RIT in benign thyroid disease

“Θεραπευτικές εφαρμογές της Πυρηνικής Ιατρικής

στα νοσήματα του θυρεοειδή:χθές, σήμερα, αύριο”

Ιωάννης Θ. ΚούτσικοςΠυρηνικός Ιατρός

Αν. Δντής τμ. Πυρηνικής Ιατρικής 401 ΓΣΝΑ

Επιστ. Υπεύθυνος τμ. Πυρηνικής Ιατρικής Κεντρικής Κλινικής Αθηνών

Εισαγωγή

Οι βασικές διαταραχές του θυρεοειδή

διαιρούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.

– Τις μορφολογικές και

– τις λειτουργικές.

Εισαγωγή

Στις πρώτες υπόκεινται οι ανατομικές διαταραχές, όπως– οι βρογχοκήλες (κάθε διόγκωση του θυρεοειδή αδένα),– οι όζοι του θυρεοειδή (τοπικές διογκώσεις του αδένα)– τα νεοπλάσματα του θυρεοειδή (καλοήθη και κακοήθη).

Στις δεύτερες υπάγονται– ο υποθυρεοειδισμός και– ο υπερθυρεοειδισμός.

Υπερθυρεοειδισμός

Παθολογική κατάσταση που

οφείλεται σε υπερβολική παραγωγή

θυρεοειδικών ορμονών.

Αίτια υπερθυρεοειδισμού

Η νόσος Graves,

η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη,

το τοξικό αδένωμα,

η υποξεία θυρεοειδίτιδα στην οξεία της φάση

(θυρεοειδίτιδα De Quervain) και

η υπερδοσολογία θυροξίνης

Θεραπευτικοί χειρισμοί

Αντιθυρεοειδική αγωγή

(β-αναστολείς)

Χειρουργείο

Χορήγηση Ι-131

U.S.

To 69% των Ενδοκρινολόγων των ΗΠΑ

επιλέγουν το Ι-131 ως πρώτη θεραπεία

έναντι των ATD σε ενήλικες με ν. Graves' και

υπερθυρεοειδισμό.

E.U.

84 % ATD,

10 % θυρεοειδεκτομή

Μόνο 6 % Ι-131

– Ακόμη σπανιότερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής

ηλικίας και σχεδόν ποτέ σε παιδιά

E.U.

Αν η ATD αποτύχει,

– 43 % χειρουργείο

– 32 % έναν ακόμη κύκλο ATD

– 25 % Ι-131

Saul Hertz

Ιανουάριος 1941Ιανουάριος 1941

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα

Αρχική θεραπεία

Ενδιάμεση θεραπεία

ATD & Αρχική θεραπεία

Μετά 1-2 έτη, ύφεση ~ 30%

Ύφεση σε ήπιο Υ/Θ ή μικρή βρογχοκήλη

Υψηλότερη συχνότητα υποτροπής σε ασθ. με υψηλούς

τίτλους αντισωμάτων και σοβαρή οφθαλμοπάθεια

---------------------------------------------------------------------

Ανεπιθύμητες Παρενέργειες: δερματικό εξάνθημα, ηπατοτοξικότητα, αρθραλγίες, μυελοκαταστολή, κ.ά.

Cooper, NEJM 05; Nakamura, JCEM 07; Sosa, JCEM 08; Kaguelidou, JCEM 08

ATD & Ενδιάμεση θεραπεία

A) Γρήγορος έλεγχος του Υ/Θ – σταθεροποίηση περιπτώσεων υψηλού κινδύνου

B) Εξάντληση των αποθεμάτων θυρεοειδικών ορμονών σε υψηλού κινδύνου ασθενείς – προλαμβάνοντας ΄΄διάρροια΄΄ θυροξίνης σε θεραπεία με Ι-131 ή προεγχειρητικά.

--------------------------------------------------------------------Διακοπή ATD 2-5 ημ. πριν τη θεραπεία με I-131

McDermott, Am J Med 1983; Sarkar, Semin Nucl Med 2006

Χειρουργείο σε παιδιά & εφήβους(Sherman, Surgery 2006)

78 patients had surgery at age < 18 yr, 1986-2003 Complications: Transient hypoparathyroidism (6%)

and recurrent laryngeal nerve palsy (1%) Hyperthyroidism cured in 75 patients, reoccurred in 3------------------------------------------------------------------------------ Surgery for Graves uncommon in the United States Complication rates

0-6 ετών 22% 7-12 ετών 11% 13-17 ετών 11%

Traditional indications for surgery in Graves: suspicious nodule, failure of PTU in Graves during pregnancy

Ι-131 σε παιδιά & εφήβους

Rivkees, JCEM 2004

Ι-131 σε παιδιά & εφήβους

Long-term safety of I-131 treatment in children

36 χρόνια Follow-up.

116 ασθενείς < 20 ετών, θεραπεία με Ι-131.

1990-91: Όχι καρκίνος θ.α., όχι λευχαιμία

2001-02: Όχι καρκίνος θ.α., όχι λευχαιμία.

1 εμφάνισε υπερπαραθυρεοειδισμό.

Read, JCEM 2004

Swedish and U.S. populations

602 ασθενείς που πήραν Ι-131 < 20 ετών.

10 έτη Follow-up.

Δόση 80 μCi/g (88 Gy).

2 vs. 0,1 αναμενόμενοι Ca θυρεοειδούς

Όχι αυξημένος κίνδυνος λοιπών κακοηθειών.

Shore RE. Radiat Res 1992

Today, surgery is rarely performed in the US,Today, surgery is rarely performed in the US,

but still is in the UK,but still is in the UK,

but it is performed in third-world countriesbut it is performed in third-world countries

that cannot afford the radioiodine. that cannot afford the radioiodine.

http://www.tpa-uk.org.uk/surgery_vs_radioiodinetherapy.phphttp://www.tpa-uk.org.uk/surgery_vs_radioiodinetherapy.php

Clinical Endocrinology, 2008

ATD I-131Χειρ/γείο

Graves’ disease 80 % 19 % 0,4 %

Subclinical hyperthyroidism

35 % 63 % 0,4 %* αν αποφασίζανε

θεραπεία

Nontoxic goitre 5 % 13 % 21 %

Ερωτηματολόγιο σε 698 UK ΕνδοκρινολόγουςΗ χρήση του Ι-131 σε

hyperthyroid Graves’ disease,subclinical hyperthyroidism andnontoxic goitre

Απάντησε το 40 %

Council directive Euratom 97/43

“... for all medical exposure of individuals for

radiotherapeutic purposes exposures of target

volumes should be individually planned”.

Radioiodine therapy of benign thyroid disorders:what are the effective thyroidal half-life and uptake of 131I?

The mean effective half-life of I-131 measured during radioiodine therapy was

– 5.4 days in Graves' disease,– 6.4 days in nontoxic goitre,– 6.6 days in toxic goitre, and– 5.7 days in toxic uninodular adenoma.

The mean maximal uptake of I-131 measured during radioiodine therapy was

– 64% in Graves' disease,– 42% in nontoxic goitre,– 38% in toxic goitre, and– 31% in toxic uninodular adenoma.

Ι-131 στη ν. Graves

“Πόσο” Ι-131

Ι-131 στη ν. Graves

Η επιλογή μικρών δόσεων Ι-131, συνήθως παρατείνει τον Υ/Θ.

Η μεταθεραπευτική ευθυρεοειδική κατάσταση είναι προσωρινή.

Διάφοροι παράγοντες σχετίζονται με την ανθεκτικότητα στη θεραπεία.

Εμμένων Υπερ- ή Υπο- θυρεοειδισμός οδηγεί σε αντίθετες κλινικές καταστάσεις

Υπερθυρεοειδισμός: αρρυθμίες, δυσλειτουργία αρ. κοιλίας, στηθάγχη, απώλεια οστικής μάζας, κατάγματα, κ.ά.

Υποθυρεοειδισμός: Βραδυκαρδία με μείωση της συσταλτικότητας της καρδιάς, υπερλιπιδαιμία, κ.ά.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Μετά τη θεραπεία με I-131, υποκλινικές διαταραχές μπορούν να παραμείνουν χωρίς θεραπεία. Γι’ αυτό προτιμότερο θεωρείται η ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού (που θα διορθώνεται με χορήγηση θυροξίνης).Auer, Am Heart J 2001; Hak, Annals Int Med 2000; Imaizumi, JCEM 2004;Squizzato, Stroke 2005; Kvetny, Clin Endocrinol 2004; Franklyn, JAMA 2005

Ι-131 στη ν. Graves

ν. Graves: Απορροφούμενη δόση & αποτελεσματικότητα

Peters, Euro J Clin Invest 1995

– 15,000 rads (150 Gy): 67%

– 25,000 rads (250 Gy): 84% Reinhardt, EJNM 2002

– 15,000 rads (150 Gy): 27%

– 30,000 rads (300 Gy): 68%

– 42 ml goiter: 25,000 rads 100%

ν. Graves σε 13χρονο αγόρι: δόση I-131?(θυρεοειδής 60g, uptake = 60%)

1. Χορηγούμε 5 mCi (185 MBq) [εμπειρικά]

2. Χορηγούμε 10 mCi (370 MBq) [εμπειρικά]

3. Deliver 50 μCi/g (1.85 MBq/g) = 5 mCi

4. Deliver 150-200 μCi/g (5.5-7.4 MBq) = 15-20 mCi

2010 Annual Meeting, Society of Nuclear Medicine

Lithium & Ι-131

Graves Οφθαλμοπάθεια & I-131

Σε ποσοστό 15% ενεργοποίηση ή επιδείνωση.

Κάπνισμα, βαρύς Υ/Θ, υψηλοί τίτλοι Τ3,

υποθυρεοειδισμός μετά θεραπεία Ι-131.

Υψηλοί τίτλοι TSHR-Ab ανεξάρτητος παράγοντας

κινδύνου.

Κορτιζόνη.

Οφθαλμολογική εξέταση.Tanda, Clin Endocr 2008;

Vannuchi, JCEM 2009;

Prabhakar, Endocr Rev 2003;

Acharya, Clin Endocrinol (Oxf). 2008

Graves Οφθαλμοπάθεια & I-131

Ponto KA, Thyroid. 2010

Graves Οφθαλμοπάθεια & χειρουργείο

Lowery AJ, Surgeon. 2009“…there is increasing evidence that total thyroidectomy may have a

beneficial effect”

Azzam I, Pediatr Endocrinol Rev. 2010“…total thyroid ablation that combines surgery with radioactive iodine,

is increasingly gaining attention for the treatment of patients with

GO, especially those undergoing thyroid surgery, but also for those

with severe unresponsive ophthalmopathy. Studies supporting this

approach are awaited”.

Management of Graves: Key Points

Iodine-131

- increasing preference for near-term hypothyroidism

- dose for large goiter, ATD, severe hyperthyroidism

- may occasionally worsen eye disease, hyperthyroidism

ATD

- to control hyperthyroidism before definitive treatment

- may use as primary therapy of Graves, with limited success

- preferred modality in pregnancy; prevents Graves in fetus

Surgery

- co-existing suspicious mass, ATD failure in pregnancy

2010 Annual Meeting, Society of Nuclear Medicine

Πολυοζώδης βρογχοκήλη

• Μείωση του όγκου

αποσυμφόρηση της τραχείας

αντιμετώπιση δυσκαταποσίας

• Αντιμετώπιση Υ/Θ

Bauer, Ann Intern Med 01; Cooper, JCEM 07; Kang, Surgery 02

Πολυοζώδης βρογχοκήλη

Χορήγηση Ι-131

Χειρουργική αντιμετώπιση

Θυροξίνη Κλινικά Χαρ/κά- μεγαλύτερης ηλικίας- μεγάλος αδένας- πίεση τραχείας- δυσκαταποσία- υποκλινικός Υ/Θ- φυσιολογικό ή ελαφρά uptake 24 hr

Χειρουργική αντιμετώπιση

Τοξική Οζώδης (Kang, Surgery 2002)

– Παράλυση φων. χορδών, υποπαρθυρεοειδσμός σε

2%

– Καρκίνος θ. α. σε 3%

Τοξική Οζώδης & Graves (Senyurek, Surgery 2008)

– Καρκίνος θ.α. σε 6% στην πολυοζώδη, 12% στο

αδένωμα, 3% στη Graves

Ι-131 στην Πολυοζώδη Βρογχοκήλη

Huysmans, Annals Intern Med 1994

Mean dose of 70 mCi (2590 MBq); range 42-98 mCi 40% in goiter volume, 36% in tracheal lumen

Bonnema, JCEM 1999

Mean dose 61.6 mCi (2279 MBq); range 27-125 mCi 34% in goiter volume, 18% in tracheal lumen

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Limitations: large dose, modest volume reduction; rarely, may develop Graves disease after I-131 (Nygaard, JCEM 97)

Toxic Nodular Goiter: Key Points

For large MNG, surgery preferable but may not be feasible because of operative risk. High dose I-131 therapy is an alternative

Surgery may help discover incidental cancer I-131 therapy of single toxic nodule may not

eliminate the neck mass altogether Late hypothyroidism after I-131 therapy not

uncommon

39 patients, age 35-75 years, treated with 100 μCi/g Single dose in 30 patients, > 1 dose in others Volumes

54% decrease in nodule volume at 12 mo18% decrease in non-nodular volume

10% became overtly hypothyroid *

Erdogan, Nucl Med Commun, 2004

------------------------------------------------------------------------------

* Hypothyroidism increases at long term follow-upBurch, Thyroid 98; Ceccarelli, Clin Endocrinol 05

Ι-131 στην Πολυοζώδη Βρογχοκήλη

Η θεραπεία με Ι-131 μειώνει τον όγκο του

αδένα

– 40 % μετά από 1 έτος

– 50 % - 60% μετά από 3 – 5 έτη

Μη Τοξική Πολυοζώδης Βρογχοκήλη

Uptake I-131 είναι συνήθως χαμηλό

Αναγκαιότητα για μεγαλύτερες δόσεις Ι-131

Υψηλότερη ακτινοβόληση λοιπών ιστών

... στόχος να αυξήσουμε την TSH

Μη Τοξική Πολυοζώδης Βρογχοκήλη

Μη Τοξική Πολυοζώδης Βρογχοκήλη Silva MN, et al. Administration of a single dose of recombinant human thyrotrophin enhances the efficacy

of radioiodine treatment of large compressive multinodular goitres. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;60:300–8.

Cohen O, et al. Low-dose recombinant human thyrotropin-aided radioiodine treatment of large,

multinodular goiters in elderly patients. Eur J Endocrinol. 2006 Feb;154(2):243-52.

Nielsen VE, et al. Transient goiter enlargement after administration of 0.3 mg of recombinant human

thyrotropin in patients with benign non-toxic nodular goiter: a randomized, doubleblind, cross-over trial. J

Clin Endocrinol Metab.2006;91:1317–22.

Giusti M, et al. Safety and efficacy of administering 0.2 mg of recombinant human TSH for two consecutive

days as an adjuvant to therapy with low radioiodine doses in elderly out-patients with large nontoxic

multinodular goiter. Minerva Endocrinol. 2006 Sep;31(3):191-209.

Medeiros-Neto G, et al. An outline concerning the potential use of recombinant human thyrotropin for

improving radioiodine therapy of multinodular goiter. Endocrine. 2008 Apr;33(2):109-17.

Bonnema SJ, et al. A 30-year perspective on radioiodine therapy of benign nontoxic multinodular goiter.

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Oct;16(5):379-84.