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TRAUMATISMOS RENALES
Supone el 1-5% de todos los traumatismos
Patologa mas frecuente en varones (3/1), mas frecuente en la 3 decada de la vida.
Es frecuente el traumatismo abdominal concomitante en el 30-40% de casos
Su diagnstico precoz es fundamental: Se pretende evitar la prdida de su funcin:
Extravasacin de orina.InfeccinPrdida de sangre y tejidos
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TRAUMATISMOS RENALES
Anatomia
Situacin profunda retroperitoneal alta
Rodeados de gruesa capa grasa y fascia de Gerota
Est fijo slo por los vasos y el urter: mvil
Por detrs y lateralmente se apoya en la musculaturalumbar y las 2-3 ltimas costillas,
Por dentro la columna vertebral
Por delante se encuentra la pared abdominal y vsceras.
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TRAUMATISMOS RENALESClasificacin y mecanismos
Traumatismos abiertos
Arma blanca y de fuego: los mas frecuentes. Medio urbano (20%)
Mas graves y menos predecibles que los traumatismos cerrados
Pueden lesionar simultaneamente:
1- Parnquima renal.
2- Vas excretoras altas: clices, pelvis, urter
3- Heridas concomitantes: hgado, colon, estmago
4- Grandes vasos: raro
Efectos explosivos de las armas de fuego:
Necrosis de tejidos prximos, inicialmente inadvertidos:
Hemorragias o fstulas diferidas
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TRAUMATISMOS RENALESClasificacin y mecanismos
Traumatismos cerrados
A pesar de su fuerte proteccin, es el rgano mas frecuentemente daado: por que?
1- Tensin hidrulica del parnquima por alto flujo sanguneo.
2- La cpsula inextensible.
3- Insuficiente movilidad amortiguadora
Mecanismos: 1- Choque directo y contragolpe: golpe directo anterior o posterior
2- Desaceleracin: accidentes automviles o cada de altura
Desaceleracin: traccin del pedculo vascular mas all de su elasticidad: roturavascular en el lugar de su implantacin:
ntima no elstica, hemorragia, trombosis
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TRAUMATISMOS RENALES
Anatomicamente, las lesiones renovasculares pueden ser:
1- Contusin parenquimatosa: desde equimosis hasta hematoma, pero concpsula intacta.
2- Fractura parenquimatosa: sigue la direccin de los ejes vasculares. Se
pueden separar los fragmentos, aunque siguen bien vascularizados.
3- Estallido parenquimatoso: fracturas mltiples con gran hematoma yfragmentos con ausencia de vascularizacin.
4- Lesiones del pedculo vascular: sobretodo lesiones de arterias de 2 orden,que lleva a necrosis isqumica de un territorio
A nivel de la arteria ppal, la lesin mas frecuente es la rotura de lantima que lleva a la trombosis arterial. A 1-2 cm del ostium artico.
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CLASIFICACION
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TRAUMATISMOS RENALESClnica
1- Valoracin del estado general: Hto, Hb, TA, PVC Consideracin depolitraumatizado.
2- Dolor:no es proporcional a la importancia de las lesiones
3- Shock: no tiene que ser necesariamente renal a pesar de la hematuria.
4- Signos anemia aguda: de cualquier rgano
5- Hematuria:lesin de la va excretora. El grado de hematuria no serelaciona con la gravedad de la lesin renal.
Las lesiones del pedculo vascular no cursan con hematuria.
Hematurias profusas pueden ser debidas a traumatismos leves
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TRAUMATISMOS RENALESDiagnstico
1- Rx simple de trax y aparato urinario:
Fracturas, borramiento psoas y contorno renal, marco clico rechazado
2- La Urografia IVha sido desplazada por la ecografa:
< eliminacin contraste, anulacin f(x), extravasacin, rin contralateral3- Ecografa:
Imp en evaluacin inicial. Fcil disponibilidad. Seguimiento hematomas.
4- TAC: De eleccin
Prueba inicial de eleccin y de seguimiento. Morfologa, funcionalidad,roturas de parnquima, colecciones, extravasado, hematomas
5- Arteriografa:
Slo en sospecha de lesiones vasculares o planteamiento de cirugaconservadora.
Embolizacinen hematuria persistente mas all de 2 semanas.
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TRAUMATISMOS RENALESSecuelas
Lesiones leves: sin seculeas
Complicaciones inmediatas:
Infeccin
Urinoma. HematomaComplicaciones tardas:
Hidronefrosis.
Prdida total o parcial de funcin.
Obstruccin va excretora.Pseudoquistes.
Aneurismas
Hipertensin reno-vascular
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TRAUMATISMOS RENALESIndicaciones y tratamiento
La mayora de lesiones (80-85%) son menores, sin complicaciones y sinindicacin de ciruga.
El restante 15-20% tienen una indicacin quirrgica muy discutida
Lesin parenquimatosa con fragmento renal mantenido por la cpsula, sin
desplazamiento: curacin sin secuelasTributario de correccin quirrgica en general:
1- Fragmentos renales dislocados y desvitalizados.
2- Hematomas importantes
3- Extravasaciones de orina.4- Infeccin.
- Prdida de funcin renal.
- HTA reno-vascular.
- Obstruccin de la va excretora.
Evitar
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TRAUMATISMOS RENALESIndicaciones y tratamiento
Alternativas quirrgicas en funcin del grado de la lesin:
- Drenaje.
- Aspiracin de cogulos y orina,- Extirpacin de tejidos desvitalizados.
- Nefrectomas polares.
- Sutura de desgarros.
- Embolizacin selectiva.
- Colocacin de catteres.
- Ultima opcin: Nefrectoma (demasiado frecuente).
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TRAUMATISMOS VESICALESAspectos anatmicos
rgano musculomembranoso y hueco, que se adapta a su contenido sin queello suponga un aumento de presin en condiciones normales.
Situado en la excavacin plvica, tiene las siguientes relaciones:
Pared anterior: cara posterior del pubis
Pared inferior: prstata en hombre; diafragma urogenital en mujer
Pared posterior: vesculas seminales y recto en hombre
vagina y cuello uterino en mujer
Caras laterales: plexos vasculares vesicales, musc. elevador ano
conducto deferente en hombre
ligamento redondo en mujer
Cara superior: cubierta por peritoneo
asas de intestino delgado
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TRAUMATISMOS VESICALES
Clasificacin
1- Traumatismos abiertos o penetrantes
2- Traumatismos cerrados o no penetrantes:
Contusin vesical
Rotura vesical:
Extraperitoneal
IntraperitonealExtra e intraperitoneal
Asociada a rotura de uretra posterior
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TRAUMATISMOS VESICALESEtiologa y mecanismos de produccin
Proteccin del marco seo plvico que la cobija. Poco frecuente.Con frecuencia se asocia a las fracturas plvicas, sobretodo rama isquiopubiana
Gravedad de la lesin en funcin de:
- Grado de repleccin vesical.
- Tipo, intensidad y direccin del agente traumtico.
Causas externas:
- Arma blanca, arma de fuego, herida asta de toro.
Causas yatrognicas frecuentes:
- Sondaje vesical no controlado.
- Reseccin profunda de tumores vesicales.
- Ciruga sobre neoplasias o patologa inflamatoria de rectosigma,hernias inguinocrurales con vejiga herniada
- Ciruga ginecolgica
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TRAUMATISMOS VESICALESEtiologa y mecanismos de produccin
Traumatismos no penetrantes:
Sobretodo en accidentes de trfico: contusin o rotura vesical.
Contusin: mas frecuente con vejiga casi vaca. No lesin de pared.
Rotura vesical: mayor intensidad traumtica o gran repleccin vesicalExtravasado de orina:
Extraperitoneal: espacio de Retzius
Intraperitoneal: rotura de cpula
Las roturas extraperitoneales son mas frecuentes en las fracturas del marcoseo, principalmente de la rama isquiopubiana
Frecuente asociacin de rotura de uretra posterior en las fracturas de ramaisquiopubiana
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TRAUMATISMOS VESICALESClnica
Ante contusin vesical:1- Dolor de intensidad variable en regin suprapbica
2- Hematuria micro o macroscpica cuando la miccin es posible.
Rotura vesical intraperitoneal:
1- Deterioro del estado general e imposibilidad para la miccin
2- Azotemia como consecuencia de absorcin de urea por el peritoneo
3- Signos de irritacin peritoneal:
- Matidez en flancos e hipogastrio
- Hipersensibilidad a la palpacin
- Equimosis en regin abdominal o perineal.
- Empastamiento doloroso al tacto rectal
4- Dolor al hombro en Trendelemburg
5- Fiebre, sepsis y shock si se retrasa el diagnstico
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TRAUMATISMOS VESICALESDiagnstico
Hay que establecer el alcance de la lesin y lesiones asociadas
Rx simple de aparato urinario:
Fractura anillo plvico, fragmentos desplazados hacia vejiga, cuerposextraos, distribucin del gas intestinal, presencia de aire lilbre, niveles lquidos,
velamiento de la lnea del psoasSi se preve integridad de la uretra posterior: Cistografa retrgrada: de eleccin
Colocar sonda vesical e instilar 350 cc de contraste yodado diluido.
Extravasacin de contraste intra o extraperitoneal
Si aparece uretrorragia (sangre por el meato), sospecha lesin uretral:Uretrografa retrgrada; rotura uretral.
Ante fractura plvica es frecuente el desplazamiento vesical, con aspecto demedia luna, aspecto piriforme, por compresin del rgano por un hematomaperivesical.
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TRAUMATISMOS VESICALESTratamiento
Buen estado general sin signos spticos.
Ausencia de lesiones asociadas.
Extravasado urinario escaso y hematuria leve.
La postura mas frecuente es la actitud conservadora, expectante.
Sondaje vesical 2 semanas, abierta a bolsa; y amplia cobertura ATB
No indicacin quirrgica, con mnima morbilidad.
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Ante lesiones asociadas seas importantes.Extravasado intraperitoneal
Ciruga inmediata: sutura de la rotura vesical.
Drenaje del urohematoma
Fijacin y estabilizacin de la fractura plvica acompaante.
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TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOS
LESIONES DEL PENE
Clnica de la rotura de cuerpos cavernosos:
- Sensacin de chasquido
- Dolor
- Tumefaccin
- Detumescencia
- No hay dificultad miccional salvo lesin de uretra o edema compresor
Exploracin fsica:
- Punto muy doloroso en el desgarro
- Signo del rodete: defecto anular en la continuidad
- Hematoma con desviacin del pene:
- Hematoma limitado al pene: fascia Buck indemne
- Hematoma hacia escroto y perin: Buck rota
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Hematoma limitado al pene: fascia de Buck indemne
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Rotura de cuerpo cavernoso
TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOS
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TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOSLESIONES DEL PENE
Diagnstico: - Antecedentes, clnica y exploracin fsica descrita
- Ecografia: estado cuerpos cavernosos y lmite de albugnea- Cavernosografa: extravasacin de contraste
- Uretrografa: con sospecha lesin uretral: uretrorragia
Tratamiento:
1-Conservador: en contusiones, pequeos hematomas, y concavernosografa sin extravasacin de contraste
2- Reconstruccin quirrgica inmediata: rotura de albugnea.
Incisin circular, evacuacin de hematoma, hemostasia
Cierre albugnea: sutura con nudo invertido
Complicaciones: Infeccin y abscesos: si no se repara albugnea o hematoma
Fibrosis difusa o en placas
Deformidad-angulacin dolorosa del pene en ereccin
Disfuncin erctil
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TRAUMATISMOS URETRALESANATOMIA
URETRA POSTERIOR
Desde el cuello vesical, atravesando la prstata hasta el diafragmaurogenital.
- Uretra prosttica: 2-4 cm
- Uretra membranosa; 2 cmURETRA ANTERIOR
Envuelta por el cuerpo esponjoso, se extiende desde el diafragmaurogenital hasta el meato
- Uretra bulbar, mas profunda.- Uretra peneana
ESFINTERES:
- Interno: cuello vesical y prstata: receptores alfa 1 adrenrgicos (involuntario)
- Externo: en uretra membranosa: fibras estriadas, inervacin pudenda (voluntario)
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TRAUMATISMOS URETRALESETIOLOGIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN
1- Instrumentacin uretral: Yatrogenia.Es la causa mas frecuente: sondajes traumticos.
Afectacin mas frecuente de uretra bulbar. Clnica de uretrorragia.
Buen pronstico. Cura en pocos das
Extraccin de sonda con concreciones minerales o baln no desinflado
Maniobras de endoscopia: sobretodo en la fosa navicular
Perforaciones de la cpsula prosttica en una RTU de prstata
Perforacin de la propia uretra en una Uretrotoma endoscpica
2- Contusin perineal:
Cada a horcajadas.
Aplastamiento de la uretra bulbar contra la snfisis del pubis
Hematoma perineal en alas de mariposa.
No suele haber rotura. Evoluciona hacia la estenosis (ppal complicacin)
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TRAUMATISMOS URETRALES
ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN
3- Fracturas de pelvis:
Se asocian con frecuencia a lesiones de vejiga (10%).
Desplazamiento de fragmentos seos: estiramiento y cizallamiento uretral
4- Heridas penetrantes:Muy poco frecuentes: empalamiento, arma blanca, minas
5- Lesiones obsttricas y ginecologicas:
Uretra femenina corta (3-4 cm), protegida tras el pubis
Lesin muy infrecuente por agentes traumticosComplicaciones de la ciruga vaginal y partos:
Partos prolongados
Decbito de la cabeza fetal
Movilizacin con forceps y valvas
OS O
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TRAUMATISMOS URETRALESCLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA POSTERIORDEL HOMBRE
Se asocian a politraumatismos con fracturas complejas de pelvis.Triada clnica: no patognomnica
1- Uretrorragia:
El signo mas frecuente. Puede ser transitoria.
Su intensidad no se corresponde con la gravedad.2- Retencin urinaria:
Prdida de continuidad de la uretra
Contraccin refleja de esfnteres (lesionados medulares)
Rotura vesical asociada3- Hematoma perineal:
Mas frecuente en lesiones de uretra anterior.
Rotura del diafragma urogenital: hematoma superficial en alas de mariposa
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URETRA POSTERIOR
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TRAUMATISMOS URETRALESCLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA POSTERIORDEL HOMBRE
Diagnstico: Clnica descritaTacto rectal: hematoma profundo palpable:
Empastamiento que borra los lmites de la prstata.
Desplazamiento craneal de prstata y vejiga
La colocacin de sonda uretralser muy cuidadosa y no se debe forzar nunca.El mas mnimo obstculo la desestimar:
Convierte una rotura parcial en completa
Urografa IV:
Situacin morfofuncional de los riones.Situacin y forma de la vejiga.
Imgenes seas muy importantes
Ecografa:
Localizacin de la vejiga y colocacin de catter suprapbico en estado de repleccin
URETRA POSTERIOR
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TRAUMATISMOS URETRALESCLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA POSTERIORDEL HOMBRE
Diagnstico:Uretrografa retrgrada: prueba radiolgica de eleccin
Proyecciones en AP y en oblcuo (separa la superposicin uretra bulbar)
Lesiones:
Estenosis de uretraElevacin de la uretra por el hematoma periuretral
Extravasacin de contraste por rotura de la pared
Extravasacin de contraste:
Diafragma urogenital indemne: hematoma profundoRotura de diafragma urogenital: hematoma superficial: perineal
Rotura completa de uretra:
Extravasacin de contraste por encima del diafragma urogenital
Ausencia de la imagen de repleccin de la uretra prosttica
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URETRA POSTERIOR
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TRAUMATISMOS URETRALESCLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA POSTERIORDEL HOMBRE
Tratamiento: Intervencin quirrgica inicialIntento de restablecer la continuidad uretral sobre una sonda
Realineamiento sin sutura:
Con lesiones asociadas escasas y bien controladas
Posicin de litotoma forzada:Incisin perineal sobre zona de rotura
Incisin asociada suprapbica para penetrar en vejiga
Cateterizacin retrgrada (desde vejiga) y antergrada (desde meato)
Sonda 6-8 semanas. No sutura. Estenosis tarda en el 50%
Anastomosis cabo a cabo:
Ante grandes hematomas pelvianos no controlados. Esquirlas seas peligrosas.
Grandes desplazamientos de la prstata por seccin completa de la uretra
Desbridar foco, aliviar hematoma, refrescar bordes, suturar sobre sonda.5/0
URETRA POSTERIOR
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TRAUMATISMOS URETRALESCLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA POSTERIORDEL HOMBRE
Tratamiento: Derivacin urinaria. Reconstruccin posteriorCada vez mas autores se decantan por una actitud conservadora inicial
Ante politraumatizados graves:
Colocacin de catter suprapbico con control ecogrfico
Uretrocistografa retrgrada 3 semanas despusResto de casos:
Uretrografa retrgrada inicial + Urografa IV + Catter suprapbico inicial
Es la actitud mas correcta.
Ciruga diferida a los 2-3 meses para la reconstruccin uretral:La uretrotoma endoscpica da malos resultados.
La uretroplastia (ciruga abierta reconstructiva) es la eleccin
La colocacin de un catter uretral slo se realizar en caso de uretrografia conmnima lesin uretral, y con grandes precauciones.
S OS S URETRA ANTERIOR
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TRAUMATISMOS URETRALES
CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA ANTERIORDEL HOMBRE
La lesin mas frecuente es en la uretra bulbar, a causa de:
Sondajes uretrales traumticos.
Maniobras endoscpicas urolgicas.
Golpe directo externo, caida a horcajadas, puntapiLa lesin mas frecuente es la contusin y el desgarro parcial. No suele haber rotura
Clnica:
Uretrorragia: de sangre roja y sin relacin con la miccin
Hematoma palpable en el perinMolestias miccionales frecuentes pero sin retencin urinaria o dificultad
Diagnstico:
Uretrografa retrgradacon escopia e infusin lenta de contraste.
TRAUMATISMOS URETRALES URETRA ANTERIOR
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TRAUMATISMOS URETRALES
CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
URETRA ANTERIORDEL HOMBRE
Tratamiento de lesiones de uretra anterior: 2 opciones
1- Ciruga abierta inmediata: Slo ante heridas abiertas.
Movilizacin amplia de la uretra.
Espatulacin de cabos y anastomosis puntos sueltos 5/0 sobre sonda silicona
Catter uretral 2 semanas.
2- Derivacin urinaria y reparacin quirrgica diferida:
Drenaje suprapbico 2-3 semanas
Posteriormente uretrografa retrgrada y miccional.
Hay continuidad uretral: se retira la sonda
No hay continuidad uretral: ciruga diferida reconstructiva a los 2 meses
Uretrotoma endoscpica (mas eficaz que en uretra posterior)
Dilataciones peridicas
Uretroplastia con ciruga abierta: la eleccin
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