Sesión interactiva: Antiagregante-anticoagulante y anestesia Daniel Arnal Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Sesión interactiva: Antiagregante-anticoagulante y anestesia

Daniel ArnalHospital Universitario Fundación Alcorcón

Declaración de conflicto de intereses:SENSAR está patrocinado por Ministerio de Sanidad y Política Social, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Dragger Hispania

Incidente comunicado• Paciente anticoagulada con SINTROM.• En consulta de anestesia previa a mastectomía se pauta

sustitución por HBPM• Se ingresa días antes para sustitución• Analítica prequirúrgica:

– TP 13.8 seg– AP 77.5%– INR 1.3

• La sustitución es pautada por hematología, pero la pauta no está en la historia clínica informatizada (en ocasiones, el INR tampoco)

Incidente comunicado

• El residente de ginecología en antequirófano informa al anestesista de que la coagulación es normal

• Anestesista se fía y no comprueba • Resto de analítica:

– APTT 72.7 seg– Fibrinógeno 519 mg/mL– Ac Anti Xa 1.5 UI/mL

• La noche de la cirugía avisan de planta por sangrado que requiere reintervención y 7CH

Cuál debe ser la actitud del anestesiólogo de guardia (el que reinterviene)

A. Suspirar, murmurar entre dientes y olvidarse del tema

B. Gritar, reprender a los presentes y quedarse con sus caras

C. Desahogar el estrés pasado con los compañeros en la cafetería al día siguiente

D. Ninguna de las previas

Es importante comunicar incidentes

Frecuencia

Sev

erid

adMuerte

1

Daño severo

10 s

Daño leve-moderado

100 s

Incidentes sin daño

1000 s

Comunicación recibida en SENSAR

¿De quién es la culpa de lo ocurrido?

1. Del anestesista que pautó la morfina2. De la enfermera de planta, pues es su

responsabilidad3. De Zapatero, por no prever la crisis4. ¿Y a quién le importa?

¿De quién es la culpa de lo ocurrido?

A. Del anestesista que no comprobó la analítica

B. Del residente de ginecología, que no sabía que el INR no lo es todo

C. De Zapatero, por no prever la crisisD. Esa no es la pregunta adecuada

Sistema tradicional vs análisis de sistema

Error médico

Comunicación

Sistema abierto

Análisis error

Diseño solución

Implantación

Monitorización

Retroalimentación

Sistema cerrado

Asignación de culpaa un individuo y/o institución

STOP

Cuál debe ser la actitud del servicio de anestesia

1. Apertura de un expediente a la residente de ginecología

2. Suspender anticoagulación del todo en estos pacientes, pues la HBPM también hace sangrar

3. Es un caso aislado, mejor dejarlo pasar4. Ninguna de las anteriores

Análisis de sistema

RIESGODE

SANGRADO

SANGRADO

Reason JT. Human Error. Yew York: Cambridge University Press 1990

¿Qué factores latentes podríamos describir?

A. Ninguno, sigo pensando que si hay un error, hay que buscar al culpable

B. Sólo un problema de formación de residentesC. Una combinación de factores de paciente, individuo,

equipo de trabajo, diseño de tareas y organización institucional

D. Sin duda, ausencia de equipamiento. Si tuviésemos una tablet PC para poder ver la analítica más fácil, ésto se resuelve.

Situación previa: Ausencia de protocolo

Factores latentes identificados

• Paciente:• Tarea:• Individuo:• Equipo:• Lugar de trabajo:• Organización:

Sí: Riesgos asociados a ttoSí: Ausencia de protocolosSí: Conocimiento o exp.Sí: Fallo en la comunicación

entre médicosNoSí: Error en política de

formación + fallo en cultura de seguridad

Vincent C et al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998; 316: 1154-7

Medidas a aplicarPaciente y Tarea• Elaboración de protocolo común con cirugía,

hematología y anestesia de reversión de sintrom prequirúrgico.

Individuo y equipo • Presentación en sesión conjunta

Organización:• Reunión comisión hospitalaria de quirófano• Difusión del protocolo

Propuesta nuevo protocolo

Propuesta nuevo protocolo

Gracias

darnal@sensar.org