Transcript
Trastorns del son
Montse PujolNeuròloga
Unitat de son. Hospital Santa Maria
Curs de Formació Continuada en Pediatria
Lleida 05/02/2014
Inici del son
Hipotàlem
Nucli preòptic- ventrolateral
(VLPO)
Inactiu durant la vigília
És l’únic lloc que augmenta la
seva activitat durant la transició
vigília - son
Saper 2001
Connexions del VLPO
Nuclis del Tronc
Nuclis del cervell fronto-
basal anterior
Altres nuclis Hipotalàmics
Gallopin 2000
Neurotransmissors
• Noradrenalina
• Serotonina
• Acetilcolina
• GABA
• Hipocretina
• histamina
Per qué fases NREM i REM ?
Tots aquests grups neuronals disminueixen la seva
activitat durant la fase NREM i aquesta arriba a ser
mínima durant el REM amb excepció dels nuclis
colinèrgics que tenen una enorme activitat en REM
REM
Inhibició sistema aminèrgic
Gran activitat sistema colinèrgic
Activació del sistema inhibidor
del to muscular en la formació
reticular bulbar
Paràlisi de la musculatura
estriada voluntària
(excepte el diafragma)
+
activació tàlem-cortical
Polisomnograma
Electrooculograma
Electromiograma
Electroencefalograma
Fase REM
Trastorns de son
De la fase NREM
- Parasòmnies
Terrors nocturns
Somnambulisme
Despertar confusional
- Moviments rítmics
De la fase REM
- Parasòmnies
Mals sons
Paràlisis de son
Apnees
Epilèpsia
Enuresi nocturna
Trastorns alimentaris
Bruxisme
Moviments periòdics de les cames
Cas 1
Noi de 12a. Estudia 1er ESO
MC: mentre dormia va saltar per la finestra de la seva habitació...
a un altra finestra més avall i d’aquí a la farola del carrer (uns 3m). Va trucar al timbre per entrar a casa i es va ficar al llit
• 3a, es despertava plorant i no el podien consolar (10’ màxim)
• 6a, el ia que va tenir la varicel·la va començar a caminar mentre dormia, i des de llavors 12 vegades x setmana.
• 10a, va obrir la porta de casa i va sortir al carrer
• Ara, normalment s’aixeca i passeja per casa, va al bany, parla (pot portar una conversa senzilla). És dòcil
Cas 1
Antecedents
Varicel·la
Practica atletisme, futbol, natació, llançament de javelina i pes
Antecedents familiars
Tiet matern: somnàmbul
Germà: terrors nocturns
Cas 1
Diagnòstic diferencial
• Somnambulisme
• Epilèpsia
Cas 1
Diagnòstic
Somnambulisme
Cas 1
Les parasòmnies són esdeveniments o
experiències físiques no desitjades que es
donen durant el son
- Cursen amb moviments anormals, conductes,
emocions, percepcions, somnis i símptomes
autònoms
- No hi ha consciència ni judici dels actes que es
produeixen
Parasòmnies. Classificació (ICDS-2)
Parasòmnies NREM
Despertar confusional
Somnambulisme
Terror nocturn
Parasòmnies REM
Trastorn de conducta de la fase REM
Mals sons
Paràlisis de son
Altres
Enuresis nocturna
Catatrenia
Trast. alimentaris durant el son
Al·lucinacions durant el son
Parasomnies inespecífiques o per malal.
Sd de l’explosió cefàlica
Parasomnies per fàrmacs o drogues
Estats dissociats del son
Parasòmnies NREM. Característiques
Despertar parcial des d’una fase profunda de son, en el primer terç de la nit. Normalment una vegada nit
Fisiopatologia: desconeguda
Predisposant: genètic
Precipitants: privació de son, SAOS, febre, ansietat…
Diagnòstic diferencial: epilèpsia
Parasòmnies NREM. Criteris diagnòstics
Trastorns del despertar
Despertar confusional
17%
Episodis de confusió o conductes associades a confusió
Somnambulisme
17%
Deambulació durant el son
+ 1 de las següents:
- Dificultat per despertar
- Confusió mental en el despertar durant l’episodi
- Amnèsia (complerta o parcial)
- Conductes rutinàries en un moment inapropiat
- Conductes inapropiades o absurdes
- Conductes potencialment perilloses o perilloses
Terrors nocturns
1-6.5 %
Un episodi agut de por durant el son. Normalment s’inicia
plorant o amb un crit + manifestacions del sistema autonòmic
+ 1 de las següents:
- Dificultat per despertar
- Confusió mental en el despertar durant l’episodi
- Amnèsia (complerta o parcial) de l’episodi
- Conductes potencialment perilloses o perilloses
Parasomnies NREM. Tractament
- No farmacològic: Higiene de son
- Farmacològic
– Benzodiazepines (clonazepam 0.5-2mgr/nit)
per episodis molt freqüents que donin
somnolència diürna
– Tractar altres trastorns primaris de
son (SAOS, cames neguitoses, PLM) que
afavoreixin l’aparició de la parasòmnia
Parasomnies
El diagnòstic és clínic però un videopolisomnograma és indispensable quan la clínica no sigui concloent o quan hi hagi sospita de fragmentació del son
Cas 2
Noia 14a. Estudia 3e ESO i piano
MC: insomni
MA: no té son quan va a dormir. Està al llit 1-2h llegint i no li ve la son. Quan va a dormir més tard també està 1h desperta
Va al llit a les 23h
• Al matí té son i està cansada. Quan dorm millor és a les 7-8 del matí.
• Al llit està còmoda, no li molesten les cames ni se l’hi mouen, no està inquieta.
• Durant la setmana s’aixeca a les 8h però li costa molt
• El cap de setmana s’aixeca a les 11h
Cas 2
A la nit
• S’aixeca 1 vegada per anar al lavabo
• No ronca ni fa apnees
• No creu que somnií
• No es mou molt ni dona puntades
Cas 2
Antecedents
Sempre ha set mal dormidora
• De bebè li costava molt adormir-se
• De nena, als 5-6 anys, anava a dormir a les 21h
i s’adormia a les 23h però no li costava aixecar-
se al matí.
Mai ha fet migdiada
Fàrmacs: no
Antecedents familiars: sense trastorns de son
Cas 2
Diagnòstic diferencial
• Insomni
• Trastorn del ritme circadià
Cas 2
Insomni
• Dificultat per inicià el son, per la duració,
consolidació o qualitat del son que passa a
pesar de tenir temps i oportunitat per de dormir, i
es causa d’algun tipus de trastorn diürn
• Dificultats per iniciar o mantenir el son
Trastorns del ritme circadià
• Retard de fase
• Avançament de fase
• Ritme irregular de son - vigília
• Jet-lag
Retard de fase
• Retràs en el període de son en relació al període
que es desitja dormir
• Qualitat i duració del son són normals
Ritme Circadià
Somnolència
0 6 12 18 24 6 12 18
sueño siesta
Zeitgebers (pistes ambientals)
Cicles de llum i foscor
Interacció social
Menjars
Coneixement de l’hora del dia
Exercici
-----------------------------------------
Temperatura corporal
Melatonina
Secreció melatonina
Diagnòstic
Retard de fase
Cas 2
Tractament del retard de fase
Melatonina
No és un hipnòtic. (dosis: 1-3 mgr /dia)
• <6 mesos: No recomanada
• 6 a 12 mesos: eficàcia demostrada com regulador del ritme circadià (màxim 4 setmanes)
• 1 a 3 anys: eficàcia demostrada en un període de 3m
• >3 anys: eficàcia demostrada. Sense efectes secundaris durant els primers 3 anys
No hi ha estudis a llarg termini
Hi ha dubtes no constatats de si pot influir a nivell del sistema endocrí
Cas 3
Nen de 8 a.
MC: Somnolència diürna
Inici: 6a.11m
- S’aixeca de mal humor
- A mig mati té son. Al menjador té son
- A la sortida de classe s’adorm a l’autobús
- A la tarda, al parc, està irritable i s’enfada amb
tothom
- Es queixa de que no hi veu bé i de mal de cap
- Quan arriba a casa, abans de sopar, s’adorm al
sofà, a terra o a la banyera
Cas 3
De nit
- Va a dormir a les 20-21h, s’aixeca a las 7.30h
(Total:10.30h)
- S’adorm en segons però es desperta 2-4
vegades durant la nit
- Es mou molt, parla, crida i s’incorpora al llit
- No ronca ni fa apnees
Cas 3
Evolució: 2 anys
Fa migdiada perquè sinó s’adorm a classe
Li fa vergonya adormir-se
Ha disminuït una mica el rendiment escolar
Diu: “soc un fracassat, un tonto, no estic viu,
no puc fer res del que vull fer…”
Cas 3
Antecedents personals
Sofriment fetal, va néixer per cesària (incubadora
1setm)
Antecedents familiars de son
- Mare: paràlisis de son a l'adolescència
- Pare: somnolència diürna no filiada
- Avia materna: somnambulisme
Cas 3
Proves complementàries
Analítica: ferritina baixa
Rx cornets:normal
ECG: normal
C. Oftalmologia: hipermetropia (no necessita
ulleres)
EEG i EEG amb privació de son: normals
C. ORL: sol·licita PSG per a descartar apnees
C. Terapeuta
Cas 2
Polisomnograma
Latència de son 4 minuts
Latència de REM: 15 minuts
Cas 3
HIPERSOMNOLENCIA
Sd. d’apnea
Hábits incorrectes de
son
Alt. Ritme circadiá
Depressió-Ansietat
Fármacs
Narcolepsia
Cames neguitoses
Diagnòstic Diferencial
Narcolèpsia
Dauvilliers et al. Neuroloy 2001
40-50% inici en l'adolescència, i un 2-5% abans de la
pubertat
fr: 0.1%
Narcolèpsia amb cataplexia
Diagnòstic• Somnolència excessiva diària,
3m
• Hta. de cataplexia
• Confirmació per PSG i MSLT
latència < / = 8 mi. i 2 o + REM
Hipocretina < / = 110pg/ml
Símptomes associatsParàlisi del son (40-80%)
Al·lucinacions hipnagògiques (40-
80%)
Lapsus de memòria
Visió borrosa
Diplopia
Alteració son nocturn (50%)
Major índex de massa corporal
SAOS
ClínicaMigdiades reparadores
Conductes automàtiques
Cataplexia:
pèrdua del to muscular de segs.
a pocs minuts, provocada per
emocions i recuperació espontània
“Evolució”Fracàs escolar
Aïllament
Problemes socials
Problemes familiars
Depressió
Migdiades (test de latències múltiples)
Latència mitja de son: 2 minuts i 4 entrades en REM
Cas 3
“no puc riure perquè em quedo dèbil”
Cataplexia
=
Cas 3
Diagnòstic
Narcolepsia amb cataplexia
Cas 3
Narcolèpsia
Hipocretina
Estabilitza el cicle vigília-son
Narcolèpsia
Associació
• Antigen HLA DQB1*0602
• Autoanticossos antitribbles 2 i antiestreptolisina O
Patofisiologia• Pèrdua de neurones hipotalàmiques hipocretinergiques
• Malaltia immunològica ?
Tractament hipersòmniaMetilfenidat: 30-60mg/d
Modafinil: 200-400mg/d
Oxibat sòdic
Tractament cataplexiaClomipramida 10-50mg/d
Oxibat sòdic
Conclusions
• Els trastorns de son són molt freqüents en
els nens
• L’objectiu principal és reconèixer els
símptomes i confirmar el diagnòstic
• La higiene de son és imprescindible
• En la majoria dels casos no serà necessari
tractament farmacològic
top related