RENDGENSKA DIJAGNOSTIKA TANKOG I DEBELOG CREVA · 2020. 4. 6. · 1. TEHNIKA PREGLEDA TANKOG CREVA peroralno ispunjavanje • PRIPREMA je kao za pregled gastroduodenuma ( 2d), isprazniti

RENDGENSKA DIJAGNOSTIKA

TANKOG I DEBELOG CREVA

RENDGEN ANATOMIJA TANKOG

CREVA

• Vijuge su pokretne i mogu

da menjaju položaj.

• Jejunum je širi (5cm) ileum uži (2,5cm).

• Sluznica jejunuma paperjasta, kod ileuma nabori poprečni (dinari u fišeku), a na mestu segmentne kontrakcije uzdužni.

• Peristaltika jejunuma brza, propulzivna (pokreće sadržaj), u ileumu sporija, vide se segmentne kontrakcije koje mešaju sadržaj zbog resorpcije.

• Pregled dugo traje i

problem je što se vijuge

prepokrivaju (v.ileum na slici).

• To se rešava:

- snimanjem u max ekspirijumu,

- potrbuške,

- u Trendelenburgu,

- vijuge se razmiču kompresionim

tubusima, jastučićima, ili ih

radiolog razmiče svojom rukom

(u olovnoj rukavici)

INDIKACIJE ZA PREGLED TANKOG

CREVA

• Okultno ili manifestno krvarenje čiji uzrok nije u

drugim delovima GIT

• Neobjašnjivi bolovi oko umbilikusa ili u donjem

desnom kvadrantu

• Promene u učestalosti i izgledu stolice

• Febrilnost nepoznatog porekla

• Zaostajanje u rastu i razvoju

• Irigografski nalaz ulceroznog kolitisa

KONVENCIONALNE METODE

PREGLEDA TANKIH CREVA

1. KONTRAST PER OS ( pasaža t.c.)

2. REFLUKSOM KLIZME

3. DIREKTNIM UBRIZGAVANJEM KROZ

INTESTINALNU SONDU (enterokliza)

PA, AP

TEHNIČKE KONDICIJE

A- P dijametar približno 21 cm

• KV – 100 kV

• mA - 300s

• FoFi ( SID- source image distance) rastojanje oko 122cm

• CZ – L2 ili IC

AEC

D- 329 mrad = 3,29 mSv

PASAŽA TANKIH CREVA

RENDGENSKOPIJA I GRAFIJA

1. TEHNIKA PREGLEDA TANKOG CREVA peroralno ispunjavanje

• PRIPREMA je kao za pregled gastroduodenuma ( 2d),

isprazniti v.u.

• Prvi način- posle pregleda gastroduodenuma pacijent popije

još 200 ml barijumskog mleka i prati se pasaža kroz tanko

crevo sve dok “čelo” kontrasta dospe u cekum. Traje 3-5 sati.*

Na svakih pola sata se proverava ispunjenost vijuga i prave

snimci (ako je ispunjenost dovoljna) na 35x35 cm.

Rimskim brojevima se označava redosled snimanja.

*Kod hipomotiliteta, posle 3-4 sata, pacijent može da pojede lagan

doručak ili popije čašu hladne vode što stimuliše peristaltiku i

ubrza pasažu.

TEHNIKA PREGLEDA TANKOG CREVA peroralno ispunjavanje

Pozicija- ležeći na leđima:

• Prikaz retrogastričnog dela duodenuma i jejunuma

• Izbegava se kompresija i superponiranje vijuga creva

Pozicija- ležeći na stomaku:

• Pritisak – bolji kvalitet radiografija

Ekspozicije individualno prilagođene

• Prva nakon 15 min

• Zatim na 15- 30min

• Stimulacija (hladna voda, kafa, čaj,…) / kraj za 30- 60 min

KRAJ: “ČELO“ KONTRASTA- BARIJUM U CEKUMU

PASAŽA TANKIH CREVA

KRITERIJUMI EVALUACIJE= potrebno je jasno prikazati

• SVA TANKA CREVA NA SVAKOJ RTG

• ŽELUDAC na 1. RTG

• OBELEŽENO VREME

• CV centralno

• Izbeći rotaciju

• KRAJ- KONTRAST U CEKUMU

I

A- duodenum, B- fleksura duodeojejunalis, C- jejunum, D- ileum, E- ileocekalna regija

I II

III

IV

TEHNIKA PREGLEDA TANKOG CREVA peroralno ispunjavanje

• Drugi način- frakcionirano punjenje tako što pacijent u toku jednog sata pije na svakih 10 min po jedan gutljaj barijumskog mleka. Vijuge se postepeno ispunjavaju i izbegava se njihova superponiranost. Ako se uoči neka promena, prati se da li se održava ili menja, kako nailaze gutljaji.

• Treći način- pregled rashladjenim barijumskim mlekom ubrzava pasažu (za 1 h stiže u cekum) i rasporedjivanje kontrasta u vijugama je dobro. 1/3 KS se popije odjednom, ostatak na 10 min po gutljaj.

* Pregledi obavljeni na I i II način omogućavaju i funkcionalnu dijagnostiku, ostali pregledi samo morfološku.

TEHNIKA PREGLEDA TANKOG CREVA ispunjavanje putem sonde/katetera

• 1- ispunjavanje se vrši peko duodenalne ili Miler-Abotove sonde (daje mogućnost sukcije gasa i tečnosti / terapije) koja se uvodi do željenog mesta.

Kroz sondu se daje jodno KS ili barijumsko u tankom sloju i prati pasaža (kao i kod per os).

• 2- retrogradno ispunjavanje, putem klizme, kao nastavak irigoskopije (v.irigo)

• 3- enterokliza (primena dvojnog kontrasta)

KONVENCIONALNE METODE

PREGLEDA TANKIH CREVA

2. REFLUKSOM KLIZME

• Pre pregleda Glucagon ( Diazepam/ Valium)

• Ba suspenzija 15%+/-5% W/V ( 4500ml)

• Do duodenuma

• Supinacija

3. ENTEROKLIZA

Priprema za ovaj pregled je dijeta (tečnokašasta hrana bez ostataka) i čišćenje debelog creva, ali ne klizma.

Tanko i debelo crevo treba da su prazni.

Specijalna sonda, sa metalnim vodičem i balonom za fiksaciju, se uvodi se u distalni deo duodenuma, do duodenojejunalne fleksure.

• Barijumsko mleko ubrizgava se brzinom 100ml/min i skopijom prati ispunjavanje (tanak sloj da obloži zidove).

• KOD NEKIH PACIJENATA

Vazduh, voda ili, najbolje, metilceluloza (prianja uz sluznicu) koja rasteže zid creva i daje prikaz u dvojnom kontrastu. Primenjuju se i spazmolitici.

ENTEROKLIZA Idealan je prikaz nabora sluznice i

debljine zida tankog creva.

jejunum

ileum

ELEMENTI RENDGENSKE

DIJAGNOSTIKE

MORFOLOGIJA:

• Položaj

• Pokretljivost

• Kontura

• Kalibar

• Sluznica

MOTORIKA:

• Peristaltika

• Vreme pasaže

RENDGEN ANATOMIJA DEBELOG CREVA

• Cekum je u desnoj bedrenoj jami, 2-3

cm iznad središta acetabuluma,

pokretan.

• Desna fleksura je u odnosu sa jetrom i

d.bubregom, niže od leve, koja je u

visini IX-X rebra

• Transverzum ima ushodan tok, položaj

zavisi od konstitucije (u stojećem stavu

u visini ilijačnih grebenova).

• Sigmoidni kolon sa najvećim

varijacijama u dužini i položaju. Tu je

najčešća lokalizacija divertikuluma,

polipa, Ca.

• Ascendentni i descendentni kolon su

retroperitonelani, nepokretni.

• Izgled kolona promenljiv, može da liči na slovo П, М, W.

• Crvuljak ima otvor 2-3cm ispod otvora ileuma, dugačak

je 8-15cm

• Lumen je najširi u predelu cekuma (8-9cm), pa opada

(transverzum 5, descendens 3-4cm) sve do ampule

rektuma koja je kruškasto proširenje, promenjive širine.

• Motoriku debelog creva čine 2 vrste pokreta:

- Propulzivni pokreti u vidu “masovnih kretnji”

- Kretnje mešanja, haustre (oblika suvih smokava na

transverzumu, ušećerenog voća na descendensu)

• Hladnoća i hemijski nadražaji dovode do kontrakcije,

skraćenja i jasnog prikaza nabora sluznice.

INDIKACIJE ZA PREGLED

• Poremećaji pražnjenja creva (zatvor,

proliv, pogotovo naizmenični)

• Krv u stolici

• Bolovi

• Palpacija tvrdina duž kolona

• Nerazjašnjene anemije

METODE PREGLEDA DEBELOG

CREVA

1. Peroralno ispunjavanje po Rackovu

2. Irigoskopija sa grafijama

3. Ileocekografija

4. Defekografija

KONTRASTNA

SREDSTVA

• Peroralna primena- barijumsko

mleko kao za pregled

gastroduodenuma (30-50%)

• Primena putem klizme- dvaput

redja suspenzija (12-25% W/V),

obavezno MLAKA (29-30 C0) u

količini 1,5-2 l

• Za davanje klizme se koristi

pribor kao na slici gde se

podizanjem kese sa

barijumskom suspenzijom

reguliše pritisak pod kojim se

klizma daje.

•Rektalni nastavak može imati pri vrhu retencioni balon koji sprečavanja nevoljno ispuštanje KS iz creva.

PNEUMOKOLON

To je sprava koja omogućuje ubacivanje barijumskog kontrasta i

vazduha u debelo crevo. Sastoji se od plastične posude sa

poklopcem koji ima trouglasti obod. Kroz poklopac prolaze dve

cevčice, dovodna i odvodna.

Kroz dovodnu se upumpava vazduh u posudu i povećava

pritisak u njoj. Odvodna je povezana sa rektalnim nastavkom.

PRIKAZ U DVOJNOM KONTRASTU

Ba suspenzija (75-90 % W/V)

T0 hladan ili zagrejan + vazduh

PNEUMOKOLON

Okretanjem i

postavljanjem

posude na jednu

od stranica

trougla, odvodna

cevčica bude u

barijumu (dole) ili

u vazduhu (ako je

u gornjoj poziciji).

Pošto je u posudi

povećan pritisak,

kroz tu cevčicu

pod pritiskom u

rektum ulazi Ba ili

vazduh.

1. PERORALNO ISPUNJAVANJE PO

RACKOVU

• Ujutru u 8h popiti 250 ml barijumskog mleka (najčešće se

uradi pregled gastroduodenuma) i uveče u 8h još toliko

• U podne uzeti rastvor gorke soli (5g u 100ml vode)

• U toku dana se jede laka hrana, izbegava sveže voće, gazirana pića

• Sutradan ujutru, nakon 24h od prvog uzimanja barijumskog mleka, pacijent se trudi da zadrži stolicu i dolazi na snimanje.

• Metoda nije pouzdana za morfologiju, ali daje podatke o pasaži, položaju creva, izgledu haustri, prikazuje apendiks.

PA, AP/ PA, AP aksijalno/ PA, AP kosi/ LL/ AP, PA dek.

TEHNIČKE KONDICIJE

dijametar približno 21 cm / 24 cm / 24 cm / 31 cm / 24 cm

• KV – 100 kV / 100 kV 100 kV / 120 kV / 110 kV

• mA - 300s

• FoFi ( SID- source image distance) rastojanje oko 122cm

AEC

D- 329/ 460/ 460/ 853/ 362 mrad = 3,29 / 4,60/ 4,60/ 8,53/ 3,62 mSv

2. IRIGOSKOPIJA I IRIGOGRAFIJA

IRIGOSKOPIJA (SA GRAFIJAMA)

PRIPREMA je dvojaka: • Dijeta se drži dan uoči pregleda. Koristi se laka, tečno-

kašasta hrana koja će se u potpunosti resorbovati (kuvano nemasno meso, riba, mlad sir, prepečen hleb, voda, negazirani sokovi). Ne uzima se pasulj, grašak, kupus, testa, kolači, voće, mleko.

• Detaljno čišćenje debelog creva: Dulkolaks dražeje uveče i Dulkolaks čepić ujutru, ili sirup Coloclens, ili kod opstipacije klizma za čišćenje (ali dan uoči pregleda-izbegavati klizme na dan pregleda jer zaostaje tečnost u crevu)

• Ujutru, na dan pregleda, ništa se ne jede, ne pije, ne puši.

IRIGOSKOPIJA (SA GRAFIJAMA)

PRIPREMNE PROCEDURE SU VEOMA RESTRIKTIVNE KOD PACIJENTA SA:

• Opstrukcijom pasaže

• Teškom dijarejom

• Značajnijim krvarenjem

IZBOR KONTRASTNOG SREDSTVA:

Kada je Ba kontraindikovan oralno dati I hidrosolubilna KS

• Prikazan je slučaj loše pripreme.

• U debelom crevu ostaci sadržaja (fekalnog) koji prave defekte u kontrastu, ali se prepoznaju po tome što se pomeraju sa barijumom.

IRIGOSKOPIJA

• Pregled se radi u ležećem stavu.

• Za plasiranje katetera pacijent leži na levom boku, savijenih nogu. Rektalni nastavak premazan vazelinom se ubacuje 3-4 cm koso napred, pa 9-10 cm pravo naviše tako da njegov vrh bude projektovan iznad simfize. Ukoliko se očekuje da pacijent teško može da zadrži klizmu, koriste se balon kateteri.

• Posle nativne skopije abdomena pacijent se okreće u I KP, pune se barijumskom suspenzijom rektum i sigma, i snima na 24x30 cm

• Ispunjavanje descendensa

(do leve fleksure) radi se

ležeći na ledjima, a onda se

pacijent okreće u II KP za

punjenje do desne fleksure i

u nastavku, lagano, bez

većeg pritiska do cekuma

(izbeći punjenje ileuma).

• Klizmu treba davati polako

jer nagla distenzija creva

može izazvati evakuaciju.

• Pregledni snimak ispunjenog

creva se radi na 35x43cm

• Slika levo pokazuje kako se

retrogradno ispunjen ileum

sumira sa sigmom i može da

omete dijagnostiku promena,

koje su upravo tu česte.

• S druge strane, ukoliko se

sumnja na patologiju, opet

čestu, ileocekalne regije, ovo

je koristno.

Po potrebi se fleksure snimaju u I i II KP na 24x 30

Leva fleksura snimljena u LAO=PLK= II KP

Desna se snima u RAO=PDK= I KP

• Posle snimanja “na puno”,

pacijent prazni crevo i vraća

se na sto.

• Ako je pražnjenje bilo dobro,

može se dobiti odličan prikaz

nabora sluznice.

• Crevo je kontrahovano pa

izgleda kraće i uže.

Intenzitet senke je veći jer je barijum

koncentrovaniji. Izgled haustri je

prirodan, pa se može postaviti

dijagnoza spastičnog kolona.

Ali često nailazimo na neispunjene

delove. Snimak pokazuje izgled

creva neposredno posle pražnjenja.

• Posle pražnjenja se insuflira vazduh u debelo crevo i dobija prikaz u dvojnom kontrastu.

• Insuflacija je kontraindikovana kod ulceroznog kolitisa jer može izazvati perforaciju creva.

• Zbog boljeg rasporedjivanja barijuma i vazduha pacijenta nekad treba okretati na bok, trbuh, ledja (360 stepeni)

• Pregled ima dve faze, tj. dva puta se plasira kateter, za barijum, pa vazduh.

• Snima se: na puno, eventualno na prazno, uz dvojni kontrast.

• Drugi način je da se pregled

obavi u jednom aktu, tj. odmah se radi u dvojnom kontrastu. Za ovo je potreban pneumokolon.

• Prvo se ubaci barijumska suspenzija do polovine sigmoidnog kolona. Onda se polako insuflira vazduh tako da pred sobom gura barijum, koji oblaže zid creva.

• Barijumska suspenzija je veće koncentracije (75-95% W/V).

• Prednosti ove metode su manja zračna doza za pacijenta, kraće trajanje pregleda.

• Pregled se može uraditi u jednom aktu, u dvojnom kontrastu i bez pneumokolona.

• Koristi se poseban sistem za jednokratnu upotrebu koji ima zatvorenu kesu ispunjenu vazuhom (CO2) i barijumom.

• Podizanjem i spuštanjem kese, po principu spojenih sudova, se reguliše punjenje i pražnjenje creva, a njenim okretanjem za 180 stepeni i pritiskanjem, može se ubaciti vazduh u debelo crevo.

• Snimanje se radi u ležećem

stavu na ledjima i potrbuške, u KP,

ali i u dekubitus položajima.

(Na sl je levi profilni snimak dobijen u ventralnom

dekubitusu.)

IRIGOSKOPIJA I IRIGOGRAFIJA

KRITERIJUMI EVALUACIJE= potrebno je jasno prikazati

• CEO KOLON, FLEKSURE I REKTUM

po potrebi 2 Rtg

• CV centralno sa vidljivim ascen. i descen. k.

• REKTOSIGMOIDNA REGIJA PRIKAZANA

(kose i aksijalne pojekcije)

• FLEKSURE PRIKAZANE ( kose projekcije)

• KRAJ- kontrast u termin. ileumu

PREGLED KROZ KOLOSTOMU

• Osnovni problem je

nepostojanje

sfinktera.

• Treba sprečiti

izlivanje kontrasta

van, a ne povrediti

kolostomu grubim

pritiskom.

• Koriste se posebni

adhezivni diskovi i

nastavci koje

pacijent svojom

rukom pridržava u

toku ubacivanja KS

3. ILEOCEKOGRAFIJA

Česta lokalizacija Tbc, Tu, Kronove bolesti je ielocekalna

regija. Prilikom irigoskopije može se retrogradno ispuniti i

ileum, ali problem pravi sumacija sa sigmoidnim kolonom.

Pacijent se priprema kao za irigoskopiju. Ujutru rano popije

100 ml barijumskog mleka i čeka se da KS stigne do ileuma i

cekuma. Tada se retrogradno insuflira vazduh i regija prikaže

u dvojnom kontrastu

4. DEFEKOGRAFIJA (evakuaciona proktografija)

Nema posebne pripreme, ne treba čišćenje creva.

Specijalnim injektorom se ubaci barijumska pasta (100%

W/V) direktno u rektum. Pacijent sedi na specijalnoj stolici, u

bočnom položaju. Snima se 1-2 Rtg/s prilikom pražnjenja

creva.

4. DEFEKOGRAFIJA

ABC je anorektalni ugao

ELEMENTI RENDGENSKE

DIJAGNOSTIKE

MORFOLOGIJA:

- položaj

- dužina

- širina

- kontura

- reljef sluznice

MOTORIKA:

- tonus

- pokretljivost

Položaj zavisi i od konstitucije.

Pregledni snimak

Ciljani u dvojnom kontrastu

Ciljani “na puno”