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Úlceras por PresiónUPP
Definición de Úlcera por Presión
• “Escaras”
• “Úlceras por decúbito”
• “Úlceras de la cama”
Definición de Úlcera por Presión
“Cualquier lesión dérmica producida por una presión mantenida entre dos planos duros, que ocasiona un daño en el tejido subyacente”Agency for health care policy and research AHCPR.
PielTej. subcutáneoMúsculo
isquemia necrosis
Piel
Tej. adiposo
Músculo
Prominencia
Osea
Escara
(tej. necrótico)
Ulcera
por Presión
Interrupción
circulación local
Presión
Fricción
Fuerza de cizalla
0xígeno
Nutrientes
Desechos
Metabólicos
Muerte celular
Isquemia
FISIOPATOLOGÍA
Vasodilatación
Eritema
Extravasación líquidos
MúsculoAponeurosisHuesoVasos sangNervios .
Epidemiología
• Prevalencias : 1,4% y 36,4%
• Las UPP en sus distintos grados afectan a más de un 12% de la población
• Mayores 65 años.
Epidemiología de las UPP
Artritis.......................................... 76%Problemas de alimentación...........71%Deterioro cognitivo.......................68%Inmovilidad...................................67%Estreñimiento..................................65%Incontinencia..................................52%Caídas.............................................35%Demencia / Alzheimer................... 23%Úlceras por Presión.................... 17%
Importancia de las UPP en SALUD
• Repercute en varias áreas asistenciales
• Tiene gran repercusión económica
• Influye sobre la calidad de vida
• Es un indicador de la calidad de los cuidados
Localizaciones más frecuentes de las UPP
ETIOPATOGENIA DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Factores extrínsecos:
• Presión • Fricción • Cizallamiento • Tracción
PRESIÓN- TIEMPO
Gneaupp
Presión
• Perpendicularmentea la piel (gravedad)
• Aplastamientotisular (plano óseo yel plano externo)
Fricción
• Fuerza que actúaparalelamente a lapiel, produciendoroce, por movimiento,tracción y arrastre.
Cizallamiento
• Combina los efectos de presión y fricción.
• Posición fowler (45°): provoca fricción en sacro y presión sobre la misma zona.
Maceración
Provocada por exceso de humedad. incontinencia fecal o
urinaria sudoración profusa mal secado de la piel tras
el lavado
Deterioro de la piel EdemaDisminuye resistencia Erosión y ulceración
Factores intrínsecos
• Edad
• Capacidad física mermada
• Lesiones cutáneas: edemas, sequedad
• Trastornos en el transporte de oxígeno
• Deficiencias nutricionales: desnutrición, obesidad
Factores intrínsecos
Trastornos inmunológicos: cáncer, infecciónAlteración del estado conciencia: estupor,
confusión, comaDeficiencias motoras: paresia, parálisisDeficiencias sensorialesAlteración de la eliminación Inmovilidad impuesta por procedimientos:
tracciones.Tratamientos inmunosupresores: corticoides
Factores extrínsecos (cuidados/cuidadores)
Higiene inadecuada
Ausencia o defecto de cambios posturales
Fijación inadecuada de sondas
Falta de recursos materiales
Falta de educación sanitaria
Sobrecarga de trabajo
Falta de criterios unificados de tratamiento
CLASIFICACIÓN UPP
Etapa I
Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta.
Piel oscura: Edema
Induración
Decoloración
Calor local
Etapa I
Etapa II
• Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
• Abrasión
• Flictena
Etapa II
Etapa III
• Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Etapa III
Tejido necrótico:
• colágeno, fibrina, elastina, células y cuerpos bacterianos
• costra dura y deshidratada
• barrera mecánica (impide aproximación bordes de la herida)
• Ambiente desarrollo microorganismos
• amerita su remoción en la mayoría de los casos.
Etapa IV
• Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén.
• Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
Tejido esfacelado:
fibrina y humedad capa viscosa color amarillo o blanquecino se desprende facilidad predispone infección y retarda la reparación (fibroblastos)
Etapa IV
Complicaciones de la UPP
• Bacteremia y sepsis
• Celulitis
• Osteomelitis
PREVENCIÓN
Cuidados de Enfermería
• Higiene diaria de la piel: con agua y jabón neutro
• Observar la integridad de la piel.
• Prominencias óseas
• Protegiéndolas en cada caso.
Secado meticuloso y sin fricción
No realizar masajes sobre prominencias óseaso zonas enrojecidas
Usar cremas hidratantes procurando su absorción
• Usar pañales absorbentes en caso de incontinencia (sabanas de adulto)
• Cambiar inmediatamente el pañal húmedo
• Para reducir la fricción utilizar apósitos protectores
• Apósitos
• Poliuretanos
• Duoderm
• Tegaderm
• Mantener alineación corporal, distribución de peso y equilibrio
• Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas
• Utilizar sábana transversa
• Posición
semifowler < 45º
• Colchón blando
• Vigilar correcta fijación de sondas
• Cambio de posición cada 2 horas o según el riesgo
• Movilización temprana
• Usar dispositivos que amortiguan las zonas de presión
• Apoyo emocional
• Soporte Nutricional
– Aporte hídrico de 30cc/kg de peso/día
– Calorías 30-35 kcl/kg de peso/día
– Proteínas 1.25-1.50 gr/kg de peso/día
– Minerales: Zinc, Hierro, Cobre
– Aminoácidos: Arginina
– Vitaminas: C, A, B.
Valoración enfermería del riesgo padecer upp
• El indicador de úlceras por Presión (UPP) es uno de los más representativos para evaluar cuidados de enfermería, por el alto costo que implica al considerar la prolongación de las hospitalizaciones, tratamientos antibióticos y de curación específicos para este problema, riesgo de mayores complicaciones, etc.
• Esto requiere de una intervención oportuna del equipo de enfermería en la prevención, detección, registro y seguimiento de estos eventos, lo que ayudará a elevar la calidad de atención en el paciente que ingresa aun servicio
• Por eso, entre los indicadores de calidad relevantes a monitorear en UPC nacionales desde el año 2007, como parte del proyecto piloto a nivel nacional, se encuentra la prevención de Ulceras por Presión (PUPP).
• Aplicar escala de Braden al ingreso de cada paciente y según corresponda según el riesgo determinado.
• El resultado de esta valoración se registrará en la hoja de enfermería y en el libro de Ingresos del servicio
• Se realizará evaluación de riesgo posterior según corresponda.
• Si el paciente resulta con riesgo moderado –alto , se abrirá hoja de alivio de la presión, programada cada 2 horas.
• Registrar el estado de la piel del paciente al ingreso, su indemnidad o escaras o lesiones de piel que ya traiga a su llegada al servicio.
• Se solicitará a los familiares los implementos necesarios que ayuden a la prevención de las úlceras por presión: almohadas, cremas, colonias, colchones antiescaras, pañales, parches especiales (a medida de sus posibilidades), etc.
• Si aparece una úlcera por presión en un paciente durante su estadía en el hospital, se debe dejar registro de esta en el archivo implementado para ello, completando todos los datos que se solicitan.
• El seguimiento de estas úlceras por presión se hará en la hoja de enfermería de cada paciente, según plan de atención de enfermería habitual.
• PERCEPCION SENSORIAL:Capacidad para reaccionar ante unamolestia relacionada con la presión.
1.- COMPLETAMENTE LIMITADA: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o tiene capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.
2.-MUY LIMITADA: Reacciona solo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar, excepto quejidos o agitación, o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.
3.- LIGERAMENTE LIMITADA: Reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición, o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad de sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.
4.- SIN LIMITACIONES: Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
• EXPOSICION A LA HUMEDAD:
Nivel de exposición de la piel a la
humedad.
1.- CONSTANTEMENTE HUMEDA: La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se gira o mueve al paciente.
2.- HUMEDA CON FRECUENCIA: La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
3.- OCASIONALMENTE HUMEDA: Requiere un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.
4.- RARAMENTE HUMEDA: La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia según lo programado por rutina.
• ACTIVIDAD: Nivel de actividad física
1.- ENCAMADO: Paciente constantemente en cama.
2.- EN SILLA: Paciente no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o silla de ruedas.
3.- DEAMBULA OCASIONALMENTE: Con o si ayuda, durante el día, pero a distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la silla o cama.
4.- DEAMBULA FRECUENTEMENTE: Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo.
MOVILIDAD: Capacidad para
cambiar y controlar la posición del
cuerpo
1.- COMPLETAMENTE INMOVIL: Sin ayuda no puede realizar ningún cambio de posición del cuerpo o de alguna extremidad.
2.- MUY LIMITADA: ocasionalmente efectúa ligeros cambios de posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por si solo.
3.- LIGERAMENTE LIMITADO: Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por si solo
4 .- SIN LIMITACIONES: Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.
NUTRICION: Patrón usual de ingesta
de alimentos.
1.- MUY POBRE: Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Bebe pocos líquidos. Esta en ayunas, régimen líquido o con suero por más de cinco días.
2.- PROBABLEMENTE INADECUADA: Raramente come una comida completa, y generalmente come la mitad de los alimentos que se le ofrecen. Recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida o por sonda nasogástrica.
3.- ADECUADA: Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro comidas. Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.
4.- EXCELENTE: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de 4. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietéticos.
ROCE Y RIESGO DE LESIONES CUTANEAS
1.- PROBLEMA: Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con la máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación, produce un roce casi diario.
• 2.- PROBLEMA POTENCIAL: Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante el movimiento probablemente la piel roce parte de las sábanas, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente buena posición en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
• 3.- NO EXISTE PROBLEMA APARENTE : Se mueve en la cama y en la silla con independencia, y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o silla
FLUJOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
BRADEN
EDUCACION
PERSONAL
PROCESO DE enfermería
Paciente 84 años, con accidente vascular encefálico, con paresia hemicuerpo derecho, sin sensibilidad.
Desorientado, inquieto, se mantiene con contención mecánica de extremidades superiores.
Por patología sobreagregada de ileo paralítico, se mantiene hace ´dos días con régimen cero
Al tercer día de estadía en el servicio, presenta en zona sacra lesión tipo abrasiva, con flictena en el borde interno, de 3 x 5 cms.
(00046) DIAG:DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEAr/c INMOVILIZACIÓN FÍSICA, FACTORES MECÁNICOS m/p ERITEMA EN ZONA SACRA
Problema: UPP etapa I zona sacra
OBJ: (1101) RECUPERAR INTEGRIDAD TISULAR: PIEL EN ZONA SACRA, DENTRO DE SIETE DÍAS, CON AYUDA DEL EQUIPO DE SALUD
INTERVENCIÓN: CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
(3520)
• ACTIVIDADES:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, (tamaño, longitud, profundidad) estadio, posición, E (P/C)
• Control el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante E (P/C)
• Higiene con jabón neutro E (P/C)
• Enseñar al paciente y la familia los cuidados de la herida E (E/A)
• Controlar el estado nutricional N (P/C)
• Asegurar una ingesta dietética adecuada E (P/C)
• Cambiar de posición cada dos horas T (P/C)
• Utilizar colchón aire T (P/C)
• Proteger zona sacra con tela transparente tegaderm E (P/C)
• Observar evolución a otros estadios E (P/C)
• Posición semis entado ángulo 30º y favorecer decúbito lateral T (P/C)
• Resto de actividades de prevención. E, T (P/C)
• Movilización temprana K (P/C)
Ejecutor: enfermera, nutricionista, kinesiólogo, tec. Enfermeria
Mañana y tarde
EVALUACIÓN
• INDICADOR:
EVOLUCION DEL TAMAÑO DE LA ULCERA:
- MALO: Disminuye 1 cm. En el plazo de 7 días
- REGULAR: Disminuye 2 cm. En el plazo de 7 días
- BUENO: Disminuye 3 cm. En el plazo de 7 días
- MUY BUENO: Desaparece en el plazo de 7 días.
EVALUACIÓN
• ¿ Cuál de los Cuidados de Enfermería es fundamental para prevenir la aparición de las UPP?
MOVILIZACIÓN TEMPRANA
FIN
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