Transcript
UNDERSØGELSE AF ET OOS RESULTAT
SHARE&LEARN GÅ-HJEM MØDE
ONSDAG DEN 19. NOVEMBER 2014
FLEMMING HELTVED
Agenda
• FDA’s OOS ”statistik”
• Definition af et OOS resultat
• Laboratorie forundersøgelse
• Fuldstændig laboratorieundersøgelse
• Outlier test
• Produktionsundersøgelse
• Tidsrammer for OOS undersøgelser
• Konklusion
“A review of the 2013 FDA Warning Letters shows that the
incorrect handling of OOS results is still a hot topic in FDA
inspections and inspection follow up activities (483s, etc.).
In total 9 companies received a FDA Warning Letter relating to OOS
investigations in the calendar year 2013.“
Kilde : GMP News 11/02/2014
FDA Warning Letters
Uddrag
• “Your firm did not identify, report, or investigate out-of-specification (OOS) results.”
• “Your firm released multiple lots of finished products despite the failure of these lots
to meet acceptance criteria.”
• “Your firm selectively reported only the passing retest values in the final assay
results.”
• “Describe the corrective actions you will take against all batches for which a non-
conforming result was obtained.”
• “Your response is inadequate because your retrospective investigations lacked
scientific evidence to support your hypotheses.”
Kilde : GMP News 11/02/2014
OOS FEJLUNDERSØGELSES TENDENSER
• Undersøger ikke afvigelser 27%
• Uafsluttede undersøgelser 25%
• Utilstrækkelig dokumentation og afrapportering 14%
• Utilstrækkelig korrigerende handlinger 11%
• Utilstrækkelig ledelsesgennemgang af OOS 9%
• Ubegrundede konklusioner 9%
• Undladelse af at sikre rettidig efterforskning og afslutning 5%
• Kilde: Sasha Nezlin, ”Handling of OOS results”
Guidance for Industry Investigating Out-of-Specification (OOS)
Test Results for
Pharmaceutical Production
U.S. Department of Health and Human Services
Food and Drug Administration
Center for Drug Evaluation and Research (CDER)
October 2006
Pharmaceutical CGMPs
EudraLex
The Rules Governing Medicinal Products in the European Union
Volume 4
EU Guidelines for
Good Manufacturing Practice for
Medicinal Products for Human and Veterinary Use
Part 1
Chapter 6: Quality Control
ANALYSERESULTAT
Et analyseresultat: en enkeltbestemmelse
en dobbeltbestemmelse
en trippelbestemmelse
Produktets
accept-
grænser
OOS resultat?
Analysens
accept-
grænser
BRUG AF OSS UNDERSØGELSE
OOS undersøgelsens formål: Finde årsagen til OOS
Eliminere gentagelse af fejl
OOS undersøgelsen kan anvendes på: API’er
Færdigvarer
Mellemprodukter
Stabilitets forsøg
”Chemical tests regulated by CDER”
(Mikrobiologiske assay (USP))
BRUG AF OSS UNDERSØGELSE
OOS undersøgelsen anvendes ikke på: Valideringsprøver
In-Proces monitorering
Stress test
Stoffer der ikke er eller indeholder
lægemidler
Biologiske Assay
OOS undersøgelserne omfatter: QC laboratorium
Produktion
Lager
OOS UNDERSØGELSE
• Skal følge en procedure (SOP)
• Skal dokumenteres og opsummeres i en rapport
• Rapporten udgør basis for beslutning om frigivelse af batch
• Rapport udgør basis for CAPA (Corrective and Preventative Actions)
OOS UNDERSØGELSE
Kilde: Sasha Nezlin, ”Handling an OOS in a QC Lab”
J N
J N
N J
J
J
N
N
OVERSIGT FASE 1
J N
FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT
HUSK!
• Fejl der opdages under analyse: STOP analyse og start forfra
• Standarder, fortyndinger og prøveopløsninger skal altid gemmes
• Laborant orienterer kemiker om OOS resultat
• Kemiker og laborant skal straks undersøge OOS resultatet sammen
• Alle undersøgelser dokumenteres
• FASE I undersøgelsen udføres i henhold til en procedure
FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT
HVAD?
• Undersøgelse af rådata
• Gennemgå beregninger og formler
• Undersøgelse af standarder og testopløsning
• Det analytiske udstyrs tilstand
• Den benyttede analysemetodes egnethed
• Trend analyse
• Analytiske metode
• Analytiske udstyr
• Produkt
• Laborant
FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT
HVORDAN?
Undersøgelsen kan indeholde følgende punkter:
• Reinjektion af standard og testopløsninger
• Brug af andet tilsvarende analytisk udstyr
• Benyt anden laborant
• Analyse af tidligere godkendt batch
FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT
• Ved Laborant eller analyseudstyrs fejl kan analyseresultatet tilbagevises
• Der reanalyseres på den oprindelige prøveopløsning
• Ellers reanalyseres på den oprindelige stikprøve
• Ellers reanalyseres på en ny stikprøve
• Det skal sikres at fejlen ikke opstår igen
• Der skal tages stilling til om andre batch også er blevet fejlanalyseret
• Hele FASE I forundersøgelsen dokumenteres i en rapport
• Et produkt kan underkendes efter en FASE I undersøgelse hvis
der ingen fejl findes
Så derfor:
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE I undersøgelse
side 1 af 6
Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.:
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Årsag til laboratorieundersøgelse:
Gennemgang af analyse/procedure
Resultater
Opnåede resultater:
Acceptgrænser:
Specifikations nr. og udgave:
Bemærkninger:
Analysemetode Gældende metode (nr. og udgave):
Analyseret efter korrekt metode og udgave nr.:
Analyseret af:
Analysedato:
Journalbog/side:
Arkivnummer:
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE I undersøgelse
side 2 af 6
Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.:
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Standarder Navn + batchnummer af reference standard:
Udløbsdato:
Korrekt opbevaring?
Renhed af referencestandard:
Er standard fremstillet korrekt ifølge gældende udgave af metode?
Er pipettering/fortyndinger udført korrekt?
Er resultatet af den visuelle inspektion af standardopløsningen tilfredsstillende?
Bemærkninger:
Prøver
Er prøverne opbevaret korrekt inden prøveforberedelsen?
Er prøverne fremstillet som beskrevet i gældende udgave af metoden?
Er pipetteringer/fortyndinger udført korrekt?
Er resultatet af den visuelle inspektion af prøveopløsningen tilfredsstillende?
Bemærkninger:
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE I undersøgelse
side 3 af 6
Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.:
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Mobilfase/reagenser
Navn + batch nummer:
Udløbsdato:
Bemærkninger:
Udstyr – Vægt / pH meter / Osmometer / Ledningsevnemåler
Apparat navn og nr.:
Er apparatet blevet serviceret efter forskriften?
Er den daglige kontrol udført?
Er bestemmelsen foretaget indenfor apparatets kalibreringsområde?
Er bestemmelsen udført korrekt?
Bemærkninger:
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE I undersøgelse
side 4 af 6
Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.:
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Udstyr – analyseudstyr Anvendt udstyr navn og nr.:
Er udstyret serviceret efter forskriften?
Er udstyret kontrolleret?
Er System Suitability tilfredsstillende?
Har kontrolstandarder overholdt krav gennem hele analysen?
Er flow, kolonne, rør, temperaturer og bølgelængde i overensstemmelse med
metoden?
Er standard- og prøvekromatogrammer som forventet? (sammenlignet med
tidligere analyser)
Er integrationen udført korrekt?
Bemærkninger:
Beregninger
Er alle afrundinger udført korrekt?
Er beregningsformler korrekte?
Er beregningen udført på Excel ark?
Er formler på Excel arket kontrolleret?
Bemærkninger:
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE I undersøgelse
side 5 af 6
Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.:
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Kontrol Er den analyserende laborant trænet i analysen?
Er alt kontrolleret af anden laborant/kemiker?
Bemærkninger:
Følgende er undersøgt:
Rådata:
Konklusion af FASE I undersøgelse:
Udarbejdet af (dato/init.): Godkendt af (dato/init.):
Analyseansvarlig kemiker: QC kemiker:
Laborant:
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE I undersøgelse
side 6 af 6
Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.:
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
QA bemærkninger
Afsluttet? JA:__ NEJ:___, FASE II undersøgelse indledt (dato/init. QA):__________
Godkendt af (dato/init.):
QA
FASE II, FULDSTÆNDIG LABORATORIEUNDERSØGELSE
• Fase II undersøgelse må ikke påbegyndes før Fase I rapporten er godkendt
• Formål med FASE II er at udvide undersøgelsen hvis OOS resultatet ikke
klart kan fastlægges ud fra FASE I undersøgelsen
• Skal udføres efter en forud vedtaget og nedskrevet procedure
FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSE
OOS laboratorieundersøgelse nr.:
FASE II undersøgelse Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Hypotese:
Hvad skal undersøges for at bekræfte hypotese?
Konklusion af fase II undersøgelse:
Afrapporterede resultater:
Rådata:
Udarbejdet af (dato/init.): Godkendt af (dato/init.):
Analyseansvarlig kemiker: QC kemiker:
Laborant:
QA bemærkninger
Afsluttet? JA:__ NEJ:___, FASE III undersøgelse indledt (dato/init.
QA):______________
Godkendt af (dato/init.):
QA
FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER
J N
N
N
N
J
J
J
FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER
RETEST
• Et begrænset antal retest hvis der er tale om en analytisk fejl
• Flere retest hvis der ikke er fremkommet en konklusion
• Antal retest skal begrundes i en protokol
• Det maksimale antal af gentagne undersøgelser skal specificeres
Kilde: Newark District Court Judge Alfred Wolin in US v. Barr Labs, 2/93
FASE II,
LABORATORIEUNDERSØGELSER
RETEST
J
J
N
N
FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER
RETEST
• Der reanalyseres på den oprindelige prøve
• Ellers reanalyseres på den oprindelige stikprøve
• Ellers reanalyseres på en ny stikprøve
OUTLIER TEST
Dixons Q test *
Kun på validerede kemiske analyser med små varianser
Ikke på analyser der tester variabiliteten i produktet:
”Content Uniformity”, ”Dissolution” eller ”Release Rate”!
Assay accept kriterie: 95,0% - 102,0%
Første analyse resultat: 93,8% = OOS
Retest resultater: 98,3%; 97,4%; 96,8%; 97,6%; 98,4%; 97,4%
Er 93,8% en outlier?
*) R. B. Dean and W. J. Dixon (1951) "Simplified Statistics for Small Numbers of Observations".
Anal. Chem., 1951, 23 (4), 636–638
N 95% 99%
α = 0,05; P=0,05 α = 0,01; P=0,01
3 0,970 0,994
4 0,829 0,926
5 0,710 0,821
6 0,625 0,740
7 0,568 0,680
8 0,526 0,634
9 0,493 0,598
10 0,466 0,568
OUTLIER TEST
Kritiske Q værdier for tosidig test ved forskellige konfidensniveauer
N er antallet af test
OUTLIER TEST
Q = Xn-1 - Xn / X1 – Xn, hvor ”Xn” er det formodede afvigende resultat.
Alle resultater stilles op i størrelses orden:
98,4%; 98,3%; 97,6%; 97,4%; 97,4%; 96,8%; 93,8%
Q = (96,8 - 93,8) / (98,4 - 93,8) = 0,652; N = 7
Kritiske værdi for N = 7 er 0,568 ved 95% konfidensniveau
Da Q = 0,652 ˃ 0,568 kan resultatet ”93,8%” betragtes som en outlier.
FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER
Rapportér resultatet af FASE II undersøgelsen!
Hvis analyseresultatet i FASE II undersøgelsen i laboratoriet er et OOS
resultat, tages der stilling til om der skal fortsættes med FASE III undersøgelse
af produktionen
Det er cheferne for QC, QA og Produktionen ansvar at:
• Finde og dokumentere årsagen til produktionsfejlen.
• Anbefale en korrigerende handlingsplan for at hindre en gentagelse af
samme fejl.
• At vurdere, om produktionsfejlen har haft nogen indvirkning på foregående
og efterfølgende partier af dette eller andre produkter.
FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE
OOS produktionsundersøgelse nr.:
FASE III undersøgelse Analyse nr.: Analyse navn:
Produkt: Produkt nr.: Batch nr.
For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder:
Hypotese:
Hvad skal undersøges for at bekræfte hypotese?
Konklusion af fase III undersøgelse:
Afrapporterede resultater:
Rådata:
Udarbejdet af (dato/init.): Godkendt af (dato/init.):
Team leder: Produktionschef:
Produktionsteknikker:
QA bemærkninger
Afsluttet? JA:__ NEJ:___,
Godkendt af (dato/init.):
QA
FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE
Lager: - Opbevaring af de indgående råvarer
- Alder på de indgående råvarer
- Evaluering af de enkelte indgående råvarer på
certifikatniveau og analysedata
Produktion: - En fuldstændig gennemgang af fremstillingsmetoden
- Evaluering af produktions data
- Korrekte råvarer?
- Korrekt afvejninger af råvarer?
- Korrekte blandetider?
- Procesmonitoreringsresultater?
- Tilstand af maskiner og beholdere (vedligehold, rengøring)
- Procesoperatør træning i pågældende produktionstype
- Trend analyse af tidligere batch af samme vare.
FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE
Undersøgelsen afsluttes med en rapport som skal omfatte følgende punkter:
• En redegørelse af grunden til undersøgelsen foretages
• En sammenfatning af de områder i produktionsprocessen som kunne have
forårsaget problemet
• Resultatet af granskningen af produktionsdokumenterne for mulig årsag til
problemet.
• En gennemgang af tidligere produktionsdokumenter for om samme problem
har været detekteret før.
• En korrigerende aktionsplan så problemet undgås i fremtiden.
FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE
TIDSRAMME FOR EN OOS UNDERSØGELSE
Hele OOS undersøgelsen inklusiv rapport skal være afsluttet inden for 30 dage.
• Forundersøgelse i laboratorium fra dag 0 til dag 2
• Fuldstændig laboratorieundersøgelse fra dag 0 til dag 7
• Prøveudtagningsundersøgelse fra dag 2 til dag 10
• Produktionsundersøgelse fra dag 2 til dag 20
• Endelig rapport fra dag 21 til dag 30
Reference: Guidance for Industry, Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production, FDA, CDER, October 2006. Lif Guideline on Out of Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Industry
Konklusion
• Stop analyse ved åbenlyse fejl
• Gem alle opløsninger til efter analyse er godkendt
• Forundersøgelse: Gennemgå al dokumentation, apparatur og udstyr,
opløsninger og standarder samt beregninger.
• Hvis fejl: skrot resultat og retest;
• Hvis OOS: underkend produkt eller fortsæt med:
• Fuldstændig laboratorie- og produktionsundersøgelse
• Hvis fejl i laboratorie: skrot resultat og retest
• Hvis fejl i produktion: skrot produkt eller genoparbejd produktet
• Hvis OOS ikke kan afvises: Retest og outlier test
• Afgiv resultat
• Få alle undersøgelser afsluttet inden for 20 arbejdsdage
• QA tager stilling til produktets skæbne
top related