Viscosupplémentation pour le chirurgien orthopédiste Retour … · 2016. 12. 3. · 1. L’observatoire du mouvement, lettre d’information, juin 2006, N°19, 1-12 2. Larsen N.E,
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Viscosupplémentation pour le chirurgien orthopédiste
Retour d’expérience Personnelle
Dr NEZRY Nicolas Chirurgien Orthopédiste82200 Moissac
Rencontres d’Orthopédie Sanofi 2016Biarritz le 1er octobre 2016
o
« Sanofi ne recommande en aucun cas l’usage des produits en dehors de leurs indications approuvées par leurs AMM [« par leur marquage CE » s’il s’agit de dispositifs médicaux (DM)]. Merci de consulter le résumé des caractéristiques du produit [« la notice technique » pour les DM) avant de les prescrire. Les informations ci-après sont fournies pour un usage médical et scientifique uniquement, et sont destinées exclusivement aux participants de cette manifestation scientifique. »
« Dr Nezry déclare avoir reçu des honoraires en tant que consultant ou conférencier de la part de Sanofi. »
Épidémiologie patient et arthrose
Le classement des articulations les plus touchées est le suivant (1) :! Les genoux: 56%! Les mains: 50%! Les hanches: 34%! Les pieds: 29%
Malgré les moyens de prise en charge les besoins thérapeutiquessont largement insatisfaits d’après les patients sur (1) :
! La douleur: 91%! L’information: 78%! Le suivi médical: 69%! La mobilité: 66%
1. Massol P. Arthrose: les patients ont la parole. Le concours medical, supplément mai 2014, tome 136, P5, Tableau 2 Zhang Y, Joanne M J . Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010 August; 26 (3): 355- 369
! Une prévalence en augmentation du fait du vieillissement de la population et de la fréquence accrue du surpoids (2)
Gonarthrose = articulation la plus touchée
En France la gonarthrose est responsable de62 400 prothèses par an (PTG), soit 98 prothèses/100 000 habitants. (1)
2000 23,2% des plus de 65 ans présentent une gonarthrose
1,8 à 2,3 millions de sujets atteints de gonarthrose
en France en 2009 (2)
26,4 millions de personnes auront plus de 65 ans en 2020 (2)
Soit près de 6 millions de sujets concernés par la gonarthrose
1. Kurtz SM et col. International survey of primary and revision total knee replacement. International Orthopaedics (SICOT) 2011;35:1783-1782. HAS. Avis de la commission Synvisc -one, , solution d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire, Mai 2008
Les patients et leurs médecins
1. Atlas de la démographie médicale en France, édition 2014, p 242, 228 et 2292. Massol P. Arthrose: les patients ont la parole. Le concours medical, supplément mai 2014, tome 136, P 4-5
53,7% des patients sont actuellementsuivi par des rhumatologues (2).
124
365
350
207
113
49
50
40
25
120
213
150
177
123
114
124
>=65 ans
60-64 ans
55-59 ans
50-54 ans
45-49 ans
40-44 ans
35-39 ans
<=34 ans
Hommes56 ans55%
Femmes 48 ans
45%
(1) (1)
(1)
Graphique n°102 : Pyramide des âges des rhumatologues
Les patients et leurs médecins
1. Atlas de la démographie médicale en France, édition 2014, p 242
111
363
492
598
443
346
331
119
1
3
19
16
22
30
23
19
>=65 ans
60-64 ans
55-59 ans
50-54 ans
45-49 ans
40-44 ans
35-39 ans
<=34 ans
Hommes50 ans95%
Femmes 45 ans
5%
Graphique n°113 (1)
: Pyramide des âges des praticiens en chirurgie orthopédique et traumatologie
1Définition de la gonarthrose
GÉNÉRALITÉS
Gonarthrose: évolution
Evolution par poussées avec des périodes calmes et des phases douloureuses avec épanchement et poussées congestives.Les phases congestives avec épanchement sont considérées comme favorisant la chondrolyse et donc la progression du pincement articulaire.(1)
Retentissement psychologique important (2)
Dégradation de la qualité ́ de vie des patients (2)
1. Sellam J, Berembaum F. Arthrose. La revue du praticien, vol 61, mai 2011; 675-6862. HAS. Comission d’évaluation des produits, SYNVISC ONE, mai 2008
Gonarthrose: évaluation radiologique
Échelles radiologiques (1)
! Kellgreen Lawrence (la plus utilisée)! Ahlbäck
Échelle radiologique est pertinente si elle est couplée à l’examen clinique et au score fonctionnel.
1. Zhang Y, Joanne M J . Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010 August; 26 (3): 355- 369
Kellgreen Lawrence (1-2)
1. Kellgren JH , Lawrence JS. Radiologcal assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 1957, 16 : 494-5022. Société française de Rhumatologie . Stades radiologiques d’arthrose selon Kellgren et lawrence.. En ligne, octobre 2014
STADE 1douteux
Ostéophyte de signification
douteuse
STADE 2minimal
Ostéophyte net sans pincement
articulaire
STADE 3modéré
Ostéophyte net et pincement articulaire
STADE 4sévère
Pincement articulaire sévère et sclérose del’os sous-chondral
Ahlbäck (1-2)
1. L’observatoire du mouvement, lettre d’information, juin 2006 N° 19, p7 2. Nord genou-Arthrose et prothèse Examens Radiologiques Romain Letartre-Oct 2013
STADE 0 STADE I STADE II STADE IIIAbsencede signes radiogra-phiques d’arthrose
Hauteur de l’interligne inférieure à 3 mm(ou inférieure à la moitié de la hauteur de l’interligne de l’autre compartiment ou du même compartiment en controlatéral)
Pincementtotal de l’interligne articulaire
STADE IV STADE Vcupule tibiale de moinsde 5 mm
cupule de 5 à 10 mm
cupule > 10 mm
Usure < 50% 50% à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5mm
Radiographie, exemple
Face Profil
Gonarthrosetri-compartimentale sévèreSur la radiographie de face et de profil.
Radiographie, exemple
Pincement fémoro-tibial interne complet
Gonarthrose importante
Radiographie, exemple
Ostéophyte, face Ostéophyte, plus net de profil
2Physiopathologie de la gonarthrose
Principe de la visco-supplémentation et objectifs thérapeutiques
Le cartilage articulaire avant l’arthrose
Le cartilage est composé de (1) :! 65 à 80% d’eau! Collagène! Protéoglycanes qui confèrent au cartilage des propriétés de résistance
et d’absorption des chocs (résilience).! Chondrocytes
1. L’arthrose, Dr Jason Theodosakis, Edition de Fallois, (1998), p 38
Aspect structurel de l’arthrose
1. L’observatoire du mouvement, lettre d’information, juin 2006, N°19, 1-122. Larsen N.E, Lombard KM, Parent EG, Balazs E A. Effect of Hylan on Cartilage and Chondrocyte Cultures. Journal of Orthopaedic Research. 1992 ; 10:23-32
L’arthrose est d’abord une maladie du cartilage, qui ensuite touche l’os sous-chondral et la synoviale lors des poussées inflammatoiresde la maladie(1).
Des travaux mettent en évidence une diminution de la viscosité du liquide synovial chez le sujet âgé ou atteint d’arthrose(2) :! Baisse de la masse moléculaire de l’acide hyaluronique! Baisse de la concentration en acide hyaluronique, composant du liquide synovial lui conférant ses propriétés viscoélastiques
Ces paramètres varient en fonction du travail articulaire :! Mouvement lent (marche)! Mouvement rapide (course)
2Douleur et gonarthrose
Principe de la visco-supplémentation et objectifs thérapeutiques
2Visco-supplémentation et mobilité
Principe de la visco-supplémentation et objectifs thérapeutiques
Recommandations de l’OARSI 2009 Zhang et al Osteoarthritis & cartilage 2009
non pharmacologiques pharmacologiques
Le traitement de la gonarthrose reposesur l’association de mesures (1) :
1. Henrotin Y. et al. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 279–288
European League Against Rheumatism
Concept de visco-supplémentation (1)
! Dans l’arthrose, la dégradation des protéoglycanes génère une perte de l’équilibre synthèse/dégradation où la dégradation est plus importante que la synthèse ou réparation vue précédemment.
! L’apport de AH ralentirait cette dégradation
! De nombreux travaux visent à démontrer que :
1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-55
! L’introduction de HA dans l’articulation redonne une rhéologie optimale au LS. è C’est le concept de visco-supplémentation
Résultats (1)
Etude in vitro :Influence de la nature de l’AH (poids moléculaire) ajouté à un milieu de culture de fibroblastes synoviaux sur la synthèse endogène de l’AH.
POIDS MOLÉCULAIRE (en millions de Daltons)
3,8 x 106
% STIMULATION DE LA SYNTHÈSE
DE L’ACIDE HYALURONIQUE
0,6 x 106
0,075 x 106
170%
Pas significatif
Pas significatif
1. Smith M.M. and Gosh P. The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular environment Rheumatology International, 1987 ; 7:113-122
7000008315-12/2014
3Introduction
Place de la visco-supplémentation dans la prise en charge de la gonarthrose
Historique1934:extraction par Palmer et Meyer (œil de bœuf).
Années 60:! Le concept de viscosupplémentation articulaire a été développé à la fin des années 60 par EA Balazs et ses collaborateurs (1)
premiers essais sur chevaux de courses (Hylartril–Vet ®)
Années 70:premiers essais sur l'homme (chirurgie de la cataracte).
Années 80:Utilisation en rhumatologie:◦Japon (Arzt)et Italie (Hyalgan) depuis 1987,◦Canada depuis 1992,◦Europe depuis 1995,◦Royaume-Uni et aux USA depuis 1997
1. Balazs, EA, Denlinger JL. La viscosupplémentation : un nouveau concept dans l’arthrose. The journal of Rhumatology, Volume 20, supplément 39, Août 1993
! Balazs a établi 4 objectifs de viscosupplémentation articulaire correspondant aux critères suivants (1)
1. Balazs, EA, Denlinger JL. La viscosupplémentation : un nouveau concept dans l’arthrose. The journal of Rhumatology, Volume 20, supplément 39, Août 1993
Compatibilité sanguine et tissulaire
1 432Perméabilité aux métabolites et auxmacromolécules
Propriétés rhéologiques adaptées
Demi-vie plus longue que celle de l’AH endogène ainsi qu’un faible taux de renouvellement
L’acide Hyaluronique injecté doit répondre aux 4 critères établis par Balazs pour être un matériau élasticovisqueux idéal pour la viscosupplémentation (1).
Effets physiques:◦Liquide synovial plus visqueux, ce qui augmente la lubrification des articulations.Effet anti-inflammatoire:◦Réduction de la concentration des médiateurs de l'inflammation et de l'activité des leucocytes.Activité antalgique directe:◦ Agit comme une barrière entre les médiateurs et les récepteurs.Effet chondro-protecteur:◦ Stimulation de production d’AH endogène de meilleure qualité dans l’articulation.
Bénéfices de la viscosupplémentation
L’hylane G-F 20 et la visco-supplémentation
1. Balazs E.A. Viscoelastic properties of hyaluronic and biological lubrication. Univ. Michigan Med. Cent. J. 1968 ; Special issue : 225-259
L’hylane G-F 20 a des propriétés rhéologiques similaires à celles du liquide synovial d’une articulation jeune et saine (1)
Elasticité moyenne (Pa à 2,5Hz)
Poids moléculaire moyen
(million Daltons)
6De 21 à 45 ans
6
1.1 -2.0
117De 18 à 27 ans
111
1.9
Viscosité moyenne (Pa à 2,5Hz)
45De 18 à 27 ans
25
1.4
Liquide synovial du sujet jeune et sain
Hylane
Liquide synovial du sujet arthrosique
Effets Secondaires
Kemperr F. and col.. Tolerability and short-term effectiveness of hylane G-F 20 in 4253 patients with osteoarthritis of the knee. iCurrent medical research and opinion. Vol. 21, No. 8, 2005, 1261-1269.
Réalisation de(s) injection(s)2 sessions / semaine
- 6 à 11 injections / session - Genou: 40% monoinjection, 60% en 3 injections
- Epaule- Cheville
- Salle opératoire externe- Un(e) infirmier(e):- Accueil du patient, préparation dossier- Préparation cutanée, champage- Nettoyage cutané après infiltration- Surveillance du patient avant départ- La traçabilité des AH en tant que dispositifs (référence du lot à conserver après injection).
Préparation cutanée
Champ troué
Préparation des 2 genoux (20% des cas)
Réalisation de(s) injection(s)Technique Rigoureuse:
- Gants stériles- Anesthésie locale systématique: Xylo 2%- Seringue 5 ml, aiguille sous-cutanée- Parapatellaire externe- Vidange complète de l’épanchement aiguille IM- Injection de xylocaïne qq ml- Injection de l’acide hyaluronique intra-articulaire_ Radioguidée pour certains- Rx ou scopie- Surtout échographie +++
- Rythme: 1 / semaine pour 3 injections bas poids moléculaire
4Conclusion sur l’intérêt de la visco-supplémentation
American College of rheumatology
Intérêt de la Viscosupplémentation pour un
Chirurgien Orthopédiste
- Nombre insuffisant de Rhumatologues
- Suivi du patient jusqu’à la chirurgie- choix du bon moment- amyotrophie, raideur, état cutané- relation de confiance établie avant chirurgie
- Complément après arthroscopie- post-méniscectomie sur gonarthrose- après arthroscopie-lavage
QUEL ACIDE HYALURONIQUE?
En 3 injections: bas poids moléculaire- Si choix du patient- Si déjà efficace sur une précédente viscosupplémentation- Si problème lié au prix
En 1 injection: haut poids moléculaire- Haut poids moléculaire intéressant (rhéologie)- Si déjà efficace sur une précédente viscosupplémentation- De préférence Si traitement anticoagulant - Patient demandeur par peur de l’infiltration- Par facilité si problème d’éloignement géographique- A chaque fois que possible
Mes Indications de Viscosupplémentation- Lésion chondrale rotule- Si clapet cartilagineux: arthroscopie
- résultat insuffisant: viscosupplémentation- Si pas de clapet: viscosupplémention d’emblée
- Si lésion méniscale et gonarthrose:- stade 2: arthroscopie méniscectomie
* selon résultat à 2 mois: viscosupplémentation- stade 3:
- début brutal, pas d’oedème sous-chondral (IRM): Arthroscopie* selon résultat à 2 mois: viscosupplémentation
- douleur chronique: viscosupplémentation* si échec : arthroscopie
- Arthroscopie lavage - stade 3: rarement- stade 4: jamais-
Mes Indications de Viscosupplémentation
- Arthrose fémoro-patellaire
- Gonarthrose Stade 2 et 3
- Gonarthrose Stade 4 - si patient répondeur à un visco précédente- si pas d’amyotrophie de quadriceps- si pas de raideur de genou (flessum ou en flexion)- si contre-indication médicale / chirurgicale- Pb cutané- cardiovasculaire- état général- Si chirurgie différée (atteinte bilatérale...)
Viscosupplémentation= traitement de seconde intention, échec du traitement médical Grandes variabilité des résultats de études cliniques: - Probablement plusieurs type d’arthrose: réponse variable de la viscosupplémentation- Contusion chondrale et perte de cartilage traumatique à part- Arthrose modérée et accident méniscal - Susceptibilité individuelle (répondeur) - Erreur d’injection extra-articulaire Absence de critère absolu d’efficacité mais facteurs prédictifs d’efficacité: * L’absence d’épanchement* Un pincement modéré (40 à 60 % par rapport au côté sain: stade I et II). * Un pincement fémoro-tibial uni-compartimental (interne > externe). * Une méniscocalcinose radiologique.
T.Conroziera. Rev. Rhu.2006: 1373␣1377.
Corticoïde + Viscosupplémentation?- Effet rapide du corticoïde + effet rémanent de l’AH
* séduisant en théorie
- Pas de preuve suffisantes*- étude sur moins de 3 mois
Recommandé:- Si épanchement net: corticoïde
* si échec à 3-4 semaines: viscosupplémentation - Si genou sec: viscosupplémentation
* Evaluation of the effect of adding corticosteroid to viscosupplementation: a prospective and randomized study. De Campos GC. Clin Orthop Rel Res 2012. DOI 10.11007 1 1999-012-265 9-y* Viscosupplementation injections augmented with corticosteroid for knee osteoarthritis: patient expectations and clinical outcomes. Briggs Karen (United States). Steadman J., Matheny Lauren, Rodkey W.
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