelines)

Incidence des septiceacutemies

Recommandations du Conseil Supeacuterieur drsquoHygiegravene

Variole conduite agrave tenir

Abstracts