Transcript
LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS
Sinusitis Ethmoidalis AkutSinusitis Ethmoidalis Akut
Charles Prakasa Lohanatha406117022
IdentitasIdentitasNama : FSUmur : 9 thJenis kelamin: Laki - LakiPekerjaan : PelajarAlamat : Jepang MejoboAgama : IslamNo. CM : 417404
Pemeriksaan SubjektifPemeriksaan Subjektif
Autoanamnesis Sabtu 5 Mei 2012
Pukul 10.00
Keluhan UtamaPilek berwarna hijau kekuningan
Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan hidung pilek yang berwarna hijau kekuningan selama 1 minggu ini. pilek dirasakan dengan ingus yang kental berwarna kuning kehijauan, ingus terkadang terasa turun sampai ke tenggorokan
Penderita juga mengeluh hidung kanan- kiri tersumbat selama pilek dan agak kurang penciuman. Pasien juga merasa cekot - cekot yang di rasakan pada pangkal hidung dan sudut mata, dan bertambah berat saat membungkuk. Saat bangun tidur, pasien juga merasa sakit kepala namun berangsur hilang pada siang hari. 1 minggu yang lalu pasien mengaku demam dan pilek.
Kemeng pada pipi tidak ada, tidak mimisan, tidak sering bersin - bersin, mata sering berair dan tidak gatal. Nyeri tenggorok dan rasa susah menelan tidak ada. Telinga tidak ada gemerebek, tidak sakit dan tidak keluar cairan. Pasien mengaku tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Alergi disangkalRiwayat ISPA diakui
Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien adalah seorang pelajar, biaya pengobatan
ditanggung oleh orang tuanya.Kesan ekonomi cukup.
Pemeriksaan ObjektifPemeriksaan Objektif
STATUS PRESENTKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos
mentisStatus Gizi : CukupBerat Badan : 35 KgVital Sign
Tekanan Darah : Tidak di PeriksaNadi : 80 x/mntRespiratory rate : 18 x/mntSuhu : 36,3 O C
Kepala dan LeherKepala : MesocephalWajah : Simetris
Leher Anterior : Tidak ada pembesaran KGB
Leher Posterior : Tidak ada pembesaran KGB
TelingaTelingaDekstra Sinistra
PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-) ,
oedem (-)
Tragus pain (-), fistel (-), oedem
(-)
Auricula Bentuk N, benjolan (-) Bentuk N, benjolan (-)
RetroAuricula Nyeri tekan (-), Oedem (-) Nyeri tekan (-), Oedem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), Oedem (-)
CAE Serumen (-), Hiperemis (-)
, discharge(-), corpus
alienum(-)
Serumen (-), Hiperemis (-),
discharge (-), corpus alienum(-)
Membran Tympani
Intak (+) (+)
Cone of light (+) (+)
Warna Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara
Putih keabu-abuan mengkilat
seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung
Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk N N
Secret Mukopurulen Mukopurulen
Mukosa Hiperemis ( +) Hiperemis ( +)
Konka Media
Inferior
Oedem (+), Hiperemis (+)Oedem (+), Hiperemis (+)
Oedem (+), Hiperemis (+)Oedem (+), Hiperemis (+)
Septum Deviasi (-) (-)
Massa (-) (-)
Hidung
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :◦Test pengembunan : dekstra: 3/6
sinistra :3/6 : Sumbatan parsial pada kedua hidung
◦Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dan media dextra et sinistra mengecil Oedem.
◦Palatal phenomenon : (+) tidak ada masa signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole
Sinus ParanasalTest proyeksi nyeri
Dextra Sinistra
Infraorbita : nyeri tekan (-), nyeri ketuk
(-)
: nyeri tekan (+), nyeri ketuk
(+)
Supraorbita : nyeri tekan (-), nyeri ketuk
(-)
: nyeri tekan (-), nyeri ketuk
(-)
Glabella : nyeri tekan (+), nyeri ketuk (-)
Diafonoskopy :Kesan tampak kesuraman di
Glabella
TenggorokanTenggorokan
Mukosa Bucal : Merah mudaGinggiva : NormalGigi Geligi : Normal Palatum Durum : Merah MudaLidah 2/3 anterior : Kotor
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Warna Merah muda Merah muda
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
OrofaringArkus Faring : Simetris,
Uvula : di tengah Palatum : Merah muda
Mukosa : Merah mudaDinding Posterior orofaring : Post nasal drip (+), Hiperemis (+),
Granulasi (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangX-foto SPN posisi CadwellEndoscopy THT : Nasal endocopy Kultur dan tes sensitifitasCT-Scan SPN
ResumeResumePemeriksaan Subyektif
Keluhan Utama : Rhinorhea MukopurulenRiwayat penyakit sekarang :Rhinorea (+) secret mucopurulen 1 minggu ini Post nasal drip (+)Hiposmia ( +)Nyeri pada Glabella dan kantus media (+)Chepalgia (+)Kongesti Nasal ( -)Febris (-)Epistaksis (-) Tinitus low frekuensi (-)Odinofagia (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Alergi (-)Riwayat Asma (-)Riwayat ISPA (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat Alergi (-)Riwayat Asma (-)
Riwayat Sosial ekonomiKesan : cukup
Pemeriksaan ObyektifTelinga : Dextra dan Sinistra dalam batas normalHidung : Dextra et Sinistra : secret muropurulen, mukosa hiperemis
(+), konka inferior dan media : Edema ( +), hiperemis ( +), meatus media : Edema ( +), hiperemis ( +), sekret (+) mukopurulen.
Test Proyeksi nyeri SPN Glabella : nyeri tekan (+), nyeri ketuk (-)
Diafonoskopi : Kesan tampak kesuraman di Glabella. Pemeriksaan Rutin Khusus :
◦ Tes Pengembunan : Obstruksi Parsial nasi Dextra et sinistra. ◦ Aplikasi Efedrin 1 : konka inferior dan media dextra et sininstra edema.
Tenggorok Posterior Orofaring : Post nasal drip, Granulasi (-),
Hiperemis (+).
DIAGNOSIS BANDING1. Sinusitis Ethmoidalis Akut.2. Sinusitis Maxilaris Akut.3. Sinusitis Frontalis Akut.4. Corpus Alienum.
DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis Ethmoidalis Akut.
DIAGNOSIS PASTI Belum ada PROGNOSA Dubia ad Bonam
PenatalaksanaanPenatalaksanaan
Medikamentosa◦ Antibiotik◦ Antiinflamasi◦ Dekongestan◦ Mukolitik
KOMPLIKASIKOMPLIKASI
Abses Orbita SubperiostealAbses OrbitaMeningitis
top related