Transcript
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
1/88
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUD dr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).
Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan SITI MUNA7AR8H AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda TK I < III 5
5. P%ra6a P%lakana RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dina
M%ru4uk &ai%n an. Sdr. Diki +irman2ah No
=M. ;"(9!; > alama - =olo RT (1< (# Da6%
Kudu
!. Ala an3ku 2an3 di&%r3unakan Dina
:. a. T%m&a 5%ran3ka
5. T%m&a u4uan
a. RSUD dr. Lo%kmono Hadi
b. RSUP dr. KARIADI S%maran3
; a. Laman2a &%r4alanan dina
5. Tan33al 5%ran3ka
0. Tan33al haru k%m5ali
a. 1 'au* hari
5. 9 A&ril )(1:
0. 9 A&ril )(1:
$. P%n3ikuBam5an3 Su0i&o
P%n3aur < II 09. P%m5%5anan An33aran
a. Inani
5. Maa An33aran
a. RSUD dr. Lo%kmono Hadi
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Di%a&kan di - KuduPada an33al - 9 A&ril )(1:
DIREKTUR RSUD dr. L8EKM8N8 HADI
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk.I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
mailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rumahsakit@rsudkudus.com
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
2/88
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).
Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan AKHR8SUBI AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%n3aur Tk. I 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
3/88
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan ANDRI 7IJAANTI AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%ra6a P%lakana RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dina
M%ru4uk &ai%n an. S2auCi Ra5ani Salam No.
=M. ;19!;9 alama Jai Kulon (#
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
4/88
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan ANDRI 7IJAANTI AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%ra6a P%lakana RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dina
M%ru4uk &ai%n an. S2auCi Ra5ani Salam No.
=M. ;19!;9 alama Jai Kulon (#
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
5/88
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).
Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan SRI 7AHUNI S.K%&
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
6/88
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan A+I HARANT8 AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%n3aur Tk. I 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
7/88
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan ANA LESTSRI S.ST
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
8/88
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan D8NI PURN8M8
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin
3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%lakana So&ir RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dina
m%ru4uk &ai%nan. Eko Harini No. =M. :$)$1"
alama ro5o3an #
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
9/88
Website : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan NI MADE DIAH AU N8IASTUTIAMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
10/88
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan ILLA ARDINA TRIAS HANDAANI AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%ra6a P%lakana RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dinam%ru4uk &ai%nan. Ar3a No. =M. ;1$(;: alama
la3ah 7aru R (#< R6. Undaan Kudu
!. Ala an3ku 2an3 di&%r3unakan Dina
:. a. T%m&a 5%ran3ka
5. T%m&a u4uan
a. RSUD dr. Lo%kmono Hadi
b. RSUP dr. Kariadi S%maran3
; d. Laman2a &%r4alanan dina
%. Tan33al 5%ran3ka
. Tan33al haru k%m5ali
d. 1 'au* hari
%. ; 8ko5%r )(1!
. ; 8ko5%r )(1!
$. P%n3iku
9. P%m5%5anan An33aran
0. Inani
d. Maa An33aran
a. RSUD dr. Lo%kmono Hadi
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Di%a&kan di - KuduPada an33al - 8ko5%r )(1 !
a.n.DIREKTUR RSUD dr. L8EKM8N8 HADI7adir Umum dan K%uan3an
M.KRIS NUR8H8SHM.K%P%m5ina Tk.I
NIP. 19:(1)1) 19$:(" 1 ("#
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
mailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.id
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
11/88
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan D8NI PURN8M8
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%lakana So&ir RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dina
m%lakanakan u3a m%ru4uk &ai%n an. M
IC5al AFFahir No. =M.;(9 991 alama Raha6u
("
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
12/88
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
). Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan BAMBAN JULIANT8 A.Md.K%&
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
13/88
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan TRI PUJI UT8M8 AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
14/88
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan TRI 7A7AN
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%lakana So&ir RSUD dr. Lo%kmono Hadi
0.
#. Makud &%r4alanan dina
m%lakanakan u3am%ru4uk &ai%n an.
Noor Khanah No. =M. ;1#)!( alama Lan33ar
Dal%m ("
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
15/88
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan TRI 7A7AN
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. ?
5. P%lakana So&ir RSUD dr. Lo%kmono Hadi0.
#. Makud &%r4alanan dina
m%lakanakan u3a m%ru4uk &ai%n an. Sii
Aiah No. =M. "9#1"" alamaN3%m5al Kulon R.
)< " Jai Kudu
!. Ala an3ku 2an3 di&%r3unakan Dina
:. a. T%m&a 5%ran3ka
5. T%m&a u4uan
a. RSUD dr. Lo%kmono Hadi
b. RSUP dr. Kariadi S%maran3
; a. Laman2a &%r4alanan dina
5. Tan33al 5%ran3ka
0. Tan33al haru k%m5ali
a. 1 'au* hari
5. ) A3uu )(1!
0. ) A3uu )(1!
$. P%n3iku
9. P%m5%5anan An33aran
a. Inani
5. Maa An33aran
a. RSUD dr. Lo%kmono Hadi
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Di%a&kan di - KuduPada an33al - A3uu )(1 !
a.n.DIREKTUR RSUD dr. L8EKM8N8 HADI7adir Umum dan K%uan3an
M.KRIS NUR8H8SHM.K%P%m5ina Tk.I
NIP. 19:(1)1) 19$:(" 1 ("#
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUDdr. LOEKMONO HADIJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
Lam&iran Sura P%rinah Tu3a
Tan33al -
Nomor -
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
' S P P D *
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD dr. Lo%kmono Hadi
mailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.id
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
16/88
).Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan ENDAH SULISTANINSIH AMK
". a. Pan3ka dan olon3an m%nuru
PP. No. : Tahun 199;
5. Ja5aan
0. Tin3ka m%nuru &%rauran &%r4alanan
a. P%naa Muda < 'III
II Ti5a di - B%ran3ka dari -Pada an33al - K% -
K%&ala - Pada an33al -K%&ala -
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
17/88
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
18/88
NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka - P%m5ina Tk. I
Ja5aan - Dir%kur
Inani - Rumah Saki Umum Da%rah Ka5u&a%n Kudu
D%n3an ini kami m%nu3akan k%&ada nama di 5a6ah ini -
N a m a - MaGan uliano SK%&. N. M.K%
N I P - 19;((;(" 199((" 1 ((#
Pan3ka - P%naa Tk. I < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
19/88
1. N a m a - dr. Sii Khoiri2ah S&.PK
N I P - 19;(($($ )(("(1 ) (($
Pan3ka< ol - P%naa TK I < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
20/88
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%
NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
21/88
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - MaGan uliano S K%& N M.K% <NIP .19;((;(" 199((" 1 ((#
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - K%&ala S%ki K%&%ra6aan Ra6a Ina&
RSUD Ka5u&a%n KuduP%naa Tk. I< 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
22/88
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Suiani Pu&io R S.K%& N <NIP .19:#1(1( 19$$() ) ((#
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - K%&ala Bidan3 K%&%ra6aanRSUD
Ka5u&a%n KuduP%naa Tk. I< 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
23/88
B%rdaarkan Sura Undan3an dari K%&ala Dina K%%haan ProGini Ja6a
T%n3ah nomor ((!
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
24/88
). Nama P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan dr. A5dul Hakam M.Si M%d S&.A
".
a. Pan3ka dan olon3an PPS
ahun 19:$
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
25/88
".
a. Pan3ka dan olon3an PPS
ahun 19:$
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
26/88
".
a. Pan3ka dan olon3an PPS
ahun 19:$
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
27/88
I. Ti5a di - Ho%l Lara Ari Salai3a
Pada an33al - )) M%i )(1#
K%&ala
NIP
B%ran3ka dari - Ho%l Lara Ari alai3a
K%- .
Pada an33al - )) M%i )(1#
K%&ala
NIP
II. Ti5a di -
Pada an33al -
K%&ala -
NIP
B%ran3ka dari -
K% -
Pada an33al -
K%&ala
NIP.
III. Ti5a di -
Pada an33al -
K%&ala -
NIP
B%ran3ka dari -
K% -
Pada an33al -
K%&ala
NIP.
I. Ti5a k%m5ali di-Ka5.< Koa.'%m&a K%dudukan*Pada an33al - )) M%i )(1#
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
T%lah di5%rikan d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u diaa 5%nar 5%nar aa &%rinahn2a %maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3%in3ka?in3kan2a.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#=aaan Lain ? Lain
Pejabat yang berwenang memberkan SPJ, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri euangan tgl!" #pril $%&%, S!'/N/)*/$%&%
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
mailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.id
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
28/88
SURAT "ERINTAH TUASNomor -
Daar - Sura K%&ala Dina K%%haan ProGini Ja6a T%n3ah
an33al ; M%i )(1# nomor ((!
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
29/88
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
II. Ti5a di -Pada an33al -
B%ran3ka dari -Pada an33al -K%
III. Ti5a di -Pada an33al -
'.*NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
'.*NIP.
I. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
'.*NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
'.*NIP.
. Ti5a k%m5ali di-Ka5.< Koa.'%m&a K%dudukan*Pada an33al - )) M%i )(1#
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u diaa 5%nar 5%nar aa &%rinahn2a %maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3%in3ka?in3kan2a.
P%4a5a P%m5ua Komim%nDina K%%haan ProGini Ja6a T%n3ah
A0hmad S2aiudin SKM DAPENIP. 19!9("1( 19$"(" 1 (1!
I =aaan Lain ? Lain
II
PERHATIAN -PPK 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al5%ran3ka < i5a %ra 5%ndahara6an 5%ran33un3 4a6a5 5%rdaarkan &%rauran &%rauran k%uan3an N%3ara a&a5ilaN%3ara m%nd%ria ru3i aki5a k%alahan k%lalaian dan k%al&aann2a
A0hmad S2aiudin SKM DAPENIP. 19!9("1( 19$"(" 1 (1!
"EMERINTAH KA#U"ATEN KUDUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.id
Website : www.rsudkudus.com
mailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.id
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
30/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Tri 7a6an <
NIP . ?
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - P%lakana So&ir RSUD Ka5u&a%n Kudu
?
#. P%r4alanan Dina 2an3 di&%rinahkan - Dari - Kudu
k% - S%maran3
Tran&orai m%n33unakan - Dina
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
31/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - D2ah T4ira6ai S.Pi M.Si <
NIP . 19:;())( 199;(" ) ((1
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - K%&ala S%ki P%nun4an3 Non M%di RSUD
Ka5u&a%n Kudu P%m5ina 'I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
32/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Kamal A3u E%ndi S.K%&<
NIP. 19;$($1; )((:(# 1 ((!
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - P%ra6a P%lakana RSUD Ka5u&a%nKudu
P%naa Muda Tin3ka I < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
33/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
9. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - dr. Sa2a una6an S&.S <
NIP. 19;)(!)1 )((:(# 1 (1)
1(. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Dok%r S&%iali P%n2aki Sara RSUDKa5u&a%n Kudu
P%naa < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
34/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
1:. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - dr. Amria S&.PD <
NIP. 19:9(;(! )((((" ) (1)
1;. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Dok%r S&%iali P%n2aki Dalam RSUD
Ka5u&a%n Kudu
P%naa Tk I < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
35/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
)". Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - dr. Su&arono S&.PD <
NIP. 19;!(!)( )(("1) 1 ((9
)#. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Dok%r S&%iali P%n2aki Dalam RSUD
Ka5u&a%n Kudu
P%naa Tk I < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
36/88
Nomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%
NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
37/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
"(. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - 7a2ah Mar2 Amd. AK <
NIP.199((!1" )(11(1 ) (()
"1. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Pranaa La5oraorium K%%haan RSUD
Ka5u&a%n Kudu
P%n3aur < 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
38/88
SURAT TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
39/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
";. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - dr. Sii Khoiri2ah S&.PK < NIP.19;(($($
)(("(1 ) (($
"$. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Dok%r S&%iali Paolo3i Klinik RSUD
Ka5u&a%n Kudu
P%naa Tk. I < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
40/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Jokomono AMK <
NIP. 19;#(9)( )((:(# 1 (1(
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - P%ra6a P%lakana %laku P%u3a
P%n3%lola Pro3ram TB ParuRSUD
Ka5u&a%n Kudu
P%naa Muda < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
41/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Khamdan Darma4i A.Md.Ak <
NIP. 19;$(1)( )((:(# 1 (1)
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Pranaa La5oraorium K%%haan P%lakana
Lan4uan RSUD Ka5u&a%n Kudu
P%naa Muda < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
42/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Ahmad +alih AMK < NIP.
19$)(:(" )(("1) 1 ((#
". Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - P%ra6a P%lakana RSUD Ka5u&a%n
Kudu
P%naa Muda < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
43/88
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
44/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
9. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Jokomono AMK <
NIP. 19;#(9)( )((:(# 1 (1(1(. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - P%ra6a P%lakana %laku P%u3a
P%n3%lola Pro3ram TB ParuRSUD
Ka5u&a%n Kudu
P%naa Muda < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
45/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
9. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Khamdan Darma4i A.Md.Ak <NIP. 19;$(1)( )((:(# 1 (1)
1(. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - Pranaa La5oraorium K%%haan P%lakana
Lan4uan RSUD Ka5u&a%n Kudu
P%naa Muda < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
46/88
Nomor - (9# !L%m5ar K% -
SURAT "ERINTAH "ER$ALANAN DINAS
% S " " D &
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah - Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
9. Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinah
m%n3adakan &%r4alanan dina - Ahmad +alih AMK <NIP. 19$)(:(" )(("1) 1 ((#
1(. Ja5aan Pan3ka dan olon3an dari
P%3a6ai 2an3 di&%rinahkan - P%ra6a P%lakana RSUD Ka5u&a%n
Kudu
P%naa Muda < 'III
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
47/88
"RO'INSI $AWA TENAH Nomor -
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
48/88
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
SURAT TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%
NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
49/88
'%m&a k%dudukan*K% - Ho%l ri&a KuduPada an33al - )# A&ril )(1#
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
II. Ti5a di -Pada an33al - )# A&ril )(1#K%&ala
B%ran3ka dari - Ho%l ri&a KuduK% -Pada an33al - )# A&ril )(1#K%&ala
III. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
I. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
. Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al - )# A&ril )(1#
P%4a5a P%m5ua Komim%n
DR. Arr2 7ah2u Sao2aNIP. 19;"(")" )((;(1 1 (11
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u aa &%rinahn2a %maa?maa unuk k%&%nin3an
4a5aan dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
P%4a5a P%m5ua Komim%n
DR. Arr2 7ah2u Sao2aNIP. 19;"(")" )((;(1 1 (11
I =aaan Lain ? Lain
II
PERHATIAN -PPK 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al5%ran3ka < i5a %ra 5%ndahara6an 5%ran33un3 4a6a5 5%rdaarkan &%rauran &%rauran k%uan3an N%3ara a&a5ilaN%3ara m%nd%ria ru3i aki5a k%alahan k%lalaian dan k%al&aann2a
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!
Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.idWebsite : www.rsudkudus.com
SURAT TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
mailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rsudkudus@yahoo.co.idmailto:rumahsakit@rsudkudus.commailto:rsudkudus@yahoo.co.id
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
50/88
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%
NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
51/88
II. Ti5a di -Pada an33al - )# A&ril )(1#K%&ala
B%ran3ka dari - Ho%l ri&a KuduK% -Pada an33al - )# A&ril )(1#K%&ala
III. Ti5a di -
Pada an33al -K%&ala
B%ran3ka dari -
K% -Pada an33al -K%&ala
I. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
. Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al - )# A&ril )(1#
P%4a5a P%m5ua Komim%n
DR. Arr2 7ah2u Sao2aNIP. 19;"(")" )((;(1 1 (11
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u aa &%rinahn2a %maa?maa unuk k%&%nin3an
4a5aan dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
P%4a5a P%m5ua Komim%n
DR. Arr2 7ah2u Sao2aNIP. 19;"(")" )((;(1 1 (11
I =aaan Lain ? Lain
II
PERHATIAN -PPK 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al5%ran3ka < i5a %ra 5%ndahara6an 5%ran33un3 4a6a5 5%rdaarkan &%rauran &%rauran k%uan3an N%3ara a&a5ilaN%3ara m%nd%ria ru3i aki5a k%alahan k%lalaian dan k%al&aann2a
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91* #"$19!Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.id
Website : www.rsudkudus.com
SURAT TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
52/88
N a m a - Suiani Pu&io R S.K%& N
N I P - 19:#1(1( 19$$() ) ((#
Pan3ka< ol - P%naa Tk I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
53/88
III. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
I. Ti5a di -
Pada an33al -K%&ala
B%ran3ka dari -
K% -Pada an33al -K%&ala
. Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al - )# A&ril )(1#
P%4a5a P%m5ua Komim%n
DR. Arr2 7ah2u Sao2aNIP. 19;"(")" )((;(1 1 (11
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u aa &%rinahn2a %maa?maa unuk k%&%nin3an
4a5aan dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
P%4a5a P%m5ua Komim%n
DR. Arr2 7ah2u Sao2aNIP. 19;"(")" )((;(1 1 (11
I =aaan Lain ? Lain
II
PERHATIAN -PPK 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al5%ran3ka < i5a %ra 5%ndahara6an 5%ran33un3 4a6a5 5%rdaarkan &%rauran &%rauran k%uan3an N%3ara a&a5ila
N%3ara m%nd%ria ru3i aki5a k%alahan k%lalaian dan k%al&aann2a
Lam&iran IPERATURAN MENTERI KEUANAN REPUBLIK IND8NESIANomor- 11"
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
54/88
(#. Makud &%r4alanan dina Soialiai &%nin3kaan K%%raan KB MKJP
(!. Ala an3ku 2an3 di3unakan Umum
(:.a. T%m&a 5%ran3ka
5. T%m&a u4uanKudu
(;.
3. Laman2a &%r4alanan dina
h. Tan33al 5%ran3ka
i. Tan33al haru k%m5ali
3. 1 'au* hari
h. 1: A&ril )(1#
i. 1: A&ril )(1#
($. Nama P%n3iku1.
).
".
Tan33al Lahir K%%ran3an
(9.
P%m5%5anan An33aran
%. Inani< Pro2%k
. Maa An33aran
a. P%r6akilan BKKBN ProGini Ja6a T%n3ah.
5. """1.((#.!))1!1
1(. K%%ran3an Lain?lain
Dik%luarkan di -KuduPada an33al - 1! A&ril )(1#
Pl. K%&ala BPMPKB Ka5u&a%n Kudu
Dra. 7ah2u har2aniNIP. 19:)(;(1 19$;(" ) (($
K%m%n%rian N%3ara
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
55/88
P%m5ina Tk.INIP. 19:(1)1) 19$:(" 1 ("#
II. Ti5a di -Pada an33al -
B%ran3ka dari -K% - KuduPada an33al - 1: A&ril )(1#
III. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala
NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
K%&ala
NIP.
I. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala
NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
K%&ala
NIP.
I Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al -
a.n.DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH7adir Umum dan K%uan3an
M.KRIS NUR8H8SHM.K%P%m5ina Tk.I
NIP. 19:(1)1) 19$:(" 1 ("#
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u aa &%rinahn2a %maa?maa unukk%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
Pl. K%&ala BPMPKB Ka5u&a%n Kudu
Dra. 7AHU HARANTINIP. 19:)(;(1 19$;(" ) (($N
II
=aaan Lain ? Lain
II
PERHATIAN -P%4a5a 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
56/88
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%
NIP - 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
Pan3ka< ol. - P%m5ina Tk. I ' I
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
57/88
II Ti5a di - Ho%l N%o S%maran3
Pada an33al - )" A&ril )(1#
Sii Riani
S%nior Sal% %,%0uiG%*
B%ran3ka dari - Ho%l N%o S%maran3
Pada an33al - )# A&ril )(1#
Sii Riani
S%nior Sal% %,%0uiG%*
III Ti5a di -Pada an33al -
M%n3%ahui
'.*
NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
M%n3%ahui
'.*
NIP.
I Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
M%n3%ahui
'.*
NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
M%n3%ahui
'.*
NIP.
Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al - )# A&ril )(1#
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKABUPATEN KUDUS
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk INIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u aa &%rinahn2adan %maa?maa unukk%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
An. Kuaa P%n33una An33aranP%4a5a P%m5ua Komim%n
Achmad Syaifudin, SKM DAP&E
NIP. 19590310 198303 1 015
I. =aaan Lain ? Lain
PERHATIAN -PPK 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
58/88
II. Ti5a di -Pada an33al -
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
III. Ti5a di -Pada an33al -
M%n3%ahui
' .* NIP.
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
M%n3%ahui
'...* NIP.
I. Ti5a di -Pada an33al -
M%n3%ahui
'.....* NIP
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
M%n3%ahui
'...* NIP
I Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al -
Pl. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH7akil Dir%kur P%la2anan
dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%P%m5ina Tk I
NIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a&%r4alanan %r%5u aa &%rinahn2a %maa?maaunuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3%in3ka?in3kan2a.
II
=aaan Lain ? Lain
II
PERHATIAN -PPK 2an3 m%n%r5ikan SPD &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkan an33al5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
59/88
P%m5ina Tk INIP. 19:)(;1: 199!(" 1 ((#
II. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
Suarman SKM.M.K%NIP. 19::1() 19$9(" 1 (($
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala
Suarman SKM.M.K%NIP. 19::1() 19$9(" 1 (($
III. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
'.*NIP.
Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
'...*NIP.
I. Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
'.....*NIP
Ti5a di -Pada an33al -K%&ala
'...*NIP
I Ti5a k%m5ali di-'%m&a K%dudukan*Pada an33al - # S%&%m5%r )(1"
P%4a5a P%m5ua Komim%n HLNDi. SurG%ilan Imuniai Karanina dan
K%%haan Mara
Indah HariniNIP. 19;!(!1: )((91) ) ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a&%r4alanan %r%5u aa &%rinahn2a %maa?maaunuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3%in3ka?in3kan2a.
P%4a5a P%m5ua Komim%n HLNDi. SurG%ilan Imuniai Karanina dan
K%%haan Mara
Indah HariniNIP. 19;!(!1: )((91) ) ((1
II
=ATATAN LAIN ? LAIN
II
PERHATIAN -P%4a5a 2an3 5%r6%nan3 m%m5%rikan &&d &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3m%n3%ahkan an33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
60/88
3.
a. Pana4 dan #+#nan
b. *aba4an
c. ina4 biaya P$!6a+anan Dina
a. P$na4a % -III%c
b. D#4$! S$ia+i Ana :S;D Kabua4$n
Kudu
c.
). Maud $!6a+anan dinaP$!4$muan K##!dinai P#6a KIPI Kabua4$n %
K#4a
5. A+a4 anu4 yan diunaan K$nda!aan ;mum
.a. $ma4 b$!ana4
b. $ma4 4u6uan
a. Da!i " :S;D Kabua4$n Kudu
b. K$ " S$ma!an
/.
6. Lamanya $!6a+anan dina
. ana+ b$!ana4
+. ana+ ha!u $mba+i% 4iba di4$ma4 ba!u
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
61/88
Lam&iran :KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK IND8NESIA
DIREKT8RAT JENDERAL PENENDALIAN PENAKIT
DAN PENEHATAN LINKUNAN
'DITJEN PP?PL*
KEPUTUSAN MENTERI KEUNAAN N8M8R
11"
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
62/88
Indah HariniNIP. 19;!(!1: )((91) ) ((1
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudu !9"#$ T%l&.'()91* ###((1 +a,. '()91*
#"$19!Email -rumahaki/rudkudu.0om rudkudu/2ahoo.0o.id
Website : www.rsudkudus.com
SURAT TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini -
Nama - dr. ABDUL A@I@ A=HAR M.K%
NIP
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
63/88
III. @$!ana4 da!i "
-4$ma4 $duduan
K$ "Pada 4ana+ "
P+4. DI:EK;: :;MA SAKI ;M;M DAE:A
ai+ Di!$4u! P$+ayanan
d!. A@D;L ABIB A?CA:, M.K$
P$mbina I
NIP. 19(0/1 199503 1 00)
II. iba di "
Pada 4ana+ "
K$a+a
-'''''''''''''''..'''''''.
NIP
@$!ana4 da!i "
K$ "
Pada 4ana+ "
K$a+a
-'''''''''''''''..'''''''.
NIP
III
.
iba di "
Pada 4ana+ "
K$4ua Pani4ia P$!4$muan ;6i ?#ba P$nyuunan P$d#man
P$ny$+$n!aan :umah Sai4 *i7a
-d!. Lina :. Mana7$an,SK*
NIP. 19(0919199103(001
iba di "
@$!ana4 K$ "
Pada 4ana+ "
K$4ua Pani4ia P$!4$muan ;6i ?#ba P$nyuunan P$d#man
P$ny$+$n!aan :umah Sai4 *i7a
-d!. Lina :. Mana7$an,SK*
NIP. 19(0919199103(001
III
.
iba di "
Pada 4ana+ "
K$a+a
-'''''''''''''''..
'''''''.
NIP
iba di "
@$!ana4 K$ "
Pada 4ana+ "
K$a+a
-'''''''''''''''..
'''''''.
NIP
I iba $mba+i "
-4$ma4 K$duduan
Pada 4ana+ " 11 D$$mb$! (01(
P+4. DI:EK;: :;MA SAKI ;M;M DAE:A
ai+ Di!$4u! P$+ayanan
$+ah di$!ia, d$nan $4$!anan bah7a $!6a+anan
4$!$bu4 dia4a b$na! > b$na! di+auan a4a $!in4ahnya
$ma4a>ma4a un4u $$n4inan 6aba4an da+am 7a4u
yan $ina4>ina4nya.
Di4$4#!a4 @ina K$$ha4an *i7a
P$6aba4 P$mbua4 K#mi4m$n
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
64/88
d!. A@D;L ABIB A?CA:, M.K$
P$mbina I
NIP. 19(0/1 199503 1 00)
D!. P;D*I LESA:I, EP
NIP. 195/011 198803(0001
?a4a4an Lain > +ain
PE:AIAN "
P$6aba4 yan b$!7$nan m$mb$!ian d $a7ai yan m$+auan $!6a+anan dina a!a $6aba4 yan
m$n$ahan 4ana+ b$!ana4%4iba $!4a b$ndaha!a7an b$!4anun 6a7ab b$!daa!an $!a4u!an $!a4u!an
$uanan N$a!a aabi+a N$a!a m$nd$!i4a !ui aiba4 $a+ahan, $+a+aian - ana 8 +ami!an u!a4 M$n4$!i
$uanan 4+ 15 A!i+ 19/9, S.()%NK%03%19/9
SURAT "ERINTAH TUAS
Nomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini -
Nama - dr3. S2aki5 Aralan M.K%
NIP - 19!;(")# 19$"11 1 ((1
olon3an
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
65/88
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
B%ran3ka dari -'%m&a k%dudukan*K% - Salai3aPada an33al - 1( D%%m5%r )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
I. Ti5a di - Salai3aPada an33al - )9 dan "( No&%m5%r )(1)
B%ran3ka dari - Salai3aK% -Pada an33al - 11 D%%m5%r )(1)
II. Ti5a di -Pada an33al -
Ti5a di -B%ran3ka K% -Pada an33al -
III. Ti5a di -Pada an33al -
Ti5a di -B%ran3ka K% -Pada an33al -
I Ti5a k%m5ali -'%m&a K%dudukan*Pada an33al - 11 D%%m5%r )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u diaa 5%nar ? 5%nar dilakukan aa&%rinahn2a %maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan
dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
An. P%n33una An33aranP%4a5a P%m5ua Komim%n
Dr. PUDJI LESTARI EPNIP. 19!;(11: 19$$(" )(((1
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
66/88
=aaan Lain ? lain
PERHATIAN -P%4a5a 2an3 5%r6%nan3 m%m5%rikan &&d &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkanan33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
67/88
&ada an33al No&%m5%r )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama MudaNIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
S U R A T "ERINTA "ER$ALANAN DINAS
1.P%4a5a 5%r6%nan3
2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
).Nama
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
68/88
$. P%n3iku1.).
1.).
9.
P%m5%5anan An33aran
k. Inani < Pro2%k
l. Maa An33aran
a. +?ATM
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Dik%luarkan di - Kudu&ada an33al - No&%m5%r )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Tanda Tan3an P%m%3an3
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%.. P%m5ina Uama MudaNIP. NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
B%ran3ka dari - RSUD Ka5u&a%n Kudu'%m&a k%dudukan*Pada an33al - )9 dan "( No&%m5%r )(1)K% - R%o =a OMr. =RABQ
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
I. Ti5a di - R%o =a OMr. =RABQPada an33al - )9 dan "( No&%m5%r )(1)
K%&ala -
B%ran3ka dari - R%o =a OMr. =RABQK% - RSUD Ka5u&a%n KuduPada an33al - )9 dan "( No&%m5%r )(1)K%&ala -
II. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala -
Nama
NIP
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
K%&ala -
Nama
NIP
III. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala -
NamaNIP
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -
K%&ala -
NamaNIP
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
69/88
I Ti5a k%m5ali di - KuduPada an33al - )9 dan "( No&%m5%r )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u diaa 5%nar ddilakukan &%rinahn2a dan%maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku2an3 %in3ka?in3kan2a.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
=aaan Lain -P%4a5a 2an3 5%r6%nan3 m%m5%rikan SPJ &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3m%n3%ahkan an33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
70/88
I. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala -
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala -
Ti5a k%m5ali di - KuduPada an33al -
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan Aa&%rinahn2a dan %maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aandalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
.
I =aaan Lain -
S U R A T T U A S
N8M8R -
B%rdaarkan ura K%&ala Badan K%&%ndudukan dan K%luar3a B%n0ana Naonal
ProGini Ja6aT%n3ah an33al 1: A3uu )(1) Nomor !$!!
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
71/88
Jam - ($.(( 7IB
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
72/88
(;.
. Laman2a &%r4alanan dina
. Tan33al 5%ran3ka
u. Tan33al haru k%m5ali
. " 'i3a* hari
. " S%&%m5%r )(1)
u. ! S%&%m5%r )(1)
($.
P%n3iku
1.).".
Tan33al lahir K%%ran3an
(9.
P%m5%5anan An33aran
m. Inani < Pro2%k
n. Maa An33aran
a.
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Dik%luarkan di - Kudu&ada an33al - A3uu )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
LAMPIRAN -
P%rauran M%n%ri K%uan3an
Nomor - #!
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
73/88
(;.
a. Laman2a &%r4alanan dina
5. Tan33al 5%ran3ka
0. Tan33al haru k%m5ali
a. " 'i3a* hari
5. " S%&%m5%r )(1)
0. ! S%&%m5%r )(1)
($.
P%n3iku
1.).".
Tan33al lahir K%%ran3an
(9.
P%m5%5anan An33aran
a. Inani < Pro2%k
5. Maa An33aran
a.
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Dik%luarkan di - Kudu&ada an33al - A3uu )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
LAMPIRAN -
P%rauran M%n%ri K%uan3an
Nomor - #!
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
74/88
(;.
a. Laman2a &%r4alanan dina
5. Tan33al 5%ran3ka
0. Tan33al haru k%m5ali
a. " 'i3a* hari
5. " S%&%m5%r )(1)
0. ! S%&%m5%r )(1)
($.
P%n3iku
1.).".
Tan33al lahir K%%ran3an
(9.
P%m5%5anan An33aran
a. Inani < Pro2%k
5. Maa An33aran
a.
5.
1(. K%%ran3an Lain?lain
Dik%luarkan di - Kudu&ada an33al - A3uu )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
LAMPIRAN -
P%rauran M%n%ri K%uan3an
Nomor - #!
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
75/88
I. Ti5a di -
Pada an33al -
K%&ala
.
NIP.
B%ran3ka dari -
K% -
Pada an33al -
K%&ala
.
NIP.
Ti5a k%m5ali di - Kudu
Pada an33al -
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%
P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r?
4alanan 5 diaa 5%nar dilakukan aa &%rinahn2a
dan %maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan dalam
6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
P%4a5a 2an3 5%r6%nan3<
P%4a5a Lainn2a 2an3 diun4uk
NIP.
I =aaan Lain -
SURAT "ERINTAH TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini -
Nama - dr3. S2aki5 Aralan M.K%
NIP - 19!;(")# 19$"11 1 ((1
Pan3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
76/88
Ja5aan - Sa La5oraorium %laku P%u3a La5ora Pro3ram
TB Paru RSUD Ka5u&a%n Kudu
K%&%rluan - P%r%muan alidai daa &ro3ram &%nan33ulan3an
Tu5%rkuloi.
T%m&a - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3 Jl. Ra2a Kudu?Pai Km. !
Kudu
Paa an33al - "( dan "1M%i )(1)
D%mikian Sura P%rinah Tu3a ini di5%rikan a3ar dilakanakan d%n3an
&%nuh an33un3 4a6a5 dan di&%r3unakan %5a3aimana m%in2a.
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al M%i )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASN8M8R - .
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinahkanKhamdan Darma4i AMK AK
19;$(1)( )((:(# 1 (1)
".
a. Pan3ka dan olon3anPPS Tahun 19:$< PP 199;<5. Ja5aan
0. a4i Pokok
d. Tin3ka M%nuru P%rauran
a. Pan3aur Tk. I < 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
77/88
:.a. T%m&a 5%ran3ka
5. T%m&a u4uan
a. Dari - RSUD Ka5u&a%n Kudu
5. K% - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3
;.
d. Laman2a &%r4alanan dina
%. Tan33al 5%ran3ka
. Tan33al haru k%m5ali
d. ) 'dua* hari
%. "( dan "1 M%i )(1)
. "( dan "1 M%i )(1)
$.
P%n3iku
1.).
9.
P%m5%5anan An33aran
0. Inani Pro2%k
d. Maa An33aran
a.+ ATM =om&on%n B
5.
1(. K%%ran3an Lain?lainLiha %5%lah
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al M%i)(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASN8M8R - .
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinahkanJoko Mono AMK
NIP.19;#(9)( )((:(# 1 (1(
".
a. Pan3ka dan olon3an PPS Tahun19:$< PP 199;<
5. Ja5aan
0. a4i Pokok
d. Tin3ka M%nuru P%rauran
a. Pan3aur Tk. I < 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
78/88
;.
3. Laman2a &%r4alanan dina
h. Tan33al 5%ran3ka
i. Tan33al haru k%m5ali
3. ) 'dua* hari
h. "( dan "1 M%i )(1)
i. "( dan "1 M%i )(1)
$.
P%n3iku
1.).
9.
P%m5%5anan An33aran
%. Inani Pro2%k
. Maa An33aran
a. + ATM =om&on%n B
5.
1(. K%%ran3an Lain?lainLiha %5%lah
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al M%i )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%
P%m5ina Uama MudaNIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
B%ran3ka dari - RSUD Ka5u&a%n Kudu'%m&a k%dudukan*Pada an33al - "( dan "1 M%i )(1)K% - RM Saun3 Bam5u 7ulun3
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
I. Ti5a di - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3Pada an33al -"( dan "1 M%i )(1)
K%&ala -
Nama
NIP
B%ran3ka dari - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3K% - RSUD Ka5u&a%n KuduPada an33al - "( dan "1 M%i )(1)K%&ala -
Nama
NIP
II. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala -
Nama
NIP
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala -
Nama
NIP
III. Ti5a di -Pada an33al -
B%ran3ka dari -K% -
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
79/88
K%&ala -
Nama
NIP
Pada an33al -K%&ala -
Nama
NIP
I. Ti5a k%m5ali di - KuduPada an33al -
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u di aa 5%nar dilakukan aa &%rinahn2a dan%maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3%in3ka?in3kan2a.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
=aaan Lain -
P%4a5a 2an3 5%r6%nan3 m%m5%rikan SPJ &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkanan33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
80/88
). Nama - Khamdan Darma4i AMK AK
NIP - 19;$(1)( )((:(# 1 (1)
Pan3ka < ol. - Pan3aur Tk. I < 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
81/88
:.a. T%m&a 5%ran3ka
5. T%m&a u4uan
a. Dari - RSUD Ka5u&a%n Kudu
5. K% - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3
;.
4. Laman2a &%r4alanan dina
k. Tan33al 5%ran3ka
l. Tan33al haru k%m5ali
4. ) 'dua* hari
k. : dan ; Juni )(1)
l. : dan ; Juni )(1)
$.
P%n3iku
1.).
9.
P%m5%5anan An33aran
3. Inani Pro2%k
h. Maa An33aran
a. + ATM =om&on%n TB
5.
1(. K%%ran3an Lain?lainLiha %5%lah
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al Juni )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASN8M8R - .
1. P%4a5a 2an3 m%m5%ri &%rinah Dir%kur RSUD Ka5u&a%n Kudu
). Nama < NIP P%3a6ai 2an3 di&%rinahkanJoko Mono AMK
NIP.19;#(9)( )((:(# 1 (1(
".
a. Pan3ka dan olon3an PPS Tahun19:$< PP 199;<
5. Ja5aan
0. a4i Pokok
d. Tin3ka M%nuru P%rauran
a. Pan3aur Tk. I < 'II
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
82/88
;.
m. Laman2a &%r4alanan dina
n. Tan33al 5%ran3ka
o. Tan33al haru k%m5ali
m. ) 'dua* hari
n. : dan ; Juni )(1)
o. : dan ; Juni )(1)
$.
P%n3iku
1.).
9.
P%m5%5anan An33aran
i. Inani Pro2%k
4. Maa An33aran
a. + ATM =om&on%n TB
5.
1(. K%%ran3an Lain?lainLiha %5%lah
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al Juni )(1)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%
P%m5ina Uama MudaNIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
B%ran3ka dari - RSUD Ka5u&a%n Kudu'%m&a k%dudukan*Pada an33al - : dan ; Juni )(1)K% - RM Saun3 Bam5u 7ulun3
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
I. Ti5a di - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3Pada an33al - "( dan "1 M%i )(1)
K%&ala -
Nama
NIP
B%ran3ka dari - RM. Saun3 Bam5u 7ulun3K% - RSUD Ka5u&a%n KuduPada an33al - : dan ; Juni )(1)K%&ala -
Nama
NIP
II. Ti5a di -Pada an33al -
K%&ala -
Nama
NIP
B%ran3ka dari -K% -Pada an33al -K%&ala -
Nama
NIP
III. Ti5a di -Pada an33al -
B%ran3ka dari -K% -
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
83/88
K%&ala -
Nama
NIP
Pada an33al -K%&ala -
Nama
NIP
I. Ti5a k%m5ali di - KuduPada an33al -
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a &%r4alanan%r%5u di aa 5%nar dilakukan aa &%rinahn2a dan%maa?maa unuk k%&%nin3an 4a5aan dalam 6aku 2an3%in3ka?in3kan2a.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. S2aki5 Aralan M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
=aaan Lain -
P%4a5a 2an3 5%r6%nan3 m%m5%rikan SPJ &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3 m%n3%ahkanan33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
84/88
Ti5a k%m5ali di - RSUD Ka5u&a%n KuduPada an33al - )1 Juni )(1(
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
T%lah di&%rika d%n3an k%%ran3an 5ah6a&%r4alanan %r%5u di aa 5%nar dilakukan aa&%rinahn2a dan %maa?maa unuk k%&%nin3an
4a5aan dalam 6aku 2an3 %in3ka?in3kan2a.
=aaan Lain -
P%4a5a 2an3 5%r6%nan3 m%m5%rikan SPJ &%3a6ai 2an3 m%lakukan &%r4alanan dina &ara &%4a5a 2an3
m%n3%ahkan an33al 5%ran3ka
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
85/88
olon3an - P%m5ina < Ia
Ja5aan - K%&ala Bidan3 P%la2anan
RSUD Ka5u&a%n Kudu
Unuk M%n3ikui &%r%muan %r%5u d%n3an k%%ran3an 55 -
a. An3kaan k% - 1 ' Sau *
5. Lama P%r%muan - 1 'au* hari
0. Tan33al Mulai - )1 Juni )(1(
d. Tan33al S%l%ai - )1 Juni )(1(
%. T%m&a - O Para4aa S%maran3 =onG%nion Ho%l O
Jl. Siin3aman3ara4a =andi Baru S%maran3
T%l&.'()#* $#1#1#1 a,.'()#* $"1###$.
D%mikian Sura &%rinah u3a ini di5%rikan a3ar dilakanakan d%n3an &%nuh an33un3
4a6a5 dan di&%r3unakan %5a3aimana &%rlun2a.
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al Juni )(1(
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
SURAT "ERINTAH TUAS
B%rdaarkan Sura K%&ala Dina K%%haan ProGini Ja6a T%n3ah an33al ; Juni
)(1( No.#)".)
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
86/88
a. An3kaan k% - 1 ' Sau *
5. Lama P%r%muan - 1 'au* hari
0. Tan33al Mulai - )1 Juni )(1(
d. Tan33al S%l%ai - )1 Juni )(1(
%. T%m&a - O Para4aa S%maran3 =onG%nion Ho%l O
Jl. Siin3aman3ara4a =andi Baru S%maran3
T%l&.'()#* $#1#1#1 a,.'()#* $"1###$.
D%mikian Sura &%rinah u3a ini di5%rikan a3ar dilakanakan d%n3an &%nuh an33un3
4a6a5 dan di&%r3unakan %5a3aimana &%rlun2a.
Dik%luarkan di Kudu
&ada an33al Juni )(1(
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH7akil Dir%kur P%la2anan
dr. M A R A T AP%m5ina Tk. I
NIP. 19:)()1( 199((1 1 ((1
SURAT "ERINTAH TUASNomor -
B%rdaarkan Sura K%&ala Dina K%%haan ProGini Ja6a T%n3ah
an33al ; Juni )(1( No.#)".)
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
87/88
0. Tan33al Mulai - )1 Juni )(1(
d. Tan33al S%l%ai - )1 Juni )(1(
%. T%m&a - O Para4aa S%maran3 =onG%nion Ho%l O
Jl. Siin3aman3ara4a =andi Baru S%maran3
T%l&.'()#* $#1#1#1 a,.'()#* $"1###$.
D%mikian Sura &%rinah u3a ini di5%rikan a3ar dilakanakan d%n3an &%nuh an33un3
4a6a5 dan di&%r3unakan %5a3aimana &%rlun2a.
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al Juni )(1(
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
SURAT "ERINTAH TUASNomor -
an3 5%randa an3an di 5a6ah ini -Nama - dr3. S2a
Nama - dr. +. Hikari 7idodo M. K%NIP - 19:1(#)! 199(1) 1 ((1
olon3an - P%m5ina < Ia
Ja5aan - K%&ala Bidan3 P%la2anan
RSUD Ka5u&a%n Kudu
Unuk M%n3ikui &%r%muan %r%5u d%n3an k%%ran3an 55 -
a. An3kaan k% - 1 ' Sau *
5. Lama P%r%muan - 1 'au* hari
0. Tan33al Mulai - )1 Juni )(1(
d. Tan33al S%l%ai - )1 Juni )(1(
%. T%m&a - O Para4aa S%maran3 =onG%nion Ho%l O
Jl. Siin3aman3ara4a =andi Baru S%maran3
T%l&.'()#* $#1#1#1 a,.'()#* $"1###$.
"EMERINTAH KA#U"ATEN KUDUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. dr. Lukmonohadi No. 19 T%l&.'()91* ###((1 'Hunin3* +a,. '()91* #"$19!
KUDUS !9"#$
8/17/2019 rujuk baru 2015.docx
88/88
D%mikian Sura &%rinah u3a ini di5%rikan a3ar dilakanakan d%n3an &%nuh an33un3
4a6a5 dan di&%r3unakan %5a3aimana &%rlun2a.
Dik%luarkan di Kudu&ada an33al Juni )(1(
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr3. SAKIB ARSALAN M.K%P%m5ina Uama Muda
NIP. 19!;(")# 19$"11 1 ((1
top related