Transcript
PANDUAN KETERAMPILAN KLINIS ( SKILL LABORATORY)
BLOK 12 SISTEM RESPIRASI
PEMERIKSAAN FISIK PARU PADA KASUS PENYAKIT RESPIRASI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBI
2009
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 1
PANDUAN KETERAMPILAN KLINIS ( SKILL LABORATORY) BLOK 12
PEMERIKSAAN FISIK PARU PADA KASUS PENYAKIT RESPIRASI
I. TUJUAN : Mahasiswa mampu menerapkan kemampuan melakukan pemeriksaan fisik paru
untuk membantu menegakkan diagnosis pada penyakit- penyakit respirasi
II. PROSEDUR
1. Keterampilan klinis ini memakai sistem role play dimana mahasiswa bergantian
menjadi pasien.
2. Mahasiswa dibagi menjadi beberapa kelompok yang terdiri atas 10-11 mahasiswa
dimana masing- masing kelompok dibimbing oleh satu orang instruktur.
3. Mahasiswa menerapkan kemampuan dasar pemeriksaan fisik paru yang telah
didapat di blok sebelumnya untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan
penyakit pada system respirasi.
4. Instruktur adalah dokter yang telah diberikan data- data mengenai hasil
pemeriksaan fisik paru pasien, diagnosis sementara dan pemeriksaan penunjang
yang harus dilakukan pada pasien. Data yang ada hanya akan diberikan bila
mahasiswa aktif bertanya.
5. Diakhir proses, instruktur akan memberikan umpan balik kepada kelompok
mahasiswa yang dibimbingnya
III. ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien wanita usia 45 tahun (40 Kg) datang ke poliklinik paru dengan keluhan
dada kanan terasa berat dan muka tampak pucat. Dari anamnesis didapatkan berat
badan menurun 3 kg dalam 1 bulan terakhir, batuk sudah lebih dari satu bulan, pada
awalnya batuk kering sekarang batuk berdahak. Os belum pernah berobat, bekerja
sebagai tukang cuci. sejak 1 minggu yang lalu os merasa sesak,makin hari sesak makin
bertambah, bahkan sejak 2 hari yang lalu os merasa demam dan dada kanan terasa
berat. Os merasa lebih enak bila tidur dengan posisi tertentu. Setelah mendapat surat
keterangan miskin, os baru bias berobat ke rumah Sakit.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 2
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan KU : tampak sakit sedang, TD : 100/70
mmHg, nadi 100x/ menit, Respiratory rate 30x/ menit, T : 38° C. anda sebagai dokter
yang sedang bertugas di Poliklinik paru.
Instruksi untuk mahasiswa:
1. Lakukan pemeriksaan fisik paru dengan benar pada pasien ini ( tanyakan hasil dari
setiap pemeriksaan yang anda lakukan pada instruktur)
2. Tentukan dignosis sementara pada pasien ini
3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan pada pasien ini
sehingga dapat membantu menegakkan diagnosis kerja.
IV. DATA UNTUK INSTRUKTUR
1. Data tambahan anamnesis : pasien merasa lebih enak bila berbaring/ tidur pada
posisi miring ke kanan
2. Data pemeriksaan fisik paru :
a.Inspeksi
Pola pernafasan abdominotorakal, teratur, statis dinamis tidak simetris, gerakan
dada sebelah kanan tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi. Trakea di tengah, tidak
ada sikatriks, spider naevi, bekas operasi, tumor
Posisi paksa : pasien selalu berusaha miring ke kanan atau duduk, menolak
berbaring terlentang
b. Palpasi
trakea di tengah, gerkan ekspansi dinding dada anterior-posterior asimetris, nyeri
tekan (-), tanda- tanda adanya tumor (-), peradangan (-), tanda fraktur iga (-).
Fremitus taktil : dada kanan dan kiri tidak sama, taktil fremitus mulai menurun
pada sela iga 6 kanan ke bawah.
c.Perkusi
anterior :dada kiri sonor, dada kanan sonor sampai setinggi sela iga 4. dari sela iga
4 ke bawah perkusi redup.
Posterior : sama dengan anterior. Batas paru hepar tidak bisa dinilai
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 3
d. Auskultasi
anterior : pada dada kiri nafas dasar vesikuler, terdengar suara amforik di paru kiri
atas, pada dada kanan nafas dasar vesikuler, menghilang pada sela iga 4 ke
bawah.fokal fremitus menurun di sela iga 4 kanan ke bawah
Posterior : sama dengan anterior
3.Diagnosis sementara : susp TB paru dengan efusi pleura kanan
4.Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan :
b. darah rutin
c.Rontgen thoraks PA
d. Sputum BTA
V. TINJAUAN PUSTAKA
Pemeriksaan fisik toraks terdiri dari 3 bagian, yaitu pemeriksaaan fisik paru,
pemeriksaaan fisik mammae, dan pemeriksaan fisik aksila. Pada keterampilan klinis kali
ini akan difokuskan pada pemeriksaaan paru.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik paru, akan sangat membantu jika kita
mengingat kembali terlebih dahulu beberapa lokasi anatomis yang dapat menolong kita
dalam melakukan pemeriksaan fisik.
1. MENENTUKAN LETAK SELA IGA (INTERCOSTAL SPACE = ICS):
a. Dinding dada depan
Pertama-tama temukan incisura jugularis sterni. Kemudian gerakkan jari 5 cm
atau lebih ke arah kaudal sampai menemukan angulus sterni Ludovici yang
menghubungkan manubrium sterni dan korpus sterni. Lalu gerakkan jari ke lateral
untuk menemukan iga 2. Dari sela iga 2, gunakan 2 jari untuk menyusuri sela iga
berikutnya.
b. Dinding dada belakang
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 4
a. Dengan jari-jari pada satu tangan, tekan dan telusuri dinding dada belakang
dari daerah lumbal ke kranial sampai teraba sisi inferior iga 12
b. Angulus inferior skapula terletak setinggi vertebra torakal 7 atau sela iga 7.
2. MENENTUKAN VERTEBRA
Posisi kepala penderita dalam keadaan fleksi ke depan. Ujung prosesus
spinosus yang paling menonjol adalah vertebrae C7. Kadang-kadang terdapat dua
buah prosesus spinosus yang kelihatannya sama-sama menonjol, yaitu C7 dan Th 1.
Vertebra berikutnya dapat ditentukan dengan meraba prosesus spinosusnya.
3. MENENTUKAN GARIS-GARIS IMAJINER DI DINDING DADA :
1. Linea midsternal : garis vertikal yang melalui pertengahan sternum,
2. Linea sternal : garis vertikal sejajar midsternal pada tepi sternum.
3. Linea parasternal : garis vertikal 1 cm lateral dari garis sternal.
4. Linea midklavikula : garis vertikal yang sejajar dengan garis midsternal
dan memotong pertengahan masing- masing tulang
klavikula.
5. Linea aksilaris anterior : garis vertikal yang melalui lipatan aksila anterior,
6. Linea aksilaris posterior : garis vertikal yang melalui lipatan aksila posterior.
Gambar 1. Proyeksi dada depan
7. Linea midaksilaris : garis vertikal yang dimulai dari puncak aksila atau
garis vertikal yang terletak di pertengahan antara
garis aksilaris anterior dan aksilaris posterior.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 5
8. Linea midspinal : garis vertikal sepanjang prosesus spinosus
vertebra.
9. Linea midskapula : garis vertikal yang melalui angulus inferior
skapula.
Gambar 2.Proyeksi dada samping
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 6
Gambar 3. Proyeksi dada belakang
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 7
4. PROYEKSI PARU PADA DINDING TORAKS
a. Apeks paru : terletak 2-4 cm di atas 1/3 medial tulang klavikula.
b. Sisi inferior paru :
• Anterior kanan:
Pada linea midklavikula setinggi iga 6, dan garis aksilaris anterior setinggi iga 8.
• Posterior :
Setinggi vertebra Torakal 10, pada inspirasi dalam akan bergeser ke bawah
setinggi vertebra Torakal 12
Gambar 4. Proyeksi paru belakang
5. LOBUS PARU
Paru kanan terdiri dari 3 lobus yaitu lobus superior, lobus medius, dan
lobus inferior. Paru kiri terdiri dari 2 lobus yaitu lobus superior dan lobus inferior.
Fisura minor membagi lobus superior dan lobus medius paru kanan, sedangkan fisura
mayor (oblik) kanan membagi lobus medius dan lobus inferior paru kanan dan fisura
mayor kiri membagi lobus superior dan lobus inferior paru kiri.
a. Fisura mayor
Pada dinding toraks posterior, fisura mayor dapat diproyeksikan ke margo
vertebralis skapula pada dinding torak posterior jika kedua tangan pasien
diletakkan di atas kepala.
.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 8
b. Fisura minor
Fisura minor diproyeksikan sebagai suatu garis yang dimulai dari garis midaksilaris
setinggi iga 5 dan berjalan ke anterior setinggi iga 4.
Gambar 5. Pembagian lobus paru depan
Gambar 6. Pembagian lobus paru samping
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 9
Gambar 7. Pembagian lobus paru belakang
6. MENENTUKAN LETAK KARINA (BIFURCATIO TRACHEA):
a. Anterior : setinggi angulus sterni Ludovici
b. Posterior : setinggi prosesus spinosus vertebra Torakal 4
PEMERIKSAAN FISIK PARU
1. INSPEKSI
A. POLA FERNAPASAN
Penilaian pola pernapasan meliputi: frekuensi (rate), irama (rhythm),
kedalaman (depth), dan usaha bernapas (effort of breathing). Frekuensi napas adalah
jumlah napas inspirasi dan ekspirasi selama 1 menit. Frekuensi napas normal pada
orang dewasa adalah 16- 18 kali / menit.
Pada irama pernapasan, kita menilai apakah pernapasan penderita teratur
(regular) atau tidak teratur (irregular). Kedalaman pernapasan adalah penilaian
apakah penderita bernapas secara normal, dangkal, atau dalam.
Usaha bernapas dinilai dari ada tidaknya otot-otot pernapasan tambahan
yang digunakan pada waktu bernapas seperti otot sternokleidomastoideus, otot
skalenus, dan otot trapesius, juga dilihat adakah retraksi pernapasan di daerah
supraklavikula.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 10
Gambar 8. Retraksi pernafasan
Kelainan dalam pola pernapasan :
a. Pernapasan cepat dan dangkal (tachypnea)
Pernapasan cepat dan dangkal
umumnya disebabkan oleh kelainan
yang bersifat restriktif, misalnya
penyakit paru restriksi, nyeri dada
pleuritik, dan diafragma letak tinggi (elevated diaphragm).
b. Pernapasan cepat dan dalam (hyperpnea, hyperventilation)
Pernapasan cepat dan dalam
dapat dijumpai pada beberapa
keadaan, misalnya: sehabis
olahraga, cemas dan asidosis
metabolik. Pada pasien koma, infark, hipoksia, atau hiperglikemia yang
mengenai midbrain (mesencephalon) atau pons, pola pernapasan
semacam ini dapat juga ditemukan. Pernapasan Kussmaul adalah
pernapasan cepat dan dalam yang berhubungan dengan asidosis
metabolik misalnya pada koma hiperglikemi.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 11
c. Pernapasan lambat (Bradypnea)
Dapat dijumpai pada koma diabetikum,
depresi pernapasan karena obat-obatan
dan tekanan tinggi intra kranial.
d. Pernapasan Cheyne Stokes
Pola pernapasan penderita meningkat
dan berkurang secara bergantian sehingga
terjadi periode pernapasan dalam dan
dangkal secara Hyperpnea Apnea bergantian yang diikuti dengan periode apnea.
Pola pernapasan ini secara normal didapatkan pada anak-anak dan orang tua pada
saat tidur. Pada penderita gaga! jantung, uremia, depresi pernapasan karena obat-
obatan, dan kerusakan otak {khas pada kerusakan otak yang mengenai kedua
hemisphere otak atau diencephalon), pola pernapasan ini dapat dijumpai sebagai
salah satu gejalanya.
e. Pernapasan Ataksik (pernapasan Biot)
Ciri-ciri pernapasan ataksik adalah
ketidakteraturan yang tidak terduga.
Pernapasan dapat dangkal ataupun dalam dan berhenti dalam periode-periode
yang singkat dalam pola yang tidak teratur. Penyebabnya antara lain depresi
pernapasan dan kerusakan qtak (khususnya jika setinggi Medulla oblongata).
f. Pernapasan Sigh (Sighing Respiration)
Normal dijumpai pada orang yang
berkeluh kesah dan frekuensinya 1-4
kali / menit. Jika frekuensinya
makin sering, maka harus
diwaspadai sebagai gejala awal
hiperpnea, yang merupakan penyebab umum dispnea dan dizziness
(pusing).
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 12
g. Pernapasan Obstruksi (Obstruktive breathing)
Pada penderita penyakit paru
obstruksi kronik (PPOK) ekspirasi
memanjang karena gerangkatan
resistensi atau tahanan jalan napas.
Jika frekuensi napas meningkat, air trapping maka pasien tidak
mempunyai cukup waktu untuk ekspirasi penuh, sehingga udara ekspirasi tidak
dapat keluar seluruhnya, sebagian akan terperangkap di dalam paru (air trapping).
Akumulasi udara yang terus menerus ini mengakibatkan pola pernapasan akhirnya
menjadi lebih dangkal.
Dalam keadaan normal, penderita dapat berbaring dalam posisi tidur terlentang
tanpa kesulitan bernapas dan tidak menggunakan otot-otot pernapasan tambahan.
Jika pernapasan terlihat berat dan terdengar wheezing, perhatikan apakah terjadi
pada fase inspirasi atau ekspirasi.
Stridor merupakan suara pernapasan tambahan yang nyaring dan keras dan
terutama terdengar pada saat inspirasi. Hal ini menunjukkan obstruksi parsial di
laring atau trakhea. Dangarkan juga napas pasien. Pada orang normal, suara napas
saat inspirasi tidak terdengar lagi pada jarak lebih dari beberapa cm dari mulut.
Pada asma dan bronkitis kronis, intensitas suara napas pada saat inspirasi
meningkat dan dapat terdengar dari jarak yang cukup jauh. Pada saat inspirasi
perhatikan apakah terdapat retraksi. Di anterior, rerraksi dapat dilihat sebagai
cekungan di fosa supraklavikula dan interkostal. Di posterior, retraksi dapat
dilihat sebagai cekungan di sela iga bagian bawah. Retraksi dapat ditemukan pada
asma yang berat, PPOK, dan obstruksi trakeal / laringeal.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 13
B. BENTUK TORAKS
Kelainan bentuk dada
a. Barrel chest ( dada tong)
Diameter anterior-posterior
lebih besar atau sama
dengan diameter kanan-kiri. Sering terdapat pada penderita emfisema paru
maupun proses degeneratif pada tulang rangka dada yang menyertai proses
penuaan. Pada proses degeneratif sering terdapat bersamaan dengan
kifoskoliosis.
b. Funnel chest (pectus excavatum/ dada cerobong)
Bagian inferior sternum
Menjorok ke belakang. Funnel chest
Dapat mengakibatkan terjadinya
pergeseran letak jantung, struktur-struktur
media stinum dan paru ke tempat yang tidak normal
sehingga mengakibatkan penafsiran yang keliru tentang hasil
pemeriksaan. Jika berat, dapat mengakibatkan gejala payah jantung
karena membatasi kontraksi jantung. Kompresi terhadap jantung dan
pembuluh-pembuluh darahjsesar dapat mengakibatkan
c. Pigeon chest (pectus carinatum/dada burung/ ayam/ chicken breast)
Sternum menonjol ke depan seperti
Kapal terbalik. Keadaan ini jarang
Mengakibatkan perubahan
fisiologis paru.
Deformitas
Deformitas adalah kelainan bentuk toraks yang didapat (acquired) misalnya
karena kecelakaan, trauma, dan lain-lain. Pada trauma yang mengakibatkan
fraktur
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 14
iga, dapat timbul flail chest atau dada gail yaitu keadaan dimana dinding
toraks pada daerah fraktur bergerak secara berlawanan (paradoks) dengan
dinding toraks yang normal, yaitu masuk ke dalam pada saat inspirasi dan
menonjol ke luar pada saat ekspirasi. Flail chest terjadi bila beberapa iga yang
berurutan mengalami fraktur pada 2 tempat sehingga suatu segmen dinding
toraks terlepas dari kesatuannya.
C. PERGERAKAN DINDING DADA
Simetris / Asimetris
Ada 2 cara untuk memeriksa simetris tidaknya pergerakan dinding dada,
antara lain:
a. Penderita dalam posisi berbaring dan bernapas seperti biasa. Pemeriksa
berdiri di sebelah kaki penderita dan melihat pergerakan arcus costa untuk
menilai simetris atau tidaknya pergerakan dinding dada.
b. Pada penderita yang gemuk, berperut besar, atau pada penderita yang
karena sesaknya tidak dapat berbaring, perhatikan gerakan tulang
klavikulanya.
Gerakan dinding dada yang tertinggal pada satu sisi menunjukkan suatu efusi
pleura (yang dapat disertai penonjolan sela iga), penebalan pleura unilateral,
ateletaksis, benda asing atau tumor dalam saluran napas, dan kelainan otot
atau saraf dinding dada. Penderita yang mengalami peradangan pleura akut
akibat pneumonia, pleuritis, atau inf ark paru dapat menahan gerakan dinding
toraks pada satu sisi untuk mengurangi rasa nyeri.
Posisi paksa / terbatas
Apabila karena suatu kelainan penderita merasa tidak nyaman dengan posisi
normal, maka ia akan menyesuaikan diri dalam posisi paksa / terbatas. Hal
tersebut dilakukan penderita agar merasa lebih nyaman dan mengurangi rasa
nyeri. Misalnya : penderita pleuritis akut atau efusi pleura akan berbaring
pada sisi yang sakit untuk mengurangi perasaan nyeri dan sesak yang timbul
pada gerakan napas.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 15
D. LAIN-LAIN
Perhatikan apakah terdapat benjolan tumor, sikatriks, bekas operasi, spider
naevi (pada sirosis hepatis), posisi trakea (bergeser ke kanan/kiri).
2. PALPASI
A. Palpasi trakea
Posisi trakea dapat ditentukan dengan menempatkan ujung jari II dan jari III yang
membentuk huruf V, atau ujung jari II tangan kiri dan kanan di incisura
suprasternalis dan kemudian menentukan kedudukan gelang-gelang trakea dalam
hubungannya dengan sternum. Pergeseran trakea ke satu sisi merupakan petunjuk
yang peka pergeseran posisi struktur mediastinum. Efusi pleura, pneumotoraks,
empiema dan tumor akan mendorong struktur mediastinum / trakea ke sisi yang
berlawanan. Sebaliknya, pada atelektasis yang disebabkan oleh sumbatan mukus,
tumor, atau benda asing yang menyumbat bronkus, maka struktur mediastinum /
trakea akan tertarik ke sisi yang sakit.
Gambar 9. Palpasi trakea
B. Menilai pergerakan (ekspansi) dinding dada: simetris/asimetris.
a. Anterior:
Letakkan kedua ibu jari pemeriksa di prosesus sifoideus penderita dan jari-jari
lain di arcus costa. Kemudian gerakkan kedua ibu jari sedikit ke arah medial
agar terdapat lipatan kulit diantara kedua ibu jari. Mintalah penderita untuk
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 16
melakukan inspirasi maksimal. Perhatikan pergerakan kedua ibu jari yang
menjauhi garis tengah saat dinding dada mengembang dan lihat apakah
pergerakannya simetris atau tidak.
b. Posterior:
Letakkan kedua ibu jari pemeriksa di garis midspinal setinggi Torakal 10 (karena
setinggi Torakal 10 paru-paru paling mengembang) dan jari-jari lain di arcus
costae. Kemudian gerakkan kedua ibu jari sedikit ke arah medial agar terdapat
lipatan kulit diantara kedua ibu jari. Mintalah penderita untuk melakukan
inspirasi maksimal. Perhatikan pergerakan kedua ibu jari yang menjauhi garis
tengah saat dinding dada mengembang dan lihat apakah pergerakannya simetris
atau tidak.
Gambar 10. Teknik Palpasi pada pemeriksaan pergerakan dinding dada
C. Identifikasi daerah nyeri/ lesi
Rabalah masing-masing iga dan semua bagian dinding dada dengan tekanan kuat.
Pada saat yang sama, tanyakan apakah terdapat perasaan nyeri dan perhatikan bukti
adanya perasaan tidak nyaman. Perasaan nyeri pada palpasi dalam di sela iga dapat
disebabkan oleh peradangan pleura akut atau infark paru.
D. Menilai tanda-tanda abnormalitas
Pada palpasi, periksa juga apakah terdapat tumor (melekat di dinding'dada atau
tidak, ukuran, konsistensi), peradangan, abses (ditandai dengan fluktuasi), dan
fraktur iga (ditandai dengan terdengarnya bunyi seperti gesekan rambut pada palpasi
daerah lesi).
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 17
E. Menilai Fremitus Taktil (Tactile Fremitus)
Fremitus terjadi jika getaran suara yang berasal dari laring menjalar ke
bronkus dan mengakibatkan paru dan dinding dada ikut bergetar. Cara
memeriksanya adalah dengan meletakkan kedua sisi ulnar tangan pemeriksa secara
simetris di sela iga dada penderita, kemudian mintalah penderita untuk
mengucapkan kata-kata "satu-dua-tiga" atau "tujuh-puluh-tujuh" dengan suara yang
dalam dan kuat. Pindahkan tangan pemeriksa dari atas ke bagian bawah dinding
dada penderita, dan bandingkan getaran yang dihasilkan oleh suara tersebut. Secara
normal fremitus menurun atau menghilang di daerah precordial.
Fremitus meningkat jika terjadi konsolidasi paru, misalnya pada pneumonia,
dimana fremitus pada sisi paru yang terkena lebih mudah dirasakan daripada sisi
lainnya. Fremitus yang menurun atau menghilang paling sering didapatkan pada
efusi pleura dan penebalan pleura. Sebab lainnya adalah PPOK, pneumotoraks,
massa tumor, dan juga pada dinding dada yang sangat tebal. Lokasi dimana taktil
fremitus meningkat / menurun / menghilang harus digambarkan secara lengkap,
misalnya : fremitus mulai menurun setinggi sela iga 7 posterior sebelah kiri bawah.
3. PERKUSI
Perkusi dinding dada berguna untuk membedakan apakah jaringan di
bawahnya terisi udara, cairan, atau jaringan padat. Penetrasi perkusi adalah sekitar
5-7 cm ke dalam dinding dada sehingga lesi yang letaknya lebih dalam tidak dapat
terdeteksi. Lesi dengan ukuran garis tengah kurang dari 200 - 250 ml juga tidak
dapat mengubah nada perkusi. Efusi pleura yang minimal sudah dapat menimbulkan
perubahan suara perkusi dan fremitus lama sebelum efusi tersebut cukup besar untuk
dapat dilihat pada foto toraks.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 18
A. Teknik Perkusi
Cara melakukan perkusi yang baikk
adalah dengan menggunakan jari
ketiga tangan kiri dalam posisi
hiperekstensi sebagai pleximeter.
Tekan sendi jari (artikulatio
interphalangeal) distal dengan erat ke
permukaan yang akan diperkusi.
Hindari persentuhan dengan jari lain
tangan kiri karena
akan mempengaruhi hasil perkusi.
Selanjutnya, dengan ujung jari
ketiga tangan kanan sebagai
pemukul (plexor) yang berada dalam posisi sedikit fleksi, pemeriksa mengetuk
pangkal ruas jari ketiga tangan kiri. Gerakan mengetuk menggunakan sendi
pergelangan tangan sebagai poros, bukan sendi siku. Lakukan gerakan
mengetuk secara ccpat, tepat, namun rileks, dan ketukan dilakukan 2-3 kali di
setiap tempat yang akan diperkusi. Lakukan perkusi secara simetris pada sisi kiri
dan kanan dada mulai dari apex sampai ke basal paru-paru. Perkusi dinding dada
bagian posterior sebaiknya dilakukan pada penderita dalam posisi duduk sambil
menyilangkan kedua lengannya di depan dada.
B. Karakter suara utama perkusi
Nilailah apakah suara perkusi simetris antara sisi kiri dan sisi kanan. Ada 5 jenis
suara pokok perkusi yang dapat dibedakan berdasarkan 3 kualitas dasar suara
yaitu intensitas, tinggi suara, dan durasi.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 19
Gambar Teknik Perkusi
No karakteristik Intensitas
Tinggi Durasi Contoh
1.2.3.4.5.
Pekak (Flatness)Redup (Dullness)S onor (Resonance))Hipersonor (Hyperresonance)Timpani (tympani)
lemahsedangkuatSangat kuatkuat
tinggisedangrendahLebih rendahtinggi
singkatsedangpanjangLebih panjang
PahaHeparParu normalEmfisema paruGaster yang kosong.pipi yang dikembungkan.
Suara perkusi redup rnenggantikan suara perkusi sonor ketika jaringan padat atau
cairan rnenggantikan jaringan paru yang normal misalnya pada pneumonia lobaris
(dimana alveoli mengalami konsolidasi oleh sel-sel darah), efusi pleura (terkumpulnya
cairan serous pada rongga pleura), hematotoraks (darah), empiema (pus), jaringan
fibrosis, atau tumor.
Hipersonor yang menyeluruh mungkin dapat didengar pada paru yang terlalu banyak
mengandung udara (hyperinflated) karena emfisema atau asma, namun hal ini tidak selalu
ditemukan. Hipersonor yang unilateral menandakan pneumotoraks yang luas pada satu
paru atau mungkin terdapat bulla yang berisi udara pada paru. Hipersonor karena
emfisema dapat menutupi seluruh daerah redup jantung. jika mammae seorang wanita
menghalangi tindakan perkusi, geserlah mammae dengan hati-hati menggunakan tangan
kiri saat melakukan perkusi dengan tangan kanan. Hal ini penting dilakukan karena redup
akibat pneumonia lobaris pada lobus kanan medius biasanya terdapat di bawah mammae
kanan. Jika pemeriksa tidak menggeser mammae, maka suara perkusi yang abnormal
mungkin tidak terdengar. Suara perkusi yang abnormal harus diidentifikasi, dijelaskan,
dan digambarkan lokasinya.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 20
C. Peranjakan
Peranjakan yang dimaksud adalah peranjakan diagfragma pada saat
ekspirasi maksima! dan inspirasi maksimal. Tujuannya adalah untuk menilai
kemampuan gerak diafragma sekaligus untuk menilai ada tidaknya hepatomegali.
Pemeriksaan peranjakan dilakukan dengan melakukan perkusi pada dinding dada
bagian belakang tubuh penderita. Caranya adalah dengan menempatkan
pleximeter sejajar dengan sela iga setinggi batas suara sonor paru pada ekspirasi
maksimal (posisi I). Kemudian mintalah penderita untuk melakukan inspirasi
maksimal, dan tentukan kembali batas bawah suara sonor paru yang baru (posisi
II) dengan melakukan perkusi ke arah bawah. Normal, peranjakan ini berkisar
antara 5-6 cm dan simetris pada sisi kiri dan kanan dada. Jika terdapat perlekatan
pleura atau efusi pleura maka peranjakan dapat mengecil atau tidak ditemukan
pada sisi yang terkena.
Pada kelumpuhan N. phrenicus pada satu sisi yang merupakan tanda
paling sering pada penyakit mediastinum, maka akan terdapat peranjakan yang
paradoksal. Pada saat inspirasi maksimal, diafragma pada sisi yang sehat akan
bergerak ke bawah, sedangkan diafragma yang sakit akan bergerak ke atas karena
peningkatan tekanan abdominal.
Kemampuan pergerakan diafragma berkurang pada emfisema paru karena
diafragma tertekan dan terfiksasi pada kedua sisinya. Untuk menilai ada tidaknya
hepatomegali, pemeriksaan peranjakan dilakukan pada dinding dada anterior pada
garis midklavikula kanan. Caranya sama seperti di atas.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 21
4. AUSKULTASI
Auskultasi paru sangat berguna dalam menilai aliran udara yang melalui cabang
trakeobronkial, mendeteksi obstruksi, dan menilai keadaan paru dan rongga pleura
secara umum.
A. Teknik Auskultasi
Dengan menggunakan stetoskop, dengarkan suara napas penderita saat
bernapas dalam (lebih dalam dari normal) melalui mulut yang terbuka. Dengan
menggunakan lokasi pemeriksaan yang sama seperti pada perkusi, bandingkanlah
sisi kiri dan kanan dada, dari atas ke bawah. Dengarkan minimal 1 kali inspirasi
dan 1 kali ekspirasi penuh di setiap lokasi. Waspadalah terhadap keadaan
hiperventilasi pada saat pemeriksaan (misalnya: mengigau atau pingsan, suruhlah
penderita untuk beristirahat jika diperiukan).
B. Suara Napas
Perhatikanlah intensitas suara napas dan nilai apakah suara napas normal
atau melemah. Suara napas dapat melemah pada orang yang tidak mampu
bernapas cukup dalam, atau pada orang yang dinding dadanya terlalu tebal,
misalnya pada obesitas. Suara napas yang melemah didapatkan juga bila aliran
udara menurun (pada PPOK atau kelemahan otot-otot pernapasan), atau bila
cairan atau udara dalam rongga pleura menghambat transmisi udara {pada efusi
pleura atau pneumotoraks). Dalam mendengarkan suara napas, perlu diperhatikan
juga tinggi, intensitas dan durasi suara napas saat inspirasi dan ekspirasi.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 22
Berdasarkan hal tersebut, suara napas dibagi 3 golongan yakni:
Suara Napas Durasi suara saat inspirasi dan
ekspirasi
Tinggi suara napas saat ekspirasi
Intensitas suara napas saat ekspirasi
Lokasi normal
Vesikular Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
rendah lemah Di daerah perifer paru selain trakea dan bronkus besar
Bronkial / trakeobronkial
Ekspirasi sama atau lebih panjang dari inspirasi
tinggi keras Di daerah trakea dan bronkus besar (central airway), serta di antara skapula
Bronkovesikular Ekspirasi sama panjang dengan inspirasi
lebih rendah dari suara napas bronkial
lebih lemah dari suara napas bronkial
Sedikit di distal bronkus besar (central airway)
Catalan : Secara teoritis, dibedakan suara napas bronkial dan bronkovesikular, tetapi dalam praktek sehari-hari sulit untuk membedakannya karena tergantung interpretasi masing-masing pemeriksa. Oleh karena itu, penggolongan yang umum digunakan di klinik adalah suara napas vesikular dan bronkovesikular saja.
C. Suara napas tambahan
Sampai saat ini ada beberapa klasifikasi istilah yang digunakan dalam klinik untuk
menggambarkan suara napas tambahan. Klasifikasi yang kini banyak digunakan
adalah yang direkomendasikan oleh ATS-ACCP Pulmonary Nomenclature
Committee, yaitu:
Suara napas tambahan Klasifikasi Istilah lainCrackles:- Fine crackles- Coarse crackles
diskontinyu Rales Krepitasi Ronki basah:- Ronki basah hal us- Ronki basah kasar
Wheezes Kontinyu, nada tinggi Sibilant Rales Musical Rales Sibilani Ronchus Mengi
Ronchi Kontinyu, nada rendah Wheezes nada rendah Sonorous Rales Ronki kering
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 23
D. Pleural Friction Rubs
Pleural Friction Rubs adalah suara yang terdengar berkeretak (cracking)
dan bergesek (grating) yang timbul karena pergesekan pleura visceralis dan
pleura parietalis selama pernapasan. Pada keadaan normal, kedua permukaan
pleura tidak menimbulkan suara saat bergesekan selama pernapasan. Namun pada
keadaan peradangan atau proses neoplastik dimana kedua permukaan pleura
menjadi kasar, maka akan timbul suara friction rub pada saat kedua permukaan
pleura tersebut saling bergesekan.
Pergesekan pleura visceralis dan parietalis paling besar terjadi pada basis
lateral dan posterior paru. Semakin ke atas, pergesekan tersebut berangsur -angsur
semakin berkurang, sehingga pada apeks paru hanya terdapat sedikit atau sama
sekali tidak ada pergesekan. Maka dari itu, suara ini paling jelas terdengar pada
basis paru dan daerah bawah sisi aksila.
E. Fremitus Vokal (Vocal Fremitus/ Vocal resonans/ Breath and Voice Sounds)
Fremitus vokal adalah salah satu pemeriksaan auskultasi dimana penderita
diminta untuk mengucapkan atau membisikkan "satu-dua-tiga" atau "sembilan-
puluh-sembilan" ("tujuh-puluh-tujuh") sambil pemeriksa mendengarkan
penghantaran suara tersebut pada dinding dada dengan stetoskop. Fremitus vokal
diperiksa secara simetris pada sisi kiri dan sisi kanan dada dari atas ke bawah
seperti pada pemeriksaan fremitus taktil. Fremitus vokal mempunyai nilai
diagnostik yang sama dengan fremitus taktil.
Pada keadaan normal, fremitus vokal akan terdengar sebagai suara bising
halus yang tidak jelas. Fremitus vokal paling jelas terdengar di bagian atas dada di
daerah sekitar trakea dan bronkus besar. Fremitus vokal lebih jelas terdengar pada
orang kurus dibandingkan orang gemuk atau berotot, dan lebih jelas pada pria
dibandingkan pada wanita.
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 24
Fremitus vokal yang meningkat
Fremitus vokal yang meningkat pada keadaan pneumonia lobaris atau di
didekat permukaan atas dari efusi pleura yang luas. Ketika paru yang tadinya
normal mengalarni konsolidasi, suara yang dihantarkan ke dinding dada meialui
bronkus menjadi lebih jelas terdengar dibanding paru normal. Ada tiga karakter
pada fremitus vokal yang meningkat, yaitu
a. Egofoni
Fremitus vokal yang terdengar seperti suara hidung atau suara embikan. Hal ini
dapat dibayangkan seperti saat kita menghitung "satu-dua-tiga" dan seterusnya,
lalu tiba-tiba kita menutup kedua lubang hidung kita.
b. Bronkofoni
Fremitus vokal yang terdengar lebih kuat dan lebih jelas dari normal karena suara
dihantarkan lebih baik meialui bronkus yang terbuka dan dikelilingi jaringan paru
yang mengalarni konsolidasi (airless). Pada saat penderita berbicara, fremitus
vokal yang terdengar seakan-akan langsung keluar dari dada penderita.
c. Whispered Pectoriloquy
Seperti bronkofoni, terdengar lebih kuat dan lebih jelas dari normal, tetapi
whispered pectoriloquy pemeriksa dapat memahami kata-kata yang diucapkan
penderita dengan jelas.
Fremitus vokal yang menurun
Fremitus vokal yang menurun paling sering diakibatkan oleh penyumbatan
bronkus, atelektasis, efusi pleura, pneumotoraks dan penebalan pleura.
DAFTAR PUSTAKA
3. Buku Panduan Diagnosis Fisik di Klinik, editor : Edhiwan Prasetya & J.
Teguh Widjaja Edisi Revisi - 2006 - Bandung: PT Danamartha Sejahtera Utama
4. Diagnosis Fisik, Adams. Alih bahasa: dr. Henny
Lukmanto.edisi17.1995.Jakarta.EGC
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 25
Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 26
top related