Reumatismi articolari infiammatori ARTRITE REUMATOIDE.
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Reumatismi articolari infiammatori
ARTRITE REUMATOIDE
BE, femmina, 29 anni
• Attività lavorativa: operaia.• Anamnesi patologica remota: negativa.• Anamnesi patologica prossima:
– Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi inizialmente attribuiti alla attività lavorativa.
– I dolori si sono accentuati molto rapidamente fino a rendere difficoltose le normali attività del vivere quotidiano.
– In particolare sta male la notte e la mattina. Riferisce di avere grosse difficoltà e dolore a risveglio. Forse i dolori si attenuano leggermente intorno alle 2 del pomeriggio.
– Ha assunto FANS con lieve miglioramento.– Comparsa di tumefazione delle articolazioni dolenti.
Valutazione ambulatoriale
• Esame obiettivo articolare:– Tumefazione a carico di polsi, articolazioni metacarpofalangee,
articolazioni interfalangee prossimali.– Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle articolazioni
sopramenzionate ma anche delle caviglie (dove non sono evidenti segni di infiammazione).
• Esami ematochimici:– Aumento degli indici aspecifici della infiammazione, VES e PCR.– Positività di autoanticorpi: fattore reumatoide e anticorpi anti-peptidi
citrullinati.
• Esami strumentali:– Radiografia standard di mani e polsi: tumefazione delle parti molli
articolazioni interfalangee prossimali, osteoporosi iuxta-articolare– Ecografia di mani e polsi: evidenza di SINOVITE.
Diagnosi?
• La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE
• La artrite reumatoide è un reumatismo articolare infiammatorio caratterizzato dalla presenza di una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le articolazioni diartrodiali
CF, femmina, 49 anni
• Anamnesi patologica remota: negativa.
• Anamnesi reumatologica: è affetta da artrite reumatoide da cinque anni. La malattia è insorta con artrite a mani e polsi, rigidità mattutina e impotenza funzionale. Ha fatto terapia con miglioramento delle manifestazioni articolari anche se ha presentato brevi periodi di riacutizzazione trattati con piccole modifiche della terapia.
• Tuttavia negli anni non è mai stata completamente senza dolore ma ha ritenuto la situazione accettabile.
• Ha comunque modificato le attività del vivere quotidiano, ha un aiuto a casa.
Situazione attuale
• Rigidità mattutina della durata di circa 20 minuti.
• Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali.
• Esami ematochimici: indici di flogosi nella norma.
• Esami strumentali:– Radiografia standard mani e polsi: presenza di erosioni
marginali a carico delle articolazioni interfalangee prossimali
– Ecografia di mani e polsi: presenza di modesta sinovite, non segnale power doppler. Presenza di erosioni
Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995);Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).
Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi
AB, femmina, 65 anni
• Anamnesi patologica remota: ARTRITE REUMATOIDE da 25 anni.
• Nel corso degli anni ha assunto terapia con scarso controllo della artrite
• Attualmente: lamenta rigidità a mani e polsi di breve durata; limitazione funzionale. Limitazione dei movimenti di flesso-estensione del polso
• Esame obiettivo:– Tumefazione dei polsi
– Ipotrofia dei mm interossei
– Deviazione ulnare del carpo
– Deformità a collo di cigno di 2-3-4 dito mano destra e sinistra; pollice a Z bilaterale
AR avanzata delle mani
• Sinovite cronica di polsi e dita
• Sublussazione volare e deviazione ulnare del carpo
• Deformità a collo di cigno (particolarmente evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra)
• Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga durata della malattia
Quali manifestazioni “caratterizzanti”?
• Presenza dei segni della infiammazione: dolore, rossore, calore, tumefazione, functio lesa.
• Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore al mattino dopo il riposo).
• Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE.• Possibile sviluppo di deformità.• Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle normali
attività del vivere quotidiano.
ARTRITE REUMATOIDE
La classificazione delle malattie reumatiche
Reumatismi infiammatori1. Artrite reumatoide e varianti,
Spondiloartriti e artriti sieronegative
2. Cronici dell’infanzia3. Transitori o ricorrenti
Osteoartrosi e altre forme Osteoartrosi e altre forme degenerativedegenerative
1.1. Osteoartrosi primariaOsteoartrosi primaria
2.2. Osteoartrosi secondariaOsteoartrosi secondaria
3.3. Degenerazione disco intervertebraleDegenerazione disco intervertebrale
4. Artropatia iperostosante dismetabolica 4. Artropatia iperostosante dismetabolica
5.5. Artropatia acromegalicaArtropatia acromegalica
66.. Condromalacia della rotula Condromalacia della rotula
Artriti da agenti infettiviArtriti da agenti infettivi1. Artriti infettive1. Artriti infettive2. Artriti reattiv2. Artriti reattivee
ConnettivitiConnettiviti1.1. Lupus eritematosoLupus eritematoso
2.2. SclerodermiaSclerodermia3.3. Polimiosite/dermatomiositePolimiosite/dermatomiosite
4.4. Sindrome di SjögrenSindrome di Sjögren5.5. Fascite diffusaFascite diffusa
6.6. Sindromi overlapSindromi overlap7.7. VasculitiVasculiti
8.8. Polimialgia reumaticaPolimialgia reumatica9.9. Panniculite ricorrentePanniculite ricorrente
10.10. Policondrite ricorrentePolicondrite ricorrente
Artropatie da alterazioni Artropatie da alterazioni metabolichemetaboliche
1. 1. Artriti da microcristallArtriti da microcristallii2. A2. Artropatie da depositortropatie da deposito
Sindromi neurologiche e Sindromi neurologiche e neurovascolarineurovascolari
1.1. Neuropatie da compressionNeuropatie da compressionee2. 2. Sindromi algodistroficheSindromi algodistrofiche
3. 3. Artropatie neurogeneArtropatie neurogeneMalattie dell’ossoMalattie dell’osso1. 1. OsteoporosiOsteoporosi
2. 2. OsteomalaciaOsteomalacia3. 3. Malattia di PagetMalattia di Paget
4. 4. Osteite condensante di ileo/ pubeOsteite condensante di ileo/ pube5. 5. Osteonecrosi asetticheOsteonecrosi asettiche
6. 6. Osteiti infettive e tossicheOsteiti infettive e tossiche
Neoplasie e sindromi paraneoplasticheNeoplasie e sindromi paraneoplastiche1. 1. Neoplasie delle articolazioniNeoplasie delle articolazioni
2. 2. Sinovite villonodulareSinovite villonodulare3. 3. Sindromi paraneoplasticheSindromi paraneoplastiche
Artrite reumatoide
• Malattia sistemica, cronica, a patogenesi autoimmune e ad eziologia sconosciuta
• Caratterizzata da una sinovite simmetrica, erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali
• Può avere manifestazioni extra-articolari ed interessare: apparato cardiovascolare, polmonare, renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi
Epidemiologia
40-60 anniPicco di età
0.3-2/100Prevalenza
2-4 casi/10,000Incidenza
1:4M:F
Epidemiologia
Confronto AR e patologie socialmente piene di impatto
Prevalenza nella popolazione % n° pts
Cirrosi epatica 0.6 360.000Cirrosi HCV 0.33 200.000Epatocarcinoma 0.033 20.000Carcinoma mammella 0.5 300.000Scompenso cardiaco 0.66 400.000ARTRITE REUMATOIDE 0.3 160.000
La Artrite reumatoide Prof. S. Bombardieri
IMM. CLIN. REUMATOL.
Eziologia
• Sconosciuta• Fattori genetici. Forte associazione con
antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II:
– HLA-DR4 - Nord Europei e Americani
– HLA-DR1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici
– HLA-DR14 - Indiani Yakima
• Fattori ambientali. Virus?
Anatomia patologica
• Sinovite, marker della malattia
• Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi
• Iperplasia intimale
• Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi nella subintima
• Aumentato numero di vasi sanguigni
Panno sinoviale
• Con il progredire della malattia il tessuto sinoviale mostra le caratteristiche di una iperplasia villosa con digitazioni che possono raggiungere i 2.5 cm di altezza, si forma il cosiddetto PANNO SINOVIALE
• I fenomeni proliferativi sono più marcati a livello del punto di passaggio tra membrana sinoviale, osso subcondrale e cartilagine articolare.
• Da questa sede il panno sinoviale invade l’osso subcondrale e la cartilagine articolare
Il tessuto sinoviale
• Riveste lo spazio articolare delle articolazioni diartrodiali
• Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi e fibroblasti) e matrice specializzata. Normalmente di spessore modesto
• Subintima. Relativamente acellulare, contiene scarsi fibroblasti e vasi sanguigni.
• Matrice sinoviale: collagene, fibronectina, laminina, acido ialuronico
• Una fitta rete vascolare è presente sotto la superficie sinoviale
Funzioni del tessuto sinoviale
• Mantenimento di una superficie non aderente, per consentire il movimento
• Controllo del volume e della composizione del liquido sinoviale
• Lubrificazione della cartilagine e nutrimento dei sottostanti condrociti
Il liquido sinoviale
• Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato
• Trasudato del plasma contenente ialuronati prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in proteine è di circa 1.3 g/dl (20% del plasma)
• In corso di patologia la quantità di liquido sinoviale aumenta e può essere aspirata ed analizzata
• I cambiamenti nella composizione di tale liquido possono dare preziose indicazioni relative al processo patologico in corso
Esame del liquido sinoviale
• Aspetto:– Colore: paglierino– Trasparenza: limpido
• Viscosità
• Conta cellule
• Esame microscopico– cristalli– es. batterioscopico
• Analisi batteriologiche
Articolazione normale
Artrite reumatoide
Decorso clinico
• La AR può essere distinta in precoce, progressiva o tardiva
• L’esordio può essere acuto, graduale o insidioso
• Il decorso può essere autolimitantesi, episodico o progressivo
Impegno articolare
• Tipicamente simmetrico
• Rigidità mattutina
• Tumefazione articolare con limitazione dei movimenti
• Il coinvolgimento della colonna cervicale può portare ad una sublussazione della articolazione atlanto-assiale
Classificazione delle articolazioni
Tipo più comuneArticolazioni mobiliPoiché tali articolazioni hanno una membrana e sinoviale e contengono liquido sinoviale, esse vengono definite articolazioni sinoviali
Diartrosi
Gabbia toracica, sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache, dischi intervertebraliI capi articolari sono uniti da tessuto fibrocartilagineo flessibile
Anfiartrosi
Ossa del cranioI capi articolari sono uniti da sottile tessuto fibrosoIl movimento non è possibile ma è possibile l’accrescimento delle ossaQuando la crescita del cranio termina, le articolazioni sinartrosiche non hanno più alcun ruolo e pertanto si chiudono
Sinartrosi
Articolazioni interessate con maggiore frequenza
Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali
90%
Polsi 80%
Caviglie 80%
Articolazioni metatarsofalangee 90%
Ginocchio 80%
Spalle 60%
Articolazioni coxofemorali 50%
Gomiti 50%
Colonna cervicale 40%
Manifestazioni articolari
• Reversibili: i segni e sintomi sono reversibili e correlati alla sinovite
• Irreversibili: sono il risultato del danno articolare irreversibile
• Il danno strutturale inizia precocemente, di solito nel primo anno di malattia
Sviluppo di deformità articolari
• Immobilizzazione delle articolazioni: dovuta al dolore e porta alla perdita del movimento
• Spasmo ed accorciamento dei muscoli che attraversamo zone infiammate
• Distruzione di osso e cartilagine: superfici articolari incongrue, fusioni ossee
• Lassità dei legamenti che causa instabilità articolare e sublussazioni
• Alterata funzione dei tendini: inspessimento flogistico o rottura
Progressione della malattia
• Il danno articolare viene valutato clinicamente e radiologicamente
• Le alterazioni più comuni associate al danno articolare sono riduzione del movimento, instabilità, sublussazioni
• Malattia precoce: assenza di erosioni
• Malattia progressiva: periartrite persistente, VES elevata, erosioni precoci
• Malattia tardiva: danno articolare
AR – insorgenza precoce delle erosioni
Tempo % con erosioni Fonti
<3 mesi 26 Harrison et al. AR 2000
1 anno 62 Proudman. AR; 2000.
2 anni 75 van der Heijde. BrJR; 1995.
2 anni 77 Boers et al. Lancet; 1997.
2 anni 68 Peltomaa et al. JR; 2000.
*
* A 2 anni, 73% ± 5% pazienti con erosioni.
Mano
• Polsi, articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali; le articolazioni interfalangee distali sono risparmiate
• Deviazione ulnare delle articolazioni MCF
• Deformità en boutonniere: flessione IPF, iperestensione IFD
• Deformità a collo di cigno: flessione MCF, iperestensione delle IFP, flessione IFD
• Sindromi da compressione di nervi periferici: s del tunnel carpale
• Rotture tendinee
Mano reumatoide
Spettro ARLieve
simmetrica
Sinovite proliferativa
Artrite mutilante
Deformità post-infiammatorie
Artrite reumatoide
Artrite reumatoide
Artrite reumatoide
Piede e caviglie
• Poiché si tratta di articolazioni che sopportano il peso e quindi il loro impegno causa disfunzione e dolore maggiori rispetto all’impegno delle estremità superiori
• Possibile sviluppo di deformità con sublussazione delle articolazioni metatarsofalangee
• Pronazione ed eversione del piede
• Possibili neuropatie da compressione
Deformità del piede
Ginocchio• Presenza di tumefazione e
versamento, di solito ben evidenziabili all’esame obiettivo
• Possibile erniazione posteriore della capsula articolare con formazione di cisti di Baker
Spalle
• La presenza di versamento spesso non oè rilevabile con l’esame obiettivo
• Spesso è presente solo riduzione del movimento per limitare il dolore
• Tale atteggiamento può causare la “sindrome da spalla congelata”
• Fisioterapia!
Anche
• Coinvolte frequentemente (50%)
• all’inizio tale impegno non è evidente ed è difficile evidenziare la presenza di segni di flogosi
• I problemi iniziali consistono nella comparsa di difficoltà nel mettere scarpe e calzini
• Successivamente compare dolore e limitazione funzionale
• Il quadro può progredire molto rapidamente e rendere necessaria la protesi
Articolazione coxofemorale
Notare la presenza di erosioni ossee
Gomito
• La sinovite è evidente alla palpazione
• Si sviluppano deformità in flessione
• Il nervo ulnare può venire compresso con la comparsa di parestesie a carico del 4-5 dito della mano
Colonna cervicale
• Coinvolta frequentemente
• Rigidità del collo con limitazione dei movimenti
• La tenosinovite del legamento trasverso di C1 che stabilizza il processo odontoide di C2, può causare una grave instabilità C1-C2 (sublussazione della articolazione atlanto-assiale)
• Si può sviluppare un danno midollare
Articolazione atlanto-assiale
Indagini radiologiche
• Manifestazioni radiologiche– erosioni ossee
– perdita cartilaginea
– osteopenia iuxta-articolare
– tumefazione dei tessuti molli
• Risonanza magnetica– Sublussazione atlanto-assiale
Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995);Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).
Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi
Evoluzione del danno articolare nella AR: articolazioni interfalangee
prossimali
Fig. A: Articolazione normale (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli (11/1990);Fig. C: piccola erosione e restringimento dello spazio articolare (3/1992);Fig. D: erosioni più grosse con marcato restringimento dello spazio articolare (11/1993);Fig. E: gravi erosioni (1/1995);Fig. F: Erosioni mutilanti (6/1996).
199619951993
199219901989
Erosione delle articolazioni interfalangee prossimali: particolare
Manifestazioni extra-articolari
Cute Noduli reumatoidi
Occhio Cheratocongiuntivite, episclerite,sclerite
Fegato Aumento delle transaminasi,iperplasia nodulare rigenerativa
Cuore Pericardite
Polmoni Fibrosi, noduli, versamento pleurico
Noduli reumatoidi
• Noduli sottocutanei
• 20% dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei pazienti senza fattore reumatoide
• Associati a malattia grave
• Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione: gomiti, dita delle mani, prominenze ischiatica e sacrale, tendine di Achille
• Duri e spesso aderenti al periostio sottostante
• Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti
• Possono regredire con il trattamento della artrite
Anomalie sierologiche
• Anemia normocromica e normocitica
• Talvolta: leucopenia e trombocitopenia
• Indici di flogosi: nella diagnosi e soprattutto nel monitoraggio della malattia e della efficacia della terapia
• Ipergammaglobulinemia
Indici aspecifici di flogosi e AR
• Incremento di VES, PCR e fibrinogeno
• PCR: importanza nel monitoraggio della malattia e nella valutazione della risposta alla terapia
Alterazioni del liquido sinoviale
• Liquido giallo e leggermente torbido
• Leucocitosi 5,000 a 25,000/mm3, > 50% polimorfonucleati neutrofili
• Fattore reumatoide: presente
• Viscosità: ridotta
• Cristalli: assenti
• Esame colturale: negativo
Liquido sinoviale
NormaleNormale OAOA AR, artriti infiammato
rie
Artrite Artrite setticasettica
Aspetto LimpidoLimpido LimpidoLimpido Opaco OpacoOpaco
Colore Giallo Giallo chiarochiaro
Giallo Giallo chiarochiaro
Giallo carico
Giallo-Giallo-verdastrverdastr
oo
Volume 0-10-1 1-101-10 5-50 5-505-50
Viscosità ElevataElevata ElevataElevata Bassa BassaBassa
GB (cells/mmc
)
< 200< 200 200-200-10,00010,000
5000-75,000
50,00050,000
% PMN <25%<25% <50%<50% >50% >75%>75%
Fattore Reumatoide
• Autoanticorpo diretto contro determinanti antigenici localizzati sul frammento Fc delle IgG umane
• Normalmente di classe IgM, meno frequentemente di classe IgG o IgA
• Si osserva nell’70-80% dei pazienti con AR e nel 2-10% della popolazione sana (età avanzata)
• Un titolo elevato è predittivo di una prognosi peggiore della malattia
Ruolo del FR nella patogenesi della AR
75%• Ig (M, A, G, D, E) vs
frammento Fc IgG
linfociti B attivati CD5+nella sinovia
1. contribuisce alla flogosi sinoviale- IC attivazione C’- fattori
chemotattici
2. non diagnostico3. prognostico?
Malattie associate a positività del FR
Malattie reumatiche Artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistemico,
Sclerodermia, Connettivite mista, Sindrome di Sjogren
I nfezioni virali AI DS, Mononucleosi, Epatite, I nfluenza
I nfezioni parassitarie Tripanosomiasis, Malaria, Kala-azar, Schistosomiasi, Filariasi
I nfezioni batteriche croniche Tubercolosi, Sifi lide, Lebbra, Brucellosi, Salmonellosi,
Endocardite batterica subacuta Condizioni con iper- -globulinemia
Porpora iper--globulinemica, Crioglobulinemia, Malattie
epatiche croniche, Sarcoidosi
• I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche, nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie maligne
• Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli, e sono presenti in
frequenza maggiore
Decorso e prognosi
• Si calcola che il 10% dei pazienti entri in remissione spontanea (di solito nei primi due anni di malattia)
• Nelle forme più aggressive la aspettativa di vita è ridotta di 10-15 anni rispetto alla popolazione sana
• Le cause principali di morte sono:
– infezioni secondarie alle terapie
– gravi sanguinamenti gastrointestinali
– Malattie cardiovascolari
ARTRITE REUMATOIDE: SOPRAVVIVENZA
Pincus T, Ann Intern Med, 1999
Anni di f ollow-up Prevalenza (%) 1 15-30 3 30-40 10 40-50 20 80
Conclusioni: la inabilità lavorativa tra pazienti
con AR è 4-5 volte maggiore rispetto alla
popolazione generale (2.6%)
ARTRITE REUMATOIDE: INABILITA’ AL LAVORO
Approccio multidisciplinare
• Reumatologo: controllo della infiammazione e della evoluzione della malattia; fornisce informazioni in merito alla malattia
• Ortopedici
• Terapia occupazionale: utilizzo appropriato delle articolazioni, utilizzo di ausili
• Fisioterapia: per mantenere i movimenti articolari ed impedire la atrofia muscolare
• Psicologo/psichiatra
Terapia medica
• Anti-infiammatori non steroidei
• Corticosteroidi a basso dosaggio
• Farmaci di fondo:
– antimalarici, salazopirina, sali d’oro
– methotrexate
– leflunomide
– anti-TNF
– altri immunosoppressori
Terapia non farmacologica
• Utilizzo di ausili
• Chirurgia:
– sinoviectomia chimica
– sinoviectomia chirurgica
– protesi articolari
– ricostruzione articolare
– artrodesi
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