Slide Dimensi Dokumentasi Keperawatan Yang Efektif

Dimensi Dokumentasi Keperawatan Yang Efektif :

Peranperawat, Perilaku, Keterampilan Dan Hasil

Dokumentasi

By. Wahyu Purnamawati, S. Kep

Hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry

dalam Nur salam (2001)

Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Koreksi kesalahan sesegera mungkin.

Hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry

dalam Nur salam (2001)

Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.

Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong

Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.

Hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan

Perry dalam Nur salam (2001)

Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.

Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam -macam tipe format (Allen, 1998):

Lembar pengkajian

Catatan perawat berbentuk

narasi

Catatan bentuk SOAP

Catatan Fokus

Grafik dan Flow sheet

METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian, Pendekatan :

mayor body systemSistem respirasiSistem kardiovaskular

Sistem persarafanSistem perkemihanSistem pencernaan

Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

Riwayat pengobatanData pasien rujukan, pulang dan keuangan

METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan

Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera

Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Merujuk pada daftar yang

dapat diterima, bentuk

diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam

saku atau ringkasan

Mulai pernyataan diagnosa dengan

menguabah redaksinya ke dalam keadaan

diagnosa keperawatan

Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik

pendefinisian diperoleh

dokumentasi abgian pengkajian pasien

Pernyataan awal dalam

perencanaan keperawatan

didaftar masalah dan nama

dokumentasi dalam catatan

perawatan

Hubungkan pada tiap-

tiapdiagnosa keperawatan

bila merujuk dan memberikan

laporan perubahan.

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.• Catat bahan perawatan adalah dasar

untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.

Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat• Suatu agenda atau pencatatan mungkin

memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

1 •Diagnosa keperawatan

2 •Kriteria Hasil

3 •Rencana tindakan keperawatan

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

1• Intervensi terapeutik

• Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien

2• Intervensi pemantapan/

observasi• Proses ini membutuhkan

ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

• Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

• Prosedur invasive• Tindakan invasive merupakan

bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.

• Intervensi mendidik klien• Perawat berperan penting

dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.

Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATANCatatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien

Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien

TERIMA KASIH

SEMOGA SUKSES