STŘEDISKO BIO Ing. Jaroslav Budílek POUKAZ NA VYŠETŘENÍ ...hem-lab.cz/poukaz.pdf · Novosedlické náměstí 1, 400 03 Ústí nad Labem telefon/fax: 475 531 534, 475 531 581,

Vypl

ňujte

pod

le v

zoru

čer

nou

nebo

mod

rou

barv

ou.

SP

RÁVN

Ě

CHYB

NĚ

čern

ě zn

ačen

á zk

umav

ka

sv

ětle

mod

ře z

nače

ná z

kum

avka

fialo

vě z

nače

ná z

kum

avka

červ

eně

znač

ená

zkum

avka

bez

gel

u

spec

iáln

í zku

mav

ka

IČZ Odbornost

Datum odběru Čas odběru

STŘEDISKO BIOIng. Jaroslav Budílek

POUKAZ NA VYŠETŘENÍ Odběr dospělý Odběr dítě

Jméno Příjmení Základní diagnoza

Č. pojištěnce Statim Další diagnoza

Dat. narození Pohlaví M Ž Hmotnost v kg

Sběr moči objem v ml za hodin Tělesná výška v cm

Klin. informace** Datum a čas přijetí do laboratoře

Druh primárního vzorku Moč Krev žilní Krev kapilární Plazma Sérum Punktát Stolice

.....................................................................................razítko, podpis

krev

Krevní obraz KO

Diferenciální počet KO

Retikulocyty

PT – INR SR

APTT SR

FIBRINOGEN

D-DIMERY

Trombinový test

Lupus antikoagulans

Antitrombin

APC rezistence

Protein C

Protein S

Faktor VIII

Inhibitor

Screening trombofilních stavů

LE buňky

Krevní skupina

Protilátky

PAT (přímý antiglobulinový test)

moč sérum

a-amyláza

a-amyláza pankreatický izoenzym

LD laktátdehydrogenáza

CK kreatinkináza

BILIRUBIN JT

ALT JT

AST JT

GGT JT

ALP JT

ALP izoenzymy

Lipáza

Cholinesteráza

moč

Moč diabetika (glukóza, aceton)Vyšetření moče chem. a močového sedimentu

Proteiny v moči kvantitativně

Vyšetření erytrocytů v moči ve fázovém kontrastu

FW – sedimentace erytrocytů

moč sérum

Urea FL

Kreatinin FL

Kyselina močová FL

Glukóza

OGTT

Cholesterol TS

HDL cholesterol TS

Triacylglyceroly TS

LDL cholesterol TS – přímé stanovení

ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEINU

Celková bílkovina

Albumin

ELEKTROFORÉZA BÍLKOVIN

ELEKTROFORÉZAS NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ

moč sérum

Sodík MN

Draslík MN

Chloridy MN

Vápník MN

Hořčík MN

Fosfor anorg. MN

ŽELEZO

CELKOVÁ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA

HbA1C (glykovaný hemoglobin)

Stolice okultní krvácení – Stanovení Hb kvantitativně

BLOKY

Minerály MN

Funkce ledvin FL

Jaterní testy JT

Tuky v séru TS

KO + DIF KO

PT-INR + APTT SR

Pojišťovna

111 213 201

205 207 209

211 EU cizinec

jiná

tento prostor ponechejte volný

Samoplátce hrazenona fakturu v hotovosti 901 991

HematologieLitoměřice s.r.o.

Novosedlické náměstí 1, 400 03 Ústí nad Labem telefon/fax: 475 531 534, 475 531 581, 475 315 911, 475 315 915

Školní 1, 410 02 LovosiceBIOCHEMIE – telefon: 416 533 224 HEMATOLOGIE – telefon: 416 533 353, 603 223 926Dvořákova 385, 473 01 Nový BorBIOCHEMIE – telefon: 487 728 780, 487 712 644 HEMATOLOGIE – telefon: 487 728 782, 603 223 937

E-mail: bio@diag.cz

ODBĚR KRVE NA NAŠICH AMBULANCÍCH:

• Školní 1, Lovosice, telefon: 416 533 224 V pracovní dny od 7.00 do 11.00 hodin

• Revoluční 28, Ústí nad Labem, telefon: 606 654 872 V pracovní dny od 6.30 do 12.00 hodin

• Novosedlické náměstí 1, 400 03 Ústí nad Labem telefon: 475 315 919, 602 604 818 V pracovní dny od 7.00 do 12.00 hodin

• U Nádraží 9, 41501 Teplice, telefon: 702 072 127 V pracovní dny od 7.00 do 11.00 hodin

• Revoluční 164, Stráž pod Ralskem, telefon: 487 851 561 V pracovní dny od 6.00 do 8.30 hodin

• Budova VZP Myslbekova 1387/5, Děčín 1, telefon: 412 151 903, 602 217 558 V pracovní dny od 6.00 do 11.00 hodin

• Budova polikliniky Dvořákova 385, 473 01 Nový Bor, telefon: 487 712 674 V pracovní dny od 7.00 do 11.00 hodin

• ČSA 1566/2, Česká Lípa, telefon: 777 489 887 V pracovní dny od 6.30 do 11.30 hodin

Vyplňujte podle vzoru černou nebo modrou barvou.

SPRÁVNĚ CHYBNĚ

černě značená zkumavka světle modře značená zkumavka

fialově značená zkumavka červeně značená zkumavka bez gelu

speciální zkumavka

** Klinicky relevantní informace o pacientovi (rodinná anamnéza, terapie)