Új terápiás irányelv a COPD kezelésébendocs.kmcongress.com/jaro2014/hangonyi_csilla.pdf · Csak rövid hatású és vagy teofillin Fenntartó SABA SAMA SABA+SAMA Xantinok (teofillin,

Új terápiás irányelv a COPD kezelésében

Dr. Hangonyi CsillaJahn Ferenc Dél-Pesti Kórház és RendelőintézetTüdőgondozó Budapest2014. Szeptember 12.

COPD –Krónikus obstruktívtüdőbetegség� A COPD egy gyakori, megelőzhető

és kezelhető betegség, melyet perzisztens légúti áramlási korlátozottság jellemez.

� A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz.

� Társbetegségek és az exacerbációk gyakran súlyosbítják a kórlefolyást.

A COPD szisztémás következményekkel járó tüdőbetegség

Szisztémás következmények

Életminőség

pl. vázizom atrófia, cardiovascularis megbetegedések, testsúly változás, depresszió, osteoporosis, halál

Légcsapda képz ődésKilégzési áramlási korlátozottság

Nehézlégzés

Inaktivitás

Hyperinfláció

Korlátozott fizikai teljesít őképesség

COPD

Romló terhelhet őség

COPD

Exacerbációk

Cooper CB. RespirMed 2009;103:325–34.

A COPD tünetei nagymértékben korlátozzák a betegek életlehet őségeit

HATÁS A KÖZÉRZETRE 1–5

Csökkenő terhelhetőség/aktivitás

Szorongás és depresszió

Aggódás, kilátástalanság

Önbizalom, önértékelés elvesztése

Elszigeteltség

Önellátási képtelenségCOPD, chronic obstructive pulmonary disease.

A cél

Mit kell tennünk?

� Korai diagnózis� Helyes diagnózis� Dohányzás leszoktatás� Betegoktatás� Hatékony gyógyszeres kezelés� Felesleges gyógyszerelés kerülése� Gondozás

Global Strategy for DiagnosisA stabil COPD GOLD 2014 szerinti osztályozása

Exa

cerb

áció

/év

0

CAT < 10mMRC 0-1

GOLD 4

CAT > 10 mMRC > 2

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1 A B

DC

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

≥2

vagy

1

hospitalizált

1 nem

hospitalizált

C

A B

D

GOLD 2014

Miért fontos a korai diagnózis?

A tüdőfunkció vesztés a COPD kezdeti stádiumaiban a legnagyobb fokú

Átlagos FEV1 csökkenés tartománya a COPD különböző súlyossági csoportjai szerint

Reference. Tantucci C and Modina D. Int J COPD 2012.

FE

V1

(% p

redi

ktív

)

100

80

50

30

0

GOLD I

GOLD II

GOLD III

GOLD IV

∆ 40 mL/év

∆ 47–79 mL/év

∆ 56–59 mL/év

∆ <35 mL/év

Terápia célja

� Tünetek súlyosságának csökkentése.� Exacerbációk gyakoriságának,

súlyosságának mérséklése.◦ Minden exacerbáció funkcióvesztést okoz!

� Fizikai terhelhet őség javítása.� Életmin őség javítása.� Mortalitás csökkentése.

Terápia eszközei

� Dohányzás leszoktatás� Gyógyszeres kezelés� Fizikoterápia, rehabilitáció� Oxigén terápia� Vakcináció (influenza, pneumonia)

Az adagolás gyakoriságának jelentősége

Farmakológiai „stent” és

a következménye

4x 2x 1x

„A rövid, a hosszú és az ultrahosszú...”

Kai M, Beeh , Jutta BeierAdv.Ther. 2010

LABA-hosszú hatású béta receptor agonista� Szelektív receptor agonisták.� 12, ill. 24 órás hatásúak.◦ gyors hatáskezdet

� Szelektivitása miatt kardiovaszkuláris betegségekben is biztonságosak .

� Monoterápiában és kombinációban alkalmazhatók.

� Hatóanyagok◦ formoterol, salmeterol, indakaterol◦ (vilanterol,milveterol,karmoterol,olodaterol)

LAMA- hosszú hatású muszkarinreceptor antagonista� Szelektív receptor gátlók.� 12, ill. 24 órás hatásúak.◦ gyors hatáskezdet

� Kardiovaszkuláris betegségekben is biztonságosak.

� Monoterápiában és kombinációban alkalmazhatók.

� Hatóanyagok:◦ tiotrópium, glycopyrronium, aclidinium

ICS-inhalatív corticosteroid� Gyulladás csökkentő hatása

szerényebb, mint aszthmában.� Súlyos, nagyon súlyos stádiumban

csökkenti az exacerbációk számát.� Kombinációban szinergizmus miatt

hatásosabb.� Mellékhatások-rekedtség, szájüregi

gombásodás, pneumonia� Hatóanyagok◦ flutikazon,budesonid,beclometason,mometazon

PDE4 ( foszfodiészteráz-4)gátlók

� Több hatóanyag áll fejlesztés alatt.� Jelenleg forgalomban: roflumilast

(Daxas)� Súlyos, nagyon súlyos, exacerbálódó

esetekben ajánlott.� Sok a mellékhatása, nehezen

tolerálható.◦ Hányinger, hasmenés, fogyás,

szédülés,fejfájás,izomgörcsök, alvászavar.� Nálunk még nem kapható.

Theophyllin� Nem elsőként választandó szer!◦ Retard theophyllinek alkalmazása csak akkor merül

fel, ha inhalációs hörgőtágítók nem állnak rendelkezésre, vagy alkalmazásuk nem kivitelezhető.

� Hörgőtágító hatásuk csekély.� A terápiás tartományban is gyakoriak a

mellékhatások.◦ Tachycardia, émelygés, gasztrointesztinális

panaszok, fejfájás, álmatlanság, arrhythmia, KIR stimuláció.◦ Szűk a terápiás tartomány miatt szérumszint

monitorozás lenne szükséges.� Gyakoriak a gyógyszerkölcsönhatások melyek

befolyásolják felszívódását , metabolizációját.

Kombinációk� Bizonyítottan hatásosabbak, mint a

monoterápia.� Egy eszközben egyszerre hörgőtágító

és gyulladás csökkentő.� Jobb beteg compliance,és adherencia.� ICS-LABA◦ salmeterol-fluticason◦ formoterol-budezonid◦ formoterol-beclometazon◦ vilanterol-fluticason- bevezetés előtt

SABA-rövid hatású β2-agonista

� Gyors hatáskezdet, 2-6 órás hatástartam.

� Azonnali tünet enyhítés.� Gyakori használat esetén nem ritkák a

mellékhatások.◦ tremor, tachycardia, hypokalemia, QT

megnyúlás� Hatóanyag◦ salbutamol,fenoterol,terbutalin

� SABA+SAMA: ipratropium-fenoterol

SAMA-rövid hatású muszkarinreceptor antagonista� Gyors hatáskezdet, rövid hatástartam.� Napi 3-4-szeri alkalmazás szükséges.� Kevés mellékhatás, gyakoribb

alkalmazás mellett is.◦ szájszárazság, köhögés, tápcsatorna

motilitás zavarai

� Hatóanyag◦ Ipratropium-bromid

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDA stabil COPD kezelése: Gyógyszeres kezelés

Beteg Els ő választás Második választás Alternatív választás

ASAMA sz.sz.

vagySABA sz.sz.

LAMA vagy

LABA vagy

SABA és SAMA

Theophyllin

BLAMAvagy

LABALAMA és LABA

SABA és/vagy SAMATheophyllin

C

ICS+LABAvagyLAMA

LAMA és LABAPDE4 gátló

SABA és/vagy SAMATheophyllin

D

ICS+LABAvagy

LAMA

ICS és LAMA vagyICS+LABA és LAMA vagy

ICS+LABA és PDE4 gátló vagyLAMA és LABA vagyLAMA és PDE4 gátló

KarbociszteinSABA és/vagy SAMA

Theophyllin

Kutatás fejlesztés - a jövő gyógyszerei

� Fix dózisú kombinációk:◦ LABA-ICS újabb kombinációk◦ LAMA-ICS◦ LABA-ICS-LAMA

� Új hatóanyag csoport:◦ MABA

Eszköztárunk

Tények a számok tükrébenAmi a patikában történik!Milyen gyógyszert vált ki a beteg?

Fenntartó és nem fenntartó COPD terápiák havi forgalmának alakulása 2013-ban (OEP)

56 61952 976 54 905 55 663 54 945

52 391 54 15457 185

53 972 55 361 56 914 56 694 54 198 56 196

201301 201302 201303 201304 201305 201306 201307

Csak rövid hatású és vagy teofillin Fenntartó

SABA SAMA SABA+SAMA Xantinok (teofillin, aminofillin)

Ventolin Atrovent N Berodual N Theospirex

Buventol Retafyllin

Egifilin

Euphylong

Diaphyllin

Nem fenntartó

LABA LAMA LABA+ICS

Onbrez Breezhaler Spiriva Seretide Discus

Atimos Seebri Breezhaler Symbicort

Serevent Bretaris Thoreus

Dimenio

Fenntartó

Fenntartó vs Nem Fenntartó terápiák alakulása COPD-ben

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

2007

01

2007

03

2007

05

2007

07

2007

09

2007

11

2008

01

2008

03

2008

05

2008

07

2008

09

2008

11

2009

01

2009

03

2009

05

2009

07

2009

09

2009

11

2010

01

2010

03

2010

05

2010

07

2010

09

2010

11

2011

01

2011

03

2011

05

2011

07

2011

09

2011

11

2012

01

2012

03

2012

05

2012

07

2012

09

2012

11

2013

01

2013

03

2013

05

2013

07

COPD-ben alkalmazott FENNTARTÓ és NEM FENNTARTÓ terápiák alakulása 2007-2013 között havi bontásban (OEP)

Csak rövid hatású és vagy teofillin Fenntartó

ÖSSZEFOGLALÁS

� A COPD-s beteg aktivitásának javítása, munkaképességének megőrzése fontos terápiás cél.

� Az alulkezelt beteg jelentős többlet feladatot és anyagi terhet jelent az egészségügynek! (zsúfolt rendelők, drága kórházi kezelések, stb…)

� A háziorvos, belgyógyász, kardiológus, pulmonológus, és asszisztens szoros együttműködése nélkülözhetetlen!

Köszönöm a figyelmet!